Endocrino (DM, Tireoide) Flashcards
Sobre DM 1?
(1) Hipoinsulinismo absoluto
(2) Peptídeo C indetectável
(3) Genético / auto-imune
(4) HLA DR3/4, anti-ICAs (anti-GAD)
(5) < 30 anos, magro
(6) Sintomático + outras dças (hashimoto, vitiligo…)
Sobre DM 2?
(1) Resistência periférica à insulina
(2) O + GENÉTICO / ambiental
(3) > 45 anos, obesos
(4) Sem anticorpos
(5) Assintomático + complicações tardias
DM tipo 1A?
Autoimune, caucasiano
DM tipo 1B?
Idiopático, negros e asiáticos, sem autoanticorpos
Sobre LADA?
“DM 1 de início tardio (após 30 anos)”
Sobre MODY?
“DM2 de início precoce (10-30)”
Qual o quadro clínico do DM tipo 1?
(1) Magros
(2) Início abrupto e sintomático (poliúria, polidipsia, tendência à cetoacidose) antes dos 30 anos
Qual o quadro clínico do DM tipo 2?
(1) Obesos
(2) Início insidioso, oligo ou assintomático, após 45 anos
Como fazer diagnóstico de DM?
(1) Pelo menos 2 ocasiões:
(a) Jejum ≥ 126
(b) TOTG-75 2h ≥ 200
(c) HbA1C ≥ 6,5%
(2) Não precisa repetir:
(a) Glicemia ≥ 200 + sintomas
Como são os exames de um PRÉ-DIABÉTICO?
(1) Glicemia de Jejum alterada: 100-125
(2) Intolerância à glicose (TOTG-75 após 2h): 140-199
(3) HbA1C: 5,7-6,4%
Quando iniciar metformina nos pré-diabéticos?
(1) < 60 anos
(2) IMC > 35
(3) Mulheres com história prévia de DM gestacional
Quando rastrear DM tipo 2? (DM 1 não rastreia)
Se exames normais, repetir de 3 em 3 anos:
(1) ≥ 45 anos OU
(2) IMC ≥ 25 + fatores de risco:
(a) História familiar
(b) Dislipidemia, HAS, DCV
(c) Sedentarismo
(d) SOP
(e) História DM gestacional
(f) Síndrome metabólica
(g) PRÉ-DIABÉTICOS
(3) Pós-Tx em uso de imunossupressor estável e ausência de infecção aguda.
Segundo a PREVENTIVA quando fazer rastreio de DM 2?
40-70 anos que tenham sobrepeso ou obesidade
Como é feito o tratamento não farmacológico do Diabetes?
Terapia nutricional + atividade física:
(a) Aeróbica, moderada intensidade: 50 min 3x/semana
(b) Resistência: pelo menos 2x/sem
Como tratar o DM 1?
(1) INSULINOTERAPIA
(2) PRAMLINTIDA: inibe glucagon, retarda esvaziamento gástrico
Qual a dose inicial da insulina DM 1?
0,5 a 1 U/kg/dia
Como é o tratamento convencional pra DM 1? (pouco eficaz)
2 APLICAÇÕES: NPH + regular
(1) 2/3 dose total pela manhã: NPH 2/3 + regular 1/3
(2) 1/3 dose total antes do jantar: NPH 1/2 + regular 1/2
Como é o tratamento intensivo pra DM 1? (melhor, + eficaz)
50% NPH (2x) + 50% Regular (3x)
*Bomba de infusão-contínua: PADRÃO-OURO!
No que consiste o EFEITO SOMOGYI?
NPH faz pico de madrugada→hipoglicemia madrugada→ ↑glucagon→hiperglicemia matinal de REBOTE!
Conduta diante do EFEITO SOMOGYI?
Reduzir NPH da noite ou postergá-la para antes de dormir!
No que consiste o FENÔMENO DO ALVORECER? (dawn)
Hiperglicemia matinal devido ao pico de GH
Como diferenciar Somogyi do Fenômeno do Alvorecer?
Aferir glicemia das 3h da manhã
se baixa = Somogyi
No que consiste o transplante duplo (DM 1) ?
Transplante Pâncreas + Rim, em pacientes com difícil controle glicêmico
Quais insulinas de ação ULTRARRÁPIDA?
(1) Lispro
(2) Asparte
(3) Glulisina
Início: 5-15 min
Pico: 30 min - 1 h
Duração: 3 - 5 h
Quais insulinas de ação RÁPIDA?
REGULAR
Início: 30 min - 1 h
Pico: 2 - 3 h
Duração: 5 - 8 h
Quais insulinas de ação INTERMEDIÁRIA?
(1) NPH
(2) Lenta
Início: 2 - 4 h
Pico: 4 - 10 h
Duração: 10 - 18 h
Quais insulinas de ação PROLONGADA?
(1) Glargina
(2) Detemir
(3) Degludeca
Início: 2 - 4 h
Pico: Sem pico (1 e 3) / 6 - 8 h (2)
Duração: 20 - 24 h
Quais antidiabéticos orais diminuem resistência a insulina?
(1) Metformina (BIGUANIDA): aumenta o efeito periférico da insulina no fígado
(2) Glitazona: aumenta efeito periférico da insulina no músculo
Quais antidiabéticos orais aumentam a secreção de insulina?
“SecretaGoGos”
1) Sulfonilureia: ↑secreção basal
(2) Glinidas: ↑ secreção pós-prandial (↓glicemia pós-prandial
Qual antidiabético oral diminui a absorção da glicose?
ACARBOSE (inibidor da alfa-glucosidase)
Quais são os INCRETINOMIMÉTICOS
(1) GlipTInas (inibidor DPP-IV)
(2) TIdes (análogo GLP-1) “glucagon”
Qual antidiabético oral diminui reabsorção tubular de glicose?
