Grossesse Flashcards
1
Q
Pourcentage de patientes qui ont une prescription de médication pendant la grossesse?
A
> 45%
En moyenne 1-2 médicaments pendant la grossesse
2
Q
Quel est l’effet tératogène du Diethylstilbestrol (DES)?
A
Adénocarcinome du vagin chez les filles exposées in utéro
3
Q
Qu’est-ce que le Diethylstilbestrol (DES)?
A
Analogue de l’œstrogène synthétique utilisé en fausses couches (années 30)
4
Q
Quel est l’effet tératogène de la Thalidomide?
A
Haux taux (20-30%) d’anomalies structurelles très pathogonomiques notamment l’ectromélie (amélie, phocomélie, hémimélie) des membres supérieurs et/ou inférieurs et des anomalies des organes internes
Utilisé dans les années 50-60 en hyperémèse gravidarum
5
Q
Vrai ou faux: le Bendectin (Diclectin) est sécuritaire en grossesse?
A
Vrai. Utilisé largement en nausées et vomissement avec profil de sécurité très rassurant
6
Q
Nommer des médicaments tératogènes (3)
A
DES
Thalidomide
Isotrétinoine
7
Q
Qu’est- ce qu’un agent tératogène
A
Un agent qui provoque un développement foetal anormal (structurel ou fonctionnel)
8
Q
Quels sont les critères pour déterminer si un médicament est tératogène?
A
Exposition a eu lieu au moment critique de développement de l’organe cible
au moins 2 études rigoureuses indiquent un risque tératogène
cas cliniques clairement décrits
exposition rare amène une anomalie rare (au moins 3 cas)
résultats constants, même anomalie dans toutes les études
tératogénicité démontrée dans des études animales (critère non essentiel)
plausibilité biologique
9
Q
Quand survient la phase d’implantation et de prédifférenciation en grossesse?
A
20 premiers jours
10
Q
Quelle est la phase de développement ‘‘tout ou rien’’ en grossesse?
A
La phase d’implantation et de prédifférenciation
11
Q
Quel est le degré de tératogénicité dans les premiers 20 jours de grossesse et pourquoi?
A
Faible
Peu d’échange sanguin entre maman et embryon, ce sont les premières cellules qui se développent
soit que l’embryon survie, ou fausse couche
12
Q
Quand survient la phase d’embryogenèse en grossesse?
A
3e à 8e semaine
13
Q
Quel est le degré de tératogénicité dans la phase d’embryogenèse de grossesse et pourquoi?
A
C’est la phase où il y a le plus de risque de tératogénicité, car tous les organes se développent à ce moment. Toute insulte peut avoir un impact sur l’embryogenèse et causer des anomalies.
Premier trimestre = attention ++ avec les médicaments
14
Q
Quand survient la phase foetale en grossesse?
A
après la 8e semaine de grossesse
15
Q
Quel est le degré de tératogénicité dans la phase foetale de grossesse et pourquoi?
A
à ce stade-ci la plupart des organes sont déjà formés donc on parle d’anomalie fonctionnelles ou de malformations mineures ainsi qu’un effet foetotoxique
16
Q
Vrai ou faux: les 2 premières semaines du développement embryonnaire ne sont pas sensibles aux tératogènes?
A
Vrai
17
Q
Nommer les sites d’anomalies congénitales majeures les plus communs selon l’âge postconceptionnel (en semaines)
A
3e semaine: SNC, coeur
4e semaine: Yeux, coeur, membres
5e semaine: yeux, coeur, membres
6e semaine: oreilles, dents
7e semaine: palais, dents
8e semaine: palais, oreilles
9-16 semaine: cerveau
18
Q
Comment un médicament pris avant la grossesse ou très tôt en grossesse pourrait influencer l’embryogenèse?
