Hematología Flashcards
Definición de anemia
- Disminución de la masa eritrocitaria siendo ésta insuficiente para mantener un adecuado transporte de oxígeno a los tejidos
- Reducción de la cifra de hemoglobina por debajo de 2DE del Valor medio normal -f edad
Valores de anemia x edad
3-6 meses: Hb<9.5
6m-2años: Hb <10.5
2-12 años: Hb<11.5
Clasificación fisiopatológica de las anemias
- Producción alterada de eritrocitos
a- Fallo medular:
–Aplasia
–Invasión: tumor/depósito
b-Carenciales: Fe (>), Ac fol(adulto), B12, VitC, Piridoxina
c-Alteración EPO: enf renales
d-Eritropoyesis ineficaz: anemias disertropoyéticas=adultos
-Pérdidas externas o internas - Destrucción del hematíe: anemias hemolíticas
-f causa:
a) intracorpusculares: alteración en la estructura del hematíe: membrana. Hb, enzimas
b) Extracorpusculares: inmunes
-f lugar:
a) Intravasculares: Ac vs hematíe que lo destruye dentro del vaso
b) Aumentado el sistema MO que destruye los hematíes en el bazo
Etiopatogenia de la anemia ferropénica
- Aporte insuficiente: >frec 90%
- Dieta insuficiente
- Cto rápido
- Embarazo
- Lactancia
- Malabsorción - Pérdidas
- Menstruación
- Digestivas
- Urinarias
- Pulmonar - Alteración del metabolismo férrico
- Atransferrinemia
- Aceruloplasminemia
Anemia ferropénica: definición
Hb <2 DE debido a inadecuado aporte de hierro:
- Fase prelatente: depleción de depósitos de ferritina
- Fase latente: disminuye sideremia
- Anemia Fep: se mantiene baja sideremia
Clínica de anemia ferropénica
- Por ferropenia:
- Pelo y uñas frágiles. Coiloniquia
- Gloitis atrófica y queilitis
- Pica: tierra,tiza,yeso,pintura
- Coloración azul de esclerótica
- Disminución R escolar - Por anemia
- Palidez
- Cefalea, acúfenos
- Mareo, vértigo
- Intolerancia al ejercicio
- Astenia
- IC y trastornos hemodinámicos
Diagnóstico de anemia ferropénica
Anemia microcítica hipocrómica con ADE(RDW)>15:
- Sideremia <30mg/L: poco sensible
- Hb reticulocitaria (CHr)<26: precoz
- Ferritina <10 mcg/L
- IST<15%
- Depleción Fe en Mo
- Transferrina >250 mg/dl
- TIBC>450 mcg/dl
- Rc transferrina x3-5 basal
- Protoporfirina eritrocitaria libre >35mcg
Tratamiento de la anemia ferropénica
Tratamiento etiológico (s/t carencial):
1. Dieta:
-Fe orgánico: carne, pescado, huevos, hígado, moluscos
-Fe inorgánico: legumbres, cereales
-Favorecen absorción hierro: ácido ascórbico
-Evitar inhibidores absorción hierro: filatos, folatos, leche
2. Fe Oral: en ayunas, x3 día:
- 3-6mg/kg/dia max 200
-2-3 meses hasta corrección Hb
+2-3 meses hasta repleción depósitos
3. Fe parenteral: reacciones locales y sistémicas:
-Imposibilidad de tx oral
-Malabsorción
-Sangrados continuos incoercibles
Respuesta al tratamiento de la anemia ferropénica
- Aumento reticulocitos precoz: 2-3 días
- Normalización de la Hb 2-3 meses. 3 semanas 50% de la diferenci entre Hb inicial-deseada
- Normalización de ferritina a los 2-3 meses
Tratamiento profiláctico vs Anemia ferropénica
- Gemelos
- Ferropenia materna no tratada
- Hemorragia sin transfusión
1,2,3: 2-4mg/kg 3 meses - Recién nacidos pretérmino:
-<1500g: EPO + 6mg/kg o no EPO y 4mg/kg
->1500g: EPO + 2mg/kg
Hasta los 6 meses
Aplasia medular: definición
Falta de producción de las células de la hematopoyesis, de causa desconocida
Aplasia medular: causas
Causa desconocida
Sospecha:
-Defecto intrínseco proliferación stem -cells
-Reacción inmune vs precursores x IFNy o Linf T citotóxicos
-Defecto células del estroma
Clasificación de las anemias aplásicas
- Congénitas
a. Anemia de Fanconi: >frec: eritrocitos
b. Disqueratosis congénita
