Gastro 1 - Esôfago, estômago e duodeno Flashcards
Qual é a disfagia do terço proximal do esôfago?
Disfagia de transferência
Como o paciente relata a disfagia de transferência?
“Engasgo”
De que tipo de músculo é constituído o terço proximal do esôfago?
Músculo estriado
Qual é a disfagia dos dois terços distais do esôfago?
Disfagia de condução
Como o paciente relata a disfagia de condução?
“Entalo”
Onde ocorre a transição do epitélio escamoso para epitélio colunar no esôfago?
Próximo ao EEI
Quais são os dois plexos autônomos do esôfago?
Meissner e Auerbach
Como chama o plexo submucoso?
Meissner
Como chama o plexo mioentérico?
Auerbach
Na acalásia PRIMÁRIA, qual o plexo envolvido?
Auerbach
Na acalásia SECUNDÁRIA, qual o plexo envolvido?
AMBOS
Qual é a clínica da acalásia? (3)
Disfagia de condução progressiva, emagrecimento, regurgitação (alimentos não digeridos)
Qual deve ser o principal DD da acalásia?
Ca esôfago
Como é feito o diagnóstico de acalásia? (3)
Esofagografia baritada (classificação) Endoscopia (DD câncer quando há risco) Esofagomanometria (padrão ouro)
Qual o teste padrão ouro no diagnóstico de acalásia?
Esofagomanometria
Quais características da acalásia vemos na esofagomanometria? (3)
Peristalse anormal (↓ amplitude das ondas) Hipertonia do EEI (P > 35 mmHg) Não relaxamento do EEI
Como se chama o sinal de acalásia na esofagografia baritada?
Sinal do bico de pássaro / da vela / da ponta de lápis
Como é a classificação de Mascarenhas-Rezende na acalásia? (4)
I: < 4 cm + afilamento distal
II: 4-7 cm (megaesôfago)
III: 7-10 cm + ruído hidroaéreo
IV: > 10 cm (dolicomegaesôfago)
Como é o tratamento inicial da acalásia no estágio I (< 4 cm)? (4)
Nitrato
BCC
Sildenafil
Botox
Como é o tratamento inicial da acalásia no estágio II (4-7 cm)?
Dilatação pneumática por balão (3x)
Como é o tratamento inicial da acalásia no estágio III (7-10 cm)?
Cardiomiotomia a Heller ± fundoplicatura parcial (evitar refluxo)
Como é o tratamento da acalásia no estágio IV (> 10 cm)?
Esofagectomia
O que é espasmo esofagiano difuso?
Contrações simultâneas, descoordenadas, vigorosas, longas
Como é a epidemiologia do espasmo esofagiano difuso?
Mulher, 40-45 anos
Qual é a clínica do espasmo esofagiano difuso? (2)
Disfagia de condução + precordialgia
Qual é um DD importante do espasmo esofagiano difuso? Quais exames devem ser solicitados? (2)
IAM!
ECG, troponinas
Como é feito o diagnóstico do espasmo esofagiano difuso?
Esofagomanometria + teste provocativo (Betanecol)
Qual exame não é indicado na prática para o espasmo esofagiano difuso mas produz um sinal característico da doença (cite o nome)?
Esofagografia baritada
Esôfago em saca-rolhas
Qual é o tratamento do espasmo esofagiano difuso? (4)
Nitrato, antag. cálcio
Psicoterapia
EDA com dilatação
Quais são os principais distúrbios motores do esôfago?
Acalásia
Espasmo esofagiano difuso
Quando ocorre o esôfago em quebra-nozes?
Quando há contrações muito intensas, P > 400 mmHg
Quais são as anormalidades que podem originar DRGE? (3)
Hipotonia do EEI
Relaxamento transitório do EEI não relacionado à deglutição
Hérnia de hiato
Qual é o mecanismo patogênico mais comum da DRGE?
Relaxamento transitório do EEI não relacionado à deglutição
Cite 2 mecanismos de defesa contra o refluxo.
Bicarbonato salivar
Peristalse esofagiana
Quais são os sintomas típicos da DRGE? (2)
Pirose
Regurgitação (alimentos digeridos)
Quais são os sintomas atípicos da DRGE? (4)
Tosse
Rouquidão
Broncoespasmo
Pneumonia de repetição
Os sintomas atípicos respondem a IBP?
NÃO
Quais são as 3 principais causas de tosse crônica?
DRGE
TB
Asma
Como é feito o diagnóstico de DRGE?
Clínico ± prova terapêutica ± EDA ± pHmetria 24 h
Quando se deve fazer a pHmetria de 24 h na DRGE? (3)
> 45 anos
sem resposta à prova terapêutica
sintomas atípicos
Quando se deve fazer EDA na DRGE?
