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Gastro > Hemorragia Digestiva Alta > Flashcards

Hemorragia Digestiva Alta Flashcards

1
Q

Qual a causa mais frequente de HDA?

A

Complicação DUP

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2
Q

Qual localização da úlcera duodenal que sangra?

A

Parede posterior do bulbo duodenal

Artéria que sangra é a gastroduodenal

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3
Q

Como é a manifestação da HDA devido DUP?

A

Hematêmese e melena (Casos mais graves)

Só melena (casos mais leves)

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4
Q

Como é o tratamento clínico da HDA?

A
  • Recuperação volêmica: infusão de cristaloides, hemoderivados
  • IBP parenteral: omeprazol 80mg bolus + infusão contínua 8mg/h
  • Sonda nasogástrica para lavagem: logo após ressucitação volêmica
  • EDA 24/48h. Após estabilização hemodinâmica
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5
Q

Qual a classificação usada para estimar o sangramento (ativo, recente…) na EDA?

A 
Classificação de Forrest:
- I = hemorragia ativa. 
IA (sangramento arterial em jato) 
IB (sangramento em babação)
- II = sinais de hemorragia recente
IIA: vaso visivel não sangrante
IIB: Coágulo aderido
IIC: hematina na base da úlcera
- III: úlcera base clara, sem sangramento
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6
Q

Quais pacientes são submetidos ao tratamento endoscópico?

A

Pacientes com EDA Forest IA, IB, IIA, IIB
Ou seja, pacientes com risco de ressangramento (sangramento ativo em jato ou babação, vaso visível não sangrante, coágulo aderido)

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7
Q

O que fazer quando há sangramento ativo na EDA?

A

Epinefrina na base da úlcera + coagulação térmica ou clipe metálico no vaso sangrante

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8
Q

O que fazer quando não há sangramento ativo?

A

Modalidade única de tratamento:

  • Clipe metálico OU
  • Coagulação térmica
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9
Q

Quando operar a úlcera?

A

Quando há refrateridade ao tratamento endoscópico. Tenta 1 e 2 vezes antes da cirurgia

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10
Q

Quais as principais indicações de cirurgia na hemorragia por DUP?

A
  • Persistência de instabilidade hemodinâmica a despeito da ressuscitação volêmica (infusão de mais de 6 U de concentrado de hemácias
  • Falência da terapia endoscópica em parar o primeiro sangramento
  • Falência da terapia endoscópica em interromper o ressangramento após a estabilização hemodinâmic
  • Choque associado a ressangramento
  • Sangramento contínuo com necessidde de >3 de concentrado hemácia/dia
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11
Q

Qual a localização da HDA?

A

Sangramento proximal ao ângulo de Treitz = nível da flexura duodeno-jejunal

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12
Q

Qual a classificação da HDA em oculta, aparente, varicoza e não varicoza?

A
  • Aparente: visualiza o sangramento exteriorizado: hematêmese, melena
  • Oculta: Sangue não é visualizado. Pensa quando tem sangue oculto fezes positivo ou anemia ferropriva.
  • Varicoza: Sangramento devido varize esofágica ou gástrica
  • Não varicoza: Outras etiologias, como úlcera.
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13
Q

Qual HDA mata mais - varicoza ou não varicoza?

A

Varicoza

Mortalidade também depende de outras comorbidades apresentadas

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14
Q

Qual a etiologia mais comum da HDA não varicoza?

A

Úlcera péptica (gástrica ou duodenal)

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15
Q

Quais as etiologias de HDA não varicoza?

A
  • Úlcera péptica, duodenal
  • CÂncer
  • Mallory-Weiss: esforço de vômito ou tosse que caua laceração esôfago (tosse intensa precedendo hemtêmese).
  • Dieulafoy: Vaso anômalo na mucosa gastrica que o sangramento é difícil de ser localizado.
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16
Q

qual a história natural da HDA?

A

Maioria cessa o sangramento espontaneamente. Dos que não cessam, maioria sobrevive com tratamento específico endoscópico ou cirúrgico

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17
Q

Quais fatores de risco para HDA?

A
  • Ter tido HDA prévia
  • Uso de anticoagulante
  • Uso de AINE (predispõe a formação de úlcera)
  • Idosos
    Nesses casos, pensar na não varicoza
  • Cirrótico: pensar na varicoza.
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18
Q

quais estigmas de insuficiência hepática e por que é importante pesquisá-los na avaliação de HDA?

A
  • Telangiectasia
  • Ictericia
  • Ascite
  • Eritema palmar
  • Ginecomastia
  • Rarefação pelos
  • Baqueteamento digital
    Pensa em provável causa varicosa da HDA
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19
Q

Quando suspeitar de HDA com a exteriorização do sangue?

A

PResença de melena e/ou hemtêmese

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20
Q

quando tem hematoquezia, sugere HDA ou HDB?

A

HDB.

Hematoquezia é sangramento vermelho vivo nas fezes.

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21
Q

qual medicamento pode confundir se tem ou não melena?

