Hemorragia Pós Parto Flashcards
Conceito de hemorragia pós parto
- Perda sanguínea > 500 ml em parto vaginal
- Perda sanguínea > 1000 ml em parto Cesário
- Qualquer perda sanguínea capaz de lavar a instabilidade hemodinâmica (clínica)
HEMORRAGIA PÓS-PARTO MACIÇA: (4) Conceito
HEMORRAGIA PÓS-PARTO MACIÇA: Sangramento nas primeiras 24 horas após o parto (por qualquer via)
- Superior a 2000 mL OU
- Que necessite da transfusão mínima de 1200 mL (4 unidades) de concentrado de hemácias OU
- Que resulte na queda de hemoglobina ≥ 4g/dL OU
- Que cause distúrbio de coagulação
Conceito de hemorragia primária ou precoce ou imediata:
Primária ou precoce ou imediata:
- É a hemorragia que ocorre nas primeiras 24 horas após o parto.
As causas mais comuns de hemorragia precoce, 24 hrs, são: (6)
As causas mais comuns são
- Atonia uterina
- Acretismo placentário
- Restos intracavitários,
- Inversão uterina,
- lacerações e hematomas no trajeto do canal do parto
- Distúrbios de coagulação congênitos ou adquiridos.
Hemorragia tardia ou secundária, conceito
Secundária ou tardia: É a hemorragia que ocorre após 24 horas, mas até seis semanas a 12 semanas após o parto
Causas da hemorragia pós parto tardia ou secundária (4)
Mais rara e apresenta causas mais específicas, tais como:
- infecção puerperal
- doença trofoblástica gestacional
- retenção de tecidos placentários
- distúrbios hereditários de coagulação.
Qual o tipo de diagnóstico da hemorragia pós parto
É eminentemente clínico
.
- Baseado na avaliação de qualquer quantidade de perda sanguínea que ameace a estabilidade hemodinâmica da puérpera
Complicações hemorragia pós parto
Complicações
- Anemia
- fadiga crônica
- choque hipovolêmico
- coagulação intravascular disseminada (CID)
- insuficiência renal
- hepática
- respiratória
- síndrome de Sheehan.
Hora de ouro na hemorragia obstétrica
- A demora de controle do sítio cirúrgico pode culminar na tríade letal do choque hipovolêmico, que consiste na presença de (3)
- Coagulopatia
- Hipotermia
- Acidose
Chá cha chá cha…
A “Hora de Ouro” Consiste em (2 definições)
A “Hora de Ouro” Consiste na
- recomendação do controle do sítio de sangramento puerperal, sempre que possível, dentro da primeira hora a partir do seu diagnóstico; ou pelo menos estar em fase avançada do tratamento ao final desse período.
- Prefere-se, contudo, utilizar tal termo para se referir ao princípio da intervenção precoce, agressiva e oportuna, sem atrasos, nos pacientes com quadro de hemorragia importante
Conceito geral do tratamento da hemorragia pós parto
Tratamento
- O controle precoce do sítio de sangramento é a medida mais eficaz
- A terapêutica deve ser direcionada para a causa do sangramento.
- Constitui a principal causa de hemorragia e choque hipovolêmico após o secundamento.
- É uma das principais indicações de histerectomia pós-parto.
Hipotonia - Atonia uterina
Fatores de risco para Hipotonia - Atonia uterina (6)
Fatores de risco
• Miométrio mal perfundido (hipotensão) e miométrio perfundido por sangue (útero de Couvelaire)
• Menor contração miometrial (leiomiomas uterinos)
• Anestesia geral (halogenados), que leva ao relaxamento uterino
• Sobredistensão uterina (gemelaridade, polidramnia, macrossomia)
• Trabalho de parto prolongado
• Trabalho de parto de evolução muito rápida
• Atonia uterina em gestação prévia
Quadro clínico da hemorragia uterina por Hipotonia/Atonia uterina
- O principal achado clínico é o sangramento vaginal, que, não necessariamente, é volumoso. Este pode ser moderado e contínuo, evoluindo para hipovolemia séria.
- Ao exame físico, encontra-se:
- útero subinvoluído, acima da cicatriz umbilical, flácido e depressível.