c. Sdr Schwachman-Diamond: neutrófilos
d. Disgenesia reticular - Adquiridas
a. Idiopáticas: >frec
b. Secundarias:
- infección: parvovirs B19, HIV, VEB, VH
- Drogas
- Autoinmunes
- Hemoglobinuria paroxística nocturna
- Timoma
Clínica anemia aplásica
Síntomas derivados de déficits en las 3 series:
1- Anemia: palidez, cansancio, hemodinámicas
2- Leucopenia: infección, fiebre
3- Trombopenia: púrpura, sangrados
4- Malformaciones, específico de la etiología
Dx aplasia medular
- Hª
- Hemograma
- Pancitopenia: 3 series
- Disminución de reticulocitos: causa central - Aspirado y biopsia de MO: dx confirmación: hipocelularidad con sustitución grasa
- Estudio etiológico:
- Autoinmunidad: SMAC, DRAS, ANA, anti-DNA, Coombs directo, HLA
- Mantoux
- Cariotipo y test de fragilidad cromosómica: Fanconi
- Serologías: VE, VEB, Parvo, HIV
- B12, B9
Gravedad de la aplasia adquirida: importancia
Marcan el tratamiento
Aplasia adquirida: tipos -f gravedad
- Aplasia medular grave: Celularidad <25% +2:
- Neutros <500
- Retis >1% o <20.000
- Plaquetas <20.000 - Aplasia medular muy grave: = pero N <200
- Aplasia medular moderada: celularidad 25-50% +2:
- Neutros <1000
- Reticulocitos<40.000
- Plaquetas <50.000
Tratamiento de la aplasia
Grave/muy grave:
- Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos de hermano HLA idéntico
- No hermano: inmunosupresor: timoglobulina + ciclosporina A + metilprednisolona
- No respuesta: TPH alternativo
Moderada: inmuosupresores
Aplasia congénita >frec en pediatría
Anemia de fanconi
Herencia anemia de fanconi
AR
Anemia de fanconi: características
- Aplasia medular progresiva
- Malformación congénita asociada: SIEMPRE
- Predisposición tumoral: 30% a los 40a: Sdr mielodisplásico, leucemia mieloide aguda, carcinoma cel escamosas, ginecológicos
Predisposición tumoral en anemia de fanconi y TPH
Independiente del trasplante de MO: predisposición genética
Epidemiología de la anemia de fanconi
1-5 x millón
Varón
Azkenazis
Bases gnéticas de la anemia de fanconi
Heterogenicidad genética: 11 genes
Fragilidad cromosómica:
-Espontánea
-Fármacos
Clínica anemia de Fanconi: inicio
8-9 años
Clínica anemia de fanconi
1º se afecta serie plaquetaria: 50% trombopenia aislada
- Malformaciones
- Fracaso medular: 3 años después de trombocitopenia aislada
Dx anemia fanconi
Test de fragilidad cromosómica:
- Espontánea
- Inducida: diepoxibutano, mitomicina D
Tx anemia de fanconi
TPH alógeno
Px anemia de fanconi
24-30 años x patología tumoral
Citopenias centrales afectan
Solo a una línea celular
Citopenia central eritroide
- Congénita: Blackfan-Diamond: Corticoides
- Adquirida: Eritroblastopenia trnasitoria infantil: lactante: resuelve 12-18 meses
Citopenia central del Neutrófilo
- Congénita: Kostman, Schwachman Diamond
- Adquirida: Idiopática, drogas
Citopenia central plaquetaria
Congénita: TAR: aplasia de radio y trombopenia
Adquirida: idiopática, drogas
Vida media hematíes
120 días
Anemia hemolítica intravascular
Destrucción del hematíe en el torrente circulatorio: hemoglobinuria
Anemia hemolítica extravascular
Destrucción fuera del vaso por los macrófagos de bazo e hígado: esplenomegalia
Anemia hemolítica corpuscular
- Membrana: esferocitosis (>frec), eliptocitosis, estomatocitosis
- Hemoglobina: hemo (porfiria congénita eritropoyetica), globina (drepanocitosis, HgC, talasemia)
- Enzimáticas: G6PDH, PK
- Diseritropoyéticas congénitas
Anemia hemolítica extracorpuscular
- Inmunes:
- aloinmunes
- autoinmune
- –idiopática
- –2ª a infección, medicamentos, AI sistémica o tumores - No inmunes:
