HC.9 - Bespreking casus prostaatcarcinoom Flashcards
Meneer P gaat naar de huisarts voor prostaatkanker screening. De huisarts vraagt naar factoren die het risico op prostaatkanker zou kunnen verhogen. Welke factor brengt het meeste risico met zich mee?
A. Leeftijd boven 60 jaar
B. Familieleden met prostaatkanker in mannelijke lijn
C. Het eten van rood vlees
A. Leeftijd boven 60 jaar
Wat is het verschil tussen mensen uit het westen en Aziaten met betrekking tot het prostaat carcinoom?
Wat zien we bij beiden?
Incidentie van klinisch relevante PCa is lager
Microscopische hematurie komt even vaak voor (westen wel vaker gescreend en meer naar zoeken)
Wat is een risicofactor voor PCa als je kijkt naar het verschil in Pca tussen westerlingen en Aziaten?
In westers dieet zit component die Pca bevordert bij de aanwezigheid van microscopische Pca omdat vaker voorkomt bij westerlingen in vergelijking tot Aziaten
In westen wordt veel rood vlees gegeten (in tegenstelling tot azie)
Wat is het effect van rood vlees op PCa?
Toename klinisch relevante incidentie van 10 naar 100
Wat is de betekenis van microscopische prostaat veranderingen?
- kan wijzen op kanker
- HOEFT geen klinische kanker te zijn
- komt voor bij 80% van de 80-jarigen
Aziaten krijgen meer prostaatkanker met een westers dieet, dit betekent dat:?
A. De groei van prostaatkanker wordt onderdrukt door een Aziatisch dieet
De huisarts vertelt meneer P dat screenen naar prostaatkanker het risico meedraagt op het vinden van incidentele/indolente tumoren (over-diagnostiek), dat zijn tumoren die mogelijk nooit leiden tot klinische verschijnselen van prostaatkanker. Bij sommige bevolkingsonderzoeken is dat bij 50% van de gevonden tumoren het geval. In dat geval is screenen overbodig.
Wat dient de huisarts nog meer uit te leggen over screening?
Dat de PSA-waarde aanleiding kan geven tot het verrichten van een prostaatbiopsie met eventuele bijwerkingen.
1/3 van de mannen > 50 jaar laat ergens in zijn leven een PSA-test doen
Hoeveel mannen willen een PSA-test doen?
1/3 van de mannen > 50 jaar laat ergens in zijn leven een PSA-test doen
Wat zijn oorzaken van een verhoogd PSA in het bloed?
- vergrote prostaat
- Infectie
- UWI
- trauma
Meneer P vraagt de huisarts wat de meest voorkomende bijwerking van een biopsie van de prostaat is. Welke is dat? en hoevaak?
Wat zijn andere complicaties?
Hematurie: in 30-40% gedurende enkele dagen
- infectie
- Pijn: wordt wel verdoofd
- UWI in slechts 2-5%
Wanneer wordt een prostaat biopt overwogen?
als de prostaatwijzer een vergroot risico aangeeft
- >12% dan overwegen
- > 20% dan aangeraden
Wat is de meest ingrijpende complicatie van een prostaat biopt? Hoe behandelen we dit? Wat kan er gebeuren?
Infectie ondanks het gebruik van antibiotica profylaxe
Behandelen met antibiotica
bij <1% leidt tot een sepsis –> in ziekenhuis behandelen met IV antibiotica (doordat bacterie uit darm in bloedbaan is gekomen bij het prikken)
Wat kunnen we zeggen bij een rectaal onderzoek naar de prostaat?
- grootte
- palpabele afwijkingen
- consistentie (hard of elastisch)
- pijnlijkheid
- symmetrie
Welke gegevens zijn nodig voor de prostaatwijzer? Waarom wordt leeftijd hierin niet meegenomen?
- PSA
- aanwezigheid van nodi
- prostaatvolume
leeftijd niet omdat dit gerelateerd is aan de grootte van de prostaat (neemt toe met de leeftijd)
Wat komt uit de prostaatwijzer?
- kans dat kanker aanwezig is
- kans dat kanker relevant is
Wat is een normale grootte van een prostaat? Hoe meten we de grootte?
Normaal 3-4 cm
Aantal keren vinger meten (in grootte) –> hij heeft gleufje in midden
Er wordt een PSA van 4 ng/ml gevonden, een gladde prostaat zonder nodi en een volume van 25 ml. Dit levert een risico op van 33% op het hebben van een detecteerbare prostaatkanker. Ze besluiten om hem voor een biopt te verwijzen naar een uroloog.
