HC.4 - Gelokaliseerd / gemetastaseerd prostaatcarcinoom; diagnostiek en behandeling Flashcards
Wat is de functie van PSA? Waarvoor kan PSA gebruikt worden?
Maakt ejaculaat vloeibaar
Omdat er altijd een beetje PSA naar het bloed lekt kan dit gebruikt worden als marker
Welke 2 (of 3) andere structuren zijn nog meer betrokken bij de prostaat?
- zaadblaasjes: maken mocht + bepalen zuurtegraad van ejaculaat (ligt bovenop de prostaat, achter de blaas)
- klier van Cauper (onder prostaat) + kliertjes in plasbuis maken voorvocht
Tussen welke structuren ligt de prostaat?
Blaas
Rectum
Bekkenbodemspieren
Urethra loopt door prostaat (snel plasklachten als dichtdrukken)
Zenuwbundels aan achterkant: belangrijk voor seksualiteit (wel vaak verwijdert bij operatie)
Waar ligt de apex en de basis van de prostaat?
Apex: urethra zijde van de prostaat
Basis: blaaszijde prostaat (boven)
Noem drie prostaataandoeningen? Wat zien we bij alle drie?
- Benigne prostaat hyperplasie (BPH): elk man heeft hier in meer of mindere mate last van
- Prostatitis
- prostaatcarcinoom: geeft zelden klachten (kan wel plasklachten, maar vaak niet hierdoor)
ALLEEN PCa geeft zelden klachten!
Bij alle drie PSA verhoging in het bloed
Hoeveel mannen die sterven hebben prostaatkanker? Hoeveel mannen zijn er met prostaatkanker? Wat is de sterfte?
3/4 van mannen die dood gaan hebben prostaatcarcinoom
13000/14000 per jaar (1-2 pt per huisarts)
3000/jaar sterven (vaak wel oud)
Wat is prostaat carcinoom voor mannen?
Meest voorkomende kanker (vergelijkbaar met mammacarcinoom)
Wat doet de incidentie van prostaatkanker en waardoor komt dit? Wat is het NIET?
Incidentie stijgt door:
- dubbele vergrijzing
- toename check ups en screening
NIET een van de belangrijkste doodsoorzaken
Hoe wordt prostaatkanker vaak ontdekt?
- <10% is symptomatisch
- 50% bij toeval: mictieklachten (LUTS)
- Helft door screening/check ups bob bij suiker of diabetes controle
Wat zijn klachten die bij prostaatcarcinoom voor kunnen komen?
- pijn door metastase
- hematurie
- paraneoplastische symptomen
Wat was de sterfte aan prostaatkanker in de jaren 80?
30-35% had AM ttv diagnose
1/3 overleed hieraan (2/3 dus niet!)
Hoe groot is de kans dat een man prostaatkanker heeft bij overlijden?
leeftijd -10 = % kans op prostaatcarcinoom
Noem vier manieren om een PCa op te sporen?
- PSA (prostaat specifiek antigeen): zegt vooral dat vergroot is (en dan mag PSA verhoogt zijn)
- LO: rectaal toucher voor verhouding volume tov PSA
- Biopt: score geven die iets zegt over de agressiviteit van de tumor
- Transrectale echo: volume van prostaat meten (vaak combineren met biopt nemen)
Op welke twee manieren kan een biopt van de prostaat verkregen worden?
- Perineaal: minder infecties (kan nog wel maar minder) (met verdoving in huid en prostaat)
- Perirectaal: prikt door darmwand waardoor 5% prostatitis (kan overlijden)
Beiden met rectale echo
Waarmee wordt een prostaat biopt beoordeeld?
Gleason gradering/score
Wat is te zien op een normaal prostaat biopt?
Hij bestaat uit buizen
Als deze nog zichtbaar dan is een goede differentiatie
Hoe werkt de Gleason Score?
Twee getallen
1e getal = meest voorkomende groeipatroon
2e getal = wat ook wordt gezien, maar in mindere mate
Totaal score: getal 1 + getal 2
Hoe moet de Gleason score geïnterpreteerd worden?
Hoe hoger hoe agressiever
bvb
5 + 3 is erger/agressiever dan 3 + 5
1 en 2 zijn niet zo relevant (hiervan worden ook niet zo vaak biopten genomen)
3, 4 of 5 wel relevant
3: heel oud mee worden, niet ps behandelen
4: best agressief
5: erg agressief
Naarmate de score toeneemt is er minder normale prostaat buisvorming te zien
Welke patronen komen er uit de Gleason score?