- -idiopática
- -2ª a microangiopatías, infecciones (malaria)
Clínica anemias hemolíticas
- Sdr anémico: cansancio, palidez, vértigos
- Específico: dolor abdominal, fiebre
- Tríada: ictericia+coluria+esplenomegalia
- ictericia: hiperBr, LDH
- coluria: hemoglobinuria, degradación bilirrubina
Esferocitosis: fisiopatologia
Defectos genéticos de la estructura proteíca en la membrana del eritrocito, caracterizada por la producción de hematíes esferoidales fácilmente destruidos por los MO de hígado y bazo
Esferocitosis: herencia
Autosómica dominante: 75%
Autosómica recesiva: 25%
Proteínas anómalas alteradas en esferocitosis
- Ankirina
- Banda 3
- Alfa, beta espectrina
- Proteína 4.2
Manifestaciones clínicas esferocitosis
- Sdr hemolítico: ictericia+coluria+esplenomegalia
- Ictericia neonatal
- Crisis hemolíticas
- Crisis aplásica: s/t Parvovirus B19
- Colelitiasis
Dx esferocitosis
- Sospecha clínica
- Esferocitosis y reticulocitos aumentados
- Analítica:
- -Disminución del VCM
- -HCM, RDW elevado
- -Hematíes hipercrómicos >5%
- -test de EMA: disminución fl en citometría de flujo
- -test de autohemolisis +24-48h, RGO alterada
RDW normal
10.6-14.7%
Tratamiento esferocitosis
- Terapia génica de elección
- Tx sintomático:
- -Suplementos de ac fólico
- -Transfusiones: crisis hemolíticas con repercusión HD
- -Esplenectomía
Indicación de esplenectomía en esferocitosis
- > 6 años
- Hiper-reticulocitosis mantenida del 10%
- Crisis de aplasia
- Necesidades transfusionales
- Antecedentes familiares de colecistectomía
Talasemia: concepto
Déficit CUANTITATIVO en la síntesis de las cadenas alfa o beta de la globina
Hemoglobina del adulto
A1: alfa2-beta2 97%
A2:alfa
Hemoglobina del RN
Alfa2, gamma 2 hasta los 6 meses: por eso talasemia no da clínica hasta los 6 meses
Fisiopatología de la talasemia
Patología producida por el exceso de cadena que no se puede unir a la no sintetizada.
Beta talasemia peor al ser la cadena alfa >tóxica
Dx talasemia
- Morfología: anemia microcítica e hipocroma (VCM,HCH)
- Electroforesis y cuantificación de Hb: A2>3.5 en beta-talasemia
- Estudio molecular: en alfa talasemias
Distribución geográfica beta talasemia
Sudeste asiático
Cuenca mediterránea
Tipos de beta talasemia
- Silente (B+/B): asintomáticos, consejo genético
- Minor (B0/B): clínica en estrés. leve anemia micro hipocr, HbA2 aumenta, consejo genético
- Intermedia (B0/B+): amplio espectro clínico
- Maior: anemia de Cooley (B0/B0): anemia grave y precoz (1er año): transfusiones crónicas: cto, evitar deformidades óseas, esplenomegalia e hiperesplenismo
Dx beta talasemia maior: sobrecarga de hierro 2ª a transfusiones: hemosiderosis
- Ferritina elevada
- RM hepática y cardíaca
- Biopsia hepática
Clínica beta talasemia maior: sobrecarga de hierro 2ª a transfusiones: hemosiderosis
- Corazón: miocardiopatía
- Hígado: cirrosis, hepatoca
- Endocrino
Tratamiento beta talasemia
- Quelantes de hierro (orales, iv, sc): desferroxamina, orales (deferasirox, diferiprona)
- Transfusiones con terapia quelante crónica
- Esplenectomía
- TPH
Alfa talasemia: distribució geográfica
Sudeste asiático, India, África
Tipos de alfa talasemia
–/–: Hb Bart: incompatible con la vida: hidrops fetal
a-/–: Hb H: Anemia moderada a grave d- de transfusiones
a-/a-: Talasemia minor: anemia leve microcítica hipocroma: análisis de DNA
a-/aa: Silente: asintomáticos
Alteracion cualitativa cadenas hemoglobina
Drepanocitosis
Anemia estructural >frec
Drepanocitosis
Mutación en drepanocitosis
Mutación adenina-timina en 6º codón 1er exón gen beta globina: ac glutamico-valina: HbS