Om de prostaatbiopten goed te kunnen nemen gebruikt de uroloog beeldvorming van de prostaat. Welke beeldvorming is dat?
TRUS = transrectale ultrasonografie
Hierbij dan een naaldbiopt
Van waaruit in de prostaat ontstaat hypertrofie en van waaruit maligniteiten?
Binnenzone: BPH (vergroting)
Perifere zone: maligniteiten
Op een echo van de prostaat worden witte puntjes gezien. Wat zijn dit? waardoor ontstaan deze?
Dystrofische calcificaties en kunnen te zien zijn als iemand een infectie heeft gehad –> is een soort litteken weefsel
Wat moet er gedaan worden voordat een biopt via een echo van de prostaat genomen kan worden? Waarom?
Moet een MRI eerst maken
Omdat met de echo vaker naast prikken dus het helpt om beter te richten
LET OP: niet elke kanker is te zien op MRI (minder agressieve minder goed)
Hoe moet volgens de richtlijnen de eerste biopsie van de prostaat genomen worden?
- onder geleide van de MRI
- of vooraf een MRI en biopt met TRUS
Er wordt in 2/6 biopten (van patiënt) een Gleason score van 4 + 3 = 7 aangetroffen.
Voldoet patiënt daarmee aan de klassieke criteria voor active surveillance van laag risico tumoren?
Nee
Wat zijn de klassieke criteria voor active surveillance?
- PSA < 10 ng/ml
- Gleason score < 7
Tegenwoordig ook: 3 + 4
NIET bij: 4 + 3 - Minder dan 3 positieve biopten
- De patient is behandelbaar voor eventuele invasieve interventie
Wat doen we bij active surveillance?
Bij bepaalde laag risico tumoren (vaststellen adhv de klassieke criteria) wordt gekeken of het risico toeneemt
Behandelen als risico toeneemt
Welke patronen horen bij de Gleason scores?
1: kleine uniforme kliertjes
2. toegenomen hoeveelheid stroma tussen de kliertjes
3. duidelijk invasieve marges
4. irregulaire massa’s van neoplatische klieren
5. alleen nog af en toe klier vorming te vinden
Wat is de betekenis van de Gleason score?
De belangrijkste determinant van de agressiviteit van tumoren
Wat is het risico profiel van een PCa met Gleason 4 + 3? Wat doen we hierbij NIET?
Intermediate risico
Geen active surveillance
Welke behandel opties zijn mogelijk bij een intermediate risk PCa?
- Radicale prostatectomie
- Uitwendige RT
- Brachytherapie
Wat is HDR-brachytherapie? Hoe werkt dit?
High dose rate: radiatie via naalden door perineum inwendig toegediend in 1 of enkele fracties.
Naaldjes met radioactief materiaal worden door robot ingeschoven en er weer uit –> herhaalt dit 2-3x
Wat is het voordeel van brachytherapie?
Weinig bestraling van andere omliggende weefsels
Is het HDR-brachytherapie een klinische of poliklinische behandeling?
Klinisch: patient moet 24 uur blijven
Wordt er naast brachytherapie nog een andere vorm van inwendige RT toegepast in de behandeling van PCa? Is dit een klinische of poliklinische behandeling?
Ja, met radioactive jodium-zaadjes
Deze blijven in het lichaam en geven daarbij radioactieve straling af
Dit is een poliklinische behandeling
Hoe kunnen we de prostaat zichtbaar maken mbv radioactiviteit?
Nucleaire PSMA tracers
Waarmee wordt de uitwendige RT van de prostaat gedaan?
Met de robot gestuurde cyberknife
Kan volledig rond de patient gaan en kan meebewegen met de patient
Wat is het voordeel van de cyberknife?
Meer gerichte bestraling waardoor strooistraling buiten de prostaat minder wordt
Welke bijwerking treedt vaker op bij uitwendige robot gestuurde cyberknife RT dan bij een radicale prostatectomie? Waarom hier?
Aandrang voor defecatie
Darm is erg gevoelig voor stroomstraling omdat het een snel delend weefsel is –> door operatie wordt de darm nauwelijks beïnvloed
Kan bij RP wel verandering in de stoelgang ervaren worden
Welke bijwerking komt zowel voor bij de radicale prostatectomie als bij de uitwendige RT?
