HC.5 - Hematurie en blaascarcinoom Flashcards
Welke twee vormen van bloed in de urine zijn er? Wanneer is er sprake van? Wat is de kans op een maligniteit?
- macroscopische hematurie: met blote oog zichtbaar
Kans: 25-28% - Microscopische hematurie: onder microscoop > 3 ery’s/gezichtsveld in 2 bepalingen
Kans: < 2%
Wat is het beleid bij micro en macro hematurie?
Macro: ALARMSYMPTOOM
Patient moet dezelfde week nog doorverwezen worden naar een uroloog
Micro: geen reden opzicht om iemand meteen door te verwijzen
Wel meenemen:
- leeftijd
- of iemand rookt
Dan eerder wel doen
Wat is de indeling van DD bij hematurie? Hoe maken we onderscheid?
- urologisch –> kan overal ontstaan in urinewegen
- Nefrogeen
Onderscheid:
vorm van erytrocyten
Dysmorf: nefrogeen
Normaal is biconcaaf
Waardoor kan hematurie ontstaan?
- infectie
- kanker
- stenen
- goedaardige bloeding prostaat door actief sporten
Noem een aantal DD’s van hematurie
- Vasculair: embolie, trombose, AV-malformatie
- Glomerulair: filter van nieren laat ery’s door
- Interstitiel: ontsteking in nieren zorgt voor ery’s in urine
- urologisch vn uro-epitheel
- door RT kunnen slijmvliezen gevoeliger worden waardoor makkelijker bloeden
- overig: bvb sikkelcelziekte
Hoe vaak komt blaascarcinoom voor?
Bij wie komt blaascarcinoom het vaakst voor? Waardoor?
6600x/jaar
Man : vrouw = 4 : 1
Omdat het erg gerelateerd is aan roken –> bij vrouwen neemt het dus wel toe
Welke vormen van blaascarcinoom zijn er?
- 90% is urotheelcelcarcinoom (UCC)
- 8% plaveiselcelcarcinoom (PCC)
Hoe vaak zijn blaascarcinomen invasief? Wanneer spreken we van een invasief carcinoom?
25% zijn invasief
Is m. detrusor infiltratie
Wat is de mortaliteit van blaascarcinoom?
25 doden per week
5jrO 50-55% bij in opzet curatieve behandeling
Blijft over de jaren wel stabiel (ondanks dat incidentie toeneemt)
Wat zijn belangrijke risicofactoren voor blaascarcinoom?
- Roken!!!!!
- Familiair voorkomen
- RT in kleine bekken –> kan 20 jaar later nog veroorzaken (wel icm andere factoren)
- Chronische UWI (continu schade aan urotheel)
- Verblijfskatheter (ook continu schade aan urotheel) vaak PCC
- Fenacitine (pijnstiller)
- immuunsuppressie
- cyclofosfamide (cytostaticum)
- Schistosomiasis(bilharzia) is een wormachtige ziekte vn in Egypte
- aromatische amines: bij werk (schilders, kappers, rubberindustrie, mijnwerkers)
- Balkan-nefrophatie: afwijking aan de filter van de nieren waarbij blaascarcinomen vaker voorkomen
Wat is altijd reden tot aanvullend onderzoek?
Macroscopische hematurie
Met welk aanvullend onderzoek beginnen we bij hematurie?
- Lab
- nierfunctie: kreatinine, ureum, eGFR
- Hb - Sediment: neerslag (in bezinksel) in urine
Kijken of erytrocyten en/of leukocyten in urine - morfologie erytrocyten:
a) dysmorf is passend bij probleem bij glomeruli
b) Bij urologische oorzaak zijn de ery’s normaal van vorm - Kweek urine voor UWI
Wat doen we niet bij hematurie voor aanvullend onderzoek?
Urine cytologie: onder microscoop kijken of kwaadaardige cellen
Heeft een lage sensitiviteit bij vooral laaggradige tumoren (hooggradig beter)
Waarvoor kan een urine cytologie wel en waarvoor kan het niet gebruikt voor worden?
WEL:
- als hooggradige tumor voor controles
NIET:
- initiële diagnoses
Welke beeldvorming wordt gebruikt bij hematurie?
- echo nieren en blaas:
- stenen
- RIP
- hydronefrose - CT-urinewegen:
- Blaas voor tumor heeft GEEN zin
- Met contrast kijken is zinvol - UCS = urethroscopie: kijken met flexibele (spreekuur) of starre scoop (OK) n blaas
- instrumenten in om weefsel te verwijderen
- papillair carcinoom is goed zichtbaar
Voor wie is een UCS extra vervelend en waarom?
