glomerulonefriti

Question 1

classificazioni glomerulonefriti

Answer 1

classificate sulla base del danno al glomerulo, si hanno gloemrulonefriti primitive, secondarie, in base all’andamento in acute, subacute, croniche e sulla base della patogenesi in infettiva, tossica (da farmaci) ed immunomediata

Question 2

gmn, meccanismi di formazione immunocomplessi,

Answer 2

produzione in situ, deposizione i c circolanti, autoanticorpi, nei casi ad evoluzione favorevole scompare la causa e gli ic, nei casi sfavorevoli continua la produzione di ic o altre ig, fino a cronicizzazione

Question 3

glomerulo nefrite, comparti funzionali

Answer 3

capillare glomerulare, mesangio, epitelio viscerale

Question 4

gmn, estensione della patologia

Answer 4

viene classificata sulla base del numero di glomeruli coinvolti in diffusa, coinvolgendo tutti o quasi i glomeruli o focale, inferiore al 50%, e sulla base della porzione del glomerulo coinvolto, globale, intero, segmentaria, una parte

Question 5

sede del danno,

Answer 5

endotelio, mesangio, epitelio

Question 6

metodo di danno

Answer 6

Accumulo di I.C. (immunofluorescenza)
• Deposizione di matrice (fattori di crescita)
• Proliferazione cellulare
• Essudazione (PMN, Lc, Mac, Pc)
• Fibrosi – sclerosi
• Necrosi

Question 7

GMN: presentazione clinic

Answer 7

in due modi, sindrome nefritica, e sindrome nefrosica

Question 8

sindrome nefritica

Answer 8

ematuria (danno endoteliale)
• funzione renale normale o ridotta
• ipertensione arteriosa (Ren-AnT-Ald)
• edemi da ritenzione di sodio e di acqua

Question 9

sindrome nefrosica

Answer 9

edema (volto, mani e piedi)
• proteinuria > 3,5 g/24,
• ipoalbuminemia
• alterazioni metabolismo lipidico

Question 10

glomerulopatia a lesioni minime

Answer 10

solo come sindrome nefrosica

Question 11

gmn membranosa

Answer 11

prevalentemente nefrosica, poso nefritica

Question 12

gmn segmentaria focale

Answer 12

prevalent nefrosica, meno nefritica

Question 13

gmn proiferativa mesangiale

Answer 13

sia nefrosica che nefritica

Question 14

gmn membrano proliferativa

Answer 14

sia nefrosica che nefritica

Question 15

gmn proliferatica

Answer 15

poco nefrosica, molto più nefritica

Question 16

gmn a lesioni minime epidemiologia

Answer 16

epidemiologiaEtà: infanti, adolescenti, M/F = 2/1

Question 17

sede del danno gmn a lesioni minime

Answer 17

epitelio (90% delle GMN pediatriche)

Question 18

eziologia gmn a lesioni minime

Answer 18

infezioni, allergie

Question 19

patogenesi gmn a lesioni minime

Answer 19

attivazione T-linfociti, citochine epiteliotossiche

Question 20

CLINICA gmn a lesioni minime

Answer 20

sindrome nefrosica

Question 21

decorso gmn a lesioni minime

Answer 21

guarisce dopo terapia

Question 22

lesioni istologiche gmn a lesioni minime

Answer 22

Non lesioni microscopiche
• Vacuolizzazione tubulare (proteine)
• M.E.: fusione/scomparsa dei pedicelli
• Semilune epiteliali indice di progressione
• IF: negativa
• Possibile evoluzione in glomerulosclerosi focale e
segmentaria

Question 23

gmn focale e segmentaria, sede del danno

Answer 23

epitelio

Question 24

età gmn focale e segmentaria

Answer 24

tutte

Question 25

eziologia gmn focale e segmentaria

Answer 25

idiopatica, infezioni (HIV), eroina, farmaci,

evoluzione da altra GMN

Question 26

patogenesi gmn focale e segmentaria

Answer 26

alterazione della MB, fusione dei pedicelli,

necrosi epiteliale, aderenze, collasso capillare

Question 27

clinica gmn focale e segmentaria

Answer 27

proteinuria lieve, sindrome nefrosica

Question 28

decorso gmn focale e segmentaria

Answer 28

Decorso: evoluzione in IRC (8-10 aa.)

Question 29

gmn focale e segmentaria, istologia

Answer 29

Fusione dei pedicelli
• Necrosi epiteliale
• Aderenza all’epitelio parietale
• Fibro-sclerosi parcellare
• Microtrombosi
• Essudato PMN intra-glomerulare

Question 30

gmn acuta post infettiva, sede danno

Answer 30

endotelio e mesangio

Question 31

gmn post infettiva, epide

Answer 31

età infantile

Question 32

rapporto maschio e femmina gmn acuta post inf

Answer 32

3 1

Question 33

gmn post infettiva etiol

Answer 33

streptococco b-emolitico di gruppo A, anticorpi ciroclanti,

Question 34

manifestazioni gmn post infettiva

Answer 34

sindrome nefritica

Question 35

decorso gmn post infettiva

Answer 35

guarigiona 90

Question 36

gmn post acuta, istologia

Answer 36

Accumulo di I.C. in sede mesangiale e subepiteliale
• Edema diffuso
• Chemiotassi di PMN
• Ipercellularità globale (endoteli, macrofagi,
mesangio)
• IF: depositi a cielo stellato