Patognomónico de drepanocitosis
Hematíe en forma de hoz
Epidemiología drepanocitosis
> raza negra
África central
USA
Centroamérica
Herencia drepanocitosis
Autosómica recesiva
Manifestaciones drepanocitosis
- Anemia crónica
- Polímeros:
- Dificultad microcirculación: hemolisis, fagocitosis
- Aumento viscosidad: microtrombos, isquemia, microinfartos
- Hemosiderosis por transfusiones
Complicaciones agudas de la drepanocitosis
- Fiebre por crisis hemolíticas
- Dolor vaso oclusivo óseo
- Dolor abdominal agudo
- Secuestro esplénico: abdomen agudo
- ACVA por microtrombos, crisis aplásicas, sdr torácico agudo
- PRiapismo
Dx Drepanocitosis (anemia falciforme)
- Analítica
- Coombs negativo
- Microscopía: drepanocitos
- Determinación HbS: cromatografia o electroforesis
Tx drepanocitosis
- Ac fólico
- Px aesplenia funcional (microtrombos): Penicilina, vacunación
- Inmunizaciones
- Transfusiones:
- -Simple/exanguinotransfusión
- -Terapia quelante
- Hidroxiurea: aumenta la HgF
- TPH
Anemia hemolítica autoinmune
Anticuerpos se fijan a los hematíes: destrucción
Clasificación de las AHA
- Acs calientes: IgG
- Primaria: idiopática >Frec
- Secundaria: LP, LES, EII - Acs fríos IgM:
- Viriasis: >fec
- Crioglutininas 1º/2ª
- LP, Hemoglobinuria paroxística x frío, fármacos
Anemias hemolíticas autoinmunes >frec
Ac calientes: IgG
Dx AHA
Anemias graves y agudas:
Tríada:
Ictericia +eslenomegalia + anemia
Laboratorio AHA
- Anemia normo o macrocítica
- Leucocitos y plaquetas normales o elevados
- Esquistocitos, eliptocitos
- Hiperbilirrubinemia
- LDH elevada
- Test de coombs +
Tx AHA
- Corticoides: 4-5 semanas. DIRECTO.
- Inmunoglobulinas: 1g/kg 5 días
- Transfusión: anemia grave, repercusión HD
Tx corticoideo en AHA
Ac fríos IgM
Fases de la hemostasia
- Hemostasia primaria: púrpura
- -Fase vascular: vasoconstricción: mecanismo simpático, Fplaquetarios, Fendoteliales
- -Fase plaquetaria: formación de tapón plaquetario - Hemostasia secundaria: coagulopatías.
- Fibrinolisis
Historia clínica del niño que sangra
- Sangrado: Comienzo, intensidad, duración, localización
- Medicamentos
- Ac personales: neonatales, caída cordón umbilical
- Ac familiares: congénitas
Exploración física del niño que sangra
- Petequias
- Equimosis
- Hematomas: >profundos: tej SC, musculares, articulaciones
PPCC niño que sangra
- Hemograma
- E. coagulación
Fallo hemostasia 1ª vs 2ª: localización
1ª: piel, mucosas
2ª: SC, músculo, articulaciones
Fallo hemostasia 1ª vs 2ª: aparición
1ª: inmediata
2º: horas, días
Fallo hemostasia 1ª vs 2ª: trauma, abrasiones cutáneas
1ª: sangra >
2ª: poco frecuente
Fallo hemostasia 1ª vs 2ª: petequias
1ª: sí
2ª: No
Fallo hemostasia 1ª vs 2ª: equimosis
Ambas
1ª: pequeñas, superficiales
2ª: grandes, profundas
Fallo hemostasia 1ª vs 2ª: hematomas musculares, hemartros
1ª: poco frecuente
2ª frecuente
Fallo hemostasia 1ª vs 2ª: 2º a cirugia
1º: inmediato, leve
2º: diferido y grave
Fallo hemostasia 1ª vs 2ª: Hª familiar
1º: no
2º: frecuente
Dx niño que sangra
- Hª
- Ex física
3: Hemograma: hemostasia 1ª
Estudio coagulación: hemostasia 2ª
Tiempo de Protrombina evalúa
-Vía extrínseca: VII
-Vía común: V, X
FII, FI
Tiempo de Protrombina prolongado
-Alt >2s, >70%
Causas de Tiempo de Protrombina prolongado
- Hepatopatía
- Déficit vitamina K
- CID
- Anticuerpos antifosfolípido
- II, V, VII, X
Tiempo de tromboplastina parcial activada evalúa
- Vía intrínseca: XII, XI, IX, VIII
- Común: V, X
- FII, FI
Tiempo de tromboplastina parcial activada prolongado
> 7 seg