GLIFOZINS (inibidor SGLT-2 proximal)
Quais antidiabéticos orais podem levar à HIPOGLICEMIA e ↑PESO?
“SecretaGoGos”
1) Sulfonilureias: ↑secreção basal
(2) Glinidas: ↑ secreção pós-prandial (↓glicemia pós-prandial
Quais antidiabéticos orais reduzem o ↓peso?
“MTZ”
(1) Metformin
(2) Tides
(3) GlifoZins
Quais antidiabéticos orais reduzem a glicemia pós-prandial?
“AG”
(1) Acarbose
(2) Glinidas
Qual antidiabético oral pode causar acidose lática?
METFORMINA (BIGUANIDA): aumenta o efeito periférico da insulina no fígado
Qual antidiabético oral não pode ser usado nas “insuficiências” (Ex: ClCr < 30)?
METFORMINA (BIGUANIDA)
Qual antidiabético oral retêm sal, causa desmineralização (osteoporose) e está contraindicado em ICC NYHA III ou IV?
GLITAZONAS
Qual antidiabético oral relacionado à FLATULÊNCIAS/DIARRÉIAS?
ACARBOSE
Qual antidiabético oral relacionado à ITU, candidíase e poliúria?
DAPA/CANA/EMPAGLIFOZIN
Quais antidiabéticos orais mostraram melhores desfechos cardiovasculares?
TIDE + GLIFOZIN
Após dx de DM2, qual o tratamento inicial (1º passo)?
Metformin + MEV por 3 meses
Qual o 2º passo no tto de DM2?
(1) Metformin + 2a droga OU
2) Insulina basal (NPH noturna 10U
Qual o 3º passo no tto de DM2?
(1) Metformin + 3a droga OU
2) 2a droga + Insulina basal (NPH noturna 10U
Qual o 4º passo no tto de DM2?
INSULINA PLENA (basal + pré-prandial)
Quando iniciar insulinoterapia no DM 2?
(1) Refratários à terapia oral combinada
(2) Hiperglicemia franca:
(a) Glicemia ≥ 300
(b) HbA1C ≥ 10%
(c) Sintomas (emagrecimento, poliúria, polidipsia ou cetose)
(3) Gestantes
(4) Estresse (cirurgia/infecção)
(5) Doença renal ou hepática em fase avançada
Quem são as glitazonas (Tiazolidinedionas)?
ROSIGLITAZONA E PIOGLITAZONA
Quem são as SULFONILUREIAS?
(1) GLIbenclamida
(2) GLIpizida
(3) GLIburida
(4) GLIcazida
(5) GLImepirida
Quem são as GLINIDAS?
REPAGLINIDA E NATEGLINIDA
Quem são os análogos de GLP-1?
EXENATIDE e LIRAGLUTIDE
(↑risco de pancreatite?)
NUNCA utilizar em usuários de insulina
Quem são as GLIPTINAS?
(1) sitaGLIPTINA
(2) vidaGLIPTINA
(3) saxaGLIPTINA
(4) aloGLIPTINA
(5) linoGLIPTINA
Sobre a PRAMLINTIDA (Análogo da Amilina)?
Inibe secreção de glucagon
(1) Reduz o peso / não causa hipoglicemia
(2) Pode ser associado à insulina
Quais os efeitos adversos da METFORMINA?
(1) Intolerância gástrica
(2) Acidose lática
(a) Cr > 1,5 (H) / Cr > 1,4 (M)
(b) TFG < 30
(c) IC descompensada
(d) Hepatopatias
(e) Antes de exame contrastado
(3) Redução na absorção de VITAMINA B12
Quais os alvos terapêuticos para o DIABETES?
(1) Pré-prandial 80-130
(2) Pós-prandial < 180
(3) HbA1C < 7%
(a) Jovens: < 6,5%
(b) Idosos: < 8%
Quais os alvos terapêuticos para o DIABETES em pacientes internados?
(1) Sem doença crítica:
(a) Pré-prandial < 140 ou
(b) Aleatória < 180
(2) Estado crítico: glicemia entre 140-180
Quais as complicações crônicas microvasculares do diabetes?
(1) Retinopatia
(2) Nefropatia
(3) Neuropatia
(4) Pé diabético
Quando rastrear as complicações microvasculares do diabetes?
Anualmente / Gestante: 3 em 3 meses
(1) DM 1: 5 anos após início da dça
(2) DM 2: no momento do diagnóstico
Como é feito o rastreamento da Nefropatia diabética?
FUNDOSCOPIA
O que mostra uma fundoscopia de Retinopatia diabética não proliferativa?
"Micro duro chama algodão de rosa" (1) Microaneurismas (2) Exsudato duro (3) Hemorragia em chama (4) Exsudato algodonoso (5) Veias em rosário (dilatação venosa) Conduta: controlar glicemia
O que mostra uma fundoscopia de Retinopatia diabética proliferativa?
NEOVASCULARIZAÇÃO!
Conduta: Fotocoagulação à laser + bevacizumab (anticorpo monoclonal contra VEGF)
Como realizar rastreamento para Nefropatia diabética?
Anualmente
1) Albuminúria (amostra aleatória matinal ou urina/24h)(2) Taxa de filtração glomerular (no início TFG normal
Qual valor laboratorial reflete MICROalbuminúria? Como tratar?
(1) Relação albumina/creatinina ≥ 30 mg/g
2) Controlar glicemia + IECA ou BRA II (mesmo na ausência de HAS
Qual valor laboratorial reflete MACROalbuminúria? Como tratar?
(1) Relação ≥ 300 mg/g
(2) Conduta: IECA ou BRA + outro anti-hipertensivo
Qual a lesão + comum da Nefropatia diabética?