Incontinetiestoornissen
bvb stress incontinentie
Hoeveel procent van de mensen hebben gemiddeld last van stress incontinentie 6 mnd na de radicale prostatectomie?
30%
Hoeveel procent van de mensen hebben gemiddeld last van impotentie (6 mnd) na de radicale prostatectomie?
Afwezigheid van erectie of erectiezwakte
50% van de mensen
Een patient heeft na een radicale prostatectomie last van stress incontinentie. Hoe zal dit vaak verder verlopen?
Net na de operatie is het heel erg
Verandert langzaam en na een jaar bijna een definitieve situatie waarbij het bij de meeste mensen weer weggaat
Wat kunnen we geven bij als een patient KLACHTEN ervaart van incontinentie?
Anticholinergica: dempen parasympatische activeert
Overactivtieit (veel prikkels) van de blaas komen door het parasympatisch systeem
Wat doen we als een patient na een jaar nog steeds incontinent is?
Een kunstmatige blaas scfincter
Wat doen we als een patient klachten ervaart van stress incontinentie na een operatie?
Bekkenbodemoefeningen want dit wordt veroorzaakt door de bekkenbodemspieren
Meneer P besluit een radicale prostatectomie. Preoperatief cT1NxMx Gleason 7 prostaatkanker
Wat zal aan deze stagering zeker veranderen na het onderzoek van de patholoog na de operatie?
T-stagering want c verandert in p
cT1: door biopt en DRE pre-operatief vastgesteld
Gleason kan veranderen maar HOEFT niet
Wat staat vaak bij de post-operatieve TNM-gradering?
De R-status voor de resectievlakken
Meneer P spreekt vooraf de uroloog. Biopten zijn gevonden aan 1 kant van prostaat +, hierdoor probeert de uroloog tenminste aan 1 zijde te proberen de zenuwen te besparen.
Waartoe dienen de zenuwen? (welke zenuwen lopen langs de prostaat?)
HOe doen we dit?
Functie van zwellichamen in de penis
Met robot makkelijker te identificeren
Als iets achterblijft doen we soms RT
Wanneer treedt erectiele dysfunctie op na RT of een operatie?
Vaak pas meer dan 2 jaar erna in gelijk toenemende intensiteit
Wat is de juiste manier van behandeling van de erectiele disfunctie na operatie of RT? Hoe werkt dit?
Wat wordt wel eens in 2e instantie gegeven?
Low-dose dagelijkse sildanafil (viagra)
Lage dosis zodat niet continu erectie
Verbetert de doorstroming van de penis (zeker na RT) –> bij gebrek aan optimale bloedcirculatie in de zwellichamen kan fibrose optreden
Low dose wekelijkse intracavernosale prostaglandine E (injecties)
Wanneer schrijven we de low dose viagra voor bij RT en een operatie?
RT vaak meten
Operatie: wachten tot erectieproblemen
Prostaat inclusief omliggende lymfeklieren verwijderd. Uitslag: pT3aN0MxR1 Gleason 7. 6 weken na de operatie wordt PSA bepaald, dat blijkt 0 ng/ml. Hierna PSA regelmatig volgen.
Conclusie uit de uitslag?
Er is groei van de prostaat door het kapsel heen (vanwege T3)
Kunnen we zegen dat er geen kankercellen meer in het lichaam aanwezig zijn?
Nee nooit weten wat microscopisch door het lichaam gaat dus we kunnen NOOIT zeggen dat een patient helemaal kankervrij is
Prostaat inclusief omliggende lymfeklieren verwijderd. Uitslag: pT3aN0MxR1 Gleason 7. 6 weken na de operatie wordt PSA bepaald, dat blijkt 0 ng/ml. Hierna PSA regelmatig volgen.
Waarom is de uitslag van de PSA Hier zo belangrijk?
Er is sprake van R1 dus geen vrije snijvlakken –> er kunnen dus zeker nog prostaatkankercellen aanwezig zijn
Op dit moment produceren die zo weinig PSA dat het niet detecteerbaar is
Maar het moet dus elk drie maanden worden gevolgd om dit in de gaten te houden
6 weken post-operatief wordt het PSA bepaald, dat blijkt 0 ng/ml.
Na 9 maanden blijkt PSA 0,2 ng/ml te zijn, na 12 maanden 0,3. Waarvan is nu sprake?
Wat is de interventie die wel nu overwegen? (icm R1)
Biochemische recidief
Lokale salvage RT omdat er mogelijk kankercellen achtergebleven zijn (R1)
Niet nog een keer opereren!!