Question 37

gmn membranosa, caratteristiche

Answer 37

Sede del danno: mesangio (25% delle GMN)
• Età: adulti (30-50 aa.), M>F
• Etiologia: Fattori genetici (Bw35 e DR4)
• Patogenesi: < clearance mesangiale, I.C. di IgA1,
lisi mesangiale
• Clinica: microematuria persistente (50%),
macroematuria (+ emoftoe), sindrome nefrosica
• Decorso: possibile lenta progressione in IRC

Question 38

gmn membranosa, istologia

Answer 38

Depositi densi mesangiali
• Lesioni focali e segmentarie
• Proliferazione mesangiale
• Semilune epiteliali indice di progressione
• IF: depositi di IgA1

Question 39

altre glomerulonefriti, membranose, caratteristiche

Answer 39

Sede del danno: mesangio (25% delle GMN)
• Età: adulti (30-50 aa.), M>F
• Etiologia: HBV, HCV, neoplasie, farmaci
• Patogenesi: I.C. in situ
• Clinica: sindrome nefrosica
• Decorso: imprevedibile progressione in IRC

Question 40

altre gmn membranose, istologia

Answer 40

Ispessimento M.B. e della parete capillare
• Ipertrofia e lisi epiteliale
• Sclerosi glomerulare
• Danno tubulo-interstiziale

Question 41

gmn membrano proliferativa, caratteristiche

Answer 41

Sede del danno: mesangio
• Età: adolescenti, giovani
Tipo I: depositi sotto-endoteliali
• Etiologia: infettiva (endocardite, ascessi, malaria)
collagenopatie (LES), crioglobulinemia
• Patogenesi: I.C. circolanti / in situ
• Clinica: sindrome nefrosica (50%), proteinuria
asintomatica (30%), sindrome nefritica (20%)
• Decorso: lenta progressione in IRC

Question 42

gmn membrano proliferativa di tipo i

Answer 42

Depositi sotto-endoteliali di IgG/M/A, C3, C4
• Proliferazione mesangiale
• Ispessimento M.B.
• Ipercellularità globale (endoteli, macrofagi,
mesangio)
• IF: depositi granulari sotto-endoteliali

Question 43

gmn membrano proliferativa di tipo ii, caratteristiche

Answer 43

Sede del danno: mesangio
• Età: giovani (15-30 aa.)
• Etiologia: sconosciuta
• Patogenesi: C3, auto-Ab IgG
• Clinica: sindrome nefrosica (50%), proteinuria
asintomatica (30%), sindrome nefritica (20%)
• Decorso: + rapida progressione in IRC

Question 44

gmn membrano proliferativa di tipo ii , caratteristiche istologiche

Answer 44

Depositi mesangiali, densi nella M.B.
• Proliferazione mesangiale
• Ipercellularità globale (endoteli, macrofagi,
mesangio)
• IF: depositi densi nelle anse capillari e nel
mesangio

Question 45

gmn proliferativa extracaoillare caratteristiche

Answer 45

Sede del danno: endotelio / mesangio
• Età: giovani (15-30 aa.) e anziani
• Etiologia: Auto-Ab anti-MB, altre GMN
• Patogenesi: auto-AB IgG, ANCA
• Clinica: sindrome nefritica + alveolite emorragica
• Decorso: rapida progressione in IRC

Question 46

gmn proliferativa extracapillare caratt istologiche

Answer 46

Depositi mesangiali
• Lesioni segmentarie/circumferenziali
• Proliferazione mesangiale con sclerosi precoce
• Semilune epiteliali
• Ipercellularità globale (endoteli, macrofagi,
mesangio)
• IF: depositi Auto-Ab extra-capillari

Question 47

gmn secondarie, tipi

Answer 47

• Diabetica
• Lupica
• Amiloidosica
• Gravidica
• S. di Goodpasture
Cfr. 6d. Rene: nefropatie vascolari secondarie

Question 48

Definizione glomerulonefriti

Answer 48

si intende un danno del glomerulo bilaterale e diffuso.

Question 49

TipologieLa glomerulonefrite possGMN immunomediata

Definizione glomerulonefrite immunomediataono essere divise in: di glomerulonefriti

Answer 49

primitiva
secondaria, se legata ad una malattia sistemica, come amiloidosi, LES, diabete, la cistinosi ecc.
Inoltre, sulla base del loro andamento,possono essere divise in acute, subacute e croniche.
La patogenesi è di diversa origine e talvolta è difficile determinare da che cosa si è avuto il danno glomerulare. Secondo la patogenesi possono essere classificate in:
4. infettiva (HCV, streptococco beta emolitico di cui ora se ne vedono di meno ma negli anni passati erano abbastanza importanti, malaria)
5. tossica
6. da farmaci
7. immunomediata quando vie:il danno è dato dalla produzione in situ a livello glomerulare di immunocomplessi circolanti o da autoanticorpi anti membrana basale che l’organismo produce contro una parte del glomerulo.ne coinvolto il sistema immunitario.