≥ 45 anos
complicações (estenose, esofagite, Barrett, câncer)
sinais de alarme (anemia, sangramento, odinofagia, disfagia, icterícia, perda de peso)
Quais são os sinais de alarme na DRGE? (6)
anemia sangramento GI odinofagia disfagia icterícia perda de peso
Quais são as medidas antirrefluxo no tratamento da DRGE?
Dieta
Elevar cabeceira (30º)
Perda de peso / bariátrica (IMC ≥ 35)
Não comer 2-3 h antes de deitar
Quais são os fármacos que podem ser usados no tratamento de DRGE?
Bloqueadores H2
Inibidores da bomba de prótons
Antiácidos (sintomático)
Como é feita a prova terapêutica da DRGE?
IBP 2 semanas ⟶ sem melhora ⟶ IBP 2x/dia 2 sem ⟶ sem melhora = refratário
Quais são as indicações de tratamento cirúrgico na DRGE? (3)
Refratário a IBP 2x/dia
Recorrente (IBP contínuo, perspectiva de uso > 10 anos)
Complicações (estenose / úlcera)
Quais são os exames pré-operatórios da DRGE e para que servem? (2)
pHmetria 24 h (confirmação)
manometria (escolha da técnica)
Quais são as técnicas cirúrgicas para DRGE? (2)
Fundoplicatura total (Nissen) Fundoplicatura parcial (Dor, Thal, Toupet, Lind)
Qual a contraindicação para a fundoplicatura total na DRGE?
Dismotilidade (risco de acalásia)
Como é a classificação de Los Angeles para esofagite de refluxo?
A: 1 ou + erosões < 5 mm no fundo das dobras
B: pelo menos 1 erosão > 5 mm
C: erosões contínuas que cruzam o topo das dobras da mucosa acometendo < 75% da circunferência luminal
D: > 75% da circunferência
O que é esôfago de Barrett?
Metaplasia intestinal
Qual é a clínica do esôfago de Barrett?
Assintomático + epitélio vermelho salmão na EDA
Como é feito o diagnóstico do esôfago de Barrett?
Histopatológico (biópsia)
Qual é a importância do esôfago de Barrett?
É uma lesão pré-adenocarcinoma
Como é feita a vigilância do esôfago de Barrett?
sem displasia: EDA 3-5 anos
displasia baixo grau: EDA 6-12 meses
displasia alto grau/carcinoma in situ: ressecção endoscópica
Quais são os tipos histológicos do câncer de esôfago?
Epidermoide/escamoso
Adenocarcinoma
Qual é o tipo mais comum de câncer de esôfago no Brasil?
Epidermoide/escamoso
Quais são os fatores de risco do carcinoma epidermoide/escamoso de esôfago? (7)
Homem negro magrinho Etilismo Tabagismo Tilose palmoplantar Acalásia Estenose cáustica Consumo de bebidas quentes
Quais são os fatores de risco para adenocarcinoma de esôfago? (3)
Homem branco gordinho
Barrett
Tabagismo
Qual é a clínica do câncer de esôfago? (3)
Disfagia (meses)
Regurgitação
Perda de peso
+ dor, rouquidão
Como é feito o diagnóstico do ca de esôfago?
EDA com biópsia
Como é a característica do ca de esôfago na esofagografia baritada?
Maçã mordida
Como é feito o estadiamento do ca de esôfago?
USG endoscópica (T e N)
TC ± PET scan (M)
Como é o estadiamento T do ca de esôfago?
T1 invasão da lâmina própria T2 invasão da muscular T3 invasão da adventícia T4a ressecável T4b irressecável
Como é o estadiamento N do ca de esôfago?
N0 sem linfonodos acometidos
N1 1-2 linfonodos regionais
N2 3-6 linfonodos regionais
N3 ≥ 7 linfonodos regionais
Como é o tratamento curativo do ca de esôfago e qual a indicação?
Esofagectomia trans-hiatal ou transtorácica
Não T4b / M1
Qual é a técnica de esofagectomia com mais risco de recidiva do ca de esôfago?
Trans-hiatal
Qual é a técnica de esofagectomia do ca de esôfago com maior mortalidade?
Transtorácica
Como é feito o tratamento paliativo do ca de esôfago e qual a indicação? (3)
Radioterapia / stent / gastrostomia
T4b / M1
Que célula gástrica produz H+ e onde ela se localiza?
Célula parietal, fundo
O que estimula a produção de H+ pelas células parietais? (3)
N. vago (acetilcolina)
Histamina
Gastrina
Qual célula produz gastrina e onde ela se localiza?