GLOMERULOESCLEROSE DIFUSA
Qual a lesão + específica da Nefropatia diabética?
GLOMERULOESCLEROSE NODULAR (KIMMELSTIEL-WILSON)
O que ocorre na Polineuropatia distal simétrica (Neuropatia diabética)?
Neuropatia + comum no diabetes
(1) Parestesia em “bota” ou “luva”
(2) Sintomas sensitivos (1º que perde: vibratória)→sintomas motores
Como rastrear Polineuropatia distal simétrica (Neuropatia diabética)?
(1) Dolorosa (palito/agulha)
(2) Tátil (monofilamento/algodão)
(3) Térmica: quente/frio
(4) Vibratória: diapasão 128 Hz
(5) Pesquisar reflexos tendinosos (aquileu, patelar e tricipital)
Como tratar Polineuropatia distal simétrica (Neuropatia diabética)?
(1) Amitriptilina
(2) Outros: venlafaxina, anticonvulsivante (pregabalina, cbz), creme de capsaicina, analgésico/opioide
O que ocorre na Mononeuropatia (Neuropatia diabética)?
(1) + comum é a Síndrome do túnel do carpo
(2) Paralisia III par (diplopia, estrabismo divergente)
(3) Sem midríase
O que ocorre na Amiotrofia diabética (Neuropatia diabética)?
Dor em uma coxa → fraqueza proximal → atrofia muscular proximal → acometimento da outra coxa → curso autolimitado (1-2 anos)
O que ocorre na Disautonomia (Neuropatia diabética)?
(1) Taquicardia fixa
(2) Hipotensão postural
(3) Gastroparesia
(4) Diarreia/constipação
(5) Incontinência fecal
(6) Bexiga neurogênica
(7) Disfunção erétil
Como rastrear Neuropatia Autonômica?
Medir FC repouso
(a) > 100 bpm → disautonomia
(b) medir PA em decúbito x ortostase, se queda ≥ 20 na PAs → disautonomia
Qual o tratamento para Disautonomia Cardiovascular (Neuropatia Diabética)?
Meias compressivas + Fludrocortisona
Qual o tratamento para Disautonomia Gastrointestinal (Neuropatia Diabética)?
Metoclopramida, bromoprida, domperidona
Qual a principal causa de amputação não traumática de MMII?
PÉ DIABÉTICO
Como rastrear pé diabético?
(1) Exame físico periódico + teste do monofilamento
(2) Palpar pulsos
(3) Pacientes sintomáticos ou > 50 anos: realizar ITB (se < 0,9 está ALTERADO)
Como tratar pé diabético?
(1) Orientações
(2) Curativos + compressa úmida nas úlceras não infectadas
(3) ATB: Gram+/- e anaeróbios
(a) AmoxiClav
(b) Clinda + Cipro (fluoroquinolona)
(4) Desbridar
(5) Revascularização/amputação
Complicações MACROVASCULARES do diabetes?
ATEROSCLEROSE:
(1) IAM
(2) AVE
(3) Menos relação com hiperglicemia
(4) Mais relação com HAS, dislipidemia, tabagismo, obesidade abdominal
Quais as complicações agudas do DM?
(1) Hipoglicemia
(2) Cetoacidose diabética
(3) Estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico
Principal causa de coma em diabetes?
HIPOGLICEMIA
Fatores precipitantes da hipoglicemia?
(1) Desiquilíbrio: dieta/exercício/dose insulina
(2) Betabloqueadores, álcool
Qual a tríade de WHIPPLE da hipoglicemia?
(1) Glicemia < 54 (alerta se < 70)
(2) Sintomas adrenérgicos e neuroglicopênicos
(a) Tremor, sudorese, taquicardia, hipertensão
(b) Dificuldade concentrar, ataxia, incoordenação, torpor, coma, convulsão)
(3) Reversão com normalização da glicemia!
Qual o tratamento da hipoglicemia no hospital?
Glicose Hipertônica IV
Qual o tratamento da hipoglicemia grave fora do hospital?
Glucagon SC
Qual o tratamento da hipoglicemia grave em alcoólatras ou desnutrido?
Repor tiamina IV antes da glicose
Qual o tratamento da Hipoglicemia oligossintomática?
Consumo imediato de alimento doce
Qual a fisiopatologia da CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)?
DM 1 → ↑glicose → Lipólise exagerada→ Corpos cetônicos (Acetona, Acetoacetato, Beta-hidroxibutirato) → Acidose metabólica + ↑Ânion-GAP
Quadro clínico da CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)?
(1) Dor abdominal, náuseas, vômitos
(2) KUSSMAUL
(3) Hálito cetônico
(4) ↓Consciência
(5) Poliúria, polidipsia, ↓ Peso, desidratação (dias antecedentes)
(6) Sinais de hipovolemia (Oligúria) na admissão
Como é o laboratório da cetoacidose diabética?
(1) Hiponatremia com hiperosmolaridade
(2) Hipercalemia/hiperfosfatemia transitória: Acidose, hipoinsulinemia e hiperosmolaridade “deslocam” K+ para o extracelular.
(3) ↑Leucocitose ↑Creatinina ↑Amilase salivar ↑TG
Para cada 100 mg/dl de aumento da glicose acima de 100 mg/dl devo somar?
1,6 na natremia!
Ex: Na+=130 / Glicemia=400 -> Na+ corrigido: 130 + 3x1,6=134,8
Diagnóstico de CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)?
(1) Glicose > 250
(2) pH < 7,3
(3) HCO3 < 15
(4) Cetonemia/cetonúria (3+/4+)
Qual o principal cetoânion da cetoacidose e que não costuma ser identificado no teste habitual com nitroprussiato?