Waar komt de androgeen receptor voor? Waardoor wordt het geactiveerd?
- Het is een universele celkern receptor want reguleert de DNA transcriptie waardoor groei en differentiatie processen in gang worden gezet
- Het zit op alle cellen door het hele lichaam bij zowel mannen als vrouwen
- wordt geactiveerd door testosteron
Welke blokkades zou de groei van de prostaatkankercel kunnen verlagen?
- AR blokkeren
- testosteron stop = castratie
Welk middel blokkeert testosteron op cel niveau? Bij wie wordt dit vaak gegeven?
Anti-androgenen: remt de werking van testosteron op het niveau van de testis –> niets op AR
vaak bij vooral gemetastaseerde patienten
Hoe wordt de productie van testosteron gereguleerd?
LH en FSH gemaakt door hypofyse wat in de testis de aanmaak van testosteron stimuleert waarna het door het lichaam circuleert om de AR te stimuleren (ook op prostaat)
Testosteron geeft signaal aan hypothalamus waardoor de stimulatie van de hypofyse wordt geremd waardoor minder LH aanmaak
Hoe zorgt een LH-agonist voor de remming van testosteron? Hoe vaak wordt gegeven?
Stimuleert enorm de aanmaak van LH voor twee weken –> daarna zo uitgeput dat niet meer kan
DUS stimulatie van de hypothalamus geeft uitputting van de hypofyse met vermindering van LH en dus blokkade van testosteron
1x per 3 mnd subcutane injectie
Wat wordt de eerste weken gegeven bij een LH-agonist?
Antiandrogenen geven omdat de eerste weken heel veel productie zou komen met veel stimulatie van de tumor
Met welk orgaan moeten we rekening houden qua productie van testosteron als we dit willen blokkeren (buiten de testis)?
De bijnieren maken ook een beetje –> veel moderne medicatie grijpt ook aan de op de bijnier
Wat doet een LHRH-antagonist?
Remt de LH-productie in de hersenen waardoor minder testosteron productie
Wat is een operatieve manier om de testosteron productie te stoppen?
Verwijderen van de testis
Vanaf welke PSA waarde is verdenking op botmeta’s hoog?
> 20 ng/ml
Vanaf welke waarde wordt pre-operatief een botscan gemaakt? Wanneer maken we nog meer een botscan?
Pre-operatief: > 20 ng/ml
Bij (pijn) klachten kan al eerder gekozen worden voor een botscan
Wat is een typisch beeld op een botscan passend bij een meta?
ASYMMETRISCHE verdichting ter hoogte van bvb L5
Naar welke botten zaait het PCa het eerst uit?
Naar botten in bekken of WK
Wat kan goed gezien qua meta’s op een PSMA PET-scan?
Voor lymfogene en ossale PCa metastasen heeft de PSMA PET een goede sensitiviteit en specificiteit
Meneer P wordt behandeld met LHRH-agonist ter voorkomen van pijn. Na enige tijd krijgt hij pijn in de tepels.
Waar is dat een teken van?
Bijwerking van de endocriene therapie:
gynaecomastie (= zwelling) en gynaecodynie (= pijn) door verlaging van het testosteron gehalte
Meneer P wordt behandeld met LHRH-agonist ter voorkomen van pijn. Hoe hoog mag testosterongehalte bij geslaagde blokkade zijn? Getest in het bloed. Waarom is dit niet 0?
Moet <1,7 ng/ml zijn op niveau van castratie
Omdat de bijnier ook nog wat produceert en die wordt niet geblokkeerd door een LHRH-antagonist
Wanneer wordt de ziekte castratie resistent genoemd?
Als de testosteron op alle mogelijke manieren geblokkeerd wordt maar het PSA toch hoog blijft/blijft stijgen
Bij een castratie resistente PCa kan er bij ziekte progressie gekozen worden voor bepaalde medicatie. Welke is dit? En wanneer doen we dat precies?
Taxanen
Als hormoontherapie niet meer werkt om de progressie te stoppen/remmen
Wanneer een patient behandeld wordt met een LHRH-antagonist, maar de ziekte blijft progressie vertonen (PSA blijft stijgen). Waar kan dan voor gekozen worden?
Blokkeren van de bijnieren
Abiraterone of enzalutamide
Waarom is screening niet zinvol?
Omdat vooral indolente tumoren worden gevonden die geen klinisch relevant risico geven
