guideline Flashcards
pq passar remedio em TDAH
De acordo com as recomendações do Instituto Nacional para Saúde e Excelência em
Cuidado10, o tratamento farmacológico deve ser instituído como primeira opção terapêutica no manejo de TDAH em adultos.
tratamento farmacológico constitui o pilar do tratamento de
TDAH em adultos.
Ensaios clínicos de curto prazo de farmacoterapia em adultos com TDAH mostraram eficácia naredução dos sintomas de TDAH e na melhora do funcionamento diário, Volkow ND, Swanson JM.
Prática clínica: Transtorno de déficit de atenção e hiperatividadeem adultos.
N Engl J Med 2013;
369: 1935.
Eficacia MFD LI x LP , porem implicações
tanto metilfenidato de liberação imediata quanto suas
formulações de liberação prolongada (metilfenidatoSODAS,
metilfenidatoOROS),
ambas disponíveis no
Brasil, podem ser utilizados no tratamento de TDAH em adultos, sem diferença de eficácia comprovada por
ECRC.
liberação prolongada são de maior facilidade posológica e, por isso,
podem acarretar maior eficácia de maneira indireta
efeito colaterais MFD e LXDanf
perda de apetite, perda de peso, dor de cabeça, irritabilidade e alterações no sono (p. ex., insônia).
TDAH – aumento de dose do estimulante - pq investir no tratamento
uma metanálise
de ECRC sugeriu que doses elevadas de estimulantes são mais efetivas que doses baixas em adultos.
Especificamente, doses altas de metilfenidato (média 70 mg/dia) trouxeram o dobro de benefício em redução
de sintomas em relação a doses baixas (média 44 mg/dia)13; portanto, os clínicos não devem se basear nas
doses tradicionalmente utilizadas no tratamento de TDAH em crianças e adolescentes como referência para a
otimização das doses em adultos.
Metaanalysis
of the efficacy of methylphenidate for
treating adult attentiondeficit/
hyperactivity disorder. J Clin Psychopharmacol. 2004;
estudos
demonstraram com o uso de medicações estimulantes redução de 34% na taxa de criminalidade9, 38% na
taxa de acidentes de veículo7, 35% na taxa de busca por serviços de emergência por intoxicação com
substâncias e melhor desempenho acadêmico em educação superior15
beneficios a longo prazo do estimulantes
Assim como em crianças e adolescentes, ainda que a efetividade a curto prazo dos estimulantes no
tratamento de sintomas de TDAH esteja bem estabelecida, o benefício a longo prazo dessas medicações não
é tão claro.
A evidência daredução dos sintomas em longo prazo provém em grande parte de estudos observacionais, quetambém sugerem algum benefício na funcionalidade, incluindo desempenho no trabalho e naautoestima.
gestante e uso de estimulante
Uma situação especial que deve ser discutida aqui é o tratamento com estimulantes de mulheres em idade
fértil sexualmente ativas com práticas heterossexuais, considerando o potencial de gravidez. Estudos
demonstram o aumento de morbidade neonatal em recémnascidos
de mães que fizeram uso de estimulantes
durante a gestação23
TDAH tratamento segunda linha / unico aprovado / usados off label
De acordo com o NICE10, o tratamento com não estimulantes deve ser considerado uma
opção apenas se (a) metilfenidato e lisdexanfetamina não forem tolerados ou (b) metilfenidato e
lisdexanfetamina não oferecerem benefício em controle de sintomas após duas tentativas de 6 semanas de
tratamento separadas, uma para cada medicação.
Para o tratamento de TDAH em adultos, apenas a atomoxetina, um bloqueador seletivo de recaptura de
noradrenalina, é aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) e pela ANVISA (Agência Nacional de
Vigilância Sanitária).
guanfacina (não disponível no
Brasil), bupropiona, clonidina e modafinil, podem ser usados offlabel.
segunda linha off label tdah
, guanfacina (não disponível no
Brasil), bupropiona, clonidina e modafinil, podem ser usados offlabel.
efeito atomoxetina em metanalise comparado
Na metanálise de rede de Cortese, Adamo et al.11, a atomoxetina apresentou tamanho de efeito (SMD
[95% CI] = –0,45 [–0,58, –0,32]) menor do que o encontrado com anfetaminas e similar ao encontrado com
metilfenidato.
efeitos colaterais atomoxetina
perda de apetite e efeitos cardiovasculares, devendo, portanto, ser usada com cuidado e em decisão
conjunta com cardiologista em pacientes com doenças cardiovasculares estabelecidas.
quais os medicamento mais amplamente testados e efeitos
Os estimulantes são os medicamentos mais amplamente testados e comumente prescritos para oTDAH ao longo da vida.