Medidas gerais para tratamento da hemorragia pós parto
Medidas gerais:
- Acesso venoso calibroso com infusão rápida de 2.000 a 3.000 ml de soro fisiológico (SF) 0,9% ou Ringer lactato.
- Cateter vesical de demora para controle do débito urinário (manter débito urinário acima de 30 ml/h).
- Reserva de hemoderivados
Qual o débito urinário indicado como corte em casos de hemorragia pós parto?
- Manter débito urinário acima de 30 ml/h
Quais as medidas farmacológicas nos casos de hemorragia por atonia uterina
Tratamento farmacológico:
- Ocitocina (promover a contratilidade uterina)
+ acido tranexâmico
Balão de tamponamento intrauterino
- Indicação
Indicado nos quadros de atonia, quando o tratamento medicamentoso falhou em conter o sangramento
Balão de tamponamento intrauterino
- Pode ser utilizado no (3)
Pode ser utilizado no
- Controle temporário ou definitivo da HPP.
- Pode ser muito útil para viabilizar transferências.
Balão de tamponamento intrauterino
- O tempo de permanência recomendado é
- Máximo 24 horas
Traje antichoque não-pneumático (TAN) em obstetrícia
- Indicações:(2)
Indicações:
- O TAN está indicado em casos de instabilidade hemodinâmica
- Sangramentos vultosos com iminência de choque hipovolêmico
Traje antichoque não-pneumático (TAN) em obstetrícia
- Contraindicações:(5)
Contraindicações:
- Presença de feto vivo viável
- Doenças cardíacas graves
- Hipertensão pulmonar
- Edema agudo de pulmão
- Lesões supradiafragmática
Tratamento cirúrgico
- Indicações
- Falha das medidas
- Farmacológica
- Balão de tamponamento intrauterino
- Traje antichoque não-pneumático (TAN)
Revisão do canal de parto: tem o objetivo
Revisão do canal de parto: tem o objetivo de
- Inspecionar o colo uterino e a vagina, para detectar e tratar possíveis lacerações
Quais os 5 tratamentos cirúrgicos para atonia
- Suturas de B-Lynch
- Ligadura das artérias uterinas
- Ligadura das artérias hipogástricas:
- Embolização seletiva das artérias uterinas
- Histerectomia:
Os 5 tratamentos cirúrgicos para atonia
- Suturas de B-Lynch indicação
- executada em casos de atonia não responsiva aos uterotônicos em cesarianas
Os 5 tratamentos cirúrgicos para atonia
- Suturas de B-Lynch conceito
Suturas de B-Lynch: corresponde à sutura uterina com fio absorvível (catgut cromado ou vicryl número um)
Os 5 tratamentos cirúrgicos para atonia
- Suturas de B-Lynch vantagens (2)
Possui como vantagens a
- Preservação da fertilidade
- Evitar a histerectomia
Os 5 tratamentos cirúrgicos para atonia
- Ligadura das artérias uterina, como é feito
Ligadura das artérias uterinas: tecnicamente, procede-se à ligadura das artérias uterinas em dois pontos
Os 5 tratamentos cirúrgicos para atonia
- Ligadura das artérias hipogástricas: como é feita
Ligadura das artérias hipogástricas:
- deve ser feita logo após a bifurcação das ilíacas, anteriormente à emergência das artérias uterinas.
- Tecnicamente, realiza-se a ligadura dupla da artéria sem secção da mesma, para que não haja risco de rompimento espontâneo
Os 5 tratamentos cirúrgicos para atonia
- Embolização seletiva das artérias uterinas: comente
Embolização seletiva das artérias uterinas:
- Procedimento eficiente,
- Requer uma equipe de radiologia qualificada e à disposição, (o que na maioria das vezes não é possível no meio obstétrico)
Os 5 tratamentos cirúrgicos para atonia
- Histerectomia:modo mais efetivo por localização do sangramento
Histerectomia:
- Quando indicada deve ser preferencialmente realizada a histerectomia subtotal, pois esta técnica é mais rápida, menos invasiva e menos sujeita a complicações.
