Hemato 2 - A série branca Flashcards
O que é eritromelalgia?
Complicação microvascular de neoplasias mieloproliferativas. Eritema e dor em queimação nas extremidades
Por que ocorre a eritromelalgia?
Aumento da viscosidade sanguínea
Em quais doenças a eritromelalgia ocorre mais? (2)
Policitemia vera e trombocitemia essencial
Qual é o tratamento da eritromelalgia?
AAS (resposta dramática)
LLA mais comum em ______
LMA mais comum em ______
LLC comum em ______
LLA mais comum em crianças
LMA mais comum em adultos
LLC comum em idosos, mas rara
Leucemia mais comum de todas
LMA
Fatores de risco de leucemias
Radiação ionizante Benzeno QT HTLV-1 Síndrome de Down
Qual a diferença das leucemias agudas para as crônicas?
Aguda: células progenitoras / blastos, evolução rápida
Crônica: células maduras, evolução arrastada
Por que ocorre febre nas leucemias agudas?
Com a proliferação de blastos há liberação de pirógenos
Quais são as consequências da ocupação da medula?
Dor óssea
Pancitopenia
Qual é a consequência da leucemização?
Risco de leucostase (parestesia, dispneia)
Onde há infiltração tecidual nas leucemias agudas?
Hepatoesplenomegalia Pele SNC Gengiva Órbita Linfonodo Testículo
Resumindo leucemias agudas (3)
Pancitopenia + infiltração tecidual + ↑ blastos
Diagnóstico de leucemias agudas
Biópsia MO ≥ 20% blastos
Biópsia de MO: boa para ______
Aspirado / mielograma: bom para _____
Biópsia boa para celularidade
Aspirado/mielograma bom para tipos celulares (morfologia)
Clínica específica LMA M2 (mieloblástica aguda)
Cloroma
Clínica específica LMA M3 (promielocítica aguda)
CIVD
Bom prognóstico
Subtipo mais comum de LMA
M2
Clínica específica LMA M4 (mielomonocítica) e M5 (monocítica)
Hiperplasia gengival
O prognóstico é melhor nos subtipos de LMA…
M2, M3, M4 e M5
“meio”
Dados da morfologia no mielograma que favorecem o diagnóstico de LMA
Bastonete de Auer
Grânulos azurófilos
Citoquímica da LMA
Mieloperoxidase
Imunofenotipagem da LMA
Dica: telefone
CD34, CD33, CD14, CD13
Telefone: 3433-1413
Citogenética da LMA
(Fish ou cariótipo)
t (8, 21) ⟶
t (15, 17) ⟶
inv (16) ⟶
t (8, 21) ⟶ M2
t (15, 17) ⟶ M3
inv (16) ⟶ M4
Fatores de pior prognóstico da LMA (6)
CD34+ Fenótipo MDR-1 > 60 anos Hiperleucocitose Subtipos "da ponta" - M0, M1, M6, M7 Status de performance ruim
Tratamento específico LMA
QT
M3: ATRA = ácido transretinoico
Clínica da síndrome ATRA/ síndrome retinoide/ síndrome de diferenciação
10-12 dias depois Sintomas respiratórios Febre IR Cefaleia
Ação do ATRA
Termina maturação do blasto
Tratamento de suporte para pancitopenia das leucemias
CH: manter Hb ≥ 6 (≥ 8 cardiopata) Plaquetas se: - < 10.000 - < 20.000 + febre ou infecção - < 50.000 + sangramento ativo Neutropenia febril: culturas + cefepime ± vanco (pele, cateter, pulmão, hipotensão)
Definição de neutropenia febril
Neutrófilos < 500 + 1 pico ≥ 38,3˚C ou ≥ 38˚C por mais de 1 h
Caso a neutropenia febril não melhore em 4-7 dias com tratamento adequado, o que fazer?