Causas de Tiempo de tromboplastina parcial activada prolongado
- Congénitas: déficit FVIII (hemofilia A), IX(hemofilia B), XI, XII, precalicreína o quininiógeno de alto peso molecular
- Contaminación con heparina
Tiempo de trombina valora
Paso de fibrinógeno a fibrina
Tiempo de trombina alargado
> 5 seg
Causas de Tiempo de trombina alargado
- Heparina
- Hipo/disfrinogenemia
- PDFs
Tiempo de cefalina
Tiempo de tromboplastina parcial activada TTPa
Tiempo de Quick
Tiempo de protrombina
Tiempo de reptilase
Valora paso de fibrinógeno a fibrina
>5seg alterada
Útil para descartar presencia de heparina en plasma estudiado
Tiempo de Reptilase
VAlores normales de fibrinógeno y PDFs
160-450 mg
Test screening coagulación normal
- Enfermedad de Von Willembrand
- Déficit fXIII
- Disfunción plaquetar
- Alteración fibrinolisis
TP y TPPa alargados
Mal estado general: CID, sepsis, hepatopatía, hemangioma, trombosis GV, SDR, heparina
Buen estado general: CC cianosante, policitemia, protesis intravascular, Def II, V, X, fibrinógeno
TP normal y TTPa alargado
Déficit VIII, IX, XII, prekalicreina, kHMW, anticoagulante lúpico
TP alargado y TTPa normal
Déficit factor VII
Hemostasia primaria en neonatos
Hiporreactividad plaquetaria
Aumento de adhesión por >FvW 1 er mes
Hemostasia secundaria en neonatos
Hígado inmaduro:
Índice de riesgo de sangrado neonato vs adulto
No mayor en el niño
PTI
Trombopenia primaria inmune Trombopenia aislada <100.000 pl/mL sin enfermedad: -Hematológica -Tóxica -Sistémica que lo justifique
Patogenia PTI
- Autoanticuerpos IgG vs glicoprot IIb/IIIa
- Linf CD4, CD8
- Alt función megacariocitos
- Menos trombopoyetina
Fases de la PTI
- Nuevo diagnóstico: hasta los 3 meses
- Persistente: 3-12 meses
- Crónica: >12 meses
Clínica PTI
- Púrpura: 60%
- Púrpura + sangrado: 20%
- infección + Púrpura: 10%. Infección desencadenante
Exploración PTI
- Petequias y quimosis 7%
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
- Adenomegalias
2,3,4: desencadenadas x precursores de la enfermedad: virus
Dx PTI
- Trombopenia aislada <100.000 plaquetas / mL sin enf hematol, tóx o sistémica que lo justifique
- Hªclin, Expl física compatible
- Hemograma con reticulocitos y morfología en sangre periférica revisada x hematólogo experto
- MO no imprescindible: <1 año solamente
Dx Dif PTI
- Infecciones: Sdr mononucleósico, sepsis, HIV, parvovirus, rubeola
- Enf hematológicas: anemia aplásica, sdr TAR, Leucemia, Sdr evans, Bernard Soulier, Ac antifosfolípido
- Enf AI: LES, SLpAI
- Inmunodef: Wiskott Aldrich, DiGeorge
Resolución espontánea PTI
80% en 6-12 meses
Tratamiento - evolución enf en PTI
No altera
15% crónicas
Tx PTI: indicación
Sangrado, no cifra de plaquetas
Primera línea de tx al dx de PTI
Corticoides
Ig
Anti D: en Rh+
Segunda línea de tx en PTI persistente/crónica
1ª linea: Cortis, Igs, Anti D
- Dexametasona
- Estimulantes de Rc TPO: Romiplostin, Eltrombopag
Tx Emergencia PTI
Plaquetas
Corticides altas dosis
Ig/Anti D
Esplenectomía
Dosis prednisona PTI
4mg/kg
Técnica >eficaz en PTI crónica
Esplenectomía
No se hace una esplenectomía a un niño con PTI sin antes
Valorar estimulantes trombopoyetina: romiplstin, eltrombopag
CID
Coagulopatía de consumo con depósito diseminado de fibrina en microcirculación sanguínea que provoca consumo de plaquetas y Fcoagulación: clínica doble de sangrado y trombosis
Dx CID
Trombopenia e hipofibrinogenemia por consumo
Alargamiento TTPa y TP
AUmento PDF
Desencadenantes CID
- ALt tisular: trauma, quemados, qx
- Alt endotelio: sepsis
- Sus procoagulantes: leucemia mieloide aguda: M3, M5