Question 50

Andamento della patologia gmn immunomediata:

Answer 50

è diversa da paziente a paziente, a volte può andare incontro anche a guarigione spontanea, specialmente nei bambini, data la possibilità dell’organismo di smaltire gli autoanticorpi. Nel caso in cui gli anticorpi non fossero smaltiti, si andrebbe incontro ad un danno progressivo e continuo nel tempo per cui si può avere la cronicizzazione di questo processo. L’eventuale guarigione del processo può avvenire o con le terapie cui il pz viene sottoposto o spontaneamente, nel caso in cui non avvenisse un’auspicata guarigione la patologia potrebbe portare il soggetto ad un’insufficienza renale cronica.

Question 51

Patogenesi della glomerulonefrite immunomediata:

Answer 51

L’ organismo del pz non riconosce più una parte della membrana basale del glomerulo e produce anticorpi che si legano all’antigene. Ad un certo punto la membrana basale per ragioni che possono essere varie, può esporre una parte, produce l’anticorpo, l’anticorpo si lega all’antigene e distrugge una parte della membrana basale e lì inizia la patologia. Gli immunocomplessi , o di origine circolatoria o di origine membranosa,si depositano sulla membrana basale , distruggendola e provocando il danno

Question 52

Classificazione delle glomerulonefriti

Answer 52

Le glomerulonefriti possono essere classificate in base all’estensione del danno in:
diffuse, se sono interessati tutti i glomeruli
focali, se è interessata una parte dei glomeruli (<50%), per quanto riguarda il numero dei glomeruli. Se si considera la porzione del glomerulo se esso è interessato totalmente si parla di focale, se è interessata una parte del glomerulo si parla di segmentaria.

Question 53

Sede del danno, glomerulonefrite

Answer 53

La sede del danno può essere l’endotelio, il mesangio o l’epitelio.

Question 54

Cause di patologia, glomerulonefrite:

Answer 54

L’accumulo di immunocomlpessi , visibili unicamente con la biopsia accoppiata all’immunofluorescenza.
la deposizione di matrice, quindi fattori di crescita che aumentano la parte del mesangio
la proliferazione cellulare,
essudazione per esempio i polimorfonucleati, che poi stimolano attraverso il rilascio di citochine la deposizione di matrice aumentando la parte del mesangio e tutto ciò porta alla fibrosi, alla sclerosi del glomerulo e alla necrosi del glomerulo stesso e di alcune cellule, creando quindi il danno renale che ci porterà poi all’insufficienza renale.

Question 55

Presentazione clinica, gloemrulonefrite,

Answer 55

Dal punto di vista clinico la glomerulonefrite si può presentare in due modi fondamentali come sindrome nefritica o sindrome nefrosica.
Sindrome nefritica, caratteristiche 1 ematuria, indice di danno endoteliale e quindi i globuli rossi passano nelle urine, la funzione renale può rimanere normale o essere compromessa, ci può essere ipertensione arteriosa , attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, per cui si avrà ritenzione di sodio e acqua e quindi vedremo il paziente edematoso.
Oppure si può presentare con una sindrome nefrosica, in cui si ha una proteinuria importante superiore ai 3,5 gr nelle 24 ore e, dato che avremo il passaggio soprattutto di albumina, avremo un’ipoalbuminemia, il paziente si presenterà con edemi al volto, alle mani, ai piedi fino ad avere uno stato anasarcatico nelle fasi terminali, e infine ci saranno alterazioni del metabolismo lipidico (quando c’è sindrome nefrosica c’è anche una iperlipidemia).
La glomerulonefrite a lesioni minime si presenta sempre come una sindrome nefrosica, con proteinuria molto importante.

Question 56

sindrome nefrosica cause

Answer 56

Può essere idiopatica, o secondaria, dovuta al coinvolgimento del rene nel corso di altre patologie sistemiche (lupus, amiloidosi, neoplasie).

Question 57

cCaratteristiche istopatologiche sindrome nefrosica:

Answer 57

la barriera glomerulare è alterata, i pedicelli dei podociti non riescono più a filtrare le urine per cui le proteine passano tranquillamente : si ha proteinuria, addirittura fino a 18-20 gr di proteinuria nelle 24 ore. Se si cerca di riequilibrare con l’albumina in vena si può avere l’effetto opposto, cioè aumenta la proteinuria ed aumenta il danno renale.

Question 58

Sintomi sindrome nefrosicaCause sindrome nefrosica

Answer 58

: edema, proteinuria, ipercolesterolemia, lipiduria. C’è un’alterata distribuzione anionica nella barriera glomerulare, quindi alterazione dei pori che causa proteinuria. Quindi, in sintesi sono presenti: una perdita proteica, ridotta sintesi epatica di albumina e un aumentato catabolismo dei tubuli prossimali che determina ipoalbuminemia, un aumentato riassorbimento del sodio nel tubulo distale e di conseguenza edema, che compare soprattutto nella zona periorbitale prevalentemente al risveglio, edema agli arti inferiori, soprattutto in area pretibiale, con segno della fovea positivo. Inoltre, possibile presenza di edemi al viso, alle gambe, e d inoltre se questo è una condizione permanente, si può andare incontro a versamento ascitico, pleurico, pericardico fino ad arrivare all’anasarca ,da drenare con un catetere nel pericardio ed iniettare deglli steroidi per placare l’infiammazione.

