HC.1 Diagnostiek In De Nefrologie

Question 1

Casus: man, 25 jaar
Anamnese: sinds 2 weken niet lekker
Bij navragen misselijkheid en jeuk
Nu opgenomen met kortademigheid, toenemend bij plat liggen

LO:
BD 170/104 mmhg ( geen decompensatio cordis want BD hoog)
Evident enkeloedeem
Basale crepitaties

Aanvullend onderzoek Bloed:
Creatinine 30 umol/L n <110 umol/L (uitslag laag)
Ureum 110 mmol/L n< 10 mmol/L (uitslag hoog)
Kalium 6,5 mmol/L n< 5,5 mmol/L ( uitslag hoog)

Aanvullend onderzoek urine:
Eiwit: ++
Ery’s: ++
Eiwit: 1 gram/L

Answer 1

Bij orthostatische kortademigheid —-> Longoedeem (als teken van een te groot extracellulair volume, op basis van decompensatio cordis waarbij de cardiac output te laag is, de nieren merken dat er een te lage bloeddruk is en gaan over op een intense Na retentie, neurohumorale activatie is dus een belangrijk onderdeel van decompensatio cordis. Dat toegenomen extracellulair volume , Na-balans is Volume balans zorgt voor oedeem. De nier denkt dat er een hypovolemie, dat er een lage BD is maar er is eigenlijk een lage cardiac output, maar daar kan de nier geen verschil tussen maken.

2de optie is nierinsuffiecientie als je helemaal niet plast, zal je meer volume vasthouden en krijg je longoedeem

Uit het LO blijkt dat de PT een hoge BD heeft
De PT met een slechte linkerventrikel kunnen over het algemeen geen hoge BD geven dus het kan geen decompensatio cordis zijn maar het moet een renaal probleem zijn.

Question 2

Glomerulaire nierziekten presentatie

Answer 2

Glomerulaire nierziekten kunnen zich presenteren als hematurie (microscopisch/ macroscopisch) of acute glomerulo-nefritis, longproblemen (renopulmonale syndromen), tubulaire aandoeningen of hypertensie.

Question 3

Hypertensie

Answer 3

Is in de regel een nierziekte en wordt veelal gedreven dor extracellulair volume

Question 4

Klachten nierinsufficientie

Answer 4

Misselijkheid, jeuk, allemaal aspecifieke klachten

Question 5

Analyse van urine (macroscopisch, microscopisch, dipstick)

Answer 5

macroscopische beoordeling: kleur, volume, reuk
microscopische beoordeling: cellen, cylinders, kristallen

De geur en kleur van urine kunnen heel veel informatie geven en je op een spoor zetten. Maar veel betere manier tegenwoordig: dipstick/ chemische analyse
Dipstick: strookje met filters–> doe je in urine–> eruit–> verkleurt–> afgelezen door platenlezer wat die kleur betekent

Question 6

Waar kijk je naar bij analyse van de urine

Answer 6

Eerste waar je naar kijkt: creatinine: komt uit de spieren, afvalproduct van synthese van creatine (belangrijk voor de contractie van spieren).
Creatinine zelf doet geen kwaad: het voordeel van creatinine is dat het vrijwel alleen gefiltreerd wordt en een klein beetje tubulaire secretie: gaan er vanuit dat er alleen maar filtratie is bij een goede. Bij een slechte nierfunctie wel rekening mee houden.

We meten dus steeds creatinine bij patiënt: steady state super belangrijk: als plasma creatinine stabiel is kan je pas op basis daarvan iets zeggen over de nierfunctie

Question 7

Waar is creatinine concentratie van afhankelijk

Answer 7

Concentratie afhankelijk van leeftijd, geslacht en spiermassa: man 65-115umol/L, vrouw: 55-90umol/L

Normaalwaarden: gemiddelde + of – 2,5SD: dus 114 umol/L bij mannen alsnog hoog
Meer spieren–> hogere creatinine

Question 8

Verlaagd creatinine

Answer 8

lage spiermassa, malnutritie, interferentie door ernstige bilirubine
Mensen met ernstige leverfunctiestoornis is het lastig om de nierfunctie gemeten te krijgen: bilirubine veroorzaakt geelzucht bij leverfalen

Question 9

Verhoogd creatinine

Answer 9

verslechterde nierfunctie, grote spiermassa, verhoogde spierafbraak, anabole steroïden gebruikers, gebruik creatinesupplementen, zeer hoge eiwitdieet, zeer hoge vleesinname

Question 10

creatine vs. creatinine

Answer 10

Creatine en creatinine lijken heel erg op elkaar: klinisch chemicus kan kijken of het echt alleen creatinine is of dat er een beetje creatine (gebruikt door sporters)doorheen zit

Question 11

Medicatie

Answer 11

Medicatie hebben invloed op tubulaire secretie: creatinine wordt door tubulaire secretie in de urine gebracht: want filtratie het belangrijkste deel, maar er is een klein beetje tubulaire secretie