Voor jonge mannen omdat hard knijpen van sluitspier
Welke beeldvormende onderzoeken kunnen nog gedaan worden op indicatie?
- X-BOZ: voor zoeken stenen/blokkades
- X-RPG (retrograde pyelogram): = contrast opspuiten via blaas in urineleiders
DOEN WE ZELDEN - MRI urografie
- X-RUG = retrograde urethrogram
Hoe bepalen de behandeling van een blaascarcinoom?
Via TUR = transurtethrale resectie/blaasbiopt = weghalen tumor tm spierweefsel met lusje
Beoordelen tot in welke laag de tumor zit
a) urotheel
b) bindweefsel (lamina propria)
c) spier (binnenste en buitenste spier)
Doorgroei gaat altijd uit urotheel
Wat zijn de behandelopties?
Afhankelijk van de uitslag van het biopt
1. Re-TUR
2. Blaasspoelingen
3. Radicale cystectomie met urinedeviatie (als ingroei in m. detrusor)
4. CRT
Metastasen
- Chemo en/of immunotherapie
Wat wordt naar aanleiding van een TUR bekend?
Operateur
- aantal tumoren
- grootte
- radicaliteit
patholoog:
- Histologie
- T-stadium
- Gradering
- CIS
- detrusor aanwezig
- spierinvasie
Wat kan tijdens een TUR gedaan worden?
- Bimanueel toucher = via anus/vagina en via buik tumor voelen –> als blaas niet soepel voelt is er een invasieve tumor aanwezig
- eenmalige spoeling blaas met chemo voor rondzwervende tumorcellen
Welke type tumoren kunnen voorkomen in de blaas?
- urotheelcel carcinoom
- PCC
- Adenocarcinoom
- neuro-endocrien carcinoom
- sarcomatoid
Wat is de meest voorkomende blaaskanker?
Urotheelcelcarcinoom met abarante differentiatie
Heeft enige sarcomatoide kenmerken
Hoe kunnen we klinisch stageren?
- Bimanueel toucher onder narcose
- Als niet spier-invasie: CT-urinewegen want 20% heeft ook tumoren in nieren of urineleiders (urotheel)
- Als wel spier-invasief: CT-thorax-abdomen vanwege metastasen
Wat zijn de T-stadia voor het blaascarcinoom?
Ta = alleen in urotheel (papillaire tumor)
T1 = ingroei in bindweefsel
T2 = ingroei in binnenste spierlaag
T3a = ingroei in buitenste spierlaag
T3b = ingroei in vet (buiten spierlaag)
T4a = ingroei in prostaat, uterus of vagina
T4b = door prostaat ingroei in andere organen:; bekken of buikwand –> niet meer geheel weghalen
Welke indeling obv ingroei kunnen we maken?
- spierinvasieve tumoren: metastaseren
Binnen 5 jaar is 50% overleden - Niet spier-invasieve tumoren: metastaseren (en overlijden) niet
Wel behandelen maar komt ook wel vaker terug
Welke gradering is er nog voor het blaascarcinoom?
WHO
G1 (minst agressief)
G2
G3 (meest agressief)
Hoeveel niet spier-invasieve tumoren metastaseren?
10%
Wat zien we vaak bij Tis?
- voorloper waar over het algemeen niet echt ziek van worden en wat niet uitzaait
- zien: roodfluwelen vlekken in biaas (geen bolletje)
Wat kunnen we doen tegen Tis?
niet weghalen omdat vlekken zijn (en verspringt) –> blaasspoeling nodig
Hoe zit het N en M- stadium?
cN1 = 1 LK in bekken
cN2 = meerdere LK in bekken
cN3 = LK in iliaca communis
cM1a = LK meta’s hoger dan iliaca communis
cM1b = meta’s in andere organen
Waar zaait het blaascarcinoom vaak naar uit?
- vooral longen
-lever - hersenen
- botten
Wat is de behandeling van niet spier-invasieve blaaskanker?
- transurethrale resectie
met Intra-vesiculaire spoelingen - re-TUR
Waarvan hangt de kans op een recidief af bij blaascarcinoom? Wat speelt een rol bij de kans op progressie?
- aantal tumoren
- 1
- 2-7
- > 8 - Grootte
- < 3 cm
- ≥ 3 cm - primair of recidief
- recidief vrij interval
- < 1 jaar
- > 1 jaar
Kans op progressie:
- T-stadiering: Ta vs T1
- G-stadium
- Tis wel/niet
Bij wie doen we een blaasspoeling na een operatie? wat is het effect bij low/intermediate risk tumoren?
