Hepatologia Flashcards
Qual hepatite que mais faz COLESTASE?
A
Qual hepatite que mais evolui para forma FULMINANTE?
B
Qual a única hepatite em que o material genético é DNA?
B
Qual hepatite que mais CRONIFICA e é principal causa de CIRROSE e TRANPLANTE HEPÁTICO?
C
“C”ronifica
“C”irrose
Quais hepatites transmissão FECAL-ORAL?
A/E
Qual hepatite está associada à maior gravidade em GESTANTES?
E
Hepatite que tem Soro/vacina para prevenção?
A/B
Quais hepatites AGUDAS tem indicação de tratamento antiviral específico?
B/C
Como se dá a formação da bilirrubina?
HEME → protoporfirina →biliverdina → bilirrubina
Quais as causas de icterícia?
(1) Lesão hepatocelular (↑BD)
(2) Colestase (intra/extra) - ↑ BD
(3) Hiperprodução de bilirrubina (hemólise/eritropoiese ineficaz) ↑BI
(4) Distúrbios hereditários
A clínica de colúria e acolia fecal sugere?
↑BD
A clínica de PRURIDO difuso + Icterícia sugere?
Síndrome colestática
O que ocorre no laboratório da hemólise?
↑ BI e ↑ LDH
↓ Haptoglobina
O que ocorre no laboratório da Lesão HEPATOCELULAR?
↑Transaminase (TGO e TGP)
O que ocorre no laboratório da colestase?
↑ FA e ↑ GGT
Quais situações envolvem Transaminases > 1000?
(1) Hepatites VIRAIS
(2) Hepatite isquêmica
(3) Acetaminofen
(4) Coledocolitíase
Relação TGO/TGP > 2 pensar em?
Hepatite alcoólica e cirrose hepática
Macrocitose + ↑GGT pensar em?
ETILISMO CRÔNICO
O que é Síndrome de Gilbert?
(1) Deficiência LEVE de glicuroniltransferase (BI→BD)
(2) Prevalência: 8% ; + comum em homens
Como fazer Dx de Síndrome de Gilbert?
Hiperbilirrubinemia indireta leve e persistente (< 5 mg/dl) + ausência de critérios p/ hemólise, lesão hepática ou doença sistêmica
Tratamento da Síndrome de Gilbert?
Geralmente desnecessário.
(1) Fenobarbital
No que consiste a Síndrome de Crigler-Najjar?
(1) Deficiência moderada/grave da glicuroniltransferase
(2) Início até 3º dia de vida
Como se classifica a Síndrome de Crigler-Najjar?
(1) Tipo I: Deficiência total (BI 18-45)
(a) Alto risco para Kernicterus no RN
(b) Refratária ao uso de fenobarbital
(c) Tratamento: Exasanguíneotransfusão/Transplante
(2) Tipo II: Deficiência parcial (BI 6-20)
(a) Kernicterus raro
(b) Boa resposta ao Fenobarbital
Quais as síndromes que cursam com ↑BD?
(1) Dubin-Johnson
(2) Rotor
Não requerem tratamento
Sobre a Síndrome de Dubin-Johnson?
(1) ↑ BD
(2) Transaminases e FA normais
(3) Coproporfirinas urinárias NORMAIS, com predomínio da COPROPORFIRINA I
Sobre a Síndrome de Rotor?
(1) Defeito no armazenamento de BD (que retorna ao sangue)
(2) Coproporfirinas urinárias AUMENTADAS
Valor normal da Bilirrubina Total (BT)?
Até 1,3
Valor normal da Bilirrubina Direta (BD)?
Até 0,4
Valor normal da Bilirrubina Indireta (BI)?
Até 0,9
Valores normais de TGO e TGP?
TGO: até 38
TGP: até 41
Valores normais de FA e GGT?
FA 100-200 GGT 73 (H) e 41 (M)
Primeiro exame a ser pedido na Sd. Colestática?
US de abdome: A colestase é:
a) Intra-hepática
(b) Extra-hepática (dilatação das vias biliares
Colestases intra-hepáticas eu penso em?
(1) Hepatite viral ou medicamentosa
(2) Cirrose Biliar Primária
(3) Esteatose aguda da gravidez
(4) Doenças infiltrativas/granulomatosas
Colestase extra-hepática eu penso em?
Procurar cálculo ou tumor
Icterícia flutuante, encontro em?
(1) Coledocolitíase
(2) TU de papila de Vater
Icterícia fixa ou progressiva, encontro em?
(1) Tumores periampulares
(2) Estenoses
Icterícia + dilatação de vias biliares intra-hepáticas, encontro em?
TUMOR DE KLATSKIN
Icterícia + sintomas constitucionais/emagrecimento, encontro em?
NEOPLASIA
Além do US para diagnóstico das colestases extra-hepáticas, qual a utilidade da TC?
(1) Se US inconclusivo
(2) Sensibilidade menor que US em cálculos biliares
(3) Sensibilidade igual ou superior em cálculo de colédoco
Além do US para diagnóstico das colestases extra-hepáticas, qual a utilidade da COLANGIORRESSONÂNCIA?
Mais precisa que US (excelente definição da imagem)
Além do US para diagnóstico das colestases extra-hepáticas, qual a utilidade do US ENDOSCÓPICO?
Imagens justapapilares
Além do US para diagnóstico das colestases extra-hepáticas, qual a utilidade da CPRE?
(1) Padrão-ouro pra colestase extra-hepática
2) Terapia em cálculos de colédoco (papilotomia
Além do US para diagnóstico das colestases extra-hepáticas, qual a utilidade da COLANGIOGRAFIA PERCUTÂNEA TRANS-HEPÁTICA?
(1) Obstruções proximais ao ducto hepático comum
O que define uma hepatite viral aguda?