A

Sais de ferro
Açai
Beterraba
Pitaya

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22
Q

Como comprovar se há melena ou hematoquezia?

A

Por meio do toque retal
Sangramento escuro: melena - HDA
Sangramento vermelho vivo: hematoquezia - HDB

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23
Q

Qual o manejo inicial do paciente que chega ao hospital com quadro de sangramento do TGI?

A
  • Internação do paciente
  • Jejum nas primeiras 24h
  • O2: nos torporosos e com rebaixamento nível consicência
  • Acesso venoso. 2 Acessos venosos calibrosos periféricos
  • Avaliação sanguínea: plaqueta, hematócrito, prova função hepática, tipagem sanguínea e prova cruzada, ureia e creatinia
  • ECG: quando tem dor torácica associada ou >50 anos
24
Q

quando internar o paciente direto no CTI quando há suspeita de sangramento TGI?

A
  • > 60 anos = idosos
  • Comorbidade grave
  • Instabilidade hemodinâmica importante
  • Sangramento ativo
  • Suspeita de HDA por varizes (sangramento é mais forte e com hematêmese, levando a pior quadro clínico)
25
Q

como fazer a ressucitação e estabilização do apciente?

A

Soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato

Se tiver sangramento importante, precisa IOT

26
Q

quando fazer hemotransfusão?

A
  • Hemoglobina <8 ou hematócrito <25
  • Não respondem ao uso de 2L ringer ou soro
  • Instabilidade hemodinâmica persistente - choque
  • Sangramento ativo contínuo - maioria cessa o sangramento, mas se for persistente, tem indicação de transfusão.
  • Comorbidade importante como DPOC, coronariopatia
27
Q

Como corrigir possíveis distúrbios de coagulação?

A
  • Plasma fresco congelado (15-20 ml/kg)
  • Complexo protrombínico
  • Plaquetas (1U para cada 10kg)
28
Q

Quando usar sonda nasogástrica?

A

Quando há dúvida sobre a origem do sangramento: não houve hematêmese, nem se identificou melena ou hematoquesia

Sonda nasogástrica: lava o estômago:

  • Drenagem clara: mesmo assim pode ser HDA
  • Drenagem sem sangue, derenagem com bile: EXCLUI HDA
  • Drenagem com sangue vivo: indica sangramento ativo de HDA
29
Q

Como avaliar a intensidade do sangramento?

A
  • Paciente em choque (agitação, palidez, sudorese, hipotensão)? Indica que perdeu mais de 40% do sangue circulante.
  • sinais ortostáticos (queda da PA>20mmHg quando fica em pé após 3 min, taquicardia >20 quando fica em pé)? Indica perda de 20% do volume circulante
  • Valor da hemoglobina e hematócrito: olha através da avaliação seriada, pois no incício do sangramento, exames podems er normais.
30
Q

Como quantificar o volume de sangue perdido com base na PA e FC?

A
  • HDA leve: <10% sangue perdido, FC<100 e PA>100
  • HDA moderada: Perdeu de 10-35% sangue, FC 100-120, PA 80-100
  • HDA grave: perdeu >25% de sangue, FC >120, PA<80
31
Q

Qual melhor exame para HDA?

A

Endoscopia digestiva alta

32
Q

Quando fazer EDA no paciente? (todos os pacientes estão internados)

A

HDA não Varicoza:
- Paciente sem sangramento ativo e estável hemodinamicamente: faz EDA nas primeiras 24 da admissão do paciente. Momento ideal é quando não tem sangramento ativo e está ESTÁVEL (se estiver com sangramento ativo, rebaxamento nível consciência, vai para UTI, faz IOT, estabiliza para depois fazer EDA)

  • Se continuar sangrando sem parar, vai para cirurgia e faz EDA durante cirurgia.

HDA Varicoza: paciente sabe que tem doença hepática prévia, tem estigmas de insuficiência hepática: EDA deve ser feitas nas primeiras 12h da admissão

33
Q

Quais os estigmas de alto risco para paciente ressangrar, vistos na EDA?

A
  • Sangramento em jato
  • Vaso visível que não esteja sangrando
  • Coágulo aderido
34
Q

Quais estigmas de baixo risco para ressangramento vistos na EDA?

A
  • Mancha pigmentada plana

- Úlcera de base limpa

35
Q

Quando trata o paciente com a EDA?

A

Quando paciente tem estigmas de ressangramento (vaso visível não snagrando no momento, coágulo aderido, sangramento em jato):
- Injeção dentro da úlcera com solução vasoconstritora (epinefrina)
- Coagular, cauterizar o vaso visível
- Fechar úlcera com clip
Sempre associar 2 modalidades endoscópicas

36
Q

Quando fazer uma segunda EDA (second-look) no paciente com primeira EDA com estigmas de ressangramento?

A

Apenas se a EDa inicial foi incompleta por razões técnicas, ou seja, não conseguiu fazer o tratamento endoscópico direito.

37
Q

Além do tratamento endoscópico no paciente com estigmas de ressangramento na HDA não varicoza, qual outro tratamento deve ser institucionalizado?