A
un médicament avec une longue demie-vie pourrait déborder sur la phase embryonnaire
19
Q
combien de demie-vies pour éliminer 96% d’un médicament
A
5
20
Q
nommer des adaptations physiologiques en grossesse qui influencent la pharmacocinétique d’un médicament?
A
Aug. temps transit intestinal et dim. motilité digestive
aug. volume distribution (plus d’H20 et de graisse)
dim. albumine –> dim. liaison
aug. flot hépatique (P450)
aug. flot rénal + filtration
aug. absorption cutanée
21
Q
Vrai ou faux: il y a une susceptibilité génétique avec la tératogénicité?
A
Vrai
22
Q
Quel type de poids moléculaire permet un passage facile de la barrière placentaire?
A
<500 daltons ça traverse facilement la barrière placentaire et passe la circulation foetale
22
Q
Vrai ou faux: les substances de poids moléculaire élevé ne traversent habituellement pas le placenta?
A
Vrai
23
Q
Quel est le type de transport le plus fréquent à travers la barrière placentaire ?
A
La diffusion passive
24
Quel est l'effet tératogène associé avec l'Acide valproïque?
Surtout:
Anomalies du SNC
Anomalies cardiaques
Mais aussi:
fissures palatines
hypospadias
anomalies de réduction des membres
25
Quel est l'effet tératogène associé avec les AINS?
Fermeture du canal artériel (si prise après 28 SA)
Oligohydramnios (si prise prolongée au 2e trimestre)
26
Quel est l'effet tératogène associé avec les anticholinergiques?
Iléus méconial
27
Quel est l'effet tératogène associé avec les barbituriques/opiacés/benzodiazépines?
Retrait néonatal
28
Quel est l'effet tératogène associé avec la Carbamazépine?
Anomalies du SNC
29
Quel est l'effet tératogène associé avec le Danazol (un inhibiteur GnRH, utilisé notamment en endométriose)?
Masculinisation d'un foetus féminin
30
Quel est l'effet tératogène associé avec les IECA?
REINS, OS, COEUR:
- Insuffisance rénale du nouveau-né (par diminution de la perfusion rénale)
- Problème d'ossification crânienne
- Dysgénésie tubulaire rénale
- Anomalies cardiaques
On doit les arrêter en pré-conception
31
Quel est l'effet tératogène associé avec le Méthotrexate?
Malformations des membres
Malformations du SNC
Problème d'ossification du crâne
32
Quel est l'effet tératogène associé avec le Lithium?
Anomalies cardiaque de type Ebstein
Prescrire une échographie cardiaque foetale chez les femmes enceintes sous lithium
33
Quel est l'effet tératogène associé avec le Misoprostol?
Séquence de Moebius:
- paralysie unilatérale ou bilatérale des muscles du visage et des muscles externes de l'œil qui limitent les expressions du visage
- déformations des pieds (pied bot) - - malformations de la main et des doigts (en particulier l’anomalie de Poland caractérisée par un pli unique sur la paume de la main
- insuffisance des muscles pectoraux
34
Quel est l'effet tératogène associé avec l'alcool?
Syndrome alcoolo-foetal:
- RCIU
- anomalies SNC
- anomalies carnio-faciales (microcéphalie, une microphtalmie, un rétrécissement des fentes palpébrales, un épicanthus, un milieu du visage petit ou plat, un sillon sous-nasal plat et allongé, une lèvre supérieure fine et un petit menton)
- retard mental
35
Quel est l'effet tératogène associé avec la Phénytoine?
RCIU
Anomalies du SNC
36
Quel est l'effet tératogène associé avec le PTU/Méthimazole?
Goitre néonatal
HypoT4
Aplasia cutis (absence localisée de peau qui se situe généralement sur le cuir chevelu mais peut se produire n'importe où sur le corps, y compris sur le visage, le tronc et les extrémités)
37
Quel est l'effet tératogène associé avec les Rétinoïdes (ex: Isotrétinoïne)?