3 + 3
3 + 4
4 + 3
4 + 4
3 + 5
5 + 3
4 + 5
5 + 4
5 + 5
In toenemende ernst
6 is laagste score
10 is hoogste score
Welke score kan naast Gleason score nog meer gebruikt worden?
ISUP-score
3 + 3 = ISUP 1 (vaak Active surveillance)
3 + 4 = ISUP 2
4 + 3 = ISUP 3
4 + 4 = ISUP 4
3 + 5 = ISUP 4
5 + 3 = ISUP 4
4 + 5 = ISUP 5
5 + 4 = ISUP 5
5 + 5 = ISUP 5 (vaak al gemetastaseerd)
Wie laten vaker de prostaat controleren?
Hoger opgeleiden vaker dan lager opgeleiden
Huisarts neemt in bloedbeeld wel vaker PSA mee
Wat is het effect van het eerder ontdekken van prostaatkanker?
- eerder patient en dus eerder anxiety
- eerder behandelen = eerder en lange bijwerkingen (waardoor mindere kwaliteit van leven)
- Genezingskans is wel groter als je behandelt in een beperkter stadium
- Tijdig behandelen vermindert de kans op AM met bijbehorende klachten zoals bot pijnen
Waarom is screenen voor PCa vaak niet echt handig?
- niet agressieve PCa geven vrijwel nooit klachten –> behandelen is niet nodig
- Agressieve PCa komen best vaak terug ondanks behandeling
Wat is de effectiviteit van PCA-screening in een studie?
- 21% risico reductie sterfte (27% na correctie compilatie en screening door HA)
12 jaar FU
- M+ bij diagnose: 50% risico reductie
- M+ inclusief FU is 30% risico reductie
Wat is het NNS/NNT/NND van PCa?
om 1 PCa dode te voorkomen moeten 781 mannen gescreend worden = NNS = Number needed to screen
27 extra gediagnosticeerd en behandeld = NNT = number need to treat
Wat zijn twee belangrijke voordelen van screening voor PCa?
- verminderd de prostaatkanker sterfte
- Verlaagd de kans op AM
Wanneer doen we wel aan PSA screening en wanneer niet? Wat doen we voor de screening?
NIET: geen bevolkingsonderzoek
WEL: als voldoende info en levensverachting > 10 jaar
Doen:
PSA meting + rectaal toucher = (DRE)
Wat nemen we bij screening buiten het PSA en de DRE nog meer mee?
Risico calculatie:
- prostaatvolume (TRUS)
- etniciteit: afro-amerikanen tot 8x hogere kans
- Familie anamnese: BRCA2 geeft op jongere leeftijd verhoogde kans op prostaat, pancreas, borst en ovarium kanker
- Co-morbiditeit en levensverwachting
- Wensen van de patiënt
Wat zijn vier redenen waarom de daling in sterfte komt?
- betere primaire screenng
- Betere hormonale behandeling
- Betere systemische behandeling
- Meer agressieve comorbiditeit waaraan overlijden
Hoe wordt de kans op PCa berekent?
Via de risico calculator
- risico op PCa
- risico op agressieve tumor (die behandeling nodig heeft)
Invullen:
- PSA
- prostaatvolume
Wat doen we met de uitkomst van de PCa risico calculator?
Indicatie voor biopt
- kans op PCa > 12,5-20%
- kans op agressieve PCa > 4-7%
Wie overlijden er aan PCa en obv kan dit bepaald worden?
Hoge Gleason score:
- Jong: grote kans op overlijden aan PCa
- Oud: minder grote kans op overlijden ondanks hoge Gleason score
Lage Gleason:
- ook wel sterfte door PCa, maar meeste mensen overlijden hier door andere oorzaken
Kan de Gleason score veranderen in de tijd?
Ja, vaak als eerst bvb score van 6 dan later wel verhogen
Wat zijn prognostische factoren voor PCa?
- Gleason score/ISUP!!!!!
BELANGRIJKST - Biopt: slecht nieuws (secundaire groeipatronen)
- Cribiforme afwijkingen = patroon van groeiende kankercellen dat lijkt op gatenkaas
- intraductale groeipatronen - Hoogte PSA
- T-stadium tumor
- aantal positieve biopten
- aantal mm tumor in biopt
Wat zijn de verschillende T stadia van PCa?