O mecanismo de ação dos estimulantes no TDAH não é conhecido, mas provavelmente envolve o aumento das concentrações intra-sinápticas de dopamina enorepinefrina [
Os tipos de estimulantes usados para tratar o TDAH incluem
metilfenidato
e anfetaminas.
tipo de anfetaminas
Anfetaminas
- Os estimulantes de anfetaminas incluem
dextroanfetamina
e
lisdexanfetamina
, e podem ser de ação curta ou longa [
8
]:
●
Dextroanfetamina
- Várias formulações que podem ser de ação longa ou curta
*
Dextroanfetamina-anfetamina
- Ambas as formulações de ação longa ou curta
*
Lisdexanfetamina
- um pró-fármaco da
dextroanfetamina
, a lisdexanfetamina é umestimulante de ação prolongada, administrado uma vez ao dia
Efeito na reducao dos sintomas
- Em uma meta-análise de ensaios clínicos, 1100 adultos com TDAH foram aleatoriamente designados para receber medicamentos estimulantes ou placebo por até 12semanas .
Os participantes que receberam estimulantes experimentaram uma melhora maiornos sintomas de TDAH em comparação com o placebo, com um tamanho de efeito estimado na faixa média a alta (Cohen d = 0,67).
-
Estimulante - eficacia para duracao do efeito em um periodo curto
Ensaios clínicos randomizados de estimulantes em adultos com TDAHtêm mostrado consistentemente efeitos positivos de curto prazo, incluindo redução dos sintomasde TDAH (particularmente em atenção e comportamento na tarefa) e melhora no funcionamentodiário (principalmente desempenho vocacional e interpessoal) [
Uma análise de testes de curta duração com estimulantes em adultos com TDAH descobriu que as taxas de respostavariaram amplamente, variando de 25 a 78 por cento
eficacia das anfetaminas a curto prazo
Em um ensaio clínico de quatro semanas com 255 adultos com TDAH, a dextroanfetamina-anfetamina
em três doses diferentes (20, 40 ou 60 mg / dia) foi comparadaao placebo
A melhora dos sintomas com base na escala de avaliação de TDAH foimostrada em cada uma das três doses, respectivamente, em comparação com o placebo.
dados do tratamento a longo prazo de estimulante em TDAH
Os dados de longo prazo sobre a eficácia dos estimulantes no TDAH em adultos são limitadosem quantidade e qualidade.
dos ensaios, abaixo, sugerem que o tratamentoestimulante contínuo pode levar a uma melhora sustentada nos sintomas de TDAH por 24 a 52semanas:
Um ensaio randomizado de 24 semanas de
metilfenidato de
liberação prolongada
em 359adultos com TDAH descobriu que uma proporção maior experimentou uma resposta clínica(definida no ensaio como uma redução de 30 por cento nos sintomas de TDAH) emcomparação com pacientes tratados com placebo (61 contra 42 por cento ) [
5
].
●
Um acompanhamento não controlado de 96 adultos com TDAH que experimentaram melhoraenquanto tomavam
metilfenidato de
liberação prolongada
em um ensaio randomizadodescobriu que a melhora nos sintomas de TDAH foi mantida em 30 semanas com amedicação [
14
].
Apenas 39 indivíduos (40,6 por cento) completaram o período deacompanhamento de longo prazo.
Os participantes continuaram a sentir diminuição doapetite, insônia e nervosismo.
●
Dos adultos com TDAH que melhoraram em resposta ao
metilfenidato de
liberação imediata
em um ensaio clínico, 78 pacientes foram incluídos em um estudo não controlado de um anode eficácia da medicação [
6
].
A avaliação após um ano revelou que a melhora nos sintomasde TDAH foi mantida.
Setenta e três por cento do estudo original completou o período delongo praz
titulacao estimulante
iniciada com uma dose baixa (5 ou 10mg cada manhã) e titulada em intervalos que variam de semanal a mensal ou mais.
Como ossintomas de atenção que caracterizam o TDAH em adultos costumam ser sutis, períodos maislongos (por exemplo, um mês) são frequentemente necessários para avaliar completamente aeficácia de cada dose.
A titulação continua até que um dos seguintes critérios seja atendido:
Não há espaço para melhorias
●
Eventos adversos intoleráveis
●
Limites de dose máxima
efeito adverso de estimulante
boca seca, insônia - particularmente se a duração dos efeitos da medicação seestender até a noite - nervosismo / irritabilidade, disforia, diminuição do apetite, perda de peso edores de cabeça
tdah risco de abuso
O médico deve perguntar se o paciente está experimentando efeitos\
terapêuticos de reforço (por exemplo, euforia), o que pode colocar o paciente em risco adicionalde abuso.
Nutraceutica é fitoterápicos
Omega 3
Zinco
Metilfolato
n acetil cisteína
Adjuvante
Omega 3 para depressão: 1 - 4g (boas evidências - grau I)
Zinco para depressão 25mg/dia (alguma evidência - grau II)
Metilfolato para depressão 15mg e para esquizofrenia 1-15mg (grau II)
N-acetilcisteina para esquizofrenia 1-3g (grau II), TOC (grau III)