Beta-hidroxibutirato
Qual o único ânion presente no EAS dipstick (cetoacidose)?
Acetoacetato
Como tratar cetoacidose diabética (CAD)?
“VIP”
(1) Volume
(2) Insulina
(3) Potássio
(4) HCO3 se pH < 6,9
Como repor VOLUME na cetoacidose diabética?
NA PRIMEIRA HORA!!
(1) Na+ baixo = SF 0,9% (250-500 ml/h)
(2) Na+ normal/alto = NaCl 0,45% (250-500 ml/h)
Obs: Quando glicemia = 200 mg/dl (CAD) ou 300 (EHH) mudar para SG 5% + NaCl 0,45%
Como ofertar INSULINA na cetoacidose diabética(CAD)?
NA PRIMEIRA/SEGUNDA HORA
1) Regular 0,1 U/kg (bolus) + 0,1 U/kg/h (contínua
Qual o objetivo quanto à oferta de INSULINA na CAD?
BAIXAR A GLICEMIA 50-75 mg/dL/hora
Quando devo dobrar a dose de infusão da insulina (CAD)?
Se glicemia baixar menos que 50 mg/dL/hora
Quando devo reduzir pela metade a dose de infusão da insulina (CAD)?
Se glicemia baixar mais que 75 mg/dL/hora
Quando a glicemia chegar em 200 mg/dL o que fazer (CAD)?
(1) Iniciar SG 5% + NaCl 0,45%
(2) Reduzir infusão de insulina (0,02-0,05 U/kg/h) ou ação rápida 0,1 U/kg SC 2/2h
Obs: Manter glicemia entre 150-200
Como repor POTÁSSIO na cetoacidose diabética?
APÓS DIURESE! K+ 20/30 mEq/Litro de soro
1) K < 3,3: Suspender insulina
(2) K > 5,2: Não fazer K+ (checar 2/2h
Quais os critérios de resolução da CAD (paciente compensado) para iniciar dieta e insulina SC?
Glicemia < 200 + 2 dos seguintes:
(1) HCO3 ≥ 15
(2) pH > 7,3
(3) AG ≤ 12
Obs: cetonúria não entra!
Após compensação da CAD qual o próximo passo?
(1) Iniciar dieta + insulina SC
(2) Suspender insulina IV 1-2 horas depois do passo 1
Principais complicações da CAD?
(1) Edema cerebral (crianças): queda excessivamente rápida da osmolaridade.
(2) HipoK+, Hipoglicemia, trombose, SDRA.
(3) Mucormicose (zigomicose-Rhizoporus sp./Mucor sp.):
(a) Micose rinocerebral destrutiva (septo+palato+seio carvernoso+cérebro)
(b) Secreção ENEGRECIDA sai do nariz
(c) Tto: Anfotericina B + desbridamento
Particularidades do tratamento da CAD em crianças
1a hora:
(a) 20 ml/kg em bolus de SF 0,9 ou RL
(b) Já iniciar insulina 0,05-0,1 U/kg/h
2a hora:
(a) NaCl 0,45% + infusão continua de insulina
(b) Se K < 3, fazer 0,5-1 mEq/kg
(c) SG 5% se glicemia < 250
Fisiopatologia do Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não Cetótico?
(1) ↑Cortisol, glucagon, epinefrina + ausência parcial de insulina
(2) Hiperglicemia + Hiperosmolaridade
Quem normalmente apresenta Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não Cetótico?
DM 2, idoso, sem acesso espontâneo à água (acamado)
Como fazer diagnóstico de Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não Cetótico?
(1) Glicose > 600
(2) pH ≥ 7,3
(3) HCO3 > 18
(4) Osmolaridade > 320
Quadro clínico de Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não Cetótico?
Muita desidratação + rebaixamento nível consciência
Tratamento de Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não Cetótico?
=CAD, exceto: Quando glicemia = 300 reduzir insulina para 0,02-0,05 U/kg/h.
Manter glicemia entre 200-300
Quais os critérios de resolução do EHHNC (paciente compensado) para iniciar dieta e insulina SC?
Queda da osmolaridade abaixo de 310 mOsm/L
Como está o Na+ sérico médio na CAD e no EHHNC?
(1) CAD 130-140
(2) EHHNC 145-155
Os hormônios tireoidianos (T3/T4) são produzidos como?
Tireoglobulina (proteína folicular) + iodo (dieta), através da Tireoperoxidase (TPO)
Qual hormônio tireoidiano é ativo ?
T3
Qual hormônio tireoidiano é produzido em maior quantidade (20x) ?
T4
A tireoide produz diretamente quais hormônios?
T3 e T4 (20x)
O T4, é convertido na sua forma ativa (T3) por qual proteína?
Desiodase I e II
O T4, é convertido em rT3 por qual proteína?
Desiodase III (sem efeito biológico)
Qual hormônio devo avaliar pra saber se tem muito ou pouco T3?
T4
Quem é responsável pelo transporte dos hormônios tireoidianos?
TBG - globulina ligadora de tiroxina
Qual o hormônio mais sensível da função tireoidiana?
TSH: topografia / primeiro hormônio a se alterar e último a normalizar!
VN: 0,5-5,0
No eixo endócrino da Tireoide, qual hormônio é liberado pelo Hipotálamo?
TRH
No eixo endócrino da Tireoide, qual hormônio é liberado pela Hipófise?
TSH
O T3/T4 faz feedback negativo em quais órgãos?
Hipófise e Hipotálamo
No que consiste o efeito Wolff-ChaikOFF ?
Iodo induzindo HIPOtireoidismo
No que consiste o efeito Jod-BasedOW ?
Iodo induzindo HIPERtireoidismo
A captação tireoidiana de iodo radioativo em 24 h (RAIU 24h) estará AUMENTADA em que situação?