Question 59

Alterazione metabolica sindrome nefrosica

Answer 59

disprotidemia e anche iperlipemia, c’è un aumento della produzione epatica di lipoproteine e anche un ridotto catabolismo delle lipoproteine che ci porta ad avere ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, aumento delle LDL e VLDL, aspetto lattescente del siero , ipoalbuminemia. La permeabilità aumentata della membrana glomerulare aumenta le proteine filtrate, si presenta proteinuria, riduzione della protidemia che porta a un’aumentata sintesi proteica a livello epatico che alla fine si traduce in un aumento dei lipidi.

Question 60

Aspetto del siero in sindrome nefrosica:

Answer 60

biancastro, lattescente, soprattutto per l’aumento dei trigliceridi)se non viene corretto, porta ad una aterosclerosi accelerata con lipiduria all’esame urine.uando è presente anche una diminuzione della protidemia abbiamo anche una ipovolemia

Question 61

Meccanismo patogenetico edemi in sindrome nefrosica:

Answer 61

la ritenzione di acqua e sodio e quindi questo è il meccanismo che porta alla formazione degli edemi, l’ipoalbuminemia porta anche ad aumentata suscettibilità alle infezione, a ipercoagulabilità e trombofilia, a perdita urinaria di ferro e zinco e rame; porta anche alla perdita di proteine, (ipoproteinemia),globuline,la globulina legante la tiroxina, porta alla perdita urinaria della globulina che lega il colecalciferolo (vitamina D), alla perdita di colesterolo acil-transferasi. Si presenta quindi stato anasarcatico, infezioni, anemia, malnutrizione, trombosi, aterosclerosi accelerata (causata dalla dislipidemia), ma poi abbiamo anche altri sintomi: l’iperparatiroidismo, ipotiroidismo, ipocorticismo, alterata farmacocinetica dei farmaci e bilancio azotato negativo. Tutto questo è una sindrome nefrosica.

Question 62

Quali sono quindi quelle malattie glomerulari che ci portano a una sindrome nefrosica idiopatica?

Answer 62

La glomerulonefrite a lesioni minime, la focale segmentaria, la membranosa e membrano-proliferativa di vari tipi.Domanda: Come fa la l’ipoproteinemia a dare iperlipidemia? Perché c’è una stimolazione a livello epatico di produzione di proteine, l’albumina non ce la fa quindi cerca di produrre altre proteine (perché la produce ma la perdiamo), quindi il fegato cerca di darsi da fare producendo lipoproteine.
Quindi questo può essere anche il motivo del rischio trombotico? Si, e anche perché perdiamo delle altre sostanze importanti per la coagulazione, perché quando c’è una proteinuria così massiva si perde tutto, si perdono tutte le proteine.

Question 63

Diagnosi

Answer 63

Per fare diagnosi certa di glomerulonefrite è indispensabile fare una biopsia renale.

Question 64

BIOPSIA RENALE Come si effettua?

Answer 64

Necessario controllare che, trattandosi di una manovra invasiva, il profilo coagulativo del paziente sia nella norma, il pz deve essere tenuto digiuno.

Question 65

Come posizionare il pz in biopsia cutanea?

Answer 65

Pz a digiuno, prono, cuscinetto sotto il rene per spingerlo.

Question 66

Come viene effettuata la biopsia

Answer 66

.Si tratta di una biopsia eco-guidata (in passato si faceva senza ecografia, ma si calcolava la distanza del rene rispetto alla spina iliaca sulla base di una radiografia, si infilava l’ago, si faceva respirare il paziente e in base all’oscillazione dell’ago si era quasi sicuri di essere entrati nel rene). Con l’ecografo si va a vedere il polo inferiore del rene, si osserva anche la vascolarizzazione sulla base della presenza eventuale dell’arteria polare inferiore. Dopo aver fatto un’anestesia locale, si effettua un taglietto, si fa penetrare l’ago con diametro differente, da 16 a 18 gauge, si prelevano tre frustoli. Il tessuto prelevato si mette in fisiologica e si sottopone al giudizio di un anatomopatologo. Prima si utilizza il microscopio ottico per osservare se in quel frustolo che ci sono i glomeruli,se non ci sono abbastanza glomeruli si fa un altro prelievo.

Question 67

Come tratta l’anatomopatologo il campione da biopsia renale?

Answer 67

L’anatomo-patologo lo osserva al microscopio ottico,lo divide e fa una sezione per la microscopia ottica, una sezione per la microscopia elettronica e un piccolo frustolo con i glomeruli se possibile per l’immunofluorescenza.

Question 68

Glomerulonefrite a lesioni minime Sede del danno

Answer 68

a sede del danno è epiteliale e rappresenta il 90% delle glomerulonefriti che si trovano in età pediatrica; colpisce soprattutto i bambini; i maschi sono più colpiti con un rapporto di 2:1.

Question 69

Eziologia glomerulonefrite a lesioni minime

Answer 69

L’eziologia è infettiva e spesso si sviluppa in pazienti che hanno anche diatesi allergica, la patogenesi consiste nell’attivazione dei linfociti T che produco delle citochine che sono epitelio tossiche che danneggiano l’epitelio: si evolve in una sindrome nefrosica con decorso spesso favorevole che guarisce sia sotto terapia o che spontaneamente.