Início recente (<6 meses de evolução)
O que caracteriza a fase prodrômica (dias) das hepatites virais agudas?
SINTOMAS INESPECÍFICOS
(1) Quadro gripal ou gastroenterite
(2) Hepatomegalia dolorosa
(3) Rash
(4) Urticária
(5) Artrite
(6) Glomerulite
O que caracteriza a fase ictérica (semanas) das hepatites virais agudas?
ICTERÍCIA com ou sem acolia, colúria e prurido + melhora dos sintomas gripais
O que caracteriza a fase de convalescença (semanas) das hepatites virais agudas?
Melhora gradual dos sinais e sintomas. Evolui para:
(a) Cura OU Cronificação
Como é o laboratório das hepatites virais agudas?
(1) ↑Transaminases (> 1.000), predomínio de TGP
(2) ↑BILIRRUBINA DIRETA
(3) Níveis de transaminase não tem relação com gravidade
(4) Leucopenia ou Linfocitose (+/- atipia)
Qual a definição de Insuficiência Hepática Fulminante (IHF)?
Instalação dos sinais/sintomas em até 8 SEMANAS do início dos sintomas da hepatite!
Quais as causas de Insuficiência Hepática Fulminante (IHF)?
Viral (A e B) e por drogas (paracetamol)
Quadro clínico da Insuficiência Hepática Fulminante (IHF)?
(1) Encefalopatia, Flapping
(2) Edema cerebral com HIC
(3) Coagulopatia
(4) Insuficiência renal
(5) Hipoglicemia
(6) Alcalose→Acidose Metabólica
(7) Distúrbios eletrolíticos
(8) Disfunção orgânica múltipla
Como fazer diagnóstico da Insuficiência Hepática Fulminante (IHF)?
(1) Encefalopatia +
(2) Alargamento TAP/INR +
(3) Elevação persistente de bilirrubinas
“Conforme TAP/BILIRRUBINA aumenta, as TRANSAMINASES diminuem”
Qual o tratamento para Insuficiência Hepática Fulminante (IHF)?
(1) Suporte: ventilação mecânica (SDRA), controlar HIC, corrigir distúrbios eletrolíticos ou hemodinâmicos
(2) Transplante hepática
Quais os critérios de inclusão para transplante hepático na IHF, em pacientes EM USO DE PARACETAMOL?
(1) pH < 7,3
(2) INR > 6,5
(3) Creatinina > 3,4 mg/dl
Quais os critérios de inclusão para transplante hepático na IHF, em pacientes que NÃO ESTÃO EM USO DE PARACETAMOL?
(1) INR > 6,5 ou 3 dos abaixo:
(a) INR > 3,5
(b) Hepatites (exceto A / B), halotano, drogas;
(c) Icterícia antes da encefalopatia por + de 1 semana
(d) < 10 ou > 40 anos
(e) Bilirrubina > 17,6 mg/dl
Como se dá a transmissão da HEPATITE A?
Fecal-Oral
5-15 anos
Qual o período de incubação da HEPATITE A?
4 semanas
Qual a história natural da HEPATITE A?
(1) ÚNICA QUE NÃO CRONIFICA!!!! (recuperação total, livre de sequelas)
(2) Risco de hepatite fulminante: 0,4%
Quais as cinco formas de apresentação da HEPATITE A aguda?
(1) Assintomática: + comum, crianças
(2) Sintomática Clássica: Trifásica
(3) Colestática: é a hepatite que mais faz colestase
(4) Recidivante: 2 ou + episódios em 3 meses
(5) Fulminante: RARA
Como fazer diagnóstico da HEPATITE A aguda?
Anti-HAV IgM (+)
Qual o tratamento da HEPATITE A aguda?
SUPORTE!
Como fazer profilaxia da HEPATITE A aguda?
(1) Isolamento por 7 dias (NELSON)
(2) Vacina
(3) Imunoglobulina
(a) Pré-exp: < 1 ano que viajarão pra área endêmica
(b) Pós-exp: < 1 ano em até duas semanas da exposição. Está recomendada para contactantes íntimos
Como se dá a transmissão da HEPATITE B aguda?
(1) SEXUAL (+ comum)
(2) Vertical
(a) Mãe HbeAg (+) = 90% / Se (-) = 15%
(3) Percutânea
(4) Transplante órgãos
Incubação da HEPATITE B aguda?
8-12 semanas
Qual a taxa de cronificação da HEPATITE B aguda?
(1) Adultos (1-5%)
(2) Criança (20-30%)
(3) RN (90%)
Quais são as formas de apresentação da HEPATITE B aguda?
Evolução benigna e cura espontânea em 95% dos casos
1) Assintomática
(2) Anictérica (“gripal”
(3) Ictérica
(4) Recorrente
(5) Colestática
(6) Fulminante (<1%)
Quais são as manifestações extra-hepáticas relacionadas à HEPATITE B aguda?
(1) PAN
(2) GN membranosa
(3) Acrodermatite papular (Gianotti-Crosti: lesão maculopapular, eritematosa e não pruriginosa)
Quais os 3 antígenos da HEPATITE B aguda?
(1) HBcAg = está dentro do vírus
(2) HBeAg = replicação viral
(3) HBsAg = envelope/superfície → (aguda ou crônica)
HBsAg + / Anti-HBc IgM + indica?
Hepatite B aguda (fase inicial)
HBsAg + / Anti-HBc IgM + / Anti-HBc IgG + / anti-HBe + indica?
Hepatite B aguda (fase tardia)
Só Anti-HBc IgM + indica?
(1) Janela imunológica (hepatite aguda)
2) HBsAg em níveis indetectáveis (dosar HBV-DNA
HBsAg + / Anti-HBc IgG + / HBeAg + indica?