Malformations cranio-faciales, cardiovasculaire et SNC
38
Quel est l'effet tératogène associé avec les Tétracyclines?
Anomalies des os et des dents
39
Quel est l'effet tératogène associé avec la Warfarin (Coumadin)?
Anomalies du squelette et SNC
Syndrome de Dandy Walker:
- kyste de la fosse postérieure communiquant avec le quatrième ventricule
- absence partielle ou complète du vermis cérébelleux à l'origine d'une hydrocéphalie
40
Qu'est-ce que le phénomène d'imprégnation?
Symptômes néonataux semblables aux effets thérapeutiques et/ou indésirables de la molécule
41
Donner un exemple de médicament causant un phénomène d'imprégnation
Les beta-bloquants --> bradycardie du nouveau-né (attention ça fait aussi des hypoglycémies chez le bb)
42
Nommer des médicaments qui peuvent donner un syndrome de sevrage chez un nouveau-né?
Benzodiazépines --> hyperexcitabilité et agitation chez le nouveau-né
Opioïdes --> irritabilité, sudation, bâillement, difficulté d'alimentation, diarrhée, etc. (on peut utiliser le score de Finnegan pour évaluer le nouveau-né d'une mère qui a pris des opioïdes de façon prolongé)
43
Quel est le taux de base de malformations dans la population?
3%
44
Vrai ou faux: la grande majorité des anomalies congénitales ne sont PAS reliés à la prise d'un médicament?
Vrai
Ad 50% du temps on ne trouvera pas la cause, souvent multifactorielle (20-25% hérédité/environnement) et génétique (15-25% hérédité et cause chromosomique), plus rarement infections maternelles (2-3%), pathologies maternelles comme le diabète (1-4%), conditions mécaniques (2%)
45
Quel est le taux de cause médicamenteuse de malformations congénitales?
1% seulement
46
Quels sont les recommandations de supplémentation en acide folique en grossesse?
Multivitamine avec acide folique chez toutes les femmes enceintes:
- débuter 2-3 mois avant la grossesse
- continuer pendant toute la grossesse
- continuer en post-partum ad 4-6 semaines ou ad la fin de l'allaitement
0.4mg d'acide folique ET 16-20mg de fer
47
Que devrait contenir la multivitamine de grossesse?
0.4mg d'acide folique + 16-20mg de fer
48
Quel est le bénéfice de supplémentation en acide folique en péri-conception?
Diminution des malformations du tube neural (évidences claires sur cela!) ex: spina bifida, anencéphalie
Possiblement bénéfice sur les autres anomalies comme les fentes palatines, malformations cardiaques et des membres mais pas prouvé
49
Quelle est la dose d'acide folique pour les femmes à risque modéré d'anomalie du tube neural?
1mg die 3 mois avant la conception ad 12 SA --> puis 0.4-1mg die ad 4-6 semaines PP
50
Quelle est la dose d'acide folique pour les femmes à risque élevé d'anomalie du tube neural?
4mg die avant la conception ad 12 SA --> puis 0.4-1mg ad 4-6 semaines PP
51
Quand parle-t-on d'un risque modéré d'anomalie du tube neural
Malabsorption (ex. maladie coeliaque, MII, pontage gastrique)
ATCD d'anomalies sensible au folates
Rx inhibiteurs du folate (ex: antiépileptiques)
Diabète pré grossesse (type 1 ou 2)
Histoire familiale 1er ou 2e degré de malformation du SNC
52
Quand parle-t-on d'un risque élevé d'anomalie du tube neural
Patiente/conjoint atteints d'une malformation du SNC
Un des conjoints (ou les 2) avec un enfant atteint d'une malformation du SNC (grossesse antérieure avec anomalie)
53
Nommer des aliments riche en folate
farine enrichie au Canada
légumes verts foncés
légumineuses
maïs
54
Quels sont les médicaments inhibiteurs de folate?