Question 12

Gevolgen slechte nierfunctie

Answer 12

Als de nierfunctie heel slecht is, is de tubulaire secretie misschien wel 10% van de creatinineklaring
Als je zo’n patient een middel geeft die interacteert met dezelfde transporteiwitten als creatinine, door competitieve inhibitie en dus de tubulaire secretie van creatinine remt–> plasma creatinine stijgt–> GFR daalt als het ware, maar deze past dan beter bij echte GFR

Question 13

Medicatie bij slechte nierfunctie

Answer 13

Medicatie: probenecide, cimetidine, triamtereen, amiloride, trimethoprim

Cimetidine is heel efficiënt in remmen tubulaire secretie, vroeger creatineklaring onder cimetidine omdat die dichter bij GFR zit dan gewone creatinine

Question 14

Interpretatie proteinurie met dipstick

Answer 14

foutpositief:
pH>7.0, ernstige hematurie, hoog soortelijk gewicht (>1,0303kg/L), oxiderende stoffen (chloorhexidine, H2O2), fenazopyridine therapie

foutnegatief: sterk verdunde urine, hoge concentratie laagmoleculair eiwit

Je kan van alles meten, maar je kan ook fout positieve of fout negatieve uitslagen krijgen: na heel veel drinken is de concentratie veranderd door sterke verdunning

Normaal gewoon machine uit het lab gebruikt
Bij nefrotisch syndroom (aanvallen proteïnurie), geven ze busje met albustix mee

Question 15

Proteinurie als indicatie voor Lekkage

Answer 15

door glomerulaire filtratie barrière: glomerulaire proteïnurie

overflow: hematologische kwaadaardige ziekten produceren immunoglobulines, komen in urine
tubulair: bij 1g proteïnurie

Question 16

Tubulaire proteinurie

Answer 16

filtratie laagmoleculaire eiwitten (MW<40.000Da) door glomerulus: a1-microglobuline, ß2-microglobuline, lysozym, immunoglobulines lichte ketens, aminozuren
maar geen tubulaire reabsorptie
lage sensitiviteit voor laagmoleculaire eiwitten met dipstick waardoor fout negatieve uitslag

Question 17

glomerulaire proteïnurie vs. tubulaire proteïnurie

Answer 17

je verwacht bij glomerulaire proteïnurie vaker grotere eiwitten zoals albumine of IgG die normaal door de filtratiebarrière tegengehouden worden, en bij tubulaire proteïnurie heb je kleine eiwitten die makkelijk door filtratiebarrière kunnen maar over het algemeen in de PT worden gereabsorbeerd

Dus bij het ontbreken van tubulaire reabsorptie zie je veelal dit soort eiwitjes in de urine

Question 18

Analyse van urine
Visualiseren precipitatie van zouten bij kamertemp of 4 graden celsius)
Macroscopisch beoorrdeling: kleur, volume, reuk

Answer 18

Blauw-groene kleur:
Methyleen blauw 
Pseudomonas 
Riboflavine 
Propofol 

Roze-oranje kleur:
Hb
Myoglobine
Porfyrines

Microscopische beoordeling: cellen, cylinders, kristallen 
Chemiache beoordeling (dipstick, chemieanalyzer) 
Rifampicine 

Roodbruinzwarte kleur 
Hb, Myoglobine 
Erytrocyten 
Homogentisinezuur 
Melanine 
Methyldopa

Question 19

Interpretatie proteinurie met dipstick

Answer 19

Foutief postief:
PH > 7,0 
Ernstige hematurie 
Hoog soortelijk gewicht (> 1,030 kg/L)
Oxiderende stoffen (chloorhexidine, H2O2)
Fenazopyridine therapie 

Foutief negatief:
Sterk verdunde urine
Hoge conc. laagmoleculair eiwit

Question 20

Cystatine C

Answer 20

Bloedconc. Niet afhanelijk van leeftijd, geslacht, lichaamssamenstelling en spiermassa.
Productie door kernhoudende cellen.
Normaliter is er weinig tot geen cystatine C in de urine, aangezien het volledig wordt gereabsorbeerd door de tubuli
Corticoidtherapie wordt in verband gebracht met endogeen foutief verhoogde cystatine C.

Question 21

Urinesedement

Answer 21

Erytrocyten, leukocyten, eptiheelcellen (plaveiscellen en tondcellig tubulaircellen), bacterien, hyalineciliders, erytrocytencilinders en korrelcilinders

Question 22

Cockgroft gault

Answer 22

Serum creatinine, leeftijd, gewicht en geslacht —> schattig creatineklaring

Question 23

MDRD

Answer 23

Serum creatinine, leeftijd en geslacht —> schat GFR

Question 24

CKD-EPI

Answer 24

Serum creatinine, leeftijd en geslacht —-> schat GFR

Question 25

Jaffe bepaling

Answer 25

Bij deze methode gaat het om de omzetting van creatinine met behulp van picrinezuur en NaOH. Het gevolg hiervan is een kleurvorming in de tijd.
Enige nadeel: de gevoeligheid voor interferentie met chromogenen.