H19 Rheumatologic conditions of the hand and wrist Flashcards
Wat is reumatoide artritis?
Systemische inflammatoire autoimuun ziekte van gewrichten van hand en pols –> synoviale ontsteking
Welke functie hebben biologicals en welke rol heeft chirurgie in behandeling van RA?
Biologicals = symptoom bestrijding
Chirurgie = refractaire pijn behandelen en handfunctie verbeteren
Wat zijn 5 groepen/typen operaties van RA? En welke volgorde opereren?
Synoviectomie
Peeschirurgie
Wekedelen opnieuw in balans brengen
Artrodese
Artroplastiek
Proximaal naar distaal, want pols probleem van vinger verergeren
Incidentie RA
1% van de volwassene heeft het, tussen 30-60 jaar
Wat is de oorzaak van RA?
Idiopathische ziekte
Genetische en omgevingscomponent
40% het MHC genen waarvan HLA DR4 hoger risico heeft op ziekte en op ernstigere ziekte
Pathogenese van RA
Antigeen in synovium, T-cel reactie, dan complexe reactie T-cellen, B-cellen en macrofagen –> pannus vormimg –> cytokinen activeren osteoclasten –> bot en gewricht deformiteit
Risico factoren RA
Vrouw 2/3x vaker (oestrogenen)
Roken (mn bij mannen)
Silica
Infectie ziekten (EBV, mycoplasma, enterische bacterien)
Hoe stel je de diagnose RA?
Klinisch, ondersteund met radiologische en klinisch chemische afwijkingen
4 van de 7 criteria, wv 1-4 >6 weken:
1. ochtendstijfheid >1 uur
2. 3 of meer gezwollen gewrichten
3. symmetrische zwelling
4. handgewrichten (MCP, PIP, pols)
5. subcutane reumanoduli
6. seropositiviteit RF
7. periarticulaire erosies/osteopenie
Waarom vaker MCP en PIP, en pols aangedaan? Waarom DIP niet?
Grote ratio synovium : gewrichts oppervlakte
DIP weinig synovium
Waar zie je in pols eerste radiologische afwijkingen?
Scaphoid waist
PSU
DRUJ
Randen van gewricht (geen beschermend kraakbeen)
OF waar voedend vat in het bot gaat
Welke vormen van eindstadium RA heb je in de pols?
- Ankylose
- Stabiele artritis
- Instabiele artrotos (ligamentair of ossaal)
Wat is het Vaughn-Jackson syndroom?
Extensorpees rupturen van ulnair naar radiaal door synovitis extensoren + repetitieve schade van EDC’s over scherpe randen ulna kop en DRUJ
Wat is een Mannerfeldt laesie?
FPL ruptuur door scherpe erosie over schaphoid
Bij RA vaker Schwanneck of Boutonniere? Welke meer invaliderend?
Schwanneck
Schwanneck, door onvermogen flexie PIP (onvermogen pinch)
Waar start afwijking bij Schwanneck? En hoe verloopt dit proces?
DIP schade, mallet vinger –> flexie
PIP zwakte volaire plaat, kan ook bij FDS #, laterale banden naar dorsaal glijden –> hyperextensie
MCP flexie stand door versterkte trekkracht centrale slip/extensor apparaat (strakkere intrinsieken)
Waar ontstaat Boutonniere?
PIPJ, centrale slip probleem (zwak of #), laterale banden subluxeren naar volair door zwakte dorsale kapsel, transverse retaniculaire ligamenten en triangulaire ligamenten
PIP flexie en DIP hyperextensie
Noem 5 categorien duim deformiteiten bij RA
- Boutonniere (meest voorkomende) met MCP flexie, IP hyperextensie, MC radiale abductie
- Swanneck (2e meest voorkomende) met MCP hyperextensie, IP flexie, adductie MC
- Boutonniere met subluxatie CMC
- Gamekeepers thumb, UCL
- Swanneck zonder adductie MC
Medicatie groepen RA
NSAIDs
Cortico’s
DMARD (conventionele = voorkeur methotrexaat, biologicals = anti TNFa en IL1)
Waar let anesthesist op bij screening van RA patiënten? Welk AO?
- Moeizame intubatie = temporomandibulaire artrose of atlantoaxiale instabiliteit
- Hartproblemen
- Long problemen
X-CWK
ECG
X-thorax
Lab (blood count + metabool lab)
Wanneer overweeg je polssynoviectomie? En wat bespreek je met patient?