- Contudo, quando o foco do sangramento ocorrer nos segmentos uterinos inferiores a histerectomia total está indicada
Constituem a segunda maior causa de hemorragia puerperal precoce
As lacerações do trajeto
A presença de sangramento persistente em paciente com útero contraído deve levantar a suspeita de:
- Lesões traumáticas
As suas principais causas incluem a presença de hemorragia por laceração de trajeto: (4)
As suas principais causas incluem a presença de:
• Episiotomia extensa
• Feto macrossômico
• Manobra de Kristeller intempestiva e/ou inadequada
• Parto pélvico operatório (fórcipe, versão com grande extração
Tratamento para hemorragia por laceração de trajeto:
O tratamento é realizado por
- Revisão sistemática do canal de parto,
- Hemostasia imediata
- Correção das lacerações
A cicatriz uterina deve ser explorada manualmente em caso de parto vaginal subsequente à cesariana, para possível diagnóstico de: (2)
- Deiscência da cicatriz
- Rotura uterina pós-parto
V ou F
As medidas gerais, como acesso venoso calibroso com reposição volêmica, cateterismo vesical de demora e o uso de uterotônicos, NÃO estão indicadas para controle do estado hemodinâmico da paciente com hemorragia por laceração de trajeto.
Falso
R= As medidas gerais, como acesso venoso calibroso com reposição volêmica, cateterismo vesical de demora e o uso de uterotônicos, ESTÃO INDICADAS para controle do estado hemodinâmico da paciente com hemorragia por laceração de trajeto.
Ocorrem perdas sanguíneas contínuas, ora escassas, ora abundantes:
- Retenção placentária ou de restos placentários
Fisiopatologia do sangramento por retenção placentária ou fragmentos
A retenção da placenta ou de restos placentários causa hemorragia em virtude da dificuldade de contração miometrial. Eles dificultam as contrações uterinas e, consequentemente, a involução normal que torna impossível a regeneração endometrial.
A prevenção das hemorragia pós parto consiste em:
A prevenção consiste na revisão sistemática e rotineira da placenta, imediatamente após a dequitação
A hemorragia por “retenção placentária” pode resultar da:
Pode resultar da
- Retenção de cotilédones avulsos
- Lobo sucenturiado
- Acretismo placentário
O tratamento para “retenção placentária” baseia-se em
O tratamento baseia-se em
- Infusão de ocitócitos (para estímulo da contração miometrial),
- Remoção da placenta ou dos restos placentários, após anestesia, mediante a manobra de Credé
- OU curetagem uterina (restos placentários)
Observa-se uma tumoração de crescimento rápido, não redutível, de coloração azul ou violácea e dolorosa em região perineal. Se houver infecção da coleção, ocorre febre
- Hematomas vulvoperineais
Os hematomas mais comuns são os
- São os vulvoperineais
➢ INVERSÃO UTERINA AGUDA
Conceito e apresentação parcial e completa
➢ INVERSÃO UTERINA AGUDA É a invaginação do fundo uterino, em forma de dedo de luva. - Pode alcançar o segmento inferior - Chegar à vagina (inversão parcial) - Surgir fora da vulva (inversão total).
O que pode ocasionar a inversão uterina
É uma complicação rara e que se deve à má assistência ao secundamento
- Tração exagerada do cordão umbilical ligado à placenta ainda implantada ao fundo uterino
Condições Clássicas para o Diagnóstico de Inversão Uterina Aguda: (3)
- Fuga da matriz na palpação abdominal
- Choque
- Hemorragia
O choque nos casos de inversão uterina é classicamente:
- Origem neurogênica.
O primeiro sinal de inversão uterino é o:
- Fundo uterino deprimido
Clinicamente, a inversão uterina se apresenta com: (3)
Clinicamente, a inversão uterina se apresenta com:
- Dor aguda
- Hemorragia precoce “que leva” ao choque em minutos
O tratamento para inversão uterina inclui
- Acessos
- Manobra
O tratamento inclui a instituição de
- Dois acessos venosos distintos
__um para perfusão de solução salina
__outro para hemotransfusão,
MANOBRA DE TAXE
- Correção manual imediata da inversão uterina, de preferência sob anestesia geral.