Hepatite B crônica (em replicação)
HBsAg + / Anti-HBc IgG + / HBeAg - / Anti-HBe + indica?
Hepatite B crônica (não replicativa ou mutante pré-core)
Só Anti-HBc IgG + indica?
(1) Janela imunológica (hep. aguda)
(2) HBsAg em níveis indetectáveis (dosar HBV-DNA)
(3) Infecção muito antiga + negativação espontânea do Anti-HBs
Anti-HBs + / Anti-HBc IgG + indica?
Hepatite B curada (cicatriz sorológica)
Só Anti-HBs + indica?
VACINAÇÃO PRÉVIA!
O que indica Mutante pré-core?
HBV-DNA altos títulos e HBeAg (-), mesmo em fase replicativa!
“Transaminases elevadas”
O que ocorre no Mutante por escape (Hepatite B)?
Anti-HBs não neutraliza o HBsAg
(1) HBsAg + / anti-HBs +
Qual o tratamento da HEPATITE B aguda?
(1) Suporte
(2) Se graves: Antiviral oral (Tenofovir) / Transplante
Como é a vacinação da Hepatite B?
(1) < 5 anos: 4 doses
(a) Ao nascer=mono
(b) 2, 4, 6 meses = penta
(2) > 5 anos: 3 doses
(a) 0-1-6 meses
Como realizar a vacina contra Hepatite B em Imunodeprimidos, IRC, transplantados?
4 doses duplas (dose dobrada)
Como é feito o acompanhamento em vacinados contra hepatite B portador de IRC?
Acompanhamento anual com dosagem de anti-HBs
(1) Se Anti-HBs (-) após 3 meses → REVACINAR!
Quais as indicações para profilaxia para hepatite B pós-exposição com IMUNOGLOBULINA?
(1) RN filhos de mães HBsAg + (inclusive as HBeAg -) ao nascer ou até 12 horas (7 dias?)
(2) Vítimas abuso sexual (14 dias?)/acidentes biológicos
(3) Imunodeprimidos expostos (mesmo se previamente vacinado)
(4) Comunicante sexual de casos agudos de Hepatite B
Quando iniciar tenofovir nas gestantes para evitar transmissão vertical de Hepatite B?
(1) 28 semanas, portadoras crônicas com HBV-DNA > 1.000.000
(2) Suspender após 1 mês do parto
Como se dá a transmissão da hepatite C?
(1) Parenteral (Usuário de droga)
(2) Sexual
Qual o genótipo mais comum da hepatite C no BRASIL?
Genótipo 1
Incubação da hepatite C?
7 a 8 semanas
Como é a evolução da hepatite C ?
(1) 80% Cronifica
(2) 30% Cirrose
(3) 5-10% Carcinoma hepatocelular (CHC)
Quais as manifestações extra-hepáticas da hepatite C?
(1) Crioglobulinemia mista essencial
(2) GN membranoproliferativa/mesangiocapilar
(3) Vasculite cutânea
(4) Líquen plano
(5) Porfiria cutânea tarda
(6) Tireoidites
Como faz diagnóstico da hepatite C?
Anti-HCV (+) / HCV RNA (PCR)
*Anti-LKM1 (+)
Como fazer o tratamento da hepatite C?
(1) Assintomático: aguardar 12 semanas
(2) Sintomáticos: tratar IMEDIATAMENTE!
(a) Interferon isolado 6 meses ou
(b) Interferon + Ribavirina 6 meses
Profilaxia da hepatite C?
Não há vacina/imunoglobulina eficaz!
O vírus da hepatite D, depende de qual vírus pra se replicar?
Vírus B
Qual a forma de transmissão da hepatite D (Vírus Delta)?
PARENTERAL!
“Mediterrâneo / Amazônia”
Incubação hepatite D?
= vírus B (8-12 semanas)
Como ocorre a COINFECÇÃO (hepatite D)?
anti-HDV + / HBsAg + / anti-HBc total e IgM +
(1) D e B agudas
(2) NÃO AUMENTA O RISCO DE CRONICIDADE
Como ocorre a SUPERINFECÇÃO (hepatite D)?
anti-HDV + / HBsAg + / anti-HBc total e IgG +
(1) Vírus D infecta portador crônico de hepatite B
(2) ↑↑↑ risco de hepatite fulminante (20%) e cirrose
(3) Pior prognóstico
Anti-LKM3 (+) está presente em?
HEPATITE D
Como é o tratamento da Hepatite D?
(1) Suporte na fase aguda
(2) Se hepatite B crônica -> Tratar HBV
Como se dá a transmissão da Hepatite E?
= Hepatite A (Fecal-Oral)
Qual o período de incubação da Hepatite E?
5-6 semanas
Quadro clínico da hepatite E?
= Hepatite A
(1) Diferença: em GESTANTES → 20% pode fazer hepatite fulminante
Diagnóstico da hepatite E?
Anti-HEV IgM +
Tratamento da hepatite E?
Suporte
Profilaxia da hepatite E?
(1) Cuidado c/ alimentos e bebidas ingeridos
(2) Existe vacina (países endêmicos), imunoglobulina é ineficaz!
A Hepatite Autoimune predomina em?
MULHERES
O que ocorre na Hepatite Autoimune?
Lesão hepática = imunidade celular (linfócito T citotóxico)
Qual o quadro clínico da Hepatite Autoimune?
(1) Dça autoimune associada (tireoidite, Sjogren, Vitiligo)
(2) Vasculite, artrite, dermatite
(3) Artralgia, atraso menstrual
(4) Cirrose Biliar Primária = antimitocôndria baixos títulos
(5) Colangite esclerosante = RCU + FA alta
Marcadores do Tipo I da hepatite autoimune?
