HDA Flashcards
Es la producida desde el ………… hasta el ……………. (o de Treitz)
esófago
ángulo duodenoyeyunal
La HDA se clasifica fundamentalmente
Varicosa (la relacionada con la ………………)
- Mortalidad de ………% y en resangrado mortalidad aumenta 10 a 30%
No varicosa (no relacionada con la hipertensión portal) 80-90% MÁS FRECUENTE
- …………. la patología más frecuente (40-50%)
- Mas del 95% a la toma de …….. y/o presencia de ………….
- El origen …………….. es el mas frecuente
- La mortalidad 6 – 10% ( causa de sangrado y comorbilidades del paciente).
hipertensión portal
20%
úlcera péptica
AINE - Helicobacter Pylori.
gastroduodenal
- Episodios previos de HDA: considerar misma etiología
- Antecedentes de pirosis: …………
- Clínica ulcerosa: ulcus péptico (el dolor cede con la ………..).
- Traumatismo, postcirugía, ACV: ………….
- Hepatopatía conocida: varices esofágicas, ulcus péptico, gastropatía congestiva de la hipertensión portal.
-
Hábito etílico: como el anterior más ………
(comienza con vómitos …………). - Coagulopatías: HDA rara sin patología estructural subyacente.
- Cirugía previa de ulcus: ulcus de boca anastomótica
- Fármacos gastro erosivos (AAS o AINES) o ……………. : gastritis erosiva (LAMDG).
- Administración de K+, Fe++ o tetraciclinas: …………….
- Prótesis vascular aórtica: fístula aortoentérica.
- Coincidencia con menstruación: ………..
Uno de los aspectos más importantes de la historia es cuantificar el sangrado
hernia de hiato, reflujo y esofagitis.
hemorragia
gastritis erosiva.
gastritis erosiva y Sd. de Mallory-Weiss / no hemáticos
Glucocorticoides
esofagitis, úlceras esofágicas.
endometriosis.
EXAMEN FÍSICO
Dirigido a buscar signos de shock (palidez de piel y mucosas, Ortostatismo, hipotensión, taquicardia, depresión del sensorio) y hallazgos que sugieran una causa.
Inspeccionar boca y nasofaringe: descartar origen ORL.
Tacto rectal: confirmar melenas
Buscar estigmas de hepatopatía crónica e hipertensión portal: arañas vasculares, circulación colateral, ginecomastia, pérdida del vello, ictericia, ascitis, hepatoesplenomegalia, flapping.
Descartar neoplasias digestivas: palpación de adenopatías o masas.
Acantosis nigricans: ………….
Púrpura palpable: …………..
…………………. : enfermedad de Rendu-Osler-Weber
- El hallazgo de hipotensión ortostática, infiere una perdida entre el ….. y …..%
de la volemia. - La hipotensión sugiere una perdida hemática mayor al …..% de la volemia.
cáncer de estómago
vasculitis sistémica.
Telangiectasias/epístaxis
10 y 20%
20%
Laboratorio
Grupo sanguíneo y Rh, Pruebas cruzadas, Hemograma completo, Creatinina- Urea (BUN), calcio, Perfil de coagulación con recuento de plaquetas, AGA, Electrolitos venoso, Perfil hepático
- El índice BUN/Creatinina >……. es indicativo de …….
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HDA
Imágenes
RX de abdomen : seudoobstrucción, neumoperitoneo, neumatosis.
Ecografía abdominal para excluir trombosis venosa portal (signo de …………).
carcinoma hepatocelular
Exámenes especializados
Endoscopía precoz para diagnóstico, tratamiento (escleroterapia, biopsia) y pronóstico.
Gammagrafía para diagnóstico de ……….., y angiografía selectiva.
divertículo de Meckel
A la exploración siempre realizar un ……..
tacto rectal
Valoración Pronóstica
Se recomienda el empleo de escalas pronósticas tanto antes como después de la endoscopía.
Permite identificar los pacientes que se beneficiarían de una ………….. urgente,
predecir el riesgo de efectos adversos y determinar el tratamiento a seguir.
Las más utilizadas son Glasgow-Blatchford y de Rockall.
endoscopia
Índice de Glasgow Blatchford (necesidad de intervención)
Identifica a los pacientes de alto riesgo que van a necesitar de una endoscopia digestiva alta urgente, transfusión o incluso intervención quirúrgica para el control de la hemorragia digestiva alta.