T1a/b: binnen prostaat en wordt amper gevoeld
Vaak vinden doordat weefsel weghalen vanwege benigne aandoening en dit per toeval vinden
T1c: niet voelen (wel hoog PSA en op MRI zien, en op biopt vinden)
T2: voelbaar, wel nog binnen prostaat
T3: buiten kapsel van prostaat
Andere behandeling die grote impact op kwaliteit van leven hebben
T4: ingroei in bekkenbodem, blaas, endeldarm
Lastig behandelen en al grote kans op AM
Zit vastgegroeid –> vaak wel al plasklachten en pijn in kruis
Waarmee kunnen we tegenwoordig een betere inschatting maken over de verwachting van PCa? Wat is het effect hiervan?
Nomogrammen
bvb prostaatwijzer, MSKCC.org/nomograms (USA)
Steeds beter onderscheid tussen indolente PCa of een die echt behandeld moet worden
Wat komt er uit een nomogram?
- kans op AM
- kans dat iemand nog leeft over 15 jaar
wat kan een MRI bijdragen bij PCa?
Helpt om een beter onderscheid te maken tussen agressieve en niet-agressieve tumoren
Welk aanvullend onderzoek gebruiken voor stadiering?
PSMA PET-CT –> erg sensitief (> 3 mm zichtbaar maken)
Prostaat specifiek membraan antigeen –> transmembraaneeiwit op tumorcellen zitten want wordt geproduceerd door tumor en hieraan radioactieve eiwitten aan plakken
ook door bvb speekselklieren, nieren en nieuwe bloedvaten
Wanneer gaan we stadieringsonderzouk doen bij PCa?
Als verhoogde kans op AM
- PSA > 20
- Gleason > 4 + 3!!!!
- ≥ T3
- Als verhoogde kans op N+ (dus LK-meta’s) obv van MSKCC.org of Briganti ng dan meer reden om aanvullende scans te maken (als > 20%)
Wanneer doen we geen aanvullende scans?
Bij tumoren met laag risico op AM
Wat is het juist aangewezen onderzoek bij een recidief PCa na gefaalde poging tot curatie?
PSMA PET-CT
Wat zijn twee indicaties voor een PSMA PET-CT?
- Primair PCa met hoog risico op AM
- Recidief PCa na gefaalde poging tot curatie
Noem 7 belangrijke bijwerkingen van de behandeling voor PCa?
- Erectiele dysfunctie (= impotentie) bij 30-100%
- Stress incontinentie bij 10-50%
- Urge incontinentie = plotse dwingende aandrang om te plassen die niet te stoppen is en waarbij ze uiteindelijk vaak te laat zijn
- Urethrastrictuur
- radiatie procitis/cystitis 5-10%
Hierdoor bloed bij urine of ontlasting waarbij dan vaak onderzoek nodig is voor darm of blaaskanker - Fistels (1%) tussen endeldarm en blaas –> kan septisch worden en overlijden
- mortaliteit bij < 1%
Wat zijn mogelijke risico’s voor behandeling PCa?
- roken
- veel eten
- weinig bewegen
leefstijl is erg belangrijk
Er zijn twee mogelijkheden om te doen bij het niet (meteen) behandelen van iemand met PCa. Welke zijn dit?
- Active surveillance
- Watchful waiting
Wat houdt active surveillance in? Wanneer doen we dit?
Wat is het effect hiervan?
- Uitstel van curatieve behandeling met regelmatige controles tot de tumor progressie toont
- Weten dat iemand PCa heeft, maar wachten voor betere kwaliteit van leven
Enkel doen als:
- Gleason 3 + 3 of 3 + 4
- laag PSA
- T1 of T2 tumor
Kan overgaan in watchful waiting uiteindelijk
60% is na 6 jaar nog niet behandeld (deel wil toch omdat psychologisch te zwaar is)
Wat houdt watchful waiting in?
Wat kan hierbij wel gebeuren?
= uistellen van palliatieve behandeling
- wel in de gaten houden via scans en/of bloed tot
a) klachten
b) ernstige uitslag scan
bvb dat patient been breekt agv meta
Welke curatieve behandelopties zijn er?
- Radiotherapie
A) External beam (cyber knife)
B) Brachytherapie
C) Steretactie (robot gestuurd) –> eigenlijk hier niet gebruikt - Radicale prostatectomie
A) Open
B) Laparoscopisch (robot) –> gecentraliseerd
C) LK dissectie bij een kans van > 5-10% op N+ - andere fysische methoden (vn in studie verband)
A) HIFU = high intensity focal ultrasonography (verhitting)
B) cyrotherapie: bevriezen vn bij recidief als niet 2x bestralen
C) protonen bestraling (duur) -> hier niet gebruikt eigenlijk
D) IRE = irreversibele electropathie
Wanneer gebruiken we de External beam (cyber knife)? Wat is het principe?
