HC.6 – Geassisteerde voortplantingstechnieken Flashcards
In welke percentages kunnen we de oorzaken van subfertiliteit indelen?
- 35% matige semen-afwijking
- 5% ernstige semen-afwijking
- 21% cyclusafwijking
- 14% tubaprobleem
- 5% cervixpathologie
- 20% idiopathisch
HOe bekijken we de prognose voor een spontane ZS?
Hunault score: kans op succesvolle spontane zwangerschap in 1 jaar resulterend in een levendgeborene
Bij ONBEGREPEN fertiliteit!
Welke parameters worden meegenomen in de Hunault score?
- Leeftijd vrouw
- Duur onvruchtbaarheid in jaren
- Aanwezigheid eerdere spontane zwangerschap
- Verwijzing door HA of gynaecoloog
- Percentage zaad met goede motiliteit
wanneer gaan we geassisteerde voortplantingstechenieken inzetten?
Als ze obv de Hunault score een hogere slagingskans hebben dan een spontane ZS bij behandeling dan zonder
Bij: onbegrepen subfertiliteit berekend (dus uit de onderzoeken is niks ‘afwijkends’ gevonden
Hunault-score:
- < 30%: intra-uteriene inseminatie (IUI) of invitro-fertilisatie (IVF) aangeraden
- 30-40%: beide opties overwegen en kijken naar wat paar en arts meest geschikt vinden
- > 40%: expectatief beleid voor 6-12 mnd (kans spontane ZS is > dan behandeling) als niet IVF of IUI
Hoe gaat het onderzoek bij de man bij subfertiliteit?
- Semen analyse
a) normospermie: geen verder onderzoek
b) afwijkend
–> Na 2-3 min herhalen semen analyse
ALs wederom afwijkend: verder andrologisch onderzoek man
Hoe gaat het onderzoek bij de vrouw bij subfertiliteit?
- LO
- Met speculum
- Vaginaal toucher
Cyclus < 21 en > 36 dg is abnormaal - CAT (tenzij HSG al verricht)
a) CAT-: einde OFO
b) CAT+: HSG - HSG
a) normaal: einde OFO
b) afwijkend: diagnostische laparoscopie - Bij aanwijzingen voor
- ernstige endometriose
- hydrosalpinx
- gecompliceerde abdominale OK in VG
- PID in VG
Diagnostische laparoscopie
NIET geïndiceerd bij AO
- post coitum test
- antrale follikel aantal
- AMH bepaling
- FSH bepaling
- inhibine bepaling
- ovulatietesten bij normale cyclus
HOe onderzoek je de tuba?
- contrast echoscopie
- HSG
- diagnostische laparoscopie (risico op infectie, bloeding, perfo)
wat is het beleid als de man een lage zaadkwaliteit heeft?
DIrect IVF of ICSI en niet bij de vrouw een diagnostische. laparoscopie
wat doen we bij een OFO als er een duidelijke oorzaak wordt gevonden en als er geen duidelijke oorzaak wordt gevonden?
Duidelijke oorzaak
o Tubachirurgie
o Ovulatie-inductie
o IUI
o IVF
o ICSI, PESA, TESE
o Chirurgische man
Geen duidelijke oorzaak: prognostisch model
wat is endometriose en wat zijn chocolade cysten?
Endometriose: uterusslijmvlies buiten de uterus (bvb op de salpinx)
–> tijdens menstruatie kan dit bloeden –> bloed hoopt zich op in de cysten –> bloed blijft daar zitten
Chocolade cysten: endometriomen –> voorkomen in de salpinx
Bevatten oud gestold bloed dat een donkere, chocola achtige kleur heeft
wat zijn indicaties voor Fertiliteitschirurgie? en contra-indicaties?