+comum…
(1) Mulher + FAN / Antimúsculo LISO
(2) Fator Reumatóide
Marcadores do Tipo II da hepatite autoimune?
Meninas + homens
(1) Anti-LKM1 + Anticorpo anticitosol hepático1
Marcadores do Tipo III da hepatite autoimune?
(1) anti-SLA.
Não há FAN ou anti-LKM
Tratamento da hepatite autoimune?
NÃO TRATAR ASSINTOMÁTICOS NEM FORMA LEVE!!
(1) Prednisona isolada: crianças, gestantes, mulheres que desejam engravidar
(2) Prednisona + azatioprina: demais casos
Por 12-18 meses após remissão bioquímica!!
Marcadores de MAU PROGNÓSTICO na hepatite autoimune?
(1) TGO, TGP > 10x
(2) Hipergamaglobulinemia
(3) TAP alargado
(4) HLAB8 e HLADR3
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Paracetamol
(1) Necrose hepatocelular (> 10-15 g/24h)
(2) Dose máxima recomendada 4 g / 2 g se etilista
(3) Tratamento:
(a) Carvão ativado (4h)
(b) N-ACETILCISTEÍNA
(c) Transplante hepático
O que ocorre na HEPATITE MEDICAMENTOSA por RIP?
Necrose hepatocelular
Qual o tratamento da HEPATITE MEDICAMENTOSA por RIP?
(1) Suspender
(2) Reintroduz uma droga por vez a cada 4 dias
(3) Trocar droga por outra (Ex: Estreptomicina)
O que ocorre na HEPATITE MEDICAMENTOSA por AMIODARONA?
(1) Esteato-hepatite
(2) Assintomática e insidiosa
(3) HEPATITE ALCOÓLICA AGUDA = BIÓPSIA (esteatose, mallory..)
(4) Tto: Suspender a droga
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Eritromicina
(1) Colestase + Hepatite
(2) Febre + dor em HD
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Halotano
(1) Necrose hepatocelular
(2) FIC: Febre+Icterícia+Calafrios
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Fenitoína
Toxicidade GENETICAMENTE determinada
(1) Necrose + reação sistêmica tipo “doença do soro”
(2) Rash, febre, artralgia
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Ác. Valpróico
(1) Necrose + esteatose microvesicular
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Anticoncepcionais?
(1) Colestase (suspender a droga)
(2) Adenoma hepático
(3) Litíase biliar
(4) Trombose venosa (Budd-Chiari)
“2,3,4=tratamento específico”
Na hepatite medicamentosa por anticoncepcionais, o estrogênio é responsável por?
(1) Colestase
(2) Alterações em bile
(3) Aumento da coagulabilidade!!!
O que define CIRROSE?
FIBROSE + NÓDULOS DE REGENERAÇÃO
Qual a fisiopatologia da CIRROSE?
TGF-Beta → ativa céls. estreladas → transformação em miofibroblastos e síntese de colágeno → travas fibróticas + distorção arquitetural
Principais causas de CIRROSE?
“VAT”
Vírus: HBV e HCV
Autoimune: Hepatite auto-imune, cirrose biliar primária
Tóxicas (DAT): Drogas, Álcool, Triglicerídeos
Quais as complicações da CIRROSE?
(1) Insuficiência hepatocelular
(2) Hipertensão portal
(3) CHC
..
Como realizar a classificação funcional da CIRROSE?
Escore CHILD-PUGH (1, 2 e 3 pontos)
Pontuações referentes à ASCITE (Child-Pugh)
Ausente / Leve / Moderada à grave
Pontuações referentes à BILIRRUBINA (Child-Pugh)
2 / 2 a 3 / > 3,0
Pontuações referentes à ALBUMINA (Child-Pugh)
> 3,5 / 3,5 a 3,0 / < 3,0
Pontuações referentes ao TEMPO DE PROTROMBINA (Child-Pugh)
(1) TP: 0-3 / 4-6 / > 6
(2) INR: < 1,7 / 1,7-2,3 / > 2,3
Pontuações referentes à ENCEFALOPATIA (Child-Pugh)
Ausente / Graus I-II / Graus III-IV
Grau A (Child-Pugh)
5-6 pontos
Sobrevida em 1 e 2 anos: 100%-85%
Grau B (Child-Pugh)
7-9 pontos
Sobrevida em 1 e 2 anos: 80-60%
Grau C (Child-Pugh)
10-15 pontos
Sobrevida em 1 e 2 anos: 45%-35%
MELD utiliza quais variáveis?
"BIC" (1) Bilirrubina (2) INR (3) Creatinina Ordena pacientes na fila de transplante
Principais indicações para transplante hepático?
HEPATITES VIRAIS (B e C!!!)
Indicações de transplante hepático no HEPATOCARCINOMA?
Milão
(1) Lesão única < 5 cm OU
(2) Até 3 lesões < 3 cm
Uma hepatite viral crônica dura mais que?
6 meses
Qual o quadro clínico das hepatites virais crônicas?
(1) Oligo/assintomáticas
(2) Fadiga
(3) Hepatomegalia, telangiectasia, eritema palmar…
Laboratório das hepatites virais crônicas?
AUMENTO DAS TRANSAMINASES, menos elevadas que no quadro agudo
Em qual tipo de hepatite as transaminases costumam “flutuar”??
HEPATITE C
O escore de METAVIR avalia o que?
(1) Grau de fibrose/cirrose
(2) Grau de atividade necroinflamatória
Sobre o escore de METAVIR como é quantificado o grau de FIBROSE/CIRROSE?
F0: sem fibrose
F1: Fibrose periportal
F2: Fibrose periportal + septos porta-porta
F3: Fibrose periportal + septos porto-centrais
F4: Cirrose
Sobre o escore de METAVIR como é quantificado o grau de ATIVIDADE NECROINFLAMATÓRIA?