Anticonvulsivants (Carbamazépine, Acide Valproïque, Phénytoin, Primidone, Phénobarbital)
Metformine
Méthotrexate
Sulfasalazine
Triamtérène
Cholestyramine
55
Quels anticonvulsivants ont un profil plus sécuritaire en grossesse?
Les nouvelles générations:
lamotrigine > levetiracetam (keppra) > topiramate
On tente de donner la plus petite dose efficace
On évite les premières générations et la polythérapie
Mais l'épilepsie mal contrôlé est plus néfaste pour le foetus et la mère que le médication anti-convulsivante
Supplémenter avec au moins 1mg d'acide folique (risque modéré)
titrer certains rx pendant la grossesse
suivi conjoint avec la neuro
56
Quand parle-t-on d'un déficit en fer en grossesse?
Ferritine <30mcg/L
57
Ddx d'une anémie en grossesse
Ferriprive
Dilutionnelle (l'anémie physiologique de la grossesse)
Mais aussi penser à:
Déficit B12
Hémoglobinopathie
58
Seuil d'Hb pour diagnostic d'une anémie en grossesse
Hb < 110
59
Quel est le risque d'une carence en fer en grossesse (même sans anémie)?
Augmentation de risque de complication obstétricales
transfusion sanguine
prématurité
RCIU, petit poids naissance
effets neuro cognitifs à long terme chez l'enfant
60
Comment se fait le dépistage de l'anémie gestationnelle
Dosage FSC et ferritine à 12 semaines et 28 semaines
Répéter à 34 semaines au besoin pour évaluer la réponse au traitement
61
Seuils de traitement d'une anémie gestationelle
Hb >110 mais ferritine <30
ou
Hb <110 et ferritine <30
Si Hb < 100 sans état ferriprive (ferritine >30) --> faire un bilan d'anémie plus complet:
- Électrophorèse Hb
- vitamine B12, folates
- TSH
- réticulocytes
- bilan martial complet
62
Traitement de l'anémie gestationelle
Composé ferreux contenant 40-100mg de fer élémentaire par jour
- sulfate ferreux 300mg die
- gluconate de fer 300mg die
- fumarate ferreux 300mg die
- complexe de polysaccharide-fer 150mg die
Réduire la prise q2jours si effets secondaires (surtout GI)
Prescrire un laxatif pour limiter les effets secondaires
63
Indications de fer IV en grossesse
Anémie ferriprive
ET
- échec de réponse au traitement oral ou malabsorption
- intolérance au tx PO
- anémie importante > 34 semaines de grossesse (on est près de l'accouchement on veut donc augmenter les réserves en fer rapidement)
64
Traitement brûlures gastrique et reflux en grossesse
anti-acide en vente libre contenants sels magnésium, calcium, aluminum
1ière ligne: Ranitidine (Zantac) 150mg PO BID
2e ligne: Omeprazole (Losec) 20-40mg PO die
65
Traitement de la constipation en grossesse?