Indicatie:
(Verdenking) op tubapathologie
o Endometriose
o PID (of in verleden)
o Geperforeerde appendicitis in VG (zeker als gecompliceerd)
o Verklevingen
LET OP: Niet eerst andere testen doen als deze kansen erg groot zijn, maar direct voor laparoscopie
Contra-indicaties:
- Zeer ernstige tubapathologie
- Ernstige OAT (zaadafwijking): oligoasthenoteratozoospermie (mannelijke infertilieit)
- Anovulatie
- Gevorderde leeftijd
- Afweging IVF vs tuba-chirurgie
Noem 6 soorten van Fertiliteitschirurgie bij de vrouw?
- Adhesiolyse (verklevingen verwijderen)
- Coagulatie endometriose (= buitenbaarmoederlijk slijmvlies)
- Resectie endometrioom (klachten/afmeting)–> aantasten gezonde weefsel van salpinx
- Resectie hydrosalpinx
- Myoomenucleatie (goedaardig gezwel in de uterusspier) –> als in cavum kan wel verminderde kans op innesteling geven (geen deformatie cavum dan 5-6 cm om te verwijderen)
- Therapeutische hysteroscopie (via vagina): voor resectie intra-cavitaire afwijkingen septum in de uterus cavum, poliepen of myomen
Risico’s: infectie, bloeding, perforatie, vochtverlies in de patiënt zelf (vocht in uterus spuiten)
welke behandeling kunnen we bij vrouwen doen om de kans op natuurlijke ZS te vergroten?
- fertiliteitschirurgie
- ovulatie-inductie
Wat is het doel van ovulatie inductie? Wanneer doen we dit en wat geven we dan? wat zijn de contra-indicaties? wat zijn de resultaten en risico’s?
Doel: opwekken ovulatie en streven naar een regelmatige cyclus
Wanneer:
* WHO 1: GnRH-pomp, LH of FSH-suppletie (subcutane injectie)
* WHO 2/PCOS: tablet (cmlimifeencitraat, tamoxifen, letrozol) of evt FSH-suppletie (injecties) als tablet niet goed werkt –> monitoring en ovulatie testen door progesteron bepaling
* Hyperprolactinemie: dopamine-agonist –> geeft vaak cyclus herstel
Contra-indicaties:
- dubbelzijdige tubapathologie
- Ernstige OAT – VCM < 1 miljoen
- BMI > 34
- WHO 3
Resultaten: 80-85% ovulatoir
Risico’s:
- 5-8% meerlingen
- Overstimulatie
wat is IUI? wat zijn indicaties? wat zijn de risico’s en de resultaten?
IUI:
- Hyperstimulatie ovaria: MOH = milde ovariele hyperstimulatie –> iets meer eitjes laten rijpen (bvb 2)
- Semen wordt getimed (wanneer de vrouw vruchtbaar is) ingespoten in de cavum uterus
Gevolg: kortere afstand tot eileider + meer geconcentreerd
indicaties:
- Onbegrepen infertiliteit met een HUnault < 30%
- matige OAT: VCM > 3
- cyclusstoornis icm OAT
Risico’s
- 10-40% meerlingen
- infectie
resultaten
- per cyclus: 7-9%
- cumulatieve kansen: 20-25% (aantal keer doen)
wanneer kiezen we voor IV?
Als alle de chirurgie, ovulatie inductie en IUI niet hebben gewerkt
indicaties
- Afgesloten eileiders (absolute tubapathologie)
- Verminderde fertiliteit man
- Onbegrepen fertiliteitsstoornissen (en ovulatie-inductie en IUI niet werken)
- Cyclusstoornissen (na ovulatie-inductie)
- Hooggradige endometriose (eileiders dicht)
wat is IVF?
- FSH-injecties: stimulatie follikelgroei –> hyperstimulatie (meerdere eitjes rijpen) (begin cyclus)
- Uitschakelen eigen cyclus –> onderdrukken LH-piek en dus voorkomen ovulatie (door GnRH-pomp met GnRH-agonist)
- Via inwendige echo (na 1 wk) worden de eiblaasjes bekeken –> worden groter door stimulatie (als nog niet groot genoeg paar dagen opnieuw) –> rond 2 cm is groot genoeg
- Als genoeg gerijpt –> hCG geven (lijkt op LH) –> eitjes loslaten van wand –> via punctie eruit gehaald (via inwendige echo) –> uitzuigen –> lab
- Zaad samenbrengen met eicellen
- Het embryo wordt na de in vitro bevruchting (als goed uitzien) via een katheter in de uterus cavum geplaatst –> ip single embryo transfer (tenzij bepaalde leeftijd moeder of al meerdere keren mislukte IVF)
wat is het resultaat van IVF? Wat zijn de risico’s?
