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Gastro > Cirrose Hepática > Flashcards

Cirrose Hepática Flashcards

1
Q

O que é cirrose hepática?

A

É qualquer processo patológico irreversível do parênquima hepático com fibrose hepática e rearranjo da arquitetura dos hepatócitos em nódulos de regeneração.

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Q

Qual a fisiopatologia da cirrose?

A

Hepatócitos estão organizados em cordões. Ao lado deles, existe o espço-de-disse com as céllas estrelares. Entre o espaço-de-disse e o hepatóricto há sinusóides da veia porta. Sinusóides trazem sangue, entra no espaço-de-disse e vai para o hepatócito metabolizar. Isso é o certo
Com a cirrose, as células estelares ficam ativadas (devido agressores como álcool, vírus), produzem colágeno que preenche o espaço-de-disse fique com fibroe, prejudicando a metabolização das substâncias. além disso, substâncias vasoconstritores, ao agirem sobre os sinusóides, acabam dificultando aind amais a passagem de sangue

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3
Q

Quais as etiologias da cirrose hepática?

A
  • Principal: álcool
  • Hepatites virais B e C
  • Hepatite gordurosa não alcoólica
  • Doenças metabólicas como hemocromatose (acúmulo de ferro nos órgãos), doença de wilson (acúmulo de cobre nos órgãos)
  • Drogas: metildopa.
  • Doenças autoimunes (hepatite autoimune), colangiopatia autoimune
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4
Q

O que se precisa para diagnóstico?

A

clinica, exame físico, laboratório e imagem

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5
Q

Qual exame físico do paciente cirrótico?

A
  • Eritema palmar
  • Telangiectasias
  • Aumento das glândulas parótidas
  • Ginecomastia
  • Atrofia testicular, contratura de dinotrem: mais comum na etiologia alcoólica

Sinais de hipertensão portal:

  • Circulação colateral
  • Traube maciço devido esplenomegalia
  • Macicez móvel evidenciando ascite
  • Varizes esofágicas
  • Unhas brancas (unhas de terri)
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6
Q

quais as características do exame físico que evidenciam hipertensão portal?

A

Sinais de hipertensão portal:

  • Circulação colateral
  • Traube maciço devido esplenomegalia
  • Macicez móvel evidenciando ascite
  • Varizes esofágicas
  • Unhas brancas (unhas de terri)
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7
Q

Como é o exame laboratorial da cirrose hepática?

A

Hemograma: leucopenia e plaquetopenia (devido hiperesplenismo - baço grande consome mais leucócitos e plaquetas). Anemia no cirrótico é multifatorial: hiperesplenismo, sangramento, deficiência B12 na alcoólica.

Provas de função hepática: albumina, bilirrubina, tempo protrombina

  • Hiperbilirrubinemia as custas da bilirrubina direta
  • Hipoalbuminemia
  • Alargamento tempo protrombina ou RNI

Atividade necroinflamatória:
TGO: aumenta mais que TGP (isso fala a favor de cirrose alcoólica)
TGP

Enzimas colestáticas: se elevam nas etiologias colestáticas como colangite esclerosante primária. GGT>FA fala a favor de etiologia alcoólica.

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8
Q

Como fica a imagem do fígado na cirrose?

A

Fígado reduzido de tamanho
Hipertrofia seguimento lateral esquerdo. Atrofia de segmento lateral direito, hipertrofia lobo caudado

Bordos irregulares

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9
Q

Como se faz o diagnóstico de certeza de cirrose?

A

Biópsia hepática mostrando fibrose e formação de nódulos de regeneração. Nem sempre precisa fazer

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10
Q

Como avaliar o grau de comprometimento hepático?

A

Escore de Child

Escore Meld: para transplante

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11
Q

Quais parâmetros são levados em conta no escore de Child?

A

2 parâmetros clínicos:

  • Encefalopatia
  • Ascite

3 padrões bioquímicos: mostram função hepática

  • Bilirrubina
  • albumina
  • Tempo protrombina
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12
Q

Como é a pontuação do escore de child?

A

Varia de 5-15

Child A: 5-6 pontos. Sobrevida em 3 meses é 100%

  • Child B: 7-9 pontos: sobrevida em 3 meses de 80%
  • Child C: 10-15: sobrevida em 3 meses de 45%
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13
Q

O que leva em conta o score Meld?

A

Creatinina
Bilirrubina
RNI
Sódio

Lista de transplante hepático segue esse escore

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14
Q

Por que ocorre as derivaçõe sporto sistêmicas?

A

Devido a um desequilíbrios das substâncias dilatadoras e vasoconstritoras.