- T3
- OF Gleason ≥ 8
MET HORMOONTHERAPIE - goudmarkers in prostaat (precieze locatie bepalen want door blaas en endeldarm kan nog wel eens wisselen)
- OF MRI geleid
uit 4-5 richtingen bestralen
Hoe vaker bestralen hoe minder gezond weefsel de kans/tijd krijgt om te genezen
Wat is het principe van brachytherapie? Wat zijn de mogelijkheden?
Wanneer kan dit niet?
Radioactieve zaadjes in prostaat brengen
- heel precies hele hoge dosis met weinig omgevingsstraling
Mogelijkheden:
- LDR-jodium = low dose rate
- HDR-iridium = high dose rate
NIET:
Bij hele agressieve tumoren
Wanneer doen we ook een LK dissectie bij PCa?
Als de kans op N+ > 5-10%
Wat is de behandeling van een recidief PCa?
Salvage therapie: poging om alsnog te cureren
- EBRT = externa beam radiotherapy
- Cyberknife
- HIFU
- Cryotherapie –> MEEST
- Salvage prostatectomie
- Salvage klierdissectie
Wanneer kan een recidief nog curatief behandeld worden?
Kan bij oligometastasen plaatselijk behandelen (daarom ook PET-CT)
Bij 20% blijkt dit effectief
Vooral ook uitstellen van het behandelen met hormoontherapie vanwege de vele bijwerkingen
Wat is de behandeling bij palliateve therapie?
1e keus: hormoon therapie
ADT = androgeen deprivatie therapie
dmv
1. chemische castratie
A) anti-androgeen; grijpt aan op testosteron
B) LHRH-agonist/antagonist: grijpt aan op hypofyse
C) CYP17 remmers = abiraterone: grijpt aan op bijnier
2. operatieve castratie: testis verwijderen
Als testosteron wordt geremd wordt de groei van het PCa ook geremd
Hoe lang werkt hormoontherapie gemiddeld?
gemiddeld 18 mnd
Hoe lager de Gleason score hoe langer het werkt
Wat is een groot nadeel aan hormoontherapie?
Veel bijwerkingen
- minder energie
- opvliegers
- gewichtstoename
- osteoporose
- afname libido
Wat is de winst van hormoon therapie?
Misschien iets langer leven bij vroege start
- bij symptomatische meta’s: klachten verdwijnen
- enkel (micro)meta’s zonder klachten: samen met patient bepalen of nu of uitstellen
Wanneer wordt ADT toegepast?
- palliatieve setting
- Curatief: icm RT (enkel medicamenteus)
Wat wordt gegeven aan patienten met veel AM? Waarbij vooral? Wat is de winst? Wat is het alternatief?
Chemo-hormonale therapie
bij:
- Botmetastasen
- Viscerale metastasen
13-17 mnd OS benefit tov enkel ADT
Alternatief:
Abiterone + ADT
Waarmee kan naast chemo hormonale therapie nog meer gecombineerd worden? Wanneer doen we dit? Wat levert het op?
Hormoon therapie met RT
Bij:
- beperkt aantal meta’s
a) niet zo veel dat chemo + hormoontherapie nodig is
B) niet bij oligometastasen
Wat:
RT op primaire tumor
+ levenslange ADT (enzalutamide werkt op testosteron)
Levert mogelijk een extra jaar op
Wat is CRPC? Wanneer is dit? Wat doen we hierbij?
Castratie resistente prostaatcarcinoom
als PSA stijgt ondanks laag testosteron
In 3 metingen is er een toename van ≥25%
- enzalutamide (anti-androgeen)
- abiraterone: CYP17 remmer in bijnier in de omzetting van cholesterol naar testosteron
- Docetaxel
- radium 223
Wat is radio ligand therapie?
Een ligand bindt aantumorcellen waardoor deze gelabeld worden met een radio actief stofje
Wanneer komt iemand in aanmerking voor een radicale prostatectomie? Wanneer niet?
T1b tm T3a
Bij uitgebreide metastasen niet
Waarvoor is de Pca endocrien afhankelijk?
voor groei en functie (= PSA productie)
Wat is de T-gradering van Pca?