Variables que mide:
- Otros con riesgo muy bajo (0-2), Recidiva inferior al 5% y una mortalidad del 0,1%
Úrea en sangre
Hemoglobina en varones
Hemoglobina en mujeres
Presión arterial sistólica
Otros:
- Pulso ≥100 por minuto
- Paciente con melena
- Paciente con síncope
- Enfermedad hepática
- Insuficiencia cardiaca
Índice de Rockall (riesgo de mortalidad ………….)
Variables preendoscópicas:
Variables post endoscópicas:
preendoscopía
Edad
Shock
Cormobilidades
Diagnóstico
Signos de hemorragia reciente
AIMS 65 (mortalidad intrahospitalaria)
Albumina < …..mg/dl
INR > …..
Alteración del estado mental
Presión arterial sistólica < …..
Edad > ….. años
Todas valen 1 punto, score máximo: 5
3
1.5
90
65
Manejo Inicial
- Breve anamnesis que confirme el episodio de hemorragia digestiva.
- Valoración hemodinámica: determinando la PA, FC y valorando los signos y síntomas de compromiso.
- …….. catéteres intravenosos periféricos de gran calibre (calibre …. o más) o …… línea venosa central.
- Reanimación con líquidos
- Transfusiones de hemoderivados
- Oxígeno suplementario mediante una ……….. y no deben recibir nada por boca.
- ……………. electiva en pacientes con hematemesis en curso o estado respiratorio o mental alterado.
Dos
18
una
cánula nasal
Intubación endotraqueal
Los objetivos de lograr una buena perfusión periférica
PVC entre ….. - ….. ml de agua
Diuresis > …… ml/kg/h (…. ml/h)
PA Sistólica > ……. mmHg.
Frecuencia cardíaca < ……. lat/min.
5-12
0,5 - 30
100
100
Criterios de transfusión de hemoderivados
PAQUETE GLOBULAR
Indicar cuando hemoglobina <…. gr/dl para alcanzar unas cifras entre ….. - ….. gr/dl.
Pacientes de edad avanzada o con comorbilidad cardiovascular tiene peor tolerancia a la anemia, en este caso se recomienda mantener hemoglobinas >…. - …. gr/dl
7
8-9
9-10
Criterios de transfusión de hemoderivados
PLASMA FRESCO CONGELADO
Coagulopatía conocida
Tratamiento con anticoagulantes con INR>…..
Politransfusión (….. o más concentrados en ….. horas)
Una unidad de plasma por cada ….. concentrados de hematíes
3
seis - 24
4
Criterios de transfusión de hemoderivados
VITAMINA K ENDOVENOSA
Plaquetopenia (<…….. /ml)
TP<……% a los que se les haya transfundido > de …….. concentrados de hematíes.
Politransfundidos (>…… concentrados de hemoglobina).
Pacientes a tratamiento con anticoagulantes orales en rango terapéutico.
30.000
50 - 4
6
En pacientes que están usando anticoagulantes e ingresan por sangrado digestivo, es clave revertir la
anticoagulación de manera oportuna. El uso de plasma, concentrado de protrombina, crioprecipitado, liofilizado,
Factor ….. y antagonistas de nuevos anticoagulantes.
VII
Tratamiento farmacológico (HDA no
varicosa)
Omeprazol
- IV 80mg en bolo
- Seguido de 40mg cada 12 horas o infusión de 8mg/hora.
Tratamiento farmacológico (HDA varicosa)
Fármacos vasoactivos:
Ante la sospecha de Sangrado digestivo variceal debe iniciarse el tratamiento con medicamentos …………., tan pronto sea posible. Nivel de evidencia (1A)
Terlipresina
Somatostatina
Octreotide
Vasopresina
vasoactivos
Tratamiento farmacológico (HDA varicosa)
Pro cinéticos
Eritromicina
Metoclopramida
(Dosis única de 3mg/kg) previa a la realización de la endoscopia (30 a 90 minutos antes de la endoscopia) promueve el vaciamiento gástrico de los restos hemáticos acumulados.
Eritromicina
Dosis 10mg cada 8 horas EV
- Se recomienda precaución al usarla por su asociación a efectos adversos neurológicos
Metoclopramida
Antifibrinolítico
El ……….. es un antifibrinolítico que ejerce su acción inhibiendo la conversión del plasminógeno en ……….
Puede considerarse su uso en casos en que otras intervenciones hayan fallado y persista el sangrado.
Uso en HDA aún es controversial.
