Hemorragias De La 1era Mitad Del Embarazo Flashcards
Causa más frecuentes de hemorragia de la primera mitad del embarazo.
1)Aborto, 2)Embarazo ectopico, 3)Enfermedad Trofoblastica.
Aborto
Pérdida del embarazo <20 sdg/ feto <500 grs.
Causa más frecuente de aborto.
Trisomias.
Trisomia 16
Causa más frecuente del aborto temprano.
Alteraciones genéticas - Trisomia 16.
Causa más frecuente del aborto tardío.
Incompetencia Itsmico-cervical.
Síndrome Anti-Fosfolípidos.
Aborto temprano.
<12 sdg.
Aborto tardío.
12-20 sdg.
Aborto Recurrente
> 2 abortos consecutivos o alternos.
Diagnóstico de Aborto.
Historial clínico, examen físico, pruebas de b-GCH en suero y la ecografía transvaginal, es el estudio de imagen de elección para el diagnóstico.
Detección de la B-GCH en sangre materna.
Desde 7-10 días después de la fecundación.
Guarda relación directa con el crecimiento trofoblástico.
Amenaza de Aborto.
Datos clínicos: Dolor abdominal tipo cólico + Sangrado transvaginal escaso + sin modificaciones cervicales
USG: Latido cardíaco presente.
Tto: Tocoliticos (Indometacina/Ketorolaco), Progesterona suplementaria, reposo relativo.
Aborto Inevitable.
Con o sin actividad uterina/ cambios cervicales + Salida de liquido transvaginal + Feto con o sin FCF + Rotura de membranas.
Tto: Inducir la expulsión del feto y posteriormente tratamiento quirúrgico evacuador.
Aborto en Evolución o Inminente.
Contracciones uterinas + hemorragia genital + modificaciones cervicales (>2cm) + Latido presente.
Aborto Incompleto.
»Expulsión del producto, resto permanece en cavidad.
»Clínica: Hemorragia uterina abundante +/- Dolor cólico + Modificaciones cervicales.
»USG: Ecos mixtos intrauterinos, latido cardíaco ausente. Restos membranoplacentarios.
»Tratmiento:
-Si <10sdg, Ecos mixtos <24mm, sangrado escaso, estabilidad hemodinámica = Misoprostol.
-Si >11sdg, sangrado abundante, ecos mixtos >24 mm, inestabilidad hemodinámica = AMEU/LUI.
Aborto Diferido.
Retención de los productos de la gestación una vez que el producto ha muerto. Falta de crecimiento uterino, sangrado vaginal intermitente.
Datos clinicos: No hay dolor abdominal, ni sangrado, ni modificaciones cervicales.
USG: Disminución de la reacción coriodecidual <2mm, FCF ausente, embrión sin vida.
Aborto Séptico.
Cualquier forma de Aborto (inducido)+ choque séptico.
Tto: Antibioterapia Clindamicina/Gentamicina + Metronidazol.
Tratamiento del Aborto incompleto/diferido/inevitable/en evolución.
»El tratamiento es expulsar al producto o los restos.
»Tratamiento médico:
- <10 sdg/ saco <24 mm= Misoprostol a altas dosis. Misoprostol + Mifepristona/Metotrexate.
- >10 sdg/ saco >24 mm= Inductoconduccion de trabajo de Aborto con misoprostol. Revisión y evacuación de cavidad.
» Tratamiento quirúrgico:
- AMEU = Útero <11 cm/<2 cm de dilatación.
- LUI = Útero >11 cm/>2 cm de dilatación.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico con AMEU.
“Útero pequeño sin dilatación”.
Altura uterina <11 cm. Dilatación cervical <2 cm.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico con LUI.
“Útero grande y dilatado”.
Altura uterina >11 cm. Dilatación cervical >2 cm.
Preferencia del tratamiento quirúrgico del aborto.
Sangrado abundante!, inestabilidad hemodinámica, Aborto séptico, > 11 sdg.
Tratamiento del aborto séptico.
Ampicilina + Gentamicina.
Clindamicina + Metronidazol.
Ampicilina + Gentamicina + Clindamicina/Metronidazol.
Embarazo Ectopico.
Implantación de un blastócito fuera de la cavidad endometrial.
Factores de riesgo para embarazo ectopico.
Daño a las trompas de Falopio por cirugia pélvica, EPI, DIU de cobre, Tabaquismo. Uso de técnicas de reproducción asistida.
Sitio más común de embarazo ectopico.
Porción ampular de la trompa de falopio!
Ovario, cérvix, cuerno del útero, abdominal.
Cuadro clínico de embarazo ectopico.
🔼Triada clásica: Amenorrea + Dolor abdominal + Sangrado transvaginal.
Roto= Hemoperitoneo, choque hipovolemico.
Diagnóstico de embarazo ectopico.
Es clínico. Gold estandar diagnostico es la laparoscopia.
B-GCH > 15 000 + Ausencia de gestación intrauterina en USG endovaginal.
Indicaciones de tratamiento médico en embarazo ectopico.
Hemodinamicamente estable, sin rotura (no hemoperitoneo), B-GCH <15 000. Masa ectopica <4cm, producto no viable. Deseo de futura fertilidad.
Tratamiento médico en embarazo ectopico.
Metotrexate +/- Ácido Folinico.
Determinaciones seriadas de B-GCH seriadas.
Fracaso terapéutico si hay aumento de la B-GCH después del día 4.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico en embarazo ectopico.
Procedimiento de elección = Laparoscopía.
Embarazo ectópico roto, abdomen agudo, hemoperitoneo, HCG >15 000 = Inestable = Laparotomía exploradora.
Estable, no candidato a Metotrexate= Laparoscopia.
Deseo de fertilidad ⏭ Salpingostomia.
Paridad Satisfecha ⏭ Salpingectomia.
Enfermedad Trofoblastica Gestacional.
Mola Hidatiforme (benigna):
- Mola Completa.
- Mola Parcial.
Neoplasia Trofoblastica Gestacional.
Mola Invasora.
Coriocarcimoma.
Tumor del sitio placentario.
Mola Hidatiforme Completa.
Ausencia de tejido embrionario y fetal.
Cariótipo 46 XX (ambos X de procedencia paterna).
Hiperplasia trofoblástica difusa, vellosidades hidrópicas.
USG: Patrón ecogenico mixto. Imagen en racimo de uvas/copos de nieve/panal de abejas.
Bajo riesgo de malignidad.
Mola Hidatiforme Parcial.
Presencia de tejido embrionario o fetal.
Cariotipo 69 XXY.
Hiperplasia trofoblástica focal, vasos fetales presentes.
Riesgo moderado de malignidad.
Mola Invasora (Corioadenoma Destruens).
Lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a distancia.
Invasión local al miometrio sin involucrar al estroma endometrial.
Tx: Histerectomia + Quimioterapia.
Tumor del Sitio Placentario.
Tumor extremadamente raro.
No contiene vellosidades corionicas.
Productor de lactogeno placentario humano.
Quimiorresistente, por lo que su tratamiento es quirúrgico.
Tx: Histerectomia + Radioterapia.
Coriocarcinoma.
Neoplasia trofoblastica gestacional más frecuente.
Compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplasico y células gigantes multinucleadas, abundante vascularización! = Sangrado transvaginal.
Diseminación vía hematogena.
Sitio más frecuente de metástasis: Pulmón. higado.
Factores de riesgo para Enfermedad Trofoblástica Gestacional.
Antecedente de mola (⬆️50% riesgo).
Aborto previo (⬆️25%).
Embarazo previo de término (⬆️20%).
Embarazo ectopico previo.
Etiología de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional.
Procesos de fertilización defectuosos.
Cuadro clínico típico de Enfermedad Trofoblástica Gestacional.
Sangrado uterino anormal +/- expulsión de vesículas.
Crecimiento uterino mayor al esperado para edad gestacional.
B-HGC elevada para edad gestacional.
Hipertensión arterial, taquicardia, náuseas/vómitos = Síndrome de Hipertiroidismo Like.
Otras manifestaciones clínicas de Enfermedad Trofoblástica Gestacional.
Náusea excesiva, incluso hiperemesis gravidica.
Preeclampsia <20 sdg.
Hipertiroidismo like: nerviosismo, anorexia, temblores.
Quistes teca-luteinicos.
Diagnóstico de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional.
Clínica + B-HGC muy elevada (> 100 000).
USG: Patrón difuso ecogenico mixto. Imagen de racimo de uvas/panal de abeja/copos de nieve +/- feto en desarrollo.
Definitivo=histopatologico.
Cariotipo fetal.
Diagnóstico confirmatorio/ Gold estándar para Enfermedad Trofoblástica Gestacional.
Histopatologico.
Vellosidades hidrópicas, hiperplasia trofoblástica +/- vasos fetales.
Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional.
Aspiración Manual EndoUterina (AMEU)/ Legrado Uterino Instrumentado (LUI).
Paridad satisfecha- Histerectomía en bloque con preservación ovárica.
Alto riesgo para NTG - Quimioterapia profiláctica.
Criterios para sospecha de malignidad/quimioterapia en ETG.
- Persistencia de niveles detectables de B-hGC en 6 meses post evacuación.
- Mesetas de B-hGC con fluctuaciones +/- 10% en 4 mediciones (1,7,14,21 días post evacuación).
- Incremento >10% en los niveles de B-hGC en 3 mediciones (1,7,14 días post evacuación).
- Diagnóstico histológico de Coriocarcinoma.
- Metástasis.
Quimioterapia profiláctica de la Neoplasia Trofoblástica Gestacional.
- Actinomicina D.
2. - Metotrexate + ácido folinico.
Seguimiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional.
Determinación de B-hGC a los 7,14,21 días post evacuación. Seguimiento cada semana hasta que llegue 0.
- (-): B-hGC mensual por 6 meses+anticoncepción.
- (+): Considerar criterios de malignidad.
El medicamento de elección para el tratamiento de las mujeres que padecen neoplasias trofoblasticas malignas es:
- Actinomicina D.
2. - Metotrexate + ácido folinico.
Vigilancia en pacientes pos evacuación de ETG.
- Determinación de niveles de fracción beta de hGC semanal hasta su negativización (Día 3, 7, 14, 21.) y posteriormente mensual hasta los 6 meses pos evacuación.
- Cuando no se negativiza la hGC, se aplican los criterios para descartar NTG.
- Tele de tórax para búsqueda de metástasis.
Cuando pensar en un embarazo ectópico?
Paciente con prueba de embarazo positiva y ausencia de saco gestacional intrauterino.
A que semana se visualiza el saco gestacional?
Vía vaginal: 5ta-6ta semana.
Vía abdominal: 7ta-8va semana.
HCG > 1500 siempre se debe visualizar saco gestacional.