A0: Ausente
A1: Leve
A2: Moderada
A3: Acentuada
Quando tratar a hepatite B crônica?
(1) Replicação
(a) HBeAg +
(b) HBV-DNA > 2.000
(2) LESÃO:
(a) ALT > 2x
(b) Biópsia ≥ A2/F2
(3) Manifestações extra-hepáticas
Quais as drogas de tratamento para Hepatite B crônica?
(1) Tenofovir
2) Alfapeginterferon (48 semanas, apenas se HBeAg reagente
Quando o uso de TENOFOVIR está contraindicado para Hepatite B crônica?
(1) Doença renal crônica
(2) Imunodeprimido
(3) Cirrose hepática
(4) TARV com DIDANOSINA
(5) Osteoporose
(6) Intolerância ao medicamento
Nesses casos usar ENTECAVIR
Qual o objetivo do tratamento da Hepatite B Crônica?
HbsAg (-) / HBV-DNA indetectável
Quando devo tratar Hepatite C Crônica?
(1) Metavir ≥ F3 ou F2 > 3 anos
(2) Cirrose (clínica ou ecográfica)
(3) Manifestação extra-hepática
(4) HIV, Renal crônico, pós-Tx
Qual o objetivo do tratamento da Hepatite C Crônica?
HCV-RNA indetectavel após:
1) 24 semanas (c/ interferon
(2) 12 semanas (s/ interferon)
Como tratar Hepatite C Crônica?
Sofosbuvir + Simeprevir/Daclatasvir por 12 semanas
Posso tratar Hepatite C Crônica na gravidez?
NÃO! Ribavirina e da alfapeguinterferon são teratogênicos.
Qual a evolução natural da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica
ESTEATOSE→ ESTEATO-HEPATITE (NASH) →CIRROSE
O que ocorre na Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica?
Acúmulo de gordura no fígado não relacionado ao abuso de álcool
Principal condição associada à Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica?
Síndrome Metabólica!
Como é a patogênese da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica?
(1) Resistência à insulina
(2) TNF-alfa -> Adiponectina
(3) Acúmulo de lipídeos
Qual a clínica da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica?
(1) ASSINTOMÁTICOS
(2) Hepatomegalia firme e indolor
Como fazer diagnóstico da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica?
(1) Evidência de esteatose hepática (imagem/histologia)
(2) Excluir outras causas (Ex: Álcool)
Se:
(1) Mallory(+) e marcadores virais = biópsia diferencial!
Quais as indicações de biópsia na Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica?
(1) Idade > 45 anos com DM ou OBESIDADE
(2) Transaminases persistentemente elevadas
(3) Estigmas, esplenomegalia, citopenia, alterações no metabolismo do ferro..
Qual o tratamento da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica?
(1) Dieta + exercício físico
(2) Glitazonas
(3) Vitamina E
A presença de lesões centrolobulares no fígado é típico de?
ORIGEM ALCOÓLICA OU NASH
Qual a segunda causa + comum de cirrose em adultos?
Álcool
Na hepatite alcoólica como está a relação TGO/TGP?
AST > ALT
Sobre a epidemiologia da hepatite alcoólica?
(1) ↑Risco: >40-80 g/dia de etanol
(2) Desnutrição
(3) + comum em homens
Como se caracteriza a esteatose da hepatite alcoólica?
100% dos casos
Surge horas após libação
Como se caracteriza a Hepatite da hepatite alcoólica?
10-20%
(1) Infiltração NEUTRÓFILOS!
(2) Biópsia:
(a) Necrose hepatocitária
(b) Corpúsculos de Mallory +++
(c) Infiltrado neutrofílico
(d) Distribuição CENTROLOBULAR
Como se caracteriza a Cirrose da hepatite alcoólica?
8-20%
“Necrose Hialina Esclerosante”
Qual a clínica clássica da hepatite alcoólica?
(1) Febre + leucocitose + icterícia + hepatomegalia dolorosa!
(2) Contratura de Dupuytren e ↑Parótidas
Obrigatório excluir infecções!!
Qual o tratamento específico para Hepatite Alcoólica?
(1) Prednisona/Prednisolona por 4 semanas se:
(a) IFD ≥ 32
(b) Encefalopatia
(c) MELD ≥ 21
Alternativa = pentoxifilina
Suspender corticóide se resposta inadequada após 7 dias (Lille > 0,45)
O que é IFD?
Índice de Função Discriminante de Maddrey
(1) 4,6 x [TAP paciente - TAP controle] + bilirrubina total
A Colangite Biliar Primária (CBP) predomina em?
Mulheres
O que ocorre na Colangite Biliar Primária (CBP)?
Ductos biliares de pequeno calibre
Quais os estágios da Colangite Biliar Primária (CBP)?
(1) Portal
(2) Periportal
(3) Fibrose (septos)
(4) Cirrose (nod. regeneração)
Qual a clínica da Colangite Biliar Primária (CBP)?
(1) Fadiga
(2) PRURIDO
(3) Hipercolesterolemia por LDL (xantelasmas)
(4) Icterícia
(5) Hiperpigmentação cutânea
e… falência hepática
Como confirmar o diagnóstico na Colangite Biliar Primária (CBP)?
Anticorpo ANTIMITOCÔNDRIA + biópsia
Na Colangite Biliar Primária (CBP) ocorre déficit de quais vitaminas?
Lipossolúveis: ADEK!
Qual o tratamento para Colangite Biliar Primária (CBP)?
(1) Repor vitaminas
(2) Dieta = esteatorreia
(3) Colestiramina = ↓prurido
(4) ÁCIDO URSODESOXICÓLICO
(5) Definitivo: Transplante Ortotópico (TOF)
Doenças autoimunes associadas à Colangite Biliar Primária (CBP)?