ácido tranexámico
plasmina
Antibióticos
Profilaxis antibiótica
Usar los siguientes regímenes de profilaxis antibiótica, por ….. días
Las infecciones bacterianas están presentes en hasta el ….. por ciento de los pacientes con ………. que son hospitalizados con hemorragia gastrointestinal
7
20
cirrosis
Ceftriaxona: 1g cada 24 horas IV
Ciprofloxacino: 200mg cada 12 horas IV
Terapéutica no endoscópica (HDA variceal)
Balón de Sengstaken-Blackemore
Endoscopia
- Completa el diagnóstico, con una sensibilidad y especificidad superior al 95%.
- En casos graves realizarla en cuanto se consiga la estabilidad hemodinámica del paciente, y en el resto dentro de las 12-24 horas siguientes (ideal antes de
transcurridas …. horas).
Objetivos:
* Determinar la causa de la hemorragia y su
pronóstico (Clasificación de ……….).
* Determinar la topografía del sangrado, si no es posible observar la lesión.
* Terapéutica: hemostasia endoscópica.
*Identifica los factores de riesgo endoscópicos para resangrado.
La endoscopía no sólo es la base del diagnóstico sino también es de primera elección en el tratamiento
6
FORREST
Clasificación de Forrest- resangrado
Requieren tratamiento endoscópico:
Alta:
Ia y lb
lla
llb
Forrest lll
Tratamiento endoscópico
- Los pacientes con estigmas de alto riesgo
Sangrado activo (Forrest ….. y …. )
Vaso visible no sangrante (Forrest …..)
Coágulo adherido a la lesión (Forrest …..)
El tratamiento endoscópico debe ser combinado y utilizar la inyección de ………. asociada a una segunda técnica hemostática (inyección de alcohol o polidocanol, termocoagulación o
colocación de clip metálico)
Ia y lb
lla
IIb
adrenalina
Técnicas hemostáticas endoscópicas
Inyectoterapia
- Corresponde a la inyección local de ………. (se utiliza adrenalina al 1:10000), es
útil y segura, provoca ………… transitoria.
- No tiene buenos resultados para ………….
Métodos de inyección
*Adrenalina, Suero fisiológico hipertónico
*Polidocanol, Alcohol absoluto, Etanolamina
*Inductores del coágulo (Trombina, Fibrina)
Escleroterapia
- Consiste en la inyección de agentes esclerosantes en el vaso sangrante, estas sustancias pueden ser monoetanolamina, cianoacrilato y etanol.
- Estos son inyectados posteriormente a la inyección de ………..
- Pueden llegar a generar necrosis del tejido y generar nuevos sangrados.
vasoactivos
vasoconstricción
vasos grandes
adrenalina
Técnicas hemostáticas endoscópicas
Térmica
- Se utiliza el calor con el fin de provocar el cierre de los vasos sangrantes, esta puede ser
* por contacto: Electrocoagulación monopolar y bipolar, sondas térmicas
* Sin contacto: fotocoagulación con láser (Argón)
Mecánicos
Se oclusiona y detiene el sangrado mediante la compresión mecánica del vaso sangrante, esta puede ser mediante bandas elásticas, suturas, hemoclips o balones.
Verdadero
Factores asociados al fracaso del tratamiento endoscópico
Shock hipovolémico.
Enfermedades asociadas graves.
Localización de la úlcera en la parte …….. de la ……… curvatura gástrica.
Localización de la úlcera en la cara ……. de bulbo duodenal.
Tamaño de la úlcera superior a …… cm.
Hemorragia activa en la endoscopia diagnóstica.
alta
pequeña
posterior
1
Embolización arterial
- La embolización arterial requiere la cateterización de un vaso afluente a la lesión sangrante inyectando ………….., de espirales mecánicos (coils) o cianocrilato.
- Cuando la endoscopía terapéutica ha fracasado o no está indicada como ocurre en los órganos macizos.
- Requiere de personal entrenado y equipos adecuados de radiología, no siempre disponibles en tiempo y forma.
En general los resultados publicados logran la hemostasia en alrededor del 80%, el resangrado en el 20% y baja mortalidad.
gelatinas reabsorbibles
Cirugía
El 10-15% de hemorragias gastrointestinal requerirán tratamiento quirúrgico.
Indicaciones:
* Hemorragia no controlada en ….. - …… horas.
* Inestabilidad hemodinámica con sangrado activo, resangrado.
* Transfusiones más de …….. unidades en …… horas.
* Fracaso o imposibilidad terapéutica endoscópica.
* En cáncer.
* Hemorragia complicada, al coexistir con obstrucción o perforación.
**En pacientes con hemorragia por ……….. rara vez está indicada la cirugía de emergencia (derivaciones) **
24-48
6 / 24
hipertensión portal