Polyéthylène glycol (lax-a-day) 17g PO die = souvent la première ligne
sinon
docusate sodique
suppositoire glycérine si pas de selles x 3 jours
66
Traitement de la candidase en grossesse
Traitements topiques (ex. canesten)
fluconazole per os = 2e ligne possiblement tératogène à dose élevée au 1er trimestre, mais pas d'effet nocif démontré à faible dose de 150mg
67
Traitement de la vaginose bactérienne
Important de traiter car augmente le risque d'accouchement prématuré et de rupture précoce des membranes
Clindamycine per os
ou
Métronidazole per os
Métronidazole intra-vaginale pourrait être associé avec une augmentation du travail prématuré chez lez patientes avec un atcd, donc on privilégie plutôt la forme orale
68
Traitement IVRS en grossesse
Acétaminophène si fièvre ou douleur (max 4g die)
Gargarisme eau salée ou pastilles
Sirop de dextrométhorphane (DM) pour la toux sèche (antitussif)
ÉVITER les décongestionnants avec pseudoéphédrine
69
Vrai ou faux le Tylenol est sécuritaire en grossesse
Vrai. max 4g die (comme d'habitude)
sécuritaire tout au long de la grossesse
pas de lien de cause à effet entre Tylenol et TSA/TDAH
70
Quel est le médicament analgésique et antipyrétique de première intention en grossesse
L'acétaminophène (tylénol)
71
Quel est le risque des AINS en grossesse
Pourrait augmenter le taux de fausses couchez au 1er trimestre
fermeture prématurée du canal artériel si donné après 28 SA
olygohydramnios (2nd vasoconstriction rénale et cérébrale foetale) lorsque prise de façon prolongée au 2e trimestre
dans certaines conditions on va le prescrire au 1er et 2e trimestre sur de courte période (ex. 24-48h)
72
Vrai ou faux les dérivés morphiniques sont généralement sécuritaires en grossesse
Vrai
73
Quel est le risque avec la codéine en grossesse?
Si patiente profil métabolisateur rapide (polymorphisme du CYP 2D6), peut avoir une augmentation du métabolite morphine et donc augmentation du risque d'intoxication NN et d'intoxication maternelle
donc on évite
74
Vrai ou faux: il n'y a pas d'augmentation du taux de malformation chez les patientes exposées à la morphine?
Vrai
75
Chirurgie/fracture/douleur sévère en grossesse, quel analgésique privilégier?
Dérivés morphiniques, toujours avec une attention sur la dose et la durée
76
Indication ASA faible dose en prévention de la pré-éclampsie en grossesse
Patientes à haut risque de PE:
- IMC > 30
- atcd de PE
- FIV
- HTA chronique
- Db pré-grossesse, lupus, maladie rénale, syndrome anti-phospholipides
OU
2 critères et plus de facteurs de risques modérés:
- gémellaire
nulliparité
- âge mat avancé: 40 ans et plus
77
ASA faible dose en prévention PE, comment le prescrire
160mg HS à débuter avant 16 semaines, puis cesser à 36 semaines sauf exception
78
Indication de la progestérone en grossesse
Prévention du travail prématuré:
- patiente avec un col court (dx en écho endovaginale)
- atcd de travail préterme
Parfois on le prescrit chez les patientes avec avortements à répétition mais les données sont limités et la littérature ne supporte pas de le prescrire d'emblée
79
Quelle et la voie médicamenteuse à utiliser pour la progestérone en prévention du travail préterme?
Intra-vaginale
80
Traitements des N/V en grossesse
1ière ligne: Diclectin (pyridoxine + doxylamine) 1 co am, 1 co pm et 2 co HS (augmenter à 2co QID si pas efficace)
Sinon:
- dimenhydrate (Gravol) prn
- metoclopramine (maxeran)
- chlorpromazine, prochlorperazine, prométhazine
- Ondansetron (attention pas recommandé au 1er trimestre car risque d'augmentation légère des malformations oro faciales)
- méthylprednisone IV en dernier recours
81
Quel est le risque de l'Ondansetron (Zofran) en grossesse?
Augmentation légère des malformations oro-faciales lorsque pris au 1er trimestre, donc on l'évite en T1
82
Traitement de l'hypoT4 pré-gestationnelle en grossesse
Levothyroxine (Synthroid):
- doubler la dose 2 jours par semaine (ex: le weekend) dès le début de la grossesse pour hypoT4 pré-gestationnelle (car les besoins en hormone de remplacement augmente de 30% en grossesse)
- retour à la dose pré-grossesse après l'accouchement
83
Indications de traitement de l'hypoT4 gestationnelle
Synthroid 50mcg die si TSH > ou égal 4mmol/L
Controverse entre TSH 2.5-4mmol/L, considérer un traitement si anti-TPO+
Cesser la médication après l'accouchement et recontrôler la TSH 6-8 semaines PP
84
Vrai ou faux il faut traiter la bactériurie asymptomatique en grossesse?
oui, toujours.