  • Fígado doente libera substâncias vasoconstritoras (endotelina) que leva a aumento da resistência ao fluxo venoso hepático. Sinusoides endurecidos
  • Substâncias vasodilatadoras: aumentam fluxo portal. Mas esse fluxo não consegue entrar no fígado devido vasocontrição sinusoides. Assim, fígado desvia para outros locais, formando as derivaçãoes porto sistêmicas = varize esofagiana, circulação colateral
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15
Q

Qual circulação colateral classica da hipertensão portal?

A

Circulação em cabeça de medusa devido recanalização da veia umbilical devido hipertensão portal

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16
Q

Como os sinusoides estão vaso constritos, sangue do intetsino não passa pelo fígado. Em que isso acarreta?

A

Não metabolização de substâncias = encefalopatia hepática.

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17
Q

O que leva a ascite?

A

Vasodilatação esplênica faz com que paciente funcione como paciente em choque: tem redução da resistencia vascular sistemica devido vasodilatação (a vasoconstrição é só dos sinusoides hepaticos). Com vasodilatação, há redução da PA. Para compenar isso, auemnta DC, retem sódio e água. Com tempo, linfáticos não vão dar conta de reabsorver tanta água, gerando ascite

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18
Q

Por que ocorre sindrome hepatorrenal?

A

Vasodilatação esplênica faz com que paciente funcione como paciente em choque: tem redução da resistencia vascular sistemica devido vasodilatação (a vasoconstrição é só dos sinusoides hepaticos). Com vasodilatação, há redução da PA. Para compenar isso, auemnta DC, ativa SRAA retem sódio e água, faz vasoconstrição da arteríola aferente renal, levando a sindorme hepatorrenal

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19
Q

Quais as formas de descompensação da cirrose?

A
  • Cirrose compenada
  • Cirrose descompensada em ascite, hemorragia digestiva alta por varizes de esôfago, encefalopatia hepática, icterícia, peritonite bacteriana espontânea, síndrome hepatorrenal, hepatocarcinoma
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20
Q

Por que pode ocorrer HDA na cirrose?

A

Devido formação da circulação colateral

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21
Q

quais as complicações da cirrose?

A

Ascite
Icterícia
Encefalopatia
Hemorragia Digestiva

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22
Q

Qual a principal complicação da cirrose?

A

Ascite

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23
Q

qual aspecto macroscópico do líquido ascitico?

A

Amarelo citrino: normal
Avermelhado: hemorrágico
Leitoso: excesso de TG

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24
Q

Qual exame precisa ser feito no paciente com ascite?

A

Estudar líquido atraves da parecentese abdominal.
Toda ascite de início precoce, precisa saber se é devido hipertensão portal (devido cirrose) ou não (se é devido neoplasia, tuberculose). Não precisa fazer toda vez que tem ascite, só na primeira.
Depois, faz se tiver na dúvida de infecção. Quando é ascite tensa, faz a paracentese de alívio

Faz paracentese diagnóstica:

  • PRimeira ascite do paciente
  • quando paciente com ascite interna
  • Quando tem sinais d einfecção
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25
Q

Como saber s etem ou não hipertensão porta na asctie?

A

Através do gradiente sero-ascítico de albumina: albumina do sangue - albumina da ascite.

  • Se >1,1 = hipertensão portal
  • Se <1,1 = não tem hipertensão portal
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26
Q

Qual a principal causa de ascite devido hipertensão portal?

A

Cirrose hepática

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27
Q

qual o tratamento da ascite?

A

Tratar a causa

  • abstinência alcoólica
  • Tratar hepatite B, C se esta for a causa da cirrose
  • PErda d epeso se a causa da cirrose for esteato hepatite gordurosa não alcoólica

Além disso:

  • Evitar medicações que reduzem prostaglandinas, como AINE (prostaglandina é vasodilatadora e ajuda a proteger o rim durante a cirsso coma scite. Evita d eter síndrome hepatorrenal)
  • Dieta hipossódica: para reduzir acúmulo de água. 2g sal
  • diurético: reduzir água. Usa espironolactona (para reduzir o hiperaldosterolenismo primario) e furosemida
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28
Q

O que é ascite tensa?

A

Abdome rígido
Saciedade precoce
Dispnéia

Precisa de paracentese de alívio

29
Q

Após ascite, paciente deve ser encaminhado para onde?

A

Transplante hepático

30
Q

O que fazer com ascite refratária?