Question 70

Cosa osservo alla biopsia nella glomerulonefrite a lesioni minime

Answer 70

Se si va a fare la biopsia al microscopio ottico non si vedrà nulla e apparentemente il glomerulo sembra intatto senza lesioni, mentre al microscopio elettronico si vedrà la fusione o la scomparsa dei pedicelli, che dunque determina il passaggio delle proteine. Se si fa l’immunofluorescenza essa risulterà negativa.

Question 71

Evoluzione della glomerulonefrite a lesioni minime se non trattata:S

Answer 71

e però questa patologia non guarisce con la terapia che noi instauriamo può evolvere in una patologia molto più grave che è la glomerulosclerosi focale segmentaria.

Question 72

Glomerulosclerosi focale sClinica gmn focale segmentaria:egmentaria, dove danno

Answer 72

Anche qui il danno è nell’epitelio, si trova spesso in età pediatrica, maLa clinica è molto variabile, può esserci una proteinuria lieve o una sindrome nefrosica. Il decorso però è ben diverso rispetto alle glomerulonefriti a lesioni minime perché spesso conduce nell’arco di otto-dieci anni ad un’insufficienza renale cronica, che porta il pz in dialisi. può coinvolgere tutte le età.

Question 73

Istopatologia gmn focale segmentaria

Answer 73

:Le lesioni sono fusione dei pedicelli, necrosi epiteliale, aderenza all’epitelio parietale, sclerosi parcellare, microtrombi ed essudato con granulociti all’interno del glomerulo.

Question 74

Glomerulonefrite acuta post-infettiva, epidemiologia:

Answer 74

è più frequente in età infantile ma si può presentare anche in età adulta; i maschi sono più colpiti rispetto alle femmine; spesso l’agente eziologico è lo streptococco beta emolitico di gruppo A residente in faringe,hse non trattato può portare ad una glomerulonefrite piuttosto grave.

Question 75

PClinica gmn acuta post streptococcica atogenesi gmn acuta poststreptococcica

Answer 75

Per quanto riguarda la patogenesi si formano degli immunocomplessi circolanti che vanno a depositarsi sul glomerulo, danneggiandolo. C’è accumulo di immunocomplessi in sede mesangiale e sub epiteliale, abbiamo edema diffuso, chemiotassi di polimorfonucleati e l’imEsordisce con una sindrome nefritica caratterizzata soprattutto da ematuria e quindi il paziente avrà le urine con sangue, color lavatura di carne. munofluorescenza a cielo stellato.

Question 76

Evoluzione gmn poststreptococcica

Answer 76

Se tutto va bene la guarigione è assicurata, nel 90% dei casi i pazienti guariscono, ma qualche volta però procede e porta ad una insufficienza renale cronica.

Question 77

Glomerulonefrite a lesione minima, patogenesi

Answer 77

È un’alterazione soprattutto dovuta a una perdita delle cariche anioniche sulla membrana basale glomerulare e sull’epitelio, che si rendono responsabili dell’abnorme passaggio di albumina nel glomerulo.

Question 78

Epidemiologia gmn a lesione minima:

Answer 78

È frequente in età pediatrica, il picco di massima frequenza è nei bambini di 3-4 anni, e 1/3 dei bambini può avere una storia pregressa di atopia (asma, eczema, rinite), nel senso che questi bambini possono essere più esposti rispetto ad altri. Di solito queste patologie si presentano in bambini affetti da infezioni poco tempo prima, con una latenza media di 10 gg.

Question 79

Fattori scatenanti gmn a lesioni minima

Answer 79

I fattori scatenanti possono essere di tipo allergico o infettivo, quindi c’è un’attivazione dei linfociti T che probabilmente producono una linfochina non ben identificate, che possono avere un’azione tossica sul podocita del glomerulo, che porta quindi alla perdita di sialoglicoproteine del latte.

Question 80

Alterazioni istopatologiche gmn

Answer 80

:C’è assenza di lesioni istologiche glomerulari e tubulari al microscopio ottico, il glomerulo è indenne.

Question 81

Diagnosi gmn a lesioni minime:

Answer 81

L’immunofluorescenza è negativa, ma se andiamo a vedere la microscopia elettronica (ecco perché è importante avere un frustolo sufficiente per prendere dei pezzi per ottica, elettronica e fluorescenza) a forte ingrandimento ci sono dei punti in cui c’è una fusione dei pedicelli. La scomparsa dei pedicelli alla microscopia ottica ed elettronica consente di fare diagnosi

Question 82

Decorso clinico gmn a lesDiagnosi glomerulonefrite focale:ioni minime:

Answer 82

per questa patologia è variabile, di solito i bambini guariscono dopo il primo episodio di sindrome nefrosica; però spesso possono avere anche un secondo o un terzo episodio, perché possono ben rispondere alla terapia steroidea e guarire completamente, ma ci sono pazienti che poi alla fine possono invece diventare steroido- resistenti o steroido- dipendenti e quindi possono avere nel corso degli anni episodi di questa patologia.
Terapia gmn a lesioni minime: Steroidea, antibiotica.

