Hemorragia Digestiva Alta Flashcards
1
Q
Qual a causa mais frequente de HDA?
A
Complicação DUP
2
Q
Qual localização da úlcera duodenal que sangra?
A
Parede posterior do bulbo duodenal
Artéria que sangra é a gastroduodenal
3
Q
Como é a manifestação da HDA devido DUP?
A
Hematêmese e melena (Casos mais graves)
Só melena (casos mais leves)
4
Q
Como é o tratamento clínico da HDA?
A
- Recuperação volêmica: infusão de cristaloides, hemoderivados
- IBP parenteral: omeprazol 80mg bolus + infusão contínua 8mg/h
- Sonda nasogástrica para lavagem: logo após ressucitação volêmica
- EDA 24/48h. Após estabilização hemodinâmica
5
Q
Qual a classificação usada para estimar o sangramento (ativo, recente…) na EDA?
A
Classificação de Forrest: - I = hemorragia ativa. IA (sangramento arterial em jato) IB (sangramento em babação) - II = sinais de hemorragia recente IIA: vaso visivel não sangrante IIB: Coágulo aderido IIC: hematina na base da úlcera - III: úlcera base clara, sem sangramento
6
Q
Quais pacientes são submetidos ao tratamento endoscópico?
A
Pacientes com EDA Forest IA, IB, IIA, IIB
Ou seja, pacientes com risco de ressangramento (sangramento ativo em jato ou babação, vaso visível não sangrante, coágulo aderido)
7
Q
O que fazer quando há sangramento ativo na EDA?
A
Epinefrina na base da úlcera + coagulação térmica ou clipe metálico no vaso sangrante
8
Q
O que fazer quando não há sangramento ativo?
A
Modalidade única de tratamento:
- Clipe metálico OU
- Coagulação térmica
9
Q
Quando operar a úlcera?
A
Quando há refrateridade ao tratamento endoscópico. Tenta 1 e 2 vezes antes da cirurgia
10
Q
Quais as principais indicações de cirurgia na hemorragia por DUP?
A
- Persistência de instabilidade hemodinâmica a despeito da ressuscitação volêmica (infusão de mais de 6 U de concentrado de hemácias
- Falência da terapia endoscópica em parar o primeiro sangramento
- Falência da terapia endoscópica em interromper o ressangramento após a estabilização hemodinâmic
- Choque associado a ressangramento
- Sangramento contínuo com necessidde de >3 de concentrado hemácia/dia
11
Q
Qual a localização da HDA?
A
Sangramento proximal ao ângulo de Treitz = nível da flexura duodeno-jejunal
12
Q
Qual a classificação da HDA em oculta, aparente, varicoza e não varicoza?
A
- Aparente: visualiza o sangramento exteriorizado: hematêmese, melena
- Oculta: Sangue não é visualizado. Pensa quando tem sangue oculto fezes positivo ou anemia ferropriva.
- Varicoza: Sangramento devido varize esofágica ou gástrica
- Não varicoza: Outras etiologias, como úlcera.
13
Q
Qual HDA mata mais - varicoza ou não varicoza?
A
Varicoza
Mortalidade também depende de outras comorbidades apresentadas
14
Q
Qual a etiologia mais comum da HDA não varicoza?
A
Úlcera péptica (gástrica ou duodenal)
15
Q
Quais as etiologias de HDA não varicoza?
A
- Úlcera péptica, duodenal
- CÂncer
- Mallory-Weiss: esforço de vômito ou tosse que caua laceração esôfago (tosse intensa precedendo hemtêmese).
- Dieulafoy: Vaso anômalo na mucosa gastrica que o sangramento é difícil de ser localizado.
16
Q
qual a história natural da HDA?
A
Maioria cessa o sangramento espontaneamente. Dos que não cessam, maioria sobrevive com tratamento específico endoscópico ou cirúrgico
17
Q
Quais fatores de risco para HDA?
A
- Ter tido HDA prévia
- Uso de anticoagulante
- Uso de AINE (predispõe a formação de úlcera)
- Idosos
Nesses casos, pensar na não varicoza - Cirrótico: pensar na varicoza.
18
Q
quais estigmas de insuficiência hepática e por que é importante pesquisá-los na avaliação de HDA?
A
- Telangiectasia
- Ictericia
- Ascite
- Eritema palmar
- Ginecomastia
- Rarefação pelos
- Baqueteamento digital
Pensa em provável causa varicosa da HDA
19
Q
Quando suspeitar de HDA com a exteriorização do sangue?
A
PResença de melena e/ou hemtêmese
20
Q
quando tem hematoquezia, sugere HDA ou HDB?
A
HDB.
Hematoquezia é sangramento vermelho vivo nas fezes.
21
Q
qual medicamento pode confundir se tem ou não melena?
A
Sais de ferro
Açai
Beterraba
Pitaya
22
Q
Como comprovar se há melena ou hematoquezia?
A
Por meio do toque retal
Sangramento escuro: melena - HDA
Sangramento vermelho vivo: hematoquezia - HDB
23
Q
Qual o manejo inicial do paciente que chega ao hospital com quadro de sangramento do TGI?
A
- Internação do paciente
- Jejum nas primeiras 24h
- O2: nos torporosos e com rebaixamento nível consicência
- Acesso venoso. 2 Acessos venosos calibrosos periféricos
- Avaliação sanguínea: plaqueta, hematócrito, prova função hepática, tipagem sanguínea e prova cruzada, ureia e creatinia
- ECG: quando tem dor torácica associada ou >50 anos
24
Q
quando internar o paciente direto no CTI quando há suspeita de sangramento TGI?
A
- > 60 anos = idosos
- Comorbidade grave
- Instabilidade hemodinâmica importante
- Sangramento ativo
- Suspeita de HDA por varizes (sangramento é mais forte e com hematêmese, levando a pior quadro clínico)
25
como fazer a ressucitação e estabilização do apciente?
Soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato
| Se tiver sangramento importante, precisa IOT
26
quando fazer hemotransfusão?
- Hemoglobina <8 ou hematócrito <25
- Não respondem ao uso de 2L ringer ou soro
- Instabilidade hemodinâmica persistente - choque
- Sangramento ativo contínuo - maioria cessa o sangramento, mas se for persistente, tem indicação de transfusão.
- Comorbidade importante como DPOC, coronariopatia
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Como corrigir possíveis distúrbios de coagulação?
- Plasma fresco congelado (15-20 ml/kg)
- Complexo protrombínico
- Plaquetas (1U para cada 10kg)
28
Quando usar sonda nasogástrica?
Quando há dúvida sobre a origem do sangramento: não houve hematêmese, nem se identificou melena ou hematoquesia
Sonda nasogástrica: lava o estômago:
- Drenagem clara: mesmo assim pode ser HDA
- Drenagem sem sangue, derenagem com bile: EXCLUI HDA
- Drenagem com sangue vivo: indica sangramento ativo de HDA
29
Como avaliar a intensidade do sangramento?
- Paciente em choque (agitação, palidez, sudorese, hipotensão)? Indica que perdeu mais de 40% do sangue circulante.
- sinais ortostáticos (queda da PA>20mmHg quando fica em pé após 3 min, taquicardia >20 quando fica em pé)? Indica perda de 20% do volume circulante
- Valor da hemoglobina e hematócrito: olha através da avaliação seriada, pois no incício do sangramento, exames podems er normais.
30
Como quantificar o volume de sangue perdido com base na PA e FC?
- HDA leve: <10% sangue perdido, FC<100 e PA>100
- HDA moderada: Perdeu de 10-35% sangue, FC 100-120, PA 80-100
- HDA grave: perdeu >25% de sangue, FC >120, PA<80
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Qual melhor exame para HDA?
Endoscopia digestiva alta
32
Quando fazer EDA no paciente? (todos os pacientes estão internados)
HDA não Varicoza:
- Paciente sem sangramento ativo e estável hemodinamicamente: faz EDA nas primeiras 24 da admissão do paciente. Momento ideal é quando não tem sangramento ativo e está ESTÁVEL (se estiver com sangramento ativo, rebaxamento nível consciência, vai para UTI, faz IOT, estabiliza para depois fazer EDA)
- Se continuar sangrando sem parar, vai para cirurgia e faz EDA durante cirurgia.
HDA Varicoza: paciente sabe que tem doença hepática prévia, tem estigmas de insuficiência hepática: EDA deve ser feitas nas primeiras 12h da admissão
33
Quais os estigmas de alto risco para paciente ressangrar, vistos na EDA?
- Sangramento em jato
- Vaso visível que não esteja sangrando
- Coágulo aderido
34
Quais estigmas de baixo risco para ressangramento vistos na EDA?
- Mancha pigmentada plana
| - Úlcera de base limpa
35
Quando trata o paciente com a EDA?
Quando paciente tem estigmas de ressangramento (vaso visível não snagrando no momento, coágulo aderido, sangramento em jato):
- Injeção dentro da úlcera com solução vasoconstritora (epinefrina)
- Coagular, cauterizar o vaso visível
- Fechar úlcera com clip
Sempre associar 2 modalidades endoscópicas
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Quando fazer uma segunda EDA (second-look) no paciente com primeira EDA com estigmas de ressangramento?
Apenas se a EDa inicial foi incompleta por razões técnicas, ou seja, não conseguiu fazer o tratamento endoscópico direito.
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Além do tratamento endoscópico no paciente com estigmas de ressangramento na HDA não varicoza, qual outro tratamento deve ser institucionalizado?
IBP altas doses IV por 3 dias. Depois passa para IBP VO 2x dia por 14 dias, depois 1x dia por 4-8 semanas
38
quando iniciar tratamento com IBP venoso?
Na admissão hospitalar do paciente com suspeita de HDA não varicoza
Não esperar EDA para iniciar IBP
IBP reduz taxa de ressangramento pois úlcera péptica é a principal causa de HDA não varicosa
39
qual esquema de administração do IBP venoso?
IBP: Omeprazol, pantoprazol ou esomeprazol
- 80mg em bolus IV + 8mg/h contínuo
- Com HDA com estigmas de ressangramento fica IV por 3 dias. Se após 3 dias paciente ficar estável: converter para IBP VO
Nesse caso, IBP VO é por 14 dias 2xdia e depois 1xdia de 4-8 semanas.
- Se não tiver estigma endoscópico de alto risco, já vai para IB via oral
Nesse caso, IBP VO é 1xdia 4-8 semanas
40
Quando faz primeiro tratamento endoscópico na HDA não varicosa. Se paciente ressangrar, o que faz?
Repete tratamento endoscópico mais 1 vez.
| Se rssangrar novamente, vai para cirurgia com embolização
41
Como é o tratamento endoscópico da HDA varicosa?
- Varize de esôfago: ligadura elástica
- Varize de estômago: injeta cianocrilato
Tratmaneto clínico é com tripsina
42
quais exames físicos devem ser feitos no paciente com suspeita de HDA?
Toque retal
| Avaliação de PA em 2 decúbitos: avalair quantidade de sangue. Se foi maior perda, tem hipotensão ortostática
43
quais sinais clíncios para avalair a quantidade de sangue perdida?
PA e FC
44
quais são os sinais de repercussão hemodinâmica do sangramento?
```
Tonteira
Turvação visual
Angina
síncope
Sudorese fria
Dispnéia
Confusão mental
```
45
Na trigem, qual paciente é considerado baixo risco de mortalidade na HDA?
- <60 anos
- Sem choque
- Ausência comorbidades
- Sem estigmas de ressangramento na EDA (sangramento em jato, vaso visível, coágulo aderido)
Nesses casos, a alta é precoce, não precisa CTI
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Na triagem, qual paciente é considerado de alto risco para mortalidade?
- >60 anos
- Choque
- Comorbidades
- Estigmas de ressangramento na EDA (sangramento em jato, vaso visível, coágulo aderido)
Nesses casos, alta é só após 5 dias. Vai para CTI
47
No paciente com HDA devido varize de esôfago, como é o sangramento?
Sangramento da varize é em jato. Vomita sangue vivo
48
Na HDa por varize de esôfago, o que pode ser feito para parar o sangramento antes de fazer EDA?
PAssar sonda de Sengstaken-Blacmore.
ao insuflar a sonda, ela comprime as varizes na parede do esôfago e, assim, ajuda a parar de snagrar. MAs só pode ficar com a sonda por 24h, para evitar que ocorra necrose doesôfago.
Isso não é tratamento, é apenas "uma ponte" até se conseguir fazer o tratamento endoscópico
Só faz no paciente com CERTEZA da presença de varize de esôfago.
49
qual medicamento usado na HDAvaricoza? E na não varicoza?
Varicoza: Terlipressina 2mg bolus. 1-2mg IV 4/4h 2 a 5 dias
Não varicoza: IBP IV 3 dias quando hás estigmas de ressangramento (depois passa para VO). Se não tiver estigmas de ressangraento, para IV e vai para VO direto.
Quando não sabe se é varicoza ou não, usa os 2 medicamentos
50
qual valor de HB não pecisa transfundir de acordo com idade?
Jovens: >7
Idosos: >9
Cirróticos: >7-8
51
quando a HDA é por úlcera, paciente tem melena. Se tiver hematêmese associada, como esta é?
Hematêmese em borra de cafe. Úlcera não gera hematêmese com sangue vermelho vivo (isso é doença varicoza)
52
Qual tratamento clínico no paciente com varize que nunca sangrou?
Carvedilol
| Se sangrou, faz tratamento endoscópico com ligadura das varizes.
53
Quais fatores de risco para sangramento da varize esofágica?
- Pressão portal e GPVH
- Tamanho da varize
- Sinais vermelhos na superfície da varize
- Gravidade da hepatopatia baseado no Child
- Etilismo, infecções bacterianas
54
No paciente com varize sangrando precisa fazer antibiótico?
SIM = ceftriaxone
| Faz lactulose para previnir encefalopatia hepática
55
Quais medicamentos usa na varicosa?
Antibiótico
Lactulose
Terlipressina