A
  • Implante de shunts porto sistêmicos = TIPS. Desvia fluxo do sistema porta para o cava, reduzindo pressão portal. MAs como desvia sangue do fígado, pode complicar com encefalopatia
  • Paracentese de alívio (repoe albumina se retirar mais de 5L de liquido.
31
Q

qual complicação do TIPS?

A

Encefalopatia Hepática

32
Q

O que é peritonite bacteriana espontânea?

A

Infecção do líquido ascítico sem fonte abdominal infecciosa contígua e sem foco inflamatório intra abdominal

33
Q

qual quadro clínico da peritonite bacteriana espontânea?

A 
Dor abdominal
Febre
Encefalopatia hepática
Disfunção renal
Diarreia

Pode até não ter nenhum desses sintomas

34
Q

Como é o laboratório na peritonite bacteriana espontânea?

A

Tem que ter alto índice de suspeição pode pode estar em leucopenia devido cirrose. Assim, mesmo com infecção, vai ter leucócitos baixos.
PCR >10 sugere infecção

35
Q

O que dá o diagnóstico de certena na peritonite bacteriana espontânea?

A

Análise do líquido ascítico com:

  • citologia total e diferencial
  • Cultura
  • Proteína total e albumina.
  • Bacterioscopia gram tem pouca utilidade
36
Q

qual a função da bacteroscopia gram na análise líquido ascitico?

A

Diferenciar peritonite primária de secundária

  • Primária: polimicrobiana
  • Secundária: monomicrobiana
37
Q

Como fica a análise do liquido ascitico na peritonite bacteriana espontânea?

A

Polimorfonuclados > 250

Cultuta positiva

38
Q

O que é ascite neutrocítica?

A

NEutrófilos >250
cultura negativa.
Trata igual peritonite bacteriana espontânea

39
Q

O que é Bacterioascite?

A

Tem cultura positiva, mas tem menos de 250 polimorfos. Pode ser apenas contaminação temporária do líquido ascítico. Deve repetir punção em 24, 48h.

Não precisa de antibiótico no primeiro momento

40
Q

Qual o tratamnto da peritonite bacteriana espontânea?

A

Principal causa: flora bacteriana intetsinal: E.coli e klebisiela pneumonie

  • Peritonite bacteriana espontânea da comunidade: ceftriaxone ou ciprofloxacina ou amoxacilina-clavulanato
  • Peritonite bacteriana espontânea adquirida hospital (pacientes que vão sempre drenar liquido ascitico ou com >48h de internação): carbapenêmico com ou sem nimesulida ou usa ampicilina

Tratamento de 5-10 dias. No 1 e 3 dias, precisa dar albumina (para evitar sindorme hepatorrenal, pois infecção leva a vasodilatação, que ativa SRAA que gera vasocontrição da arteríola aferente renal)

41
Q

Quando fazer profilaxia para peritonite bacteriana espontânea?

A
  • Profilaxia Secundária: Depois que paicnete teve o primeiro quadro de peritonite bacteriana espontânea e tratou: recebe remédio até conseguir o transplante
  • Profilaxia primária: sem ter tido peritonite bacteriana espontânea, mas é paicnete grave, proteina liquido ascitico <1.5, disfunção hepatica (RNI>1,5 BT>3 CPT>9). Faz profilaxia também no apciente com HDA varicoza nos primeiros 7 dias

Remedio:norfloxacino 400 ou sulfa trimetropim

42
Q

O que é encefalopatia hepática?

A

Conjunto de alterações neuropsiquiátricas potencialmente reversíveis observadas na insuficiência hepática após exclusão de anormalidade radiológicas e ou metabólicas
Pode ser dividida em tipo A, B ou C
A: relacionada à insuficiência hepática aguda ou fulminante
B: shunts porto sistêmicos pós cirúrgicos
C: cirrose hepática

43
Q

Qual a fisiologia da encefalopatia hepatica?

A

Amonia da alimentação, bacterias e a dos enterócitos não é degradada pelo fígado
Musuclatura converte, também, amonia em glutamina e ureia. MAs cirrótico costuma ser desnutrido e isso piora a chance de ter encefalopatia
Rim está com vasoconstrição. assim não libera os metabólitos corretamente.

Amônia acumulada, vai para cérebro, causando edema, lesão

44
Q

Qual a clinica da encefalopatia hepática?

A

Clínica: qualquer alteração neuropsiquiátrica
Distúrbios sono: Inversão ciclo sono vigília
Irritabilidade
Agressividade
Distúrbio fala: fala arrastada, disartria,
Depressão
Euforia

45
Q

Como é o exame físico da encefalopatia hepatica?