(1) Tireoidite Hashimoto
(2) Sjögren
(3) Esclerodermia
(4) AR
(5) ↑↑↑↑IgM
Mutação de qual gene na Doença de Wilson?
ATP7B
Perfil de paciente na Doença de Wilson?
5-30 anos
É uma doença autossômica-recessiva
O que ocorre na Doença de Wilson?
Acúmulo tóxico de COBRE nos tecidos (Fígado/SNC)
(1) ↓ Ceruloplasmina = ↑ Cobre sérico livre -> ↑ excreção urinária de cobre
Marcas diagnósticas da Doença de Wilson?
(1) Jovens + anemia hemolítica (CD-) + parkinsonismo + distúrbio psiquiátrico
(2) Anéis de Kayser-Fleishcer
(3) Rim: Sd. Fanconi
Qual o tratamento para doença de Wilson?
(1) Quelante: D-Penicilamina / Trientina
(2) Vitamina B6
(3) Transplante se grave/refratário
Qual o perfil dos pacientes com Hemocromatose Hereditária?
(1) Homens meia-idade
Mutação ocorre em qual gene na Hemocromatose Hereditária?
C282Y e H63D
O que ocorre na Hemocromatose Hereditária?
Acúmulo tóxico de FERRO nos tecidos!!
↑↑Ferro ↑↑ Ferritina ↑↑ Saturação Transferrina
Quais os 6 H’s da Hemocromatose?
(1) Hepatomegalia (95%)
(2) Heart
(3) Hiperglicemia
(4) Hiperpigmentação
(5) Hipogonadismo
(6) H”artrite”
Tratamento da Hemocromatose?
(1) Flebotomias (ferritina < 50 / IST < 50%)
(2) Quelante: Desferoxamina
(3) Transplante: casos mais avançados
O que pode ser visto no raio-x da Hemocromatose?
Artropatia em metacorpofalangeanas
(1) Condrocalcinose nas cartilagens
Coloração para Ferro?
Azul da Prússia
Quem tem hemocromatose tem maior predisposição à infecções fulminantes por?
(1) Vibrio Vulnificus
(2) Yersinia spp
Na hemocromatose o Transplante Ortotópico (TOF) tem resultados ruins por que?
Por causa da ICC
Quem tem Hemocromatose tem maior risco de morte por?
Carcinoma Hepatocelular (100x)
A veia porta é formada pela união de quais veias?
Veia esplênica + mesentérica superior
O que define hipertensão porta?
P > 5 mmHg
Causas de hipertensão porta pré-hepática?
(1) Trombose de veia porta
(2) Trombose de veia esplênica (hp segmentar)
(3) Esplenomegalia de grande monta
(4) Fístula arteriovenosa esplâncnica
Varizes isoladas de fundo gástrico indica?
Trombose de veia esplênica (pancreatite crônica)
Causas de hipertensão porta intra-hepática pré-sinusoidal?
(1) ESQUISTOSSOMOSE
2) Sd. Banti (idiopática
Causas de Hipertensão porta intra-hepática sinusoidal?
(1) Cirrose hepática
(2) Hepatite aguda e crônica
Causas de Hipertensão porta intra-hepática pós-sinusoidal?
(1) Doença hepática veno-oclusiva (chá da Jamaica / dça enxerto x hospedeiro)
Causas de Hipertensão porta pós-hepática?
(1) Budd-Chiari: trombose da veia hepática (hipercoagulabilidade)
(2) Obstrução da VCI: trombose, neoplasia
(3) Doenças cardíacas: pericardite constritiva, insuficiência tricúspide
Gradiente de pressão para formação de varizes ?
> 10
Gradiente de pressão com grande risco de sangrar ?
> 12
Fatores preditivos de sangramento nas varizes esofagogástricas?
(1) Child B/C
(2) Pressão portal > 12
(3) Médio/grosso calibre
(4) Localização: 1/3 inferior do esôfago
(5) Cherry red spots (manchas vermelho cereja)
(6) Ascite volumosa
Tratamento das varizes esofagogástricas?
Terapia combinada:
(1) Endoscópico:
(a) Escleroterapia
(b) ligadura elástica (escolha)
(2) “SOT”: Somatostatina, Octreotide ou Terlipressina
(3) Se varizes gástricas: cianoacrilato+TIPS
Se a terapia combinada para Varizes Esofagogástricas falhar, o que fazer?
(1) Sengstaken-Blakemore (3 vias)
(2) Minnesota (4 vias)
* * máximo = 24 horas **
Casos refratários (terapia combinada/balão) em Varizes Esofagogástricas: O que fazer?
(1) TIPS (Shunt Portossistêmico Intrahepático Transjugular)
(2) Cirurgia urgência:
(a) Derivação portocava não-seletiva: shunt porto-cava término-lateral ou látero-lateral – sobrevida de 10 meses
(b) Shunts parciais (calibrados)
Quais as complicações devem ser prevenidas nas hemorragias esofagogástricas?
(1) Peritonite bacteriana espontânea (PBE)
(2) Ressangramento
(3) Encefalopatia (lactulose?)
Como realizar a prevenção de PBE?
Ceftriaxone 1 g/dia → Norfloxacino 400 mg 12/12h (após controle da hemorragia) por sete dias
Quando está indicado profilaxia primária (NUNCA SANGROU)?
(1) Varizes de grosso/médio calibre
2) Pequeno calibre de alto risco (“sinais vermelhos” / cirróticos B/C
Como realizar a profilaxia primária contra o sangramento?
(1) Betabloq OU Ligadura elástica
(a) PNC: Propranolol, nadolol, carvedilol
Qual a taxa de ressangramento das Varizes Esofagogástricas em 1 ano?