T1: niet zichtbaar of palpabel
T2: Beperkt tot de prostaat
T3: groeit door kapsel heen
T4: ingroei in omliggend orgaan of bekkenwand
Wanneer kunnen we het pT-stadium vaststellen?
Na verwijdering
Soms in een biopt maar meestal niet
Waar wordt naar gekeken bij de Gleason score?
- verandering architectuur
- uiterlijk van cellen en kernen
Waarvan is de mortaliteit en de agressiviteit afhankelijk?
Mortaliteit: leeftijd, Gleason en co-morbiditeit
Agressiviteit: Gleason en PSA
Wat wordt verwijderd bij een radicale prostatectomie?
Wat zijn bijwerkingen van deze operatie?
- prostaat
- LK dissectie in gebied van a. iliaca interne en v. iliaca externe
- zaadblaasjes
- fibreuze kapsel
- prostatische urethra (blaas wordt gehecht aan urethrastomp)
- vaak ook zenuwen aan de achterzijde van de prostaat
Bijwerkingen:
- incontinentie (10-30%)
- erectiezwakte (30-70% afhankelijk van zenuwsparing)
- Urethrastrictuut (10%)
Wat wordt meegenomen bij een EBRT?
Wat kan ook voor soort bestraling toegepast worden?
Wat zijn bijwerkingen van bestraling?
- prostaat (60-75 Gy)
- pelviene LK (lagere dosis dan prostaat)
Brachytherapie: permanente implantatie van jodium 125 zaadjes of tijdelijk iridium naalden
Bijwerkingen direct:
- mictie en defecatie klachten (5-30%)
- impotentie (30-50%)
Lange termijn:
- bestraling proctitis (anus en rectum)
- bloedingen uit blaas, prostaat en rectum
Hoe behandelen we als er metastasen worden gevonden? Wat zijn de bijwerkingen hiervan?
Wat doen we hiermee?
Anti-androgene therapie
Oestrogenen effecten
- opvliegers
- libido verlies
- gynaecomastie
- perifeer oedeem
- lethargie
- osteoporose
- anemie
Hierom wordt de behandeling uitgesteld als dit kan
Vroege ADT leidt niet tot verlaging mortaliteit maar wel verhoging van morbiditeit
Hoe vervolgen we het effect van behandelingen?
- Serum markers: PSA, Hb, AF
- Rectaal toucher (lokale groei of recidief)
- Botscan bj klachten (evt röntgenfoto of MRI hierbij)
Wat kan er ondanks hormoon therapie alsnog gebeuren?
Er kan hormoon afhankelijke progressie ontstaan door toenemend genetische veranderen (instabiliteit) in tumor
Hierdoor is tumor niet meer afhankelijk van androgeen gereguleerde paden
Misschien wordt onder druk van endocriene therapie dit pas juist bevorderd
Wanneer wordt RT gebuikt in de palliatieve setting?
Alleen bij hormoon onafhankelijke Pca
Waar zaait het Pca naar uit het meest?
Botten in WK, ribben en bekken
Met pijn, fracturen en beenmergdepressie
Of naar LK
Wat kan er voor systemische therapie worden gegeven bij bot metastasen?
Radionuclide therapie met gelabeld strontium of samarium bij pijn tgv bot meta’s op verschillende plekken
Het zware metaal wordt in bot ingebouwd ipv calcium en geeft 20-60 dagen straling af die de kankercellen dood
Waar hebben mensen vaak last van in de terminale fase?
- diffuse bot pijnen
- beenmerg insufficiëntie
met anemie, verminderde weerstand en bloedingsneiging (diffuse intraveneuze stolling) - lymfebanen in onderste ledematen en buikorganen geobstrueerd door LKzwelling in retroperitoneum
- ascites en oedeem
- klachten van lokale doorgroei
Wat zijn ongeveer de normaalwaarden van het PSA?
Wat kan naast de bekende dingen nog meer een reden zijn voor een verhoogd PSA?
Tussen de 0 en de 4
Vastectomie kan een verhoogd PSA geven
Wat is de histologie van een normale prostaat?
Klierbuizen met fibromisculair stroma (bindweefsel en glas spierweefsel)
- buitenste laag door basale cellsn
- binnenste laag door secretoire cellen
Wanneer is afwachten een goede optie in het kader van PCa?
Als levensverwachting < 5 jaar
Wanneer heeft RT de voorkeur bij Pca?
Wanneer liever een radicale prostatectomie?
Grote tumor (hoe groter hoe meer) en hooggradig
Laaggradig