+ Antifúngico
“Neutropenia febril de baixo risco”
Indicação de tratamento ambulatorial
Cipro + amoxi-clavulanato
Expectativa de neutropenia < 7 dias (ex: pós-QT)
Sem disfunção orgânica
Sem manifestação GI
Síndrome de lise tumoral
___calemia
___fosfatemia
___calcemia
___uricemia
hipercalemia
hiperfosfatemia
hipocalcemia
hiperuricemia
Prevenção de lise tumoral (2)
Hidratação
Alopurinol ou rasburicase
Taxa de cura da LLA
70-80%
Subtipos da LLA
L1: variante _____
L2: variante _____
L3: variante _____
T: ____
L1: variante infantil
L2: variante do adulto
L3: variante Burkitt-like
T: rara
Clínica específica da LLA
Dor óssea
Linfonodomegalia
Infiltração do SNC e testículo
↑ febre
Citoquímica da LLA
PAS (ácido periódico de Schiff)
Imunofenotipagem da LLA
Linhagem B: 3
Linhagem T: 2
CD19, CD20, CD10 ⟶ linhagem B
CD3, CD7 ⟶ linhagem T
Citogenética da LLA e prognóstico
t (12, 21) / hiperploidia:
t (9, 22) = _________:
t (12, 21) / hiperploidia: boa resposta à QT
t (9, 22) = cromossomo Philadelphia: resposta ruim
Tratamento específico da LLA
QT + MTX intratecal (profilaxia SNC)
Pior prognóstico da LLA
Cromossomo Philadelphia
Hiperleucocitose (> 50.000)
< 1 ano ou > 10 anos
Quando ocorre desvio para a esquerda e desvio para direita?
Esquerda: início de infecção grave
Direita: fim de infecção grave, resolução
Causa da LMC
Cromossomo Philadelphia ⟶ gene abl/bcr ⟶ tirosina quinase ⟶ multiplicação mieloide
Laboratório da LMC
BASOFILIA + eosinofilia + neutrofilia com desvio para E + fosfatase leucocitária baixa
Clínica da LMC
Síndrome de leucostase
Esplenomegalia de grande monta
Diagnóstico da LMC
Cromossomo Philadelphia, hiperplasia mieloide
Tratamento da LMC
Imatinibe (Gleevec): inibe tirosina quinase
Tx se refratário
Em que fase é ideal tratar a LMC?
Na fase crônica, antes das crises blásticas
Como fazer o diagnóstico diferencial de reação leucemoide e LMC?
Na LMC, fosfatase leucocitária baixa
Clínica da LLC
Linfonodomegalia
Infecções frequentes
Hepatoesplenomegalia discreta
Laboratório da LLC
Linfocitose
Hipogamaglobulinemia
Casos avançados: anemia e plaquetopenia
Diagnóstico da LLC
Linfocitose > 5000 + linfócitos B CD5+ (citometria de fluxo)
Estadiamento da LLC (RAI e BINET)
RAI 0 linfocitose I + linfonodo II + hepatoespleno III + anemia (Hb < 11) IV + plaquetopenia
Binet
A linfocitose, < 3 áreas
B linfocitose + ≥ 3 áreas
C anemia (Hb < 10) ou plaquetopenia
Tratamento da LLC
Estágios III / IV / C: clorambucil ou fludarabina
Diagnóstico da leucemia de células pilosas / tricoleucemia
Aspirado “seco” + pancitopenia + TRAP (fosfatase alcalina resistente ao tartarato) + monocitopenia + linfocitose reativa
Clínica da tricoleucemia
Homem, 50 anos
Esplenomegalia de grande monta
Tratamento da tricoleucemia
Cladribina
Bom prognóstico
No folículo linfático… Quem está onde?
Zona marginal:
Zona do manto
Centro germinativo:
Zona marginal: linf. B de memória, linf. T
Zona do manto: linf. B virgem
Centro germinativo: Centroblasto ⟶ centrócito ⟶ linf B memória
plasmócito
Linfoma mais comum: qual e por quê?
Linfoma de células B: sofre várias transformações, mais chance de dar errado
Mais comum deles: grandes células = maior transformação
Clínica dos linfomas
Adenomegalia Sintomas B: - febre > 38˚C - sudorese noturna - perda ponderal > 10% em 6 meses Fadiga, prurido Quilotórax
Qual é o sintoma/sinal mais precoce dos linfomas?
Adenomegalia
Diagnóstico dos linfomas
Biópsia excisional se: > 2 cm ou > 1,5 x 1,5 cm Supraclavicular ou escalênico Crescimento progressivo Endurecido e aderido a planos profundos
Estadiamento dos linfomas
1: 1 cadeia
2: 2 ou mais cadeias
3: acima e abaixo do diafragma
4: extranodal
A: sem sintomas B
B: com sintomas B
Qual linfoma é mais comum: Hodgkin ou não Hodgkin?
Não Hodgkin
Clínica do linfoma Hodgkin (3)
Adenomegalia central (cervical, supraclavicular, mediastinal) Febre de Pel-Ebstein (intermitente) Dor após ingestão alcoólica
4 Ts de massas mediastinais
Tireoide
Teratoma
Timoma
Terrível linfoma
Laboratório do linfoma Hodgkin
_____filia
Síndrome _____
_ VHS, LDH
Célula de _______
Eosinofilia
Síndrome nefrótica - lesão mínima
↑ VHS, LDH
Célula de Reed-Sternberg (CD15 e CD30+)
Epidemiologia do linfoma Hodgkin
Distribuição bimodal: brancos
mulheres 20-30 anos
homens > 50 anos
A célula de Reed-Sternberg pode aparecer em que outras doenças?
Linfoma não Hodgkin
Mononucleose
Carcinoma
Sarcoma
Quais são os 4 subtipos de linfoma de Hodgkin clássico (CD15/CD30)?
1) Esclerose nodular
2) Celularidade mista
3) Predomínio linfocítico
4) Depleção linfocitária
Qual o outro tipo de linfoma Hodgkin além do clássico?
LH com predomínio linfocitário (CD20)
O tipo esclerose nodular de LH é mais comum em que faixa etária?
Jovens
Qual é o subtipo de LH de melhor prognóstico?
Predomínio linfocítico
Qual é o subtipo de LH de pior prognóstico?
Depleção linfocitária
O tipo depleção linfocitária de LH é mais comum em que faixa etária?
Idosos
O tipo celularidade mista de LH ocorre em que infecções virais?
HIV, EBV
Tratamento do LH de acordo com o estadiamento
1 e 2: QT (ABVD) + RT
3 e 4: QT ± RT
Recidiva: QT ± tx MO
Cite fatores de risco para linfoma não Hodgkin (LNH) (6)
HIV Tx órgãos sólidos EBV Sjögren HTLV Herpes
Epidemologia do LNH
Homens
Brancos
60 anos
Como é a disseminação do LNH?
Hematogênica
Em qual tipo de linfoma a apresentação extranodal é comum?
LNH
Qual é o protótipo dos LNH indolentes?
Linfoma folicular
Como é a evolução e o tratamento de LNH indolentes?
Curso insidioso
Tratamento paliativo, disseminado ao dx em 80%
Qual é o protótipo dos LNH agressivos?
Linfoma B de grandes células
Qual é o LNH mais comum?
Linfoma B de grandes células
Como é a evolução e o tratamento de LNH agressivos?
Curso rápido
Tratamento curativo, localizado em 55%
Quais são os protótipos dos LNH altamente agressivos?
Infantis: linfoblástico e Burkitt
Como é a evolução e o tratamento de LNH altamente agressivos?
Curso muito rápido (SUSPEITA ⟶ INTERNAR)
Tratamento curativo
O que é o “paradoxo dos linfomas”?
Quando mais rápido o crescimento, melhor a resposta ao tratamento
O que é micose fungoide?
Linfoma TCD4 cutâneo indolente
Epidemiologia da micose fungoide
Homem
55-60 anos
O que é patognomônico da micose fungoide?
Microabscessos de Pautrier na histopatologia
O que é síndrome de Sezary?
Variante da micose fungoide associada a linfadenopatia e leucemização
Quais são as fases da micose fungoide?
lesões inespecíficas eritematodescamativas ⟶ placas eritematosas infiltradas, descamativas ⟶ lesões vegetantes, ulcerações
Epidemiologia do mieloma múltiplo (MM)
> 50-60 anos, homens, negros
Clínica do MM
C
A
R
O
C alcemia > 11
A nemia Hb < 10
R enal (Cr > 2, ClCr < 40)
O sso com lesões líticas
As lesões líticas do MM poupam que parte da vértebra?