Bij iedereen
recidief kans verlagen met 12%
Wat is de nabehandeling bij niet spier invasief blaascarcinoom na een TUR?
Onderhoudsspoelingen
Low risk (< 3 cm): geen spoeling
Wel 5jr lang scopie controle
Intermediate risk (of recidief geen HR): hoge frequentie MMC (mitromycine chemo) voor 6 weken 1/wk + 5mnd 1/mnd
High risk: re-TUR met aansluitend BCG voor 1-3 jaar
Wanneer is een niet spier-invasieve tumor high risk? Wat is de betekenis hiervan?
- G3
- pT1
- Tis
betekent hoog risico dat spier-invasieve tumor en 5% kan uitzaaien
Wat zijn de twee soorten blaasspoelingen?
- chemotherapie spoeling: MCC mitomysine chemo
- Immuuntherapiespoeling: BCG –> geïnactiveerd tuberculose wat een massale immuunreactie geeft –> lichaam zelf opruimen
Wat is het doel van de spoelingen? Wat doen ze niet?
Doel: doden kleine celletjes
Niet: tumor behandelen
Waarom moet soms een re-TUR gedaan worden?
als grote kans dat niet radicaal geweest
Bij 50-60% is dit
Wanneer is een re-TUR nodig? Waarom? Wat is heel erg belangrijk bij het nemen van een biopt?
- T1a
- T1 G3 (hooggradig)
bij 10% is de tumor wel ingegroeid in de spier
Biopt: spier meenemen
Als geen spier aanwezig in het biopt is moeilijk beoordelen of hier in is gegroeid
Als spier wel aanwezig en we zien geen ingroei is de recidief kans lager
Er is een biopt van een blaas tumor genomen. Er is hierin geen spier zichtbaar. Wat is het gevolg hiervan?
Grotere kans op T2 tumor (die dus wel spier-invaisef is)
Wat is het effect als de detrusor tumorvrij is na een re-TUR?
Recidief kans is 4x lager dan als er geen detrusor aanwezig is en de lamina propria geinvadeerd is
Wat is de gouden standaard van een spier invasief UCC?
cystectomie met urine deviatie
Wat is de overleving van mensen met een spier-invasief UCC?
50% overlijd binnen 5 jaar onafhankelijk van therapie
wat houdt een cystectomie met urine deviatie in? Wat is hier nadelig aan?
Verwijderen: blaas + pelviene LK (iliacaal vaten) + prostaat (technische reden) + uterus en eierstokken (niet altijd)
Hoge kans op complicaties ook aan darmen want deviaties (urine naar buiten) gemaakt uit stuk darm
Welke vormen van urine deviatie zijn er?
- Incontinent stoma = Brickerse deviatie
- Continent stoma = Indiana pouch
- Orthotope neoblaas (uit stuk darm)
Wat is een incontinent stoma?
Brickerse deviatie
- Van: terminale deel ileum (Meso + vaten laten zitten)
- Complicaties: 50%
a. Voornamelijk darm paralyse
b. Laadlekkage
c. Urineleiders hechten niet goed aan darm
d, UWI
- Waar: stoma aan rechterzijde buik
- Wat: continue urine uitstroom
Wat is een continent stoma?
= Indiana pouch
- wat: gebruiken coecum met gebruik van klep van Bouhini tegen lekken
Appendix gebruikt om urine naar buiten te leiden
- Gebruik: patient moet via katheter een paar keer per dag de nieuwe blaas leeg laten lopen
- Vereist: patient moet kunnen katheteriseren
- complicaties: meer dan bij Brickers
Wat is een orthotope neoblaas?
- Wat: groter terminale stuk ileum hechten zodat bolvormig reservoir wat aan de plasbuis wordt urethra gemaakt
- Legen: geen spier dus geen gevoel wanneer gevuld en geen contractie voor ledigen mogelijk
Leren met buikpers - Vereisten:
a. Goede handfunctie
b. katheterisatie moet kunnen
c. Gemotiveerde patiënten
d. Adequate nierfunctie (urine terug urinewegen in lopen)
e. < 75 jaar (vanwege complicaties)
d. Geen RT in bekken (omdat te strak wordt)
e. Blaashals/UP moet tumorbrij zijn (overgang naar urethra) omdat anders grote recidief kans
f. Vermogen CIC - kwaliteit van leven: gelijk aan stoma
- Extra zorg: darm maakt slijmvlokken die katheter doen verstoppen –> eens in de tijd moet blaas gespoeld worden
- Nadeel:
Darm blijft peristaltiek houden wat de knijpkracht van de urethra kan overtreffen waardoor lekkage kan optreden (vaak s nachts)
Wat is een ureterocutaneostomie? Waarbij doen we dit?