Glomerulosclerosi focale, caratteristiche clinche ed istopatologiche, È più impegnativa, è caratterizzata da importante proteinuria e da lesioni focali e segmentarie che interessano i glomeruli, soprattutto quelli della zona iuxtamidollare, clinicamente molto variabile.
Patogenesi gmn focale, poco conosciuta, presente familiarità,si è ipotizzato che ci sia un locus cromosomico 1q25 -1q31 che può essere in alcuni casi responsabile di questa patologia, ma non sempre è presente:a volte non si sa perché il pz vada incontro a patologia.
Epidemiologia gmn focale, spesso si manifesta nei bambini, addirittura il 60% intorno ai 5 anni, e che però un 15-20% può presentarsi in soggetti adulti, soprattutto tra la quarta e la quinta decade, quando c’è una sindrome nefrosica.
Causa gmn focale: questa patologia è idiopatica, salvo che non venga identificata qualche alterazione
Clinica gmn focale: Alcune volte esordisce con una sindrome nefrosica, altre senza. Può essere anche associata ad altre patologie ,sono varie, ma eziologie diverse possono dare la stessa compromissione a livello renale. Le forme senza sindrome nefrosica sono associate a reflusso vescico- ureterale che nei bambini se non viene riconosciuto presto e non viene corretto chirurgicamente (fino ad una certa età comunque si aspetta per la possibilità di risoluzione spontanea) può andare a danneggiare il rene. Nel 70-90% dei casi c’è una proteinuria asintomatica ,in genere è presente una proteinuria molto importante, scarsamente selettiva, spesso c’è microematuria, il complemento è normale ( C3 e C4 e li troviamo bassi, ). Spesso nel 10-30% si possono trovare immunocomplessi circolanti e dislipidemia piuttosto grave. Spesso è presente ipertensione arteriosa, all’esordio è presente insufficienza renale acuta, soprattutto nell’adulto. Spesso non rispondono alla terapia immunosoppressiva e c’è un’evoluzione verso l’insufficienza renale cronica ,verso la dialisi ed eccezionalmente il trapianto. La disgrazia di questa patologia è che può recidivare nel trapianto.
Fattori di rischio gmn focale:Si può avere glomerulosclerosi focale nel diabete, negli eroinomani, nelle vasculopatie, nella pielonefrite e anche in pregressa glomerulonefrite acuta se non ben trattata o se non ha risposto alla terapia in atto.
Terapia glomerulonefrite focale; risponde alla plasmaferesi perché un fattore che danneggia il glomerulo in circolo c’è, ma è sconosciuto, e la plasmaferesi rimuove in maniera non selettiva qualsiasi cosa trovi.: della presenza di questo fattore è indice la tendenza alla recidiva. Quando queste pazienti vengono sottoposte a il trapianto si sottopongono subito, a parte alla terapia immunosoppressiva, alla plasmaferesi, prima di fare il trapianto, infatti si è vista essere in grado di ralleIn sostanza, la membrana basale glomerulare aderisce alla parete epiteliale, c’è occlusione trombotica dei capillari, deposizione del materiale ialino ed è un danno molto importante del glomerulo, in immunofluorescenza. ntare o di prevenire recidive.

Question 83

Glomerulonefrite membranosa, diagnosi

Answer 83

la diagnosi è bioptica, si presenta con deposizione di materiale elettrondenso sul versante epiteliale della membrana basale glomerulare con ispessimento della parete

Question 84

Andamento clinico gmn membranosa

Answer 84

si presenta come sindrome nefrosica.

Question 85

Epidemiologia gmn membranosa:

Answer 85

È frequente nell’adulto e più rara nel bambino, è colpito prevalentemente il sesso maschile tra la quarta e la quinta decade.

Question 86

Diagnosi gmn: eCause gmn membranosa

Answer 86

fattori responsabili possono essere: virus, come il virus dell’epatite B e C, parassiti, autoanticsami di routine, infezione in atto, markers, tc con parsimonia, può causare insufficienza renale acuta in quanto nefrotossica, unicamente utilizzabile in caso di sospetto tumore, comnque la si effettua unicamente nel caso di ecografia, cerchiamo poi i markers tumorali, eco addome e torace, puoi, cuore, prostata nell’uomo con psa elevato, donna consulenza ginecologica, controllo linfonodi, eventuale gastroscopia e colonscopia,
Esami ematochimici: abbiamo detto che guardiamo i markers tumorali e poi i markers di autoimmunità, cerchiamo le immunoglobuline e il complemento, e controlliamo anche l’esame urine, controlliamo la proteinuria perché può essere anche importante in una malattia, controlliamo la funzionalità e il diabete quindi glicemia, glicosuria ed emoglobina glicata perché ci dice come varia nel corso del tempo la glicemia, poi facciamo l’elettroforesi perché ci dice che abbiamo ipoalbuminemia ma soprattutto è importante il picco monoclonale e quindi un’eventuale ipotesi di mieloma. Con la raccolta delle urine delle 24h controlliamo la proteinuria e cerchiamo le catene leggere sia nel siero che nelle urine per il mieloma.orpi, antigeni neoplastici.