Resultaat:
- slaagt in ong 20% –> van alle vrouwen die beginnen komt het niet allemaal tot een doorgaande ZS en kan op verschillende momenten fout lopen
- 1 op de 35 kinderen door IVF verkregen
risico’s:
- Meerlingen 5-6% risico op prematuriteit, NICU opname, obstetrische complicaties –> liever niet
- Overstimulatie (OHSS)
- Infectie
- Bloeding
- Riico op aangeboren afwijkingen 4,5% (bevolkingsrisico 3%)
- ZS verloopt iets vaker met complicaties
Een mogelijke complicatie van IVF en IUI is OHSS. Wat houdt dit in? hoe vaak komt dit voor? wat doen we? wat zijn tekenen en symptomen?
ovarieel hyperstimulatie syndroom
Hierdoor vocht uit vaatwand lekken –> hemoconcentratie (dikker bloed) –> risico dat veel vocht verliezen –> kan in abdominale ruimte of in longen + risico op trombose
Ingrijpen: als opeens 20-30 eiblaasjes groeien –> stoppen met stimulatie of een punctie doen en invriezen
Tekenen:
- Hemoconcentratie (hematocriet)
- Leukocytose, trombocytose
- Elektrolytstoornis
- Ascites
- Pleurale en pericardiale effusie
- ARDS
Symptomen
- Opgeblazen gevoel.
- Snel gewichtstoename
- Misselijk, braken, diarree
- Dyspnoe
- Oligurie
- Lethargie
Stimuleren om veel te drinken zodat bloed verdunnen –> als niet lukt opnemen en via infuus vocht geven + injecties ter voorkoming van trombose
Waarom doen we bij een OHSS niet meteen embryo’s terugplaatsen?
Omdat er dan hCG wordt gemaakt –> uitlokkende factor voor nog meer OHSS-beeld
Wat doen we bij ICSI? wat zijn indicaties en risico’s?
Intracytoplasmatische sperma-injectie
- stimulatie
- zaadcellen vervolgens in eicellen injecteren
indicaties:
- Ernstige OAT: < 1 miljoen bewegende zaadcellen/ejaculaat
- Totale fertilisatie falen (IVF) –> geen enkele eicel is bevrucht geraakt na toevoegen zaad
Risico: iets meer (geslachts)chromosomale afwijkingen 0,6 vs 1,2%
wat is het verschil tussen IVF en ICSI?
- IVF: meerdere zaadcellen bij de eicellen gebracht –> natuur nabootsen
- ICSI: zaadcellen selecteren die er het beste uit zien –> 1 zaadcel wordt in elke eicel gebracht met een heel dun naaldje –> als versmelting kernen is de bevruchting geslaagd
welke chirurgie kunnen we bij mannen doen?
- Refertilisatie: vasovasostomie
- Variocelectomie
- obstructieve azoospermie
a) PESA: percutane epididymale sperma aspiratie
b) MESA: microscopische epididymale sperma aspiratie (onder narcose, microscopisch) - Niet obstructieve azoospermie:
TESE: testiculaire sperma extractie (bioptje eruit halen met tubuli) –> zaadcellen uit tubuli extraheren –> bij 50% zaadcellen verkregen
wat zijn de zwangerschapsuitkomsten bij IVF?
Verhoogd risico op veel dingen zoals:
- Prematuriteit (OR 3)
- DG
- Pre-eclampsie
- Vaginale bloeding
- IUVD
Zijn geen enorme ORs maar wel iets verhoogd risico