70% de ressangramento em 1 ano
Como realizar a profilaxia secundária do ressangramento (Varizes Esofagogástricas)?
BETABLOQUEADOR E LIGADURA ELÁSTICA
pode associar nitrato se resposta insatisfatória
Quais procedimentos cirúrgicos indicados na profilaxia secundária (ressangramento)?
(1) TIPS/Transplante
(2) Cirurgias eletivas:
(a) Shunt seletivo: Esplenorrenal distal (Warren)
(b) Desvascularização (desconexão)
Diante de Hipertensão Porta com insuficiência hepática avançada qual a cirurgia de escolha?
Transplante hepático
Diante de Hipertensão Porta, para profilaxia secundária de varizes por cirrose SEM ASCITE, qual cirurgia de escolha?
Derivação esplenorrenal distal (Warren)
(1) Vantagem: mantém fluxo mesentérico portal
(2) Desvantagem: pode piorar a ascite
Diante de Hipertensão Porta, para profilaxia secundária de varizes por cirrose COM ASCITE, qual cirurgia de escolha?
Derivação Portocava calibrada/não-seletiva
Diante de Hipertensão Porta, qual a cirurgia de urgência no sangramento varicoso?
Derivação portocava não seletiva (na impossibilidade de TIPS)
Diante de Hipertensão porta com esquistossomose hepatoesplênica, qual a cirurgia de escolha?
Desvascularização (desconexão ázigoportal)
1) Ligadura de veias gástricas + esplenectomia (cirurgia de Vasconcelos
Diante de Hipertensão Porta com trombose da veia esplênica qual cirurgia de escolha?
SUGIURA
Qual o sangramento da hipertensão porta costuma não responder bem à terapia endoscópica?
Gastropatia hipertensiva portal→ melhor resposta com:
(a) Vasoconstritor
(b) Propranolol
(c) TIPS
Quais as manobras para Dx Ascite?
(1) Manobras: piparote, macicez móvel, semicírculos de Skoda
(2) Toque retal é o mais sensível
Um Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA) ≥ 1,1 indica?
TRANSUDATO = Hipertensão porta "CIB" (1) Cirrose (2) ICC (3) Budd-Chiari
Um Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA) < 1,1 indica?
EXSUDATO = doença peritoneal
(1) Neo
(2) TB
(3) Pâncreas
Particularidades da Ascite por CIRROSE?
(1) + COMUM
(2) Citometria e bioquímica normais
(3) Proteínas < 2,5 (Só na CIRROSE e NEFROGÊNICA)
Particularidades da Ascite NEFROGÊNICA?
(1) GASA < 1,1
(2) Proteína < 2,5 (Só na CIRROSE e NEFROGÊNICA)
(3) Proteinúria na urina/24h
Particularidades da Ascite NEOPLÁSICA?
(1) SEGUNDA + COMUM
(2) Citologia oncótica + ↑LDH
(3) Proteínas > 2,5
Particularidades da Ascite CARDÍACA?
(1) GASA ≥ 1,1
(2) Proteína > 2,5
(3) Citometria e bioquímica normais
(4) Turgência jugular + estertor crepitantes
Particularidades da Ascite TUBERCULOSA?
(1) < 1,1
(2) P > 2,5
(3) ↑Linfócitos = Mononucleares (>500)
(4) ADA ALTA ou cultura BK positiva
(5) Padrão-ouro: laparoscopia com biópsia
Particularidades da Ascite PANCREÁTICA?
(1) < 1,1
(2) P > 2,5
(3) Amilase no líquido ascítico > 1.000
Particularidades da Ascite QUILOSA?
(1) Aspecto leitoso
(2) ↑Triglicerídeos
(3) Associação com malignidades (linfoma)
Particularidades da Ascite GELATINOSA?
Causada por tumor mucinoso e pseudomixoma peritoneal
Particularidades da Ascite BILIAR?
Causada por trauma cirúrgico da árvore biliar com ↑bilirrubina
Tratamento da ASCITE?
(1) Restringir sódio (2g/dia)
(2) Restringir água se HipoNa+ dilucional (<125)
(3) Diuréticos
(a) Espironolactona 100-400 mg/dia
(b) Furosemida 40-160 mg/dia
Qual o melhor parâmetro para avaliar resposta ao tratamento da ASCITE?
Perda de peso!
(1) Até 0,5 kg/dia SEM EDEMA
(2) Até 1 kg/dia COM EDEMA
Como tratar ascite refratária à restrição de sódio + diuréticos?
(1) Paracentese grande volume (>5L)
(a) Repor albumina: 8-10 g/litro retirado
(2) TIPS
(3) Cirurgia descompressiva
(4) Shunt peritoneovenoso
(5) Transplante
O que é um TIPS?
Procedimento percutâneo cria shunt entre um ramo da veia hepática com veia porta
Quais as indicações de um TIPS?
(1) Pacientes aguardando transplante
(2) Ascite refratária
(3) Hemorragia recorrente por varizes esofagogástricas (apesar da terapia clínica + endoscópica)
Complicações do TIPS?
(1) Encefalopatia hepática
(2) Estenose e trombose
Contraindicação ao TIPS?
(1) IC direita
(2) Doença policística hepática
Qual a fisiopatogenia da PBE PRIMÁRIA?
Translocação MONOBACTERIANA do intestino para líquido ascítico
Quando suspeitar de uma PBE PRIMÁRIA?
(1) Dor abdominal difusa e/ou febre baixa
(2) Encefalopatia hepática
Diagnóstico de PBE PRIMÁRIA?
> 250 POLIMORFONUCLEARES no líquido ascítico
Qual o principal agente da PBE PRIMÁRIA em crianças?
PNEUMOCOCO
Qual o principal agente da PBE PRIMÁRIA em adultos?