La grossesse augmente le risque de PNA et celle-ci augmente le risque de travail prématuré.
85
Traitement antibiotique de l'infection urinaire en grossesse
Amoxicilline
Céphalosporines
Nitrofurantoine: risque théorique d'hémolyse chez bb déficients en G6PD, mais ne justifie pas son arrêt en fin de grossesse
Fosfomycine: unidose, large spectre
Septra: controverse sur risque tératogène au 1er trimestre, mais risque non démontré si prise d'acide folique. augmentation théorique de la bilirubine du nouveau-né si donné fin 3e trimestre
Cipro: pour infections résistantes ou compliquées
86
Vrai ou faux les pénicilline peuvent être utilisés à tous les trimestres
Vrai
87
Traitement de l'HTA en grossesse
Labétalol 200-1200mg/jour
Nifédipine XP 30-120mg/jour
Méthyldopa 500-3000mg/jour (peu utilisé)
Hydralazine 50-300mg/jour (surtout en traitement aigu)
Hydrochlorothiazide 12-25mg/jour (pour des rares cas car diminue le volume circulant donc attention)
Souvent double thérapie nécessaire
Cible <140/90 même <130!
IECA sont contre-indiqués car tératogènes
88
Quel est l'anticonvulsivant avec le plus de risque de malformation foetale lorsque pris en grossesse
L'acide Valproïque
89
Vrai ou faux la plupart des ISRS sont sécuritaires en grossesse
Vrai
90
Quel ISRS est associé à une légère augmentation des malformations cardiaques?
La Paroxetine (Paxil) (1.3% vs 1%)
si la patiente est bien stable et contrôlée ça ne justifie pas un changement, mais ça ne sera pas notre premier choix dans l'introduction d'un ISRS en grossesse
91
Effets néonataux associés avec la prise d'ISRS
Respiratoires (tachypnée, tirage)
Centrales (irritabilité, trémulations, agitation, hypertonie)
transitoire chez 20-30% des nouveau-nés
diminuer par le peau-à-peau
rares cas d'hypertension pulmonaire
donc si patiente stable penser à diminuer la dose en fin de grossesse
92
Vrai ou faux: il n'y a pas de risque d'augmentation de malformations majeures avec les antidépresseurs Tricycliques (Amitriptyline, clomipramine, imipramine)
Vrai
Le Clomipramine est peut-être associé avec une augmentation des malformations cardiaques mais risque absolue demeure faible.
93
Quel et le risque de la prise d'antidépresseur tricycliques en fin de grossesse?
Retrait et réactions anticholinergiques (iléus, rétention urinaire)
94
Quels sont les effets néonataux associés aux anxiolytiques
Syndrome d'imprégnation: floppy infant syndrome (effet transitoire)
syndrome de retrait rare plusieurs heurs à plusieurs semaines
donc penser à diminuer la dose en fin de grossesse si possible
95
vrai ou faux il n'y a pas d'augmentation de risque de malformations majeures avec les anxiolytiques
vrai
peut-être une association avec les fentes labiales et/ou palatines avec prise au 1er trimestre mais risque absolue demeure faible
96
Quels sont les antidépresseurs de choix en grossesse?
Fluoxétine (Prozac), Sertraline (Zoloft), Citalopram
Tous des ISRS
97
Quel catégorie de risque d'anomalie du tube neural pour les femmes avec diabète pré-gestationnel type 1 ou 2
modérée!
donc augmenter la dose d'acide folique à 1mg ad 12SA
98
Quel est l'enjeux avec la Clomipramine (antidépresseur ATC) en grossesse?
Le Clomipramine est peut-être associé avec une augmentation des malformations cardiaques mais risque absolue demeure faible.