A

Flapping. Não é patognomonico, pois retenção de CO2, uremia também pode levar

46
Q

Quais os fatores precipitantes da encefalopatia?

A

Infecção: peritonite bacteriana espontânea
Uso de diurético ou alteração hidroeletrolítica
Psicotrópico
HDA
HCC
Constipação

47
Q

Quais diagnosticos diferenciais de encefalopatia hepatica?

A
  • Hemorragia: fazer hemograma
  • Infecção: olhar leucitose
  • Hipoglicemia na cirrose alcoólica.
  • disturbios hidroeletroliticos: avaliar eletrolitos
  • Retenção CO2: fazer gasometria arterial
48
Q

Qual exame se vier normal, exclui encefalopatia

A

Valor da amonia. Se normal,e xclui possibildiade de encefalopatia hepática

49
Q

qual tratamento da encefalopatia hepática?

A

LActulose (laxante osmotico para fazer coco e alterar bacterias produtoras de amonia). PRecisa ter 2-3 fezes por dia

50
Q

O que pode levar a hepatocarcinoma sem passar por dsplasia/cirrose antes?

A

Virus B

Esteaato

51
Q

O que fazer para previnir hepatocarcinoma no cirrotico?

A

Exame d eimagem USG a cada 6 meses e dosagem amrcador tumoral alfa feto proteína.

Se vier suspeita, faz TC

52
Q

Qual padrão na TC com contraste confirma carcinoma hepatocelular?

A

Lavagem precoce contraste:
Sem contraste não ve nada
Nódulo aparece na fase arterial precoce
Na fase portal nódulo some

53
Q

Qual a diferença de esteato hepatite para esteatose?

A

Esteatose: gordura no fígado sem inflamação

Esteato hepatite: gordura fígado com inflamação

54
Q

O que é cirrose criptogênica?

A

Cirrose sem causa definida.

55
Q

Como ocorre a cura da cirrose?

A

Apenas com transplante.

Fila no transplante é de acordo com grau de comprometimento hepático. Usa score de MEld

56
Q

Quanto tempo sem beber o paciente com cirrose alcoólica precisa ter para entrar na fila transplante?

A

> 6 meses sem beber

57
Q

Quando faz paracentese diagnóstica no paciente com ascite?

A

Faz paracentese diagnóstica:

  • Primeira ascite do paciente (para saber se é devido hipertensão portal ou não)
  • quando paciente com ascite interna
  • Quando tem sinais d einfecção
58
Q

Quais as duas principais causas de ascite sem hipertensão portal?

A
  • Neoplasia

- Tuberculose

59
Q

quais são as duas principais causas de ascite com hipertensão porta?

A
  • Cirrose

- Esquistossomose

60
Q

Quando está indicada dieta hipossódia?

A

Tratamento da ascite.

Paciene sem ascite não precisa fazer essa dieta

61
Q

Um dos tratamentos da ascite é o uso de diurético. Quando este precisa ser retirado?

A
  • PAciente que evolui para encefalopatia
  • Hiponatremia (Na<120)
  • Insuficiência renal (creatinina>2)
  • Distúrbio d epotássio
62
Q

Quando faz paracentese de alívio? Qual quantidade máxima a ser retirada sem precisar repor albumina?

A

Faz nos casos de ascite tensa

Pode retira máximo de 5L sem repor albumina. Mais que isso precisa repor albumina para não fazer síndrome hepatorrenal

63
Q

quais os tipos de ascite refratária?

A
  • Ascite diurético resistente: não resolve com diurético

- Ascite diurético intratavel: paciente não pode usar diurético

64
Q

PAciente coma scite que começa a urinar pouco e com edema MMII ascendente. O que isso significa?

A

Insuficiencia renal.

Com ascite, há vasodilatação de todos os órgãos (Exceto sinusoides hepaticos). Assim, paciente tem hipotensão e ativa SRAA, fazendo vasoconstrição reflexa. Na vasoconstrição da arteríola aferente renal, pode levar a insuficiencia renal.

65
Q

Quais hepatites podem dar cirrose?

A

Hepatite B
Hepatite C
Hepatite B+D

66
Q

PAciente com encefalopatia hepática e comoa. Qual grau da encefalopatia?

A

Grau IV

67
Q

Quais exames laboratoriais fazer na encefalopatia hepatica?

A
  • Hemograma e leucograma e plaquetas
  • Glicemia
  • Gasometria
  • Eletrólitos
  • Medida amonia

Pois os diagnosticos diferenciais são: infecção, hemorragia, hipoglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos

68
Q

Quando internar paciente co encefalopatia hepática?

A

Grau 2-4 de encefalopatia

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