(1) E. Coli
(2) Klebsiella
O que é uma ASCITE NEUTROFÍLICA?
> 250/mm³ + Cultura NEGATIVA
(1) conduta: Não precisa do resultado da cultura para começar a tratar
O que é uma BACTERASCITE?
< 250/mm³ + cultura POSITIVA
(1) conduta: repuncionar e tratar apenas se confirmado
Como é o tratamento da PBE PRIMÁRIA?
Cefa de 3a geração por 5 dias!!
(1) Ceftriaxone
(2) Cefotaxime
Como fazer albumina pra profilaxia da síndrome hepatorrenal?
1º dia: 1,5 g/kg
3º dia: 1 g/kg
Como é a antibioticoprofilaxia primária aguda da PBE?
Ceftriaxone 1 g/dia → Norfloxacino 400 mg 12/12h (após controle da hemorragia) por sete dias
Quais as indicações de antibioticoprofilaxia primária crônica da PBE?
Proteína < 1,5 + pelo menos 1 dos seguintes:
(1) Cr ≥ 1,2
(2) Ur ≥ 53,5
(3) Na ≤ 130
(4) Child-PUgh ≥ 9 com bilirrubina total ≥ 3
Como realizar a antibioticoprofilaxia primária crônica da PBE?
(1) NORFLOXACIN 400 mg/dia
(2) Bactrin
(3) Cipro
Quando realizar antibioticoprofilaxia secundária da PBE?
Para todos que já tiveram PBE, por tempo indefinido
(1) NORFLOXACIN 400 mg/dia
(2) Bactrin
(3) Cipro
Na peritonite secundária ocorre?
(1) Leucocitose com desvio
(2) Translocação POLIMICROBIANA
(3) Resposta inadequada ao tratamento
Como diagnosticar peritonite secundária?
2 ou mais na ascite:
(1) Proteína > 1
(2) Glicose < 50
(3) ↑LDH maior que valor sérico
Qual a conduta em uma peritonite secundária?
Exame de imagem + cobrir anaeróbios (METRONIDAZOL)
O que ocorre na ENCEFALOPATIA HEPÁTICA?
↑ Amônia (NH3)
Sinais de ENCEFALOPATIA HEPÁTICA?
(1) Xantelasma, telangiectasia, ingurgitamento de parótida
(2) Delirium tremens, alterações neurológicas (Confusão, tremores, disartria, sonolência e COMA)
(3) Anorexia, dor abdominal, náuseas e vômitos
(4) Icterícia, Prurido, Ginecomastia
(5) Hematêmese, Hepatomegalia
(6) Dor abdominal, ascite, circulação colateral
(7) Eritema palmar, flapping, equimoses, unhas brancas (Terry)
(8) Atrofia testicular e perda de libido
(9) Contratura palmar de Dupuytren, baqueteamento digital
(10) Edema MMII e rarefação de pêlos
Classificação da ENCEFALOPATIA HEPÁTICA?
A: EH + falência hepática aguda
B: EH + by-pass portossistêmico
C: EH + cirrose e hipertensão porta
Quais os fatores precipitantes da Encefalopatia Hepática?
(1) Hemorragia digestiva
(2) Constipação intestinal
(3) Infecções (PBE)
(4) Alcalose metabólica (HipoK+, diuréticos)
(5) Dieta HIPERPROTEICA
(6) Desidratação/hipovolemia
Qual o tratamento da Encefalopatia hepática?
(1) Não restringir proteínas
(2) Lactulose: laxativo
(3) ATB: “RNM” = Rifamixina, Neomicina, Metronidazol
Como age a lactulose?
Laxativo
1) ↓pH (NH3 → NH4+
(2) ↑Lactobacillus
O que ocorre na síndrome HEPATORRENAL?
Insuf. Renal Funcional em cirróticos avançados, decorrente de VASOCONSTRICÇÃO RENAL
Classificação da síndrome HEPATORRENAL?
(1) Tipo I: rápida progressão (< 2 semanas)
(2) Tipo II: insidiosa, ascite refratária ao tratamento
Critérios diagnósticos da síndrome HEPATORRENAL?
(1) Dça hepática aguda/crônica com insuf. hepática avançada e hipertensão portal
(2) Cr > 1,5 (≥0,3 em 48h ou ≥ 50% em 7 dias)
(3) Ausência de melhora da creatinina após 2 dias de retirada do diurético e expansão volêmica com albumina
(4) Choque ou dça obstrutiva na USG
(5) Proteinúria < 500 mg/dia / hematúria < 50
Como está o sódio urinário na síndrome HEPATORRENAL?
Muito baixo (< 10 mEq/l)
Qual o tratamento da síndrome HEPATORRENAL?
(1) Definitivo: TRANSPLANTE
(2) Alternativo: Midodrina + Octreotide ou Terlipressina associados à albumina
O que ocorre na síndrome hepatopulmonar?
(1) Dilatação vascular intrapulmonar
(2) Shunt D→E
Qual o quadro clínico da síndrome hepatopulmonar?
(1) Platipneia (piora sentado/melhora deitado)
2) Ortodeóxia (hipoxemia pior em ortostatismo
Métodos diagnósticos e tratamento da síndrome hepatopulmonar?
(1) Ecocardio contrastado
(2) Cintilo pulmonar
(3) Angiografia pulmonar
(4) Transplante hepático
O que ocorre na hipertensão PORTOPULMONAR?
Vasoconstricção no leito pulmonar
Parece HAP primária, mas ocorre em paciente com cirrose hepática avançada
Qual o tratamento da hipertensão PORTOPULMONAR?
(1) Anticoagulação + Epoprostenol/bosentan/sildenafil
2) Níveis elevados de HAP contraindica o transplante hepática (alta mortalidade