Célula G, antro
Qual célula produz somatostatina e onde ela se localiza?
Célula D, antro
Quais são as defesas da mucosa gástrica? (3)
Muco espesso
HCO3-
Intensa microcirculação
O que estimula a formação e a manutenção da barreira mucosa gástrica?
Prostaglandinas
Qual é a fisiopatologia da doença ulcerosa péptica (DUP)?
Agressão > proteção
Quais são os agentes facilitadores da formação de úlceras pépticas?
Helicobacter pylori e AINE
Quando não há H. pylori nem uso de AINE, qual deve ser a HD para a causa da DUP?
Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma)
Quando o H. pylori infecta o antro, o que ocorre?
Redução da produção de somatostatina ⟶ hipercloridria ⟶ úlcera
Quando o H. pylori infecta todo o estômago, o que ocorre?
Células parietais também atingidas ⟶ hipocloridria, porém ↓ barreira ⟶ úlcera
Como o AINE facilita o surgimento de úlceras?
Inibindo a COX 1, que forma prostaglandinas
Qual é a clínica da DUP? (2)
Dispepsia
Se gástrica: piora com alimentação
Se duodenal: piora 2-3 horas após
Quando está indicada EDA na DUP?
Diagnóstico: > 45 anos
sinais de alarme (anemia, disfagia, emagrecimento)
Controle de cura
Quando se deve fazer biópsia da úlcera na EDA?
Se gástrica
Como é o tratamento da DUP? (2)
IBP ou bloqueador H2 4-8 sem
investigação / erradicação H. pylori
Como deve ser feita a investigação do H. pylori? (2)
Se EDA: teste da urease na biópsia / histologia
Teste da urease respiratória
Quando deve ser feita a erradicação do H. pylori? (4)
Úlcera péptica
Linfoma MALT
Dispepsia funcional
Câncer gástrico
Como é feita a erradicação do H. pylori? (3)
CAO 7 dias
Claritromicina 500 mg 2x/dia
Amoxicilina 1 g 2x/dia
Omeprazol 20 mg 2x/dia
Como deve ser feito o controle de cura da DUP?
Novo teste H. pylori (exceto sorologia)
EDA
Quando está indicado o tratamento cirúrgico da DUP?
Refratariedade / recidiva
Complicações (perfuração, obstrução, hemorragia)
Para que serve a classificação de Forrest?
Avaliar risco de ressangramento de úlcera péptica
Como é a classificação de Forrest?
I: sangramento ativo (RISCO ALTO 90%)
Ia: sangramento arterial
Ib: sangramento lento
II: hemorragia recente
IIa: vaso visível não sangrante (RISCO ALTO 50%)
IIb: coágulo aderido (risco médio (30%)
IIc: hematina (risco baixo 10%)
III: base clara, sem sangramento (risco baixo < 5%)
Quais classes de Forrest têm alto risco de ressangramento? (3)
Ia, Ib, IIa
Quais tipos de úlceras gástricas estão relacionadas à hipercloridria? (2)
II e III
Quais tipos de úlceras gástricas estão relacionadas à hipo/normocloridria? (2)
I e IV
Onde se localiza a úlcera gástrica tipo I?
Pequena curvatura baixa
Onde se localiza a úlcera gástrica tipo II?
Corpo gástrico (// duodenal)
A úlcera duodenal está associada a hiper, normo ou hipocloridria?
Hipercloridria
Onde se localiza a úlcera gástrica tipo III?
Pré-pilórica
Onde se localiza a úlcera gástrica tipo IV?
Pequena curvatura alta
Quais são as técnicas cirúrgicas para úlcera duodenal? (3)
Vagotomia troncular + piloroplastia
Vagotomia troncular + antrectomia
Vagotomia superseletiva
Qual é a técnica cirúrgica de escolha na úlcera duodenal?
Vagotomia superseletiva ou troncular + antrectomia
Qual técnica cirúrgica para úlcera duodenal tem menor taxa de recidiva?
Vagotomia troncular + antrectomia
Qual tipo de úlcera não é candidata a vagotomia superseletiva?
Tipo III (maior recidiva)
Quando está indicada a vagotomia troncular + piloroplastia na úlcera duodenal?
Complicações (menor tempo cirúrgico)
Como pode ser feita a reconstrução do trânsito na vagotomia + antrectomia? (2)
Billroth I (gastroduodenostomia) Billroth II (gastrojejunostomia + alça aferente)
Quais são as técnicas cirúrgicas para cada tipo de úlcera gástrica?