Question 87

Presentazione clinica: gmn membranosa

Answer 87

sindrome nefrosica, microematuria, ipertensione,insufficienza renale,

Question 88

Lesioni gmn membran:

Answer 88

La lesione in questo caso è rappresentata da depositi in sede sotto-epiteliale e che successivamente invadono la membrana basale

Question 89

DiagnStadi evoluzione mgn:osi gmn

Answer 89

fluorescenza è positiva per immunoglobuline (ecco perché ci serve cercarle) e per il C3, quindi il complemento. Naturalmente non tutto è così facile, perché queste alterazioni evolvono lentamente nel testadio 1: fase iniziale, apparentemente glomeruli pressoché normali, i depositi elettrondensi che sono in sede sotto-epiteliale, i pedicelli naturalmente anche in questo caso sono sempre fusi perché è quello che poi alla fine determina la presenza della proteinuria;
stadio 2: cominciano a vedersi questi spikes che poi vanno a invadere tutta la membrana e si chiama a “denti di pettine”, molto caratteristico
stadio 3: i depositi aumentano rispetto al precedente, sembrano delle propaggini della membrana basale
Stadio 4: i depositi aumentano ulteriormente
Alla fluorescenza si vedono i depositi granulari di immunoglobuline e anche di C3 e C4. Quindi quando uno fa la fluorescenza già è immunizzato per la diagnosi. Qui vediamo l’ispessimento della membrana basale alla microscopia elettronica.mpo e possono dar luogo a quattro stadi

Question 90

Decorso clinico gmn membranosa:

Answer 90

Decorso variabile, si può anche andare incontro ad una remissione spontanea.
Il decorso clinico può essere variabile perché se è idiopatica ci può anche essere una remissione spontanea tant’è che quando non si trova la causa, quando abbiamo escluso tutte le cause secondarie, spesso prima di fare la terapia in questi pazienti si aspetta un po’ perché nel giro di qualche tempo ci può essere anche una remissione spontanea, naturalmente devono essere controllati perché sono anasarcatici,bisogna prevenire le trombosi ,sottoporre il pz a screening in quanto a volte la proteinuria può essere talmente massiva che si può avere anche una trombosi della vena renale,con un’evoluzione verso l’insufficienza renale cronica se non c’è remissione e i fattori prognostici sfavorevoli sono soprattutto la proteinuria persistente e quando all’esordio la creatinina è elevata perché significa che c’è già una compromissione della funzione renale.
Il podocita è il vero responsabile di questo processo patologico, quindi in risposta a possibili stimoli ambientali e in pazienti anche geneticamente predisposti questo podocita espone questi epitopi antigenici che diventano bersaglio di anticorpi in grado di attivare il complemento e di determinare il danno della membrana basale glomerulare.

Question 91

Glomerulonefrite membrano-proliferativa

Answer 91

È caratterizzata da sindrome nefrosica nel 50% dei casi e sindrome nefritica nel 20% dei casi, e qualche volta proteinuria asintomatica nel rimanente 30%. Però può essere presente ipertensione, riduzione del filtrato glomerulare e anemia, il che significa che il paziente ha già un danno renale importante.
Questa glomerulonefrite viene chiamata anche mesangio-capillare, può essere determinata da immunocomplessi che si formano in situ, quindi abbiamo forme primitive e secondarie, microangiopatie trombotiche e paraproteinemie.
Patogenesi immunologica nel tipo I, antigeni ancora non ben identificati; possibile predisposizione genetica, soprattutto con deficit congeniti di C3 e presenza di fattore nefritico responsabile di una continua attivazione del complemento.

Question 92

Decorso clinico

Answer 92

inizio insidioso, proteinuria asintomatica (non è così importante per cui il paziente a volte non se ne accorge), ematuria microscopica che quindi se non fa l’esame urine spesso non se ne accorge lo stesso; in genere possono esserci delle infezioni delle prime vie respiratorie che passano così un po’ inosservate. Qualche volta invece il quadro può essere più importante perché può esserci macroematuria e la sindrome nefrosica si può sviluppare secondariamente.

Question 93

Esami di laboratorio

Answer 93

C3 ridotto, quindi quando facciamo quegli esami che abbiamo visto quando viene il paziente (in questo caso l’esordio è diverso perché non abbiamo quella proteinuria così importante, ma può esserci) ma il complemento è ridotto, soprattutto il C3 e spesso anche altre frazioni del complemento come C1q e C4, noi il C1q non lo dosiamo quindi non si pone il problema ma il C4 sì, e abbiamo proteinuria non selettiva che come qualcuno giustamente aveva detto si va a vedere se abbiamo proteinuria selettiva o no.

Question 94

Aspetto istologico

Answer 94

proliferazione delle cellule mesangiali e della matrice, c’è un doppio contorno della membrana basale e un aumento del volume del glomerulo (lo vedete com’è bello grosso e aumentato).
[Quando andrete in anatomia patologica a vedere il vetrino e avrete la possibilità di vedere una biopsia renale e la guarderete con attenzione e imparerete a capire riesce a vedere anche cose come questa che sono addirittura dei polimorfonucleati, dei globuli bianchi che stanno infiltrando il glomerulo e che quindi creeranno un danno al glomerulo. Non sempre è così facile vederli, ovviamente per gli anatomopatologi sarà anche normale ma per noi che andiamo lì a vederci le celluline senza capirci niente diventa quasi emozionante.]Vedete che spesso si pongono queste cose qui che si chiamano semilune perché sono proliferazioni della capsula di Bowman che quindi aumenta di volume e comprime il glomerulo. La fluorescenza è positiva per le immunoglobuline e C3.
L’evoluzione da ipertensione arteriosa, progressione verso l’insufficienza renale e naturalmente i segni prognostici sfavorevoli sono la creatinina aumentata all’esordio, la proteinuria in range nefrosico, la presenza di queste crescents che abbiamo visto prima e ricordo che questa è una patologia che può recidivare anche dopo un trapianto renale.
Risparmio il tipo II e tipo III, anche perché sono sovrapponibili.