Pas na >6 maanden conservatieve optimale behandeling
Altijd evt peestransfer bespreken
Wanneer overweeg je een Darrach?
Pijn
Destructie DRUJ
Caput ulna syndroom met ext pees #
Welke benadering voor Darrach procedure? Hoe stabiliseer je ulna?
Chevron incisie
PQ of distaal gesteelde split ECU –> stabiliseert ulna stomp + reductie carpale supplicatie
Hoeveel verlies flexie-extensie met RSL Dese?
60%
Complete polsartrodese, wat is een alternatief bij matige botkwaliteit?
Steinmann pen (pas verwijderen indien >1j na consolidatie)
Wat vertel je pt bij counseling voor totale pols arthroplastiek (prothese)?
High gain high reward
Niet zwaar belasten, levenslang pre-op AB bij ingrepen tandarts/uroloog/GI
Veel complicaties; migratie, uitbreken etc
MCP arthroplasiek opties?
PyroCarbon –> alleen als banden nog goed zijn, bijna nooit
Silliconen –> bewezen effectief tegen pijn, ulnar drift, motoriek en uiterlijk
Noem 4 type Swanneck deformiteiten + behandeling
- volledige flexie PIP, weinig functionele problemen
= silverplint - volledige flexie, wel intrinsic tightness
= intrinsic release en PIP extensie blok met FDS slip door A2 pulley - ernstige intrinsic tightness
= eerst door dynamic split terug naar type 2 - artrotische verandereingen
= artrodese of bij dig 4-5 PIP astroplastiek met FDS sling
Noem 2 stadia Boutonniere deformiteiten + behandeling
- minimal extensie beperking PIP, passief te corrigeren
= tenotomie hyperextensie DIP, spalk of DIP atrodese - PIP flexie contractuur 30-40 gr, ernstige DIP en MCP hyperextensie
= tenotomie PIP, centrale slip verkorten en subluxatie laterale banden corrigeren
OF ernstiger; PIP artrodese/prothese
Boutonniere deformiteit type 1 duim behandeling
Passief corrigeerbaar? Spalken
Zo niet, reconstructie extensorapparaat:
- tenosynovectomie EPB # en volair gelaxeerde EPL
- dwarse capsulotomie
- synoviectomie gewricht
- EPL hechten en kapsel reven
Swanneck deformiteit type 3 duim behandeling
Dorsale subluxatie CMC en metacarpale addictie
Vroeg stadium LRTI, Laer ook maar dan met webspace en adductor release
Behandeling Mannerfelt laesie
Volaire behandeling verwijderen osteofyt + lapje volair kapsel
Herstel FPL, evt met interponaat (PL of strip FCR) middels pulvertaft
FDS/FDP ruptuur
- handpalm
- vinger
- beide door
- handpalm = aan buurman
- vinger = resectie
- herstellen of DIP+PIP artrodese en resterende functie in MCP door intrinsieken
Trigger fingers in RA, hoe behandelen
Verwijderen moduli of hypertrofisch synovium
Brunnerse incisie en door luikje in pulley synovium of nodule verwijderen; cave complete A1 release!!
WANT kan bijdragen aan lunaire deviatie vinger
Extensorpees rupturen behandeling
Dorsale benadering
Botspieken afknabbelen
Evt strip retinaculum om pees om te beschermen tegen botspieken
Evt darrach nodig
Vaak peesreconstructie nodig
Ruptuur EDC4/5, behandeling?
EDC4 op EDC3
EIP naar EDC5
Ruptuur EDC 3/4/5, behandeling?
EDC3 op EDC2
EIP of FDS4 naar EDC4/5
Ruptuur EDC 2/3/4/5, behandeling
FDS2 naar EDC2/3
FDS3 naar EDC4/5
Waarom is EPL ruptuur niet altijd symptomatisch?
IP extensie deels door intrinsieken
Indien geen MCP extensie; EIP naar EPL
Noem seronegatieve spondyloarthropatieen
Reiters syndroom
Artritis psoriatica
Ankyloserende spondylitis
Inflammatoire ziekte
Welke reumatologische aandoeningen komen vaker voor bij vrouwen?
RA
Sclerodermie
SLE
Hoe kan sclerodermie zich presenteren
- alleen huid
- CREST
Waarvoor staat CREST?
Calcinosis
Raynaud
Oesophale betrokkenheid
Sclerodactylie
Teleangiectasien
Calcium pyrofosfaat, waar past dit bij
pseudojicht