Tipo I: Antrectomia + Billroth I
Tipo II / III: Vagotomia troncular + antectomia + Billroth II (ou I)
Tipo IV: Gastrectomia subtotal + Y de Roux
Quais são as síndromes pós-gastrectomia? (3)
Síndrome de dumping
Gastropatia por refluxo biliar
Síndrome da alça aferente
Por que ocorre a síndrome de dumping pós-gastrectomia?
Ausência do piloro ⟶ esvaziamento rápido
Quais são as características do dumping precoce? (3)
15-20 min após refeição
sintomas GI: dor, náusea, diarreia
sintomas vasomotores: taquicardia, palpitação, rubor
Quais são as características do dumping tardio? (2)
2-3 horas após refeição
Hipoglicemia por hiperinsulinemia
Como é o tratamento da síndrome de dumping?
Dietético! Fracionar dieta e deitar após refeições
Em qual reconstrução é mais comum a gastropatia por refluxo biliar?
BII
Qual é a clínica da gastropatia por refluxo biliar?
Dor contínua, sem melhora com vômito, que não se altera com a alimentação
Em que reconstrução ocorre a síndrome da alça aferente?
BII
Qual é o tratamento da gastropatia por refluxo biliar?
Transformar em Y de Roux
Qual é o tratamento da síndrome da alça aferente?
Transformar em Y de Roux
Qual é a clínica da síndrome da alça aferente?
Dor que piora após a alimentação e melhora com vômito (bilioso e em jato)
Quais são os tipos histológicos de câncer gástrico? (3)
Adenocarcinoma
Linfoma MALT
Tumor estromal (GIST)
Qual tipo histológico de câncer gástrico é mais comum?
Adenocarcinoma (95%)
Quais são os subtipos histológicos do adenocarcinoma gástrico de acordo com Lauren?
Intestinal e difuso
Quais são os fatores de risco para o adenocarcinoma gástrico? (5)
Anemia perniciosa Gastrite atrófica por H. pylori HF Tabagismo Pólipo adenomatoso
Cite características do tipo intestinal do adenocarcinoma gástrico (3)
Bem diferenciado (glandular)
Homem > 55 anos
Disseminação hematogênica
Cite características do tipo difuso do adenocarcinoma gástrico (4)
Indiferenciado (anel de sinete)
Infiltrativo (linite plástica)
Mais jovens, sangue A
Disseminação por contiguidade e linfática
Qual é o subtipo de adenocarcinoma gástrico mais comum no BR?
Intestinal
O que é classificação de Borrmann?
Classificação macroscópica do adenocarcinoma gástrico na EDA
Como é a classificação de Borrmann? (5)
I: polipoide II: úlceras com bordas nítidas III: úlceras com bordas não nítidas IV: infiltrante, "linite plástica" V: nenhum dos demais
Qual é a classe de Borrmann mais comum?
III: úlceras com bordas não nítidas
Como é a clínica do adenocarcinoma gástrico? (4)
Assintomático ou Dispepsia Emagrecimento Anemia Odino/disfagia
Quais são as síndromes paraneoplásicas associadas ao adenocarcinoma gástrico? (3)
Nefrótica
Acantose nigricans
Leser-Trélat (hiperceratose seborreica)
Quais são os indicadores de adenocarcinoma gástrico avançado? (3)
Massa palpável
Ascite
Linfonodos a distância
Quais são os nomes dos linfonodos a distância encontrados no adenocarcinoma gástrico e onde se localizam?
Virchow: supraclavicular E
Irish: axilar E
Sister Mary Joseph: umbilical
Prateleira de Blumer: retal
O que é tumor de Krukenberg?
Metástase de adenocarcinoma gástrico nos ovários
Como pode ser feita a triagem de adenocarcinoma gástrico?
REED
Como é feito o diagnóstico do adenocarcinoma gástrico?
EDA + biópsia
Como é feito o estadiamento do adenocarcinoma gástrico?
TC (M)
USG endoscópico (T e N)
Se no estadiamento o adenocarcinoma gástrico parece ser localizado, o que pode ser feito antes da gastrectomia?
Videolaparoscopia
Como é o tratamento do adenocarcinoma gástrico?
Ressecção com margem de 6 cm + linfadenectomia a D2
Se o adenocarcinoma gástrico for distal, qual deve ser a abordagem cirúrgica?
Gastrectomia subtotal + BII ou Y de Roux
Se o adenocarcinoma gástrico for proximal, qual deve ser a abordagem cirúrgica?
Gastrectomia total + Y de Roux
Quais são os critérios de tratamento endoscópico no câncer gástrico precoce? (4)
Limitado à mucosa
Não ulcerado
Sem linfonodos acometidos
< 2 cm
O que é definido como câncer gástrico precoce?
Acometimento de mucosa e/ou submucosa com ou sem linfonodos acometidos