A

IBP altas doses IV por 3 dias. Depois passa para IBP VO 2x dia por 14 dias, depois 1x dia por 4-8 semanas

38
Q

quando iniciar tratamento com IBP venoso?

A

Na admissão hospitalar do paciente com suspeita de HDA não varicoza
Não esperar EDA para iniciar IBP

IBP reduz taxa de ressangramento pois úlcera péptica é a principal causa de HDA não varicosa

39
Q

qual esquema de administração do IBP venoso?

A

IBP: Omeprazol, pantoprazol ou esomeprazol
- 80mg em bolus IV + 8mg/h contínuo
- Com HDA com estigmas de ressangramento fica IV por 3 dias. Se após 3 dias paciente ficar estável: converter para IBP VO
Nesse caso, IBP VO é por 14 dias 2xdia e depois 1xdia de 4-8 semanas.

  • Se não tiver estigma endoscópico de alto risco, já vai para IB via oral
    Nesse caso, IBP VO é 1xdia 4-8 semanas
40
Q

Quando faz primeiro tratamento endoscópico na HDA não varicosa. Se paciente ressangrar, o que faz?

A

Repete tratamento endoscópico mais 1 vez.

Se rssangrar novamente, vai para cirurgia com embolização

41
Q

Como é o tratamento endoscópico da HDA varicosa?

A
  • Varize de esôfago: ligadura elástica
  • Varize de estômago: injeta cianocrilato

Tratmaneto clínico é com tripsina

42
Q

quais exames físicos devem ser feitos no paciente com suspeita de HDA?

A

Toque retal

Avaliação de PA em 2 decúbitos: avalair quantidade de sangue. Se foi maior perda, tem hipotensão ortostática

43
Q

quais sinais clíncios para avalair a quantidade de sangue perdida?

A

PA e FC

44
Q

quais são os sinais de repercussão hemodinâmica do sangramento?

A 
Tonteira
Turvação visual
Angina
síncope
Sudorese fria
Dispnéia
Confusão mental
45
Q

Na trigem, qual paciente é considerado baixo risco de mortalidade na HDA?

A
  • <60 anos
  • Sem choque
  • Ausência comorbidades
  • Sem estigmas de ressangramento na EDA (sangramento em jato, vaso visível, coágulo aderido)

Nesses casos, a alta é precoce, não precisa CTI

46
Q

Na triagem, qual paciente é considerado de alto risco para mortalidade?

A
  • > 60 anos
  • Choque
  • Comorbidades
  • Estigmas de ressangramento na EDA (sangramento em jato, vaso visível, coágulo aderido)

Nesses casos, alta é só após 5 dias. Vai para CTI

47
Q

No paciente com HDA devido varize de esôfago, como é o sangramento?

A

Sangramento da varize é em jato. Vomita sangue vivo

48
Q

Na HDa por varize de esôfago, o que pode ser feito para parar o sangramento antes de fazer EDA?

A

PAssar sonda de Sengstaken-Blacmore.
ao insuflar a sonda, ela comprime as varizes na parede do esôfago e, assim, ajuda a parar de snagrar. MAs só pode ficar com a sonda por 24h, para evitar que ocorra necrose doesôfago.
Isso não é tratamento, é apenas “uma ponte” até se conseguir fazer o tratamento endoscópico
Só faz no paciente com CERTEZA da presença de varize de esôfago.

49
Q

qual medicamento usado na HDAvaricoza? E na não varicoza?

A

Varicoza: Terlipressina 2mg bolus. 1-2mg IV 4/4h 2 a 5 dias

Não varicoza: IBP IV 3 dias quando hás estigmas de ressangramento (depois passa para VO). Se não tiver estigmas de ressangraento, para IV e vai para VO direto.

Quando não sabe se é varicoza ou não, usa os 2 medicamentos

50
Q

qual valor de HB não pecisa transfundir de acordo com idade?

A

Jovens: >7
Idosos: >9
Cirróticos: >7-8

51
Q

quando a HDA é por úlcera, paciente tem melena. Se tiver hematêmese associada, como esta é?

A

Hematêmese em borra de cafe. Úlcera não gera hematêmese com sangue vermelho vivo (isso é doença varicoza)

52
Q

Qual tratamento clínico no paciente com varize que nunca sangrou?

A

Carvedilol

Se sangrou, faz tratamento endoscópico com ligadura das varizes.

53
Q

Quais fatores de risco para sangramento da varize esofágica?

A
  • Pressão portal e GPVH
  • Tamanho da varize
  • Sinais vermelhos na superfície da varize
  • Gravidade da hepatopatia baseado no Child
  • Etilismo, infecções bacterianas
54
Q

No paciente com varize sangrando precisa fazer antibiótico?

A

SIM = ceftriaxone

Faz lactulose para previnir encefalopatia hepática

55
Q

Quais medicamentos usa na varicosa?

A

Antibiótico
Lactulose
Terlipressina

Gastro (10 decks)

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