HDA Varicosa Flashcards
Medidas iniciais na HDA
Expansão volêmica
Alvo PA 90-110
Hb 7-8
IBP (omeprazol 80 mg em bolus)
Se suspeita de hipertensão portal:
- Octreotide 100 mcg bôlus + 100 mcg BI 4/4h 2-5d
- Terlipressina 2 mg + 1 mg 4/4 h por 48 h (se hepatorrenal)
- Ciprofloxacino 5-7d
- Omeprazol 40 mg 12/12h 8 semanas
- Lactulose (evacuação 2-3x/dia)
Oxigênio
Eritromicina ou Metoclopramida 20-120 min antes da EDA (pró-cinéticos)
Transfusão
- RNI > 1,5 > PFC + VIT K
- Hb 5-7 > 1 CH
- Plaquetas < 50.000 > CP
Qual valor de RNI para adiar EDA?
> 2,5
O que avalia o Escore de Rockall?
Risco de sangramento e mortalidade se > 8
Quais os parâmetros usados no Escore de Rockall?
Idade
Comorbidades
Choque
Diagnóstico na EDA
Estigmas de sangramento recente na EDA
O que avaliam os critérios de Glasgow Blatchford?
Predizem gravidade e necessidade de intervenção
Quais os critérios de Glasgow Blatchford?
Hb < 12/13
PAS < 110
FC > 100
U > 18
Melena, síncope, IC, doença hepática
Glasgow Blatchford - Alto risco
Maior ou igual a 1 critério
EDA < 12 horas da admissão (Baveno) ou < 24 h (ASGE)
Glasgow Blatchford - Baixo risco
= 0
EDA em até 24 horas da admissão
Diagnóstico de hipertensão portal (pressões)
Gradiente portal/VCI > 5 mmHg
A partir de qual pressão na porta se formam as varizes?
> 10/12 mmHg
Classificação de Palmer e Brick do calibre das varizes esofágicas
Fino < 3 mm
Médio 3 - 6 mm
Grosso > 6 mm
Fatores de predição de sangramento
Calibre
Child
Red spots
Indicação de profilaxia primária de sangramento de varizes esofágicas
VE grosso calibre
FIno calibre com Child B e C
Red spots
Como é feita a profilaxia primária de sangramento de varizes esofágicas?
Betabloqueador OU ligadura elástica
Tratamento HDA varicosa
1ª: ligadura elástica
2ª: escleroterapia com etanolamina
Impossibilidade > balão Sengstaken-Blakemore ou Prótese metálica
Tratamento de ressangramento varicoso
1ª: EDA > cianoacrilato
Conduta na falha no tratamento endoscópico para HDA varicosa
Balão Sengstaken-Blakemore
TIPS
Derivação porto - cava
Derivação esplenorrenal distal
DAPE + esplenomegalia (esquistossomose) - mais eletiva
TIPS
Bypass porto > cava
Contraindicações de TIPS
Child C
IC
Doença pulmonar grave
Complicações do TIPS
Obstrução
Encefalopatia hepática
Principal causa de ressangramento após TIPS
Estenose de stent
Indicações de Balão de Sengstaken-Blakemore
Impossibilidade de tratamento por EDA de VE e VG (sangramento ativo intenso)
EDA indisponível
Técnica do Sengstaken-Blakemore
IOT
Passa igual SNG > confirma com ausculta/rx
Insufla balão gástrico 150-300 ml de ar
Insufla balão esofágico 25-30 mmHg de ar
Tracionar balão
Permanência máxima do Sengstaken-Blakemore
24-48 h (máximo 72h)
Ideal: Desinsuflar com 12 h com EDA
Complicações do balão de Sengstaken-Blakemore
Necrose de asa nasal (tração)
PNM aspirativa
Isquemia da mucosa GI
Perfuração
Vantagens do Stent metálico em relação ao Sengstaken-Blakemore?
Melhor controle de sangramento
Melhor sobrevida
Menor PNM
Não causa necrose nasal
Desvantagens do Stent metálico em relação ao Sengstaken-Blakemore?
Não comprime varizes gástricas
Caro
Exige EDA
Indisponível
Classificação de Sarin
GOV1 (75%): continuação de varizes esofágicas e se estendem por 2 a 5 cm abaixo da transição gastroesofágica pela pequena curvatura do estômago
GOV2 (20%): estendem-se para o fundo gástrico
IGV1 (2%): varizes gástricas isoladas localizadas no fundo gástrico a poucos centímetros da cárdia
IGV2 (3%): varizes gástricas isoladas que ocorrem em qualquer local do estômago, inclui duodeno
Paciente com varizes em fundo gástrico com pancreatite prévia?
Trombose de veia esplênica > trombose de vasos breves
Tipo de varizes gástricas mais comum?
GOV 1
Risco de ressangramento das varizes
IGV 1 > GOV 2 > GOV1
Indicação de profilaxia primária de varizes gástricas
> 20 mm
MELD > 17
Tratamento varizes gástricas
GOV 1: LE / etanolamina / cianoacrilato
GOV 2: cianoacrilato
IGV 1: cianoacrilato
IGV 2: cianoacrilato
Tratamento do ressangramento de varizes gástricas
Cianoacrilato
Conduta na falha de tratamento endoscópico das varizes gástricas
Radiologia intervencionista: embolização
TIPS
Cirurgia
Profilaxia secundária de varizes
Terapia combinada: … + BB (20-80 mg)
VE:
- EDA com LE a cada 2-3 semanas
- Após erradicar: EDA 3-6-12 meses
VG:
- Cianoacrilato
- Ecoendoscopia para avaliar resposta
- Coil: associar em varizes grandes
Complicações da ligadura elástica
Estenose (não fazer LE no mesmo nível)
Sangramento após queda da LE
Complicações do Ethamolin
Isquemia
Necrose
Fibrose
Complicações do cianoacrilato
Embolização
Úlcera
Bacteremia
Aspecto endoscópico da gastropatia hipertensiva
Padrão em mosaico + supurações hemorrágicas
Clínica da gastropatia hipertensiva
Anemia + sangramento crônico sem exteriorização
Tratamento da gastropatia hipertensiva
Clínico - tratar causa da hipertensão portal
O que é Síndrome GAVE
Ectasia vascular antral
Aspecto endoscópico da Síndrome GAVE
Watermelon stomach
Fisiopatologia da Síndrome GAVE
Microtrombos vasculares
Etiologia desconhecida
Clínica da Síndrome GAVE
Anemia (sangramento crônico)
HDA (raro)
Tratamento da Síndrome GAVE
Argônio
LE
IBP
Em que momento fazer eritromicina na HDA?
30 minutos antes da EDA > acelerar o trânsito
Child A e B, qual terapia de escolha?
Ligadura elástica
Child C / ressangramento / varizes de fundo gástrico e cárdia, qual terapia de escolha?
Cianoacrilato
Rastreio de varizes esofágicas em paciente cirróticos
Child A: a cada dois anos
Child B e C: anual
Opções de tratamento cirúrgico para HDA Varicosa
Shunt porto-caval: Child A
TIPS: Child B/C
DAPE - Warren: desconexão ázigo portal + esplenectomia
Derivação esplenorrenal