Pedículo vertebral
Qual é a principal causa de morte no MM?
Imunossupressão
O que caracteriza a síndrome de Fanconi?
Glicosúria sem hiperglicemia
Uricosúria
Fosfatúria
Acidose tubular renal tipo 2
MM + síndrome nefrótica =
Amiloidose
Qual é a proteína de cadeia leve que leva à lesão renal no MM?
Proteína de Bence-Jones
Laboratório do MM
Anemia:
Eletroforese:
Imunoeletroforese:
FA e cintilografia:
Anemia de doença crônica + Rouleaux
Eletroforese: Pico monoclonal de Ig componente M ≥ 3
Imunoeletroforese:
- IgG: mais comum e melhor prognóstico
- IgD: pior prognóstico
FA e cintilografia: normais
Diagnóstico do MM
≥ 10% plasmócitos na medula
+
CARO
ou
biomarcadores:
- plasmócitos ≥ 60%
- relação cadeias leves
envolvidas/não envolvidas ≥ 100
- > 1 lesão focal à RNM (≥ 5 mm)
Qual é a Ig da macroglobulinemia de Waldenström?
IgM
Quais são as células que ocupam a medula na macroglobulinemia de Waldenström?
Linfócitos plasmocitoides: B CD19, CD20 e CD24+
Clínica da macroglobulinemia de Waldenström (4)
Adenomegalia
Hepatoesplenomegalia
Emagrecimento
Síndrome de hiperviscosidade: cefaleia, vertigem, confusão, alterações visuais, gengivorragia, epistaxe, hemorragia retiniana
Tratamento da macroglobulinemia de Waldenström (2)
Plasmaférese (hiperviscosidade)
Rituximab (anti-CD20)
O que é síndrome POEMS?
P olineuropatia simétrica O rganomegalia: hepatoespleno E ndocrinopatia: hipogonadismo M ieloma S kin: hiperpigmentação
≥ 10% plasmócitos na MO + síndrome POEMS =
Mieloma osteoesclerótico
≥ 10% plasmócitos na MO, < 60% +
pico monoclonal ≥ 3 g/dl +
sem clínica =
Mieloma indolente ou smoldering
≥ 10% plasmócitos MO +
sem pico monoclonal ou pico < 1 g/dl =
Mieloma não secretor (sem pico) ou oligossecretor (< 1 g/dl)
< 10% plasmóticos MO +
compontente M < 3 g/dl
sem clínica =
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado
vira mieloma!!!!!!
Estadiamento do MM
Dosagem de beta2-microglobulina
Tratamento do MM
QT + transplante autólogo
Clínica das síndromes mieloproliferativas crônicas
Esplenomegalia
Evolução indolente
Medula hiperplásica (inicial)
Evolução para mielofibrose e metaplasia mieloide
Para que doença as síndromes mieloproliferativas crônicas podem progredir?
LMA
Qual a mutação associada às síndromes mieloproliferativas crônicas?
Mutação JAK-2
Clínica da policitemia rubra vera
Pancitose Sat O2 > 92% ↓ Eritropoietina ↑ Vit B12 Eventos trombóticos / hemorrágicos
Tratamento da policitemia rubra vera
Flebotomia
Drogas mielossupressoras: hidroxiureia
AAS
Alopurinol
Clínica / laboratório da mielofibrose idiopática
Esplenomegalia ⟶ hiperesplenismo (anemia, plaquetopenia)
Leucoeritroblastose
Hemácias em lágrima (dacriócitos)
Plaquetas gigantes
Diagnóstico da mielofibrose idiopática
Fibrose na MO (biópsia) + exclusão de outras causas
Tratamento da mielofibrose idiopática
Corticoide Talidomida Transfusão RT TIPS
Clínica da trombocitemia essencial
Mulheres Trombocitose > 1.000.000 Trombose Hemorragia Eritromelalgia (dor, calor, rubor, disestesia de extremidades - obstrução vascular)