Bij 1 nier
Ureter direct aan huid hechten
Slangetje hierin doen (want anders zou het urotheel verlittekenen)
Wat zijn postoperatieve complicaties bij urinedeviaties?
- UWI!!!!!
- ileus
- wondinfectie
- darm paralyse
- abces
- trombo-embolische complicaties
- misselijkheid (door maagsappen)
Hoe kan een UWI ontstaan bij een blaasdeviatie? Wie lopen er extra risico op?
Splint = slangetje in urineleiders
Urine gaat altijd naar beneden –> als zwelling bij aanhechting kan urine niet goed naar beneden aflopen
Gevolg:
- hydronefrose
- Verstopping slangetje waardoor pyelonefritis
Extra risico:
Ouderen met slechte VG (roken)
Hierbij kan hele erge problemen opleveren
Wat zijn lange termijn complicaties bij urine deviaties?
- parastomale hernia
- metabole acidose (neo)
- nier insufficiëntie
- ureterstenose
- littekenbreuk
Wat zijn de toepassingen van chemo bij blaascarcinoom?
- neoadjuvant
- palliatief
- inductie
Wat is het effect van neo-adjuvante chemo?
- gecombineerd met chirurgie geeft het een absolute overlevingswinst van 6% na 10 jaar in vergelijking met enkel chirurgie
(ALTIJD ICM LOKALE BEHANDELING) - Vergroten kans op succes van de operatie of adjuvante therapie bij N0 of N1
- verdubbelt de kans op ypT0N0
Welke chemo wordt gebruikt voor neoadjuvante therapie en bij wie doen we dit? wat is nadelig aan deze behandeling? Wat is een vereiste?
Cisplatine 3-4 kuren (voor de operatie)
1/3 NIET vanwege
- slechte nierfucntie
- CV-status
- gehoorstoornissen
- polyneuropathie
het is erg toxisch
- gehoorschade
- nierfunctie verlies
- beenmerg depressie
MOET GRF > 60 ml/min!!!!!
Wat is het doel en het effect van palliatieve chemo? Welke krijgen ze? Wanneer kunnen patienten dit krijgen?
Doel: levensverlenging en bestrijden van klachten
Median survival: van 8 naar 14 maanden
Welke:
- cisplatine
- carboplatine based
Als:
- goede nierfunctie
- performance state
- geen anemie
- geen lever of botmeta’s
- gunstige prognostische factoren
Bij welke tumor kan een chemo gegeven worden? Waarom?
PCC want is chemo resistent
Wanneer wordt inductie chemo gegeven?
- T4 tumoren
- Bij meerdere N+ in bekken = locoregionaal lymfogeen gemetastaseerd
Wat is het gevolg van wel of geen respons bij inductie chemo?
Alleen als we respons gaan we lokaal behandelen
Hoe goed is RT?
Het is inferieur aan lokale chirurgie
Wanneer geven we RT?
Als geen operatie mogelijk is
Welke soorten RT kunnen gegeven worden?
- uitwendig
- interstitiele RT = brachytherapie:
Wat zijn de indicaties voor interstitiele RT?
- solitaire tumor < 5 cm
- cT2N0M0
- geen bijkomend CIS
- tumor niet op blaashals of trigonum
Waar wordt in principe voor gekozen ivm RT?
Voor chemo-RT want:
- betere lokaal-recidief vrije overleving
- Bijna net zo goed als chirurgie
Steeds meer dit doen
Welke systemische kan naast chemo nog meer gegeven worden?
immunotherapie (ICI)
anti-PD(L)-1
Wanneer krijgt iemand ICI?
1e lijn: als gemetastaseerd als zij:
- geen cisplatine kunnen krijgen
- PDL1+ tumor
2e lijn:
- Gemetastaseerd en geen respons meer op chemo (bij progressie) –> responskans 25%
Effect: levensverwachting verlengen
waarvoor zijn UCC gevoelig en waarom?
Voor ICI omdat:
- hoge mutatie load
- intanbiel genoom
- inflammatoire reacties
- vermijden van de immuunrespons
Wat is de respons kans van chemo in de 2e lijn?
10%
Welke onderzoeken zet een uroloog in bij macroscopische hematurie?
- LO met rectaal toucher
- bloed: hb, leuko’s, trombo’s, kreatinine
- urinekweek
- urethrocystoscopie
- urine cytologie
- intraveneus pyelogram (IVP)
- CT
Wat zijn de t stadia van blaascarcinoom?