Question 95

GLOMERULONEFRITI CON SINDROME NEFRITICA

Answer 95

È presente in genere un insulto glomerulare di tipo immunitario: la lesione è infatti indotta da immunocomplessi. Questa è determinato da 4 tipi di fattori:
Sito di formazione e deposizione di immunocomplessi: i depositi subepiteliali non sono infiammatori (a differenza di quelli mesangiali e subendoteliali).
Meccanismo di formazione: possono formarsi in loco e sono fortemente nefritogeni.
Qualità biologiche degli anticorpi: esistono degli immunocomplessi che fissano il complemento e che sono quindi ancora più dannosi.
Quantità di anticorpi presenti: se sono tanti e sono circolanti e si depositano massivamente sul glomerulo, è chiaro che il danno sarà più importante.

È importante ricordare che esistono depositi subepiteliali, mesangiali e subend

Question 96

Perché si parla di sindrome nefritica?

Answer 96

Perché si ha la comparsa di ematuria, mentre negli altri casi era presente solo una sindrome nefrosica.
Tuttavia non tutte queste patologie si presentano unicamente come sindrome nefritica o nefrosica, spesso può esserci un’intersecazione fra sindrome nefritica e nefrosica, e possono presentarsi sia in un modo sia nell’altro.
L’ematuria è la caratteristica più importante quando si parla di sindrome nefritica, ma c’è sicuramente una proteinuria associata, e una riduzione del filtrato glomerulare.
A causa della riduzione del filtrato glomerulare si avrà una ritenzione idrica e una conseguente ipervolemia, edema, contrazione della diuresi, accumulo di liquidi e infine, se non si pone rimedio tempestivamente, cardiomegalia, un aumento delle dimensioni del cuore dovuto al fatto che l’organo deve lavorare contro un volume molto più importante di quello normale.

Question 97

Quadro clinico di una sindrome nefritica

Answer 97

4. Ematuria: spesso si ritrovano cilindri eritrocitari nel sedimento.
5. Proteinuria: è presente, ma non è importante come nella sindrome nefrosica.
6. Riduzione del filtrato glomerulare
7. Oliguria: contrazione della diuresi, ossia emissione nelle 24 ore di una quantità di urina inferiore ai 500/400 ml.
8. Ipertensione arteriosa: dovuta alla riduzione di sodio e acqua.
9. Edema

GN acuta post infettiva

Question 98

gn post infettiva

Answer 98

Agenti eziologici responsabili
Lo streptococco beta emolitico del gruppo A è quello maggiormente responsabile, ma possono esserci anche altri fattori batteri e non: stafilococco, pneumococco, leptospira, toxoplasmosi, salmonella. Anche dei virus possono essere agenti eziologici di questa patologia: virus dell’epatite B, virus della varicella, virus del morbillo, della mononucleosi infettiva, citomegalovirus.

Question 99

GN post streptococcica

Answer 99

Rappresenta il prototipo di queste patologie.
È più frequente nel bambino in età infantile (6-7 anni), rara sotto i 3 anni, ma può colpire anche l’adulto, quindi nel caso di un paziente adulto non possiamo escludere a priori la GN post streptococcica.
Rapporto maschi/femmine è di 2:1.
Segue in genere infezioni delle alte vie respiratorie (solitamente della faringe), e il ceppo batterico più coinvolto è lo streptococco beta emolitico del gruppo A, in particolare il tipo 12 (GN post streptococcica).
Il fattore che determina il danno, ossia il fattore nefritogeno, è la proteina M, ma esistono anche altri antigeni dello stesso ceppo che possono conferire nefrogenicità, e sono l’endostreptosina e l’esotossina B.
Le malattie coinvolte sono faringo tonsilliti, scarlattina, ma anche infezioni cutanee che sono passate inosservate, fascite necrotizzante (infezione del muscolo che porta anche ad un edema importante della gamba, tanto che viene chirurgicamente trattato, e quindi drenato; in casi estremi può portare alla perdita dell’arto).
Tuttavia la faringo-tonsillite è la malattia più importante in questo tipo di patologie.
La cosa più importante da tenere presente è che nel corso di queste infezioni si formano degli anticorpi e degli immunocomplessi che poi vanno a depositarsi sul glomerulo (a livello sottoepiteliale), determinando il danno. Le caratteristiche istologiche sono molto chiare, sono presenti le tipiche “gobbe”.
Il decorso (e quindi la sintomatologia) è variabile.
Di solito si ha un’infezione tonsillare o faringea, poi guarisce e sembra scomparsa, ma dopo 10-15 giorni, o una settimana, compare la