HIPERTIREOIDISMO (RAIU entre 35% - 95%)
A captação tireoidiana de iodo radioativo em 24 h (RAIU 24h) estará DIMINUIDA em que situação?
RAIU < 5%
(1) Hipotireoidismo
(2) Tireoidites
(3) Tireotoxicose factícia
Qual o valor normal do RAIU 24?
5% - 35%
Como estão os hormônios tireoidianos no HIPER 1º?
↑T3/T4L ↓ TSH
Como estão os hormônios tireoidianos no HIPER 2º?
↑T3/T4L ↑TSH ou N
Como estão os hormônios tireoidianos no HIPO 1º?
↓T3/T4L ↑ TSH
Como estão os hormônios tireoidianos no HIPO 2º?
↓T3/T4L ↓TSH ou N
O que é Hipertireoidismo?
Tireotoxicose decorrente do excesso de hormônio tireoidiano
O que é Tireotoxicose?
Quadro resultante do excesso de hormônio tireoidiano
Tireotoxicose COM hipertireoidismo penso em?
(1) Graves (principal)
(2) BMT
(3) Adenoma tóxico
(4) Adenoma hipofisário
(5) Induzido por iodo
Tireotoxicose SEM hipertireoidismo penso em?
(1) Tireoidite
(2) Tireotoxicose factícia
(3) Tecido ectópico (strumma ovarii)
(4) Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG)
Principal causa de HIPERtireoidismo?
DOENÇA DE GRAVES (80%)
Mulheres 9:1 entre 20-50 anos
Quais os autoanticorpos presentes na DOENÇA DE GRAVES (bócio difuso tóxico)?
(1) Antirreceptor do TSH (TRAb): principal (90%)
(2) Antitireoperoxidase (Anti-TPO)
(3) Antitireoglobulina (anti-TG)
Qual o quadro clínico da DOENÇA DE GRAVES (bócio difuso tóxico)?
(1) ↑↑receptores beta-adrenérgicos -> tireotoxicose:
(a) Insônia cansaço extremo, agitação, incapaz de concentrar, nervosismo, dificuldade em controlar emoções, agressividade, sudorese excessiva, tremor, intolerância ao calor, HAS DIVERGENTE, hiperdefecação, perda de peso, polifagia, OLIGO/AMENORREIA
Quais os achados típicos da doença de GRAVES?
“BOM”
(1) Bócio Difuso TÓXICO (sopro e frêmito)
(2) Oftalmopatia (Exoftalmia
(3) Mixedema pré-tibial(sem cacifo / “casca de laranja”)
(4) Acropatia: baqueteamento digital
Sobre hipertireoidismo APÁTICO?
Idoso + alterações cardiovasculares (ex: FA) + sintomas inespecíficos (astenia, fraqueza muscular intensa, depressão)
As duas principais manifestações cardiovasculares da Tireotoxicose?
FIBRILAÇÃO ATRIAL e HAS divergente (↑PAs)
Como é o laboratório da doença de graves?
(1) ↓TSH e ↑T4L e T3
Se dúvida: TRAb e Anti-TPO
Em que situação teremos T3L > T4?
(1) GRAVES
(2) Bócio nodular tóxico
Quando teremos TIREOGLOBULINA elevada?
Graves ou Tireoidites
Quando teremos TIREOGLOBULINA diminuída?
(1) Tireotoxicose factícia (uso de hormônio exógeno).
Ex: Menina toma levotiroxina pra emagrecer e… DESENVOLVE TIREOTOXICOSE!!!!
Qual o benefício dos betabloq na DOENÇA DE GRAVES?
(1) Controle dos sintomas adrenérgicos
(2) Bloqueia a conversão → T3
Quais são as drogas antitireoidianas?
Inibem a TPO
1) Tionamidas
(2) Metimazol (MMZ) = droga + segura
(3) Propiltiouracil (PTU
A normalização do TSH ocorre em quanto tempo (GRAVES)?
3 meses. Monitorização da função tireoidiana = T4 L
T4 livre normal?
0,9-2,0
Por quanto tempo manter o tto de GRAVES?
1-2 anos. 50% há remissão
Qual a complicação mais temida do uso de drogas antitireoidianas?
AGRANULOCITOSE com neutropenia grave
Efeito adverso do PTU?
HEPATITE
Efeito adverso do MMZ?
COLESTASE
Quando usar PTU?
(1) Gestantes no 1º tri (depois MMZ)
(2) Crise tireotóxica
(3) Alérgicos/intolerantes ao MMZ
Quando está indicado RADIOABLAÇÃO com IODO radioativo?
(1) Idosos (↑ cirúrgico)
(2) Já submetidos à cirurgia
(3) Reação tóxica às drogas
(4) Recidiva ao tto com antitireoidianos
Contraindicações absolutas à RADIOABLAÇÃO com IODO radioativo?
“GAGO”
(1) Gravidez
(2) Aleitamento
(3) Grandes bócios
(4) Oftalmopatia
A radioablação com iodo pode causar?
(1) Tireoidite
(2) Oftalmopatia
OBS: Idoso/cardiopata fazer drogas antitireoidianas pelo menos 1 mês antes!
Qual a cirurgia (dça graves)?
Tireoidectomia subtotal ou quase total
Qual a indicação de cirurgia (dça graves)?
(1) Sem melhora farmacológica
(2) “GAGO”
(3) Suspeita de malignidade
Como é o preparo pré-op da tireoidectomia na doença de graves?
Drogas antitireoidianas (6 semanas antes) + Iodeta de potássio - Lugol (7-10 dias antes)
Em caso de alergia à tionamidas o que usar?
Lítio
O Que é uma Crise Tireotóxica (tempestade tireoidiana)?
Exacerbação dos achados da tireotoxicose
Quadro clínico da Crise Tireotóxica?
(1) Confusão, delírium, agitação, psicose, estupor e coma
(2) Hipertermia
(3) Taquicardia e IC de ALTO DÉBITO
(4) Disfunção hepática e gastrointestinal (diarréia, náuseas, vômitos, dor abd, icterícia)
Como se trata uma Crise Tireotóxica?
(1) PTU EM ALTAS DOSES!! (bloqueia conversão periférica)
(2) Iodo (1 hora após o PTU)
(3) Propranolol
(4) Dexametasona (evitar insuficiência suprarrenal + bloqueio na conversão T4→T3)
O que é bócio multinodular tóxico (BMT)?
Múltiplos nódulos hipercaptantes (cintilografia), produtores de hormônios tireoidianos. Mulheres > 50 anos!!
Clínica do BMT?
sintomas compressivos
1) Tosse
(2) Disfagia
(3) Rouquidão (laríngeo Recorrente
Tratamento do BMT?
TIREOIDECTOMIA SUBTOTAL ou radioiodo se risco cirúrgico elevado
No que consiste o ADENOMA TÓXICO (dça de Plummer)?
Nódulo tireoidiano autônomo hiperfuncionante
Clínica do ADENOMA TÓXICO (dça de Plummer)?
Tireotoxicose + nódulo palpável
Tratamento do ADENOMA TÓXICO (dça de Plummer)?
IODO RADIOATIVO!! OU…
(1) Cirurgia (jovens / grandes nódulos): lobectomia + istmectomia
(2) Injeção percutânea de etanol guiado por USG
Cirurgia para o hiper secundário (Adenoma hipófise)?
HIPOFISECTOMIA TRANSESFENOIDAL
Como estão o T4L e o TSH no hipotireoidismo primário e secundário?
(1) Primário: ↓T4L ↑ TSH
(2) Secundário: ↓T4L ↓TSH ou normal
Causas de HIPOtireoidismo Primário?
(1) Tireoidite de Hashimoto (+ comum)
(2) Iodo radioativo/cirurgia
(3) Infiltração (hemocromatose, esclerodermia)
(5) BAIXA INGESTA de iodo
(6) Defeito enzimático
Causas de HIPOtireoidismo Central(secundário)?
(1) Principal causa: Adenoma de Hipófise
(2) Sd. Sheehan
(3) Craniofaringioma (crianças)
Quadro clínico do HIPOTIREOIDISMO?
(1) Astenia, fraqueza, sonolência, depressão
(2) GANHO de peso, dislipidemia
(3) Intolerância ao frio
(4) Pele seca e espessa
(5) Constipação
(6) Bradicardia, HAS CONVERGENTE
(7) Mixedema generalizado (anasarca)
Alterações menstruais do HIPOTIREOIDISMO?
1º Menorragia
2º Amenorreia
Características do hipotireoidismo na infância?
< 2 anos → risco de cretinismo
(1) Retardo mental
(2) Baixa estatura
> 2 anos → atraso no desenvolvimento puberal
Manifestações clássicas do hipotireoidismo no RN?
Icterícia prolongada, choro rouco, sonolência e dificuldade na alimentação.
O que pode ser visto no hipotireoidismo congênito primário?
(1) Hipotonia, fontanela alargada, hérnia umbilical
(2) Displasia, disgenesia, ectopia, atrofia da glândula tireóidea
(3) Retardo no DNPM
(4) Tratar precocemente → reversão do quadro
Como é o laboratório do hipotireoidismo?
(1) Anemia MACROCÍTICA
(2) ↑Colesterol ↑TG ↑Prolactina
(3) ↓Na+ ↓Glicemia
Como diferenciar hipo secundário e terciário?
Teste do TRH, se:
1) TSH elevar-se: causa terciária (hipotalâmica
(2) TSH não se eleva: causa secundária (hipófise)
Como tratar o hipotireoidismo?
Levotiroxina 1,6 mcg/kg
Obs: idoso/cardiopata = usar doses menores, com aumento lento
Obs2: Acompanhar TSH (esperar 6 semanas)
Como estão os hormônios no HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO?
↑TSH + T4L normal
estágio inicial do hipo primário
Quais são as indicações tratamento no HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO?
(1) Sintomático
(2) Hipercolesterolemia (dislipidemia)
(3) Gestante
(4) TSH > 10 e Anti-TPO em altos títulos
Achados clínicos do coma mixedematoso?
(1) ↓Nível consciência
(2) Hipoventilação
(3) Hipotermia
(4) Hiponatremia
(5) Hipoglicemia
(6) Bradicardia
Principal fator precipitante do coma mixedematoso?
INFECÇÃO!
Conduta diante do coma mixedematoso?
(1) LEVOTIROXINA EM ALTAS DOSES
(2) Hidrocortisona venosa
(3) Suporte: ventilatório, corrigir glicemia e DHE
O que ocorre na Síndrome do Eutireóideo Doente?
+ comum: T3 BAIXO!
(1) Tireoide normal + níveis hormonais alterados por liberação citocinas em doenças sistêmicas graves
A Amiodarona pode causar?
(1) Tireoidite
(2) Wolff-ChaikOFF
(3) Jod-BasedOW
“Suspende na tireotoxicose / Mantem no hipotireoidismo”
Qual a causa de Bócio Difuso Atóxico no MUNDO?
DEFICIÊNCIA DE IODO
Qual a causa de Bócio Difuso Atóxico no BRASIL?
(1) Hashimoto
(2) Bócio esporádico simples
Como tratar Bócio Difuso Atóxico?
Só se sintomas compressivos / estética
1) Levotiroxina (suprime TSH
Qual o tratamento do Bócio Multinodular Atóxico?
CIRURGIA ou RADIOABLAÇÃO
Sobre as tireoidites?
Lesão inflamatória com ↓ RAIU 24h
Qual a principal causa de HIPOTIREOIDISMO?
HASHIMOTO (90%)
O que ocorre na tireoidite de hashimoto?
Destruição autoimune por células T, normalmente mulheres mais velhas
Quais os anticorpos encontrados em HASHIMOTO?
1º anti-TPO (95-100%)
2º Antitireoglobulina
Qual o quadro clínico em HASHIMOTO?
Tireoidite INDOLOR com TIREOTOXICOSE (2-8 semanas) seguido por hipo subclínico (com BÓCIO)
Dica de prova em HASHIMOTO?
Outra doença autoimune associada: Anemia perniciosa, Addison, Vitiligo….
Hashimoto apresenta risco para qual malignidade?
LINFOMA de tireoide
Como fazer diagnóstico de HASHIMOTO?
(1) ↑TSH ↓T4 L + ↑↑Anti-TPO
2) Se aspecto nodular → Biópsia (infiltrado linfocítico folicular
Tratamento de Hashimoto?
Levotiroxina ad eternum.
“Dose menor no idoso / Dose maior na grávida!”
A Tireoidite de De Quervain é chamada também de?
Granulomatosa subaguda ou de células gigantes
Qual a etiopatogenia da Tireoidite de De Quervain?
Doença reativa pós-viral (1-3 semanas após quadro gripal)
Qual a clínica e o laboratório da Tireoidite de De Quervain?
(1) Muita dor
(2) Tireotoxicose (50% dos casos)
(3) VHS > 50 mm/h, às vezes > 100
Como tratar tireoidite de De Quervain?
(1) AINEs (AAS/Naproxeno)
2) Sem melhora com AINE em 24-48h: CORTICOIDE (prednisona
Sobre a Tireoidite Subaguda Linfocítica?
(1) Autoimune autolimitado
(3) Captação de iodo é baixa
Qual a clínica da Tireoidite Subaguda Linfocítica?
Tireoidite INDOLOR com TIREOTOXICOSE (2-8 semanas) seguido por hipo subclínico (com BÓCIO)
Tratamento da Tireoidite Subaguda Linfocítica?
(4) Sintomático (betabloq?) + levotiroxina na fase de hipotireoidismo
Tireoidites pós-parto?
Tireoidite autoimune subaguda indolor!
(1) 1-4 meses pós o parto
(2) Hiper (2 - 8 semanas) → Hipo (2 semanas - 6 meses) → recuperação função tireoidiana
(3) Alta recorrência
Sobre a tireoidite infecciosa (supurativa)
(1) Piogênica: dor aguda + febre alta + flogose + supuração
(2) Tratamento: Drenagem cirúrgica + ATB
Obs: TB e fúngica: imunodeprimido!
Sobre tireoidite actínica?
Aumento do hipertireoidismo após terapia com iodo radioativo. Pode ter dor!
Tireoidites medicamentosas?
(1) Amiodarona
(2) Alfa-Interferon
(3) Interleucina
(4) Lítio
Sobre a Tireoidite FIbrosante de Riedel?
(1) Rara, autoimune, crônica e fibrosante
2) Relação com dça de Graves, anemia perniciosa, síndromes esclerosantes (colangite
Qual o tratamento da Tireoidite FIbrosante de Riedel?
CIRURGIA: descompressão traqueal por ressecção do istmo constricto
Quais os carcinomas de tireoide BEM DIFERENCIADO?
(1) PAPILÍFERO
(2) FOLICULAR
Características gerais do Carcinoma Papilífero?
(1) Mulher 20-40 anos / + COMUM (90%) / excelente prognóstico
(2) “PapiLínfatico” (disseminação linfática com acometimento de linfonodos cervicais)
(3) Associado à Radiação
(4) Corpos “P”SAMOMATOSOS
(5) ONCOGENE K-HAS
(6) Crescimento LENTO!
Qual a taxa de metástase a distância no Carcinoma Papilífero?
2-3%
(1) “P”ulmões
(2) Ossos
Como fazer diagnóstico de Carcinoma Papilífero?
PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina): dx é citológico!
Estadiamento: fatores prognósticos de baixo risco para Carcinoma Papilífero/Linfático?
(1) < 40 anos
(2) Feminino
(3) Tumor confinado à tireoide
(4) Ausência de Metástase
(5) Tamanho: < 2 cm
(6) Bem diferenciado
Estadiamento: fatores prognósticos de alto risco para Carcinoma Papilífero/Linfático?
(1) > 40 anos
(2) Masculino
(3) Extensão extratireoidiana e invasão capsular
(4) Metástase regional ou à distância
(5) > 4 cm
(6) Pouco diferenciado
Quando está indicado tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia) no Carcinoma Papilífero?
(1) < 1 cm e baixo risco
Quando está indicado tireoidectomia total no Carcinoma Papilífero?
(1) ≥ 1 cm
(2) Alto risco
(3) História de exposição à irradiação
(4) < 15 anos
Linfadenectomia se linfonodomegalia palpável
Principais complicações da tireoidectomia?
(1) Hipotireoidismo
(2) Paralisia laríngeo superior e recorrente
(3) Hipoparatireoidismo
(4) Hemorragia pós-op
A paralisia do nervo Laríngeo Superior pode causar?
Perda da voz/fadiga vocal/dificuldade em elevar tom da voz
A paralisia UNILATERAL do nervo Laríngeo Recorrente pode causar?
Unilatera”R” do “R”ecorrente: “R”ouquidão
A paralisia BILATERAL do nervo Laríngeo Recorrente pode causar?
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Como é o protocolo pós-tireoidectomia total? (CA papilífero/folicular)
Após cirurgia fazer:
(1) Cintilografia corpo inteiro com iodo + Tireoglobulina sérica (> 1-2 ng/ml)
(a) Se 1 deles positivo: fazer radioablação com iodo-131. Manter levotiroxina ad eternum!
Como é feito o seguimento pós-tireoidectomia total? (CA papilífero/folicular)
(1) Cintilografia corpo inteiro após 6 meses
(2) Tireoglobulina de 6/6 meses
Na tireoidectomia parcial, a tireoglobulina deve ficar entre?
3-5 ng/ml (na vigência de terapia supressora)
Características gerais do Carcinoma Folicular?
(1) Segundo + comum (10%)
(2) Mulher > 40 anos, bom prognóstico
(3) “FolicuLODO”: Deficiência de iodo
(4) Disseminação hematogênica (O→P→F)
(5) Crescimento mais rápido
Como fazer diagnóstico de Carcinoma Folicular?
HIstopatológico (peça cirúrgica)
Obs: O PAAF não consegue diferenciar o adenoma do carcinoma folicular!
Em caso de invasão capsular/vascular ou linfadenopatia adjacente qual exame realizar? (CA folicular de tireoide)
Biópsia de congelação
Tratamento de Carcinoma Folicular?
(1) < 2 cm E sem risco: tireoidectomia parcial
(2) > 2 cm OU com risco: total
Ao se optar pela LOBECTOMIA no CA folicular e confirmado dx de CARCINOMA no histopatológico, temos duas condutas possíveis, quais são elas?
(1) Se alto risco: tireoidectomia total!
(2) Se baixo risco: acompanhar com USG 6/6 meses…
Carcinoma de células de Hürtle?
(1) Variante menos diferenciada e mais agressiva do CA Folicular
(2) ↑↑Células oxifílicas (oncócitos)
(3) Tratamento: Tireoidectomia Total + Linfadenectomia
Quais os 2 tipos de CA de tireóide pouco diferenciado?
(1) Medular
(2) Anaplásico
O Carcinoma Medular de Tireoide (CMT) é originado de quais células?
Parafoliculares ou Células C, produtoras de calcitonina
Carcinoma Medular de Tireoide (CMT) representa quantos % dos tumores malignos da tireoide?
5-10%
+ comum 50-60 anos
Quantos % dos CMT são ESPORÁDICO?
80%
Quantos % dos CMT são FAMILIAR?
20%
As Neoplasias Endócrinas Múltiplas (NEM) são encontradas em qual forma do CMT?
FAMILIAR!
No que consiste o NEM2A?
CMT + FEO + HIPERPARA
No que consiste o NEM2B?
CMT + FEO + NEUROMAS DE MUCOSA + HÁBITO MARFANÓIDE
Como é o CMT associado a NEM?
Bilateral, multicêntrico, material amiloide
Paciente com familiares de 1º grau que apresentem Protooncogene RET, deve receber?
TIREOIDECTOMIA PROFILÁTICA
Quadro clínico do CMT?
(1) Massa palpável
(2) Rouquidão, disfagia, sinais respiratórios
(3) Diarreia (30% dos casos), induzida pela calcitonina!
Como fazer diagnóstico e tratamento do CMT?
(1) PAAF
(2) TIREOIDECTOMIA TOTAL + LINFADENECTOMIA
O CMT não responde à?
Radioablação com iodo ou terapia supressiva com levotiroxina
Acompanhamento do CMT pós-cirurgia?
Dosar calcitonina sérica e CEA
(1) Calcitonina > 100: possível resíduo ou metástases à distância
(2) Calcitonina > 1.000: Metástase Hepática
Características gerais do Carcinoma Anaplásico ou Indiferenciado (tireoide)?
(1) Idosos. ↓Iodo
(2) Cresce rápido, mais raro, PIOR prognóstico, mais AGRESSIVO
Qual gene sofre mutação no CA Anaplásico de tireoide?
p53
Como fazer diagnóstico e tratamento do CA Anaplásico de tireoide?
(1) PAAF (células gigantes pleomórficas)
(2) TRAQUEOSTOMIA + QT/RT
O LINFOMA de tireóide está relacionado à?
Tireoidite de HASHIMOTO
Tipo mais comum de LINFOMA de tireoide?
Linfoma B de grandes células
Como tratar LINFOMA de tireóide?
Geralmente QT, mas pode ser feito TIREOIDECTOMIA
Quais as neoplasias de tireóide de significado INDETERMINADO na PAAF?
(1) Carcinoma Folicular
(2) Carcinoma de Células de Hürthle
Na investigação de nódulo tireoidiano, além de história e exame físico qual o primeiro exame a pedir?
TSH
Na investigação de nódulo tireoidiano, TSH BAIXO indica realização de qual exame?
CINTILOGRAFIA!
Nódulo quente à cintilografia indica?
Adenoma tóxico (Plummer): captação intensa
Nódulo frio à cintilografia indica?
Realizar USG!!!
Na investigação de nódulo tireoidiano, TSH NORMAL (ou elevado) indica realização de qual exame?
USG!!
Na investigação de nódulo tireoidiano, USG mostrando nódulo > 1 cm e/ou suspeito devo?
SOLICITAR PAAF
Quais as características de um nódulo tireoidiano suspeito?
(1) Sólido
(2) Frio
(3) Irregular
(4) Microcalcificações
Na investigação de nódulo tireoidiano, USG mostrando nódulo < 1 cm e sem suspeita de malignidade, eu devo?
FAZER SEGUIMENTO!!
Quais as características de um nódulo tireoidiano benigno?
(1) Material coloide, cístico
(2) “Quente”
(3) Sem atipia, regular
“Conduta: fazer seguimento”