Ta = papillaire niet invasieve tumor
T1 = invasie in lamine propria
T2 = invasie in oppervlakkige spierlaag
T3 = invasie in diepe spierlaag of perivesicaal vet
T4a = invasie in prostaat, uterus of vagina
T4b = fixatie aan bekken of buikwand
Vanaf wanneer is een blaas tumor invasief?
Vanaf T2 –> grens oppervlakkig en infiltrerend
Waar kan een urotheelcelcarcinoom zich ontwikkelen?
- blaas
- ureter
- nieren
- prostaat
- urethra
Waar metastaseert een urotheelcelcarcinoom naar?
- Regionale of juxta-regionale LK (para-iliacaal of para-aortaal)
- lever
- longen
Wat kan er gezegd worden over de differentiatiegraad bij het zien van een papillaire tumor?
Niks
Dit kan ook nog goedaardig zijn
Welke chemotherapie wordt gegeven bij gemetastaseerd blaascarcinoom? Wat is de kans op CR?
Wat is de 3jrO?
MVAC
Bijwerkingen
- haaruitval
- malasie
- granulocytopenie
CR 25% kans
3jrO < 10%
Wat in het urinesediment duidt op een infectie?
erytrocyten, leukocyten en paraplucellen
Wat is de DD van pijnloze hematurie?
- blaascarcinoom
- niercelcarcinoom
- carcinoom van de ureter en/of pyelum
- antistolling/stollingstoornis
Welk onderzoek wordt gedaan bij verdenking op een blaastumor en wat kan je hier niet op zien?
Intraveneus urogram
Kleine tumoren worden vaak gemist
Hoe kan de diagnose blaascarcinoom gesteld worden?
Voor een definitieve diagnose is een biopt noodzakelijk
Waarop wordt de gradering bepaald?
- (on)regelmatigheid celkernen
- gelaagdheid
Waarom worden er multipele biopten genomen?
Om field cancerization in beeld te brengen
Welke vier vormen van het slijmvlies kunnen aangetroffen worden?
- Normaal: < 6 cellagen, goede uitrijping tot paraplucellen, regelmatigheid in kerngrootte
- Geringe dysplasie: normaal aantal cellagen, geringe verstoring gelaagdheid onderste cellagen, enige wisseling grootte, wel uitrijping tot paraplu cellen
- Hyperplastisch urotheel: toename van aantal cellagen maar geen wanordelijke rangschikking van de cellen (geen verstoring in gelaagdheid), uitrijping, geen wisseling kerngrootte
- Carcinoma in situ: ernstige verstoring van gelaagdheid, geen uitrijping, sterke wisseling in kerngrootte en hyperchromasie
Hoe wordt een papillair overgangscarcinoom behandeld?
- intravesicale immuunotherapie
- met BCG (hierdoor sterke immuunreactie oproepen)
- elke 3 mnd cytoscopie en cytologisch onderzoek urine
Tussen welke twee stadia kan met een TUR geen onderscheid gemaakt worden?
T2 en T3
Wanneer doen we nog wel een cystoprostatectomie?
- geen AM
- beperkte LK metastasering in kleine bekken
Wat zijn belangrijke risicofactoren voor blaaskanker?
Is er sprake van erfelijkheid?
- roken
- chemische stoffen (aromatische amines)
- langdurige therapie cyclophosphamide (alkylerend chemo)
- fanacetine misbruik (pijnstiller)
Erfelijkheid is heel erg zeldzaam
Wat is het doel van instillatie van cytostatica of BCG adjuvant? Wat is NIET het doel?
Wat voor soort therapie is dit?
waarbij wordt het gegeven?
Recidief tegengaan
NIET:
- progressie van het tumorproces stoppen
- lymfegenen en hematogene meta’s voorkomen
Soort therapie:
vorm van immunotherapie want het roept een ontstekingsreactie op waarbij lymfocyten en histiocyten naast het blaasepitheel ook het blaascarcinoom aantasten
Het is een spoelsel van verzwakte tuberkelbacterie
Gegeven bij:
oppervlakkige tumoren
- Ta
- Tis
- T1
Hoe kunnen we vaststellen waaruit de recidief is ontstaan?
Kan uit oorspronkelijke tumor of onafhankelijk
- mutatie analyse van het P53 gen
Zelden bij oppervlakkige blaascarcinomen maar relatief vaak (53%) bij Tis
Wat is een mutatie die voor kan komen bij blaascarcinoom en wat is het effect hiervan?
P53 mutatie
-9q: vroege afwijking en komt voor in Ta en Tis
Verlies hiervan is een marker van de tumor omdat met een stijging van de tumorgraad het % verlies van 5q toeneemt