(Caso a placenta ainda esteja aderida, deve- -se retirá-la)
- Posicionar a palma da mão no centro do fundo de útero e pressioná-lo para cima.
MANOBRA DE TAXE:
MANOBRA DE TAXE
- Correção manual da inversão uterina, sob anestesia geral. (Caso a placenta ainda esteja aderida, deve-se retirá-la)
- Posicionar a palma da mão no centro do fundo de útero e pressioná-lo para cima.
Durante a realização da manobra
- Uterolíticos (betamiméticos ou sulfato de magnésio)
- Logo após o sucesso da manobra, suspende-se o uterolítico e administra-se ocitocina em altas doses.
MANOBRA DE TAXE: taxa de sucesso
- 90%
Em caso de insucesso da manobra de TAXE
- Procedimento de Huntington
Procedimento de Huntington. Uso:
- Em caso de insucesso da manobra de TAXE
Procedimento de Huntington. Como é feito:
- Laparotomia que consiste na tração do fundo uterino até sua posição original utilizando-se pinças de Allis
Conduta EXPECTANTE e conduta ATIVA no terceiro período de parto
CONDUTA EXPECTANTE
- Aguardar separação
- Clampear cordão tardiamente
- Placenta delivra espontaneamente
- Ocitocina após delivramento
CONDUTA ATIVA
- Ocitocina 10 UI IM
- Clampear cordão precoce
- Controlar tração do cordão
Conduta EXPECTANTE no terceiro período de parto
CONDUTA EXPECTANTE
- Aguardar separação
- Clampear cordão tardiamente
- Placenta delivra espontaneamente
- Ocitocina após delivramento
Conduta ATIVA no terceiro período de parto
CONDUTA ATIVA
- Ocitocina 10 UI IM
- Clampear cordão precoce
- Controlar tração do cordão (manobra de Brandt)
Manobra de Brandt. Descreva:
- Tração controlada do cordão
+ Elevação do fundo uterino com a outra
A atonia é tratada inicialmente com: (5)
A atonia é tratada inicialmente com:
- Esvaziamento da bexiga
- Compressão bimanual do útero,
- Infusão de ocitocina,
- Metilergonovina
- Misoprostol por via retal
- Manobra de Hamilton
Compressão bimanual do útero (manobra de Hamilton): introdução da mão esquerda na vagina e, pelo fundo de saco anterior, impulsiona o útero de encontro a mão direita, externa, que massageia o útero pelo abdome, trazendo-o em sentido oposto.
Tempo entre o parto e a expulsão da placenta
- Normalmente o tempo entre o parto e a expulsão da placenta é de 10min
Como profilaxia para a retenção placentária em casos que o secundamento espontâneo leva mais e 30 min
Deve ser feita a remoção manual da placenta
A coagulação intravascular disseminada (CID) pode ser vista em pacientes com: (5)
A coagulação intravascular disseminada (CID) pode ser vista em pacientes com:
- síndrome HELLP,
- Descolamento prematuro da placenta (DPP),
- Embolia por líquido amniótico (ELA),
- Sepse
- Retenção prolongada de ovo morto
A atonia é tratada inicialmente com: (4)
a atonia é tratada inicialmente com
- Esvaziamento da bexiga,
- Compressão bimanual do útero,
- Infusão de ocitocina,
- Metilergonovina + misoprostol (VR)
Ligadura das artérias uterinas: Controle de hemorragia
Ligadura das artérias uterinas: Controle de hemorragia:
- Pequena
- Moderada
Sutura B-Lynch: indicação
Sutura B-Lynch: Controle da
- Hemorragia massiva
- Atonia refratária a outros tratamentos
Usos das manobras
- Manobra Taxe:
- Huntington
Para tratamento da inversão uterina
Retenção de fragmentos, conduta
Realizar curagem manual da cavidade uterina ou curetagem
Principais causas de coagulopatias (3)
Principais:
- Púrpura trombocitopênica idiopática,
- Doença de von Willebrand
- Hemofilia.
Coagulopatias exames para diagnóstico (5)
Diagnóstico:
- Hemograma Completo,
- Contagem de plaqueta
- Dosagem de fibrinogênio,
- Tempo de coagulação
- Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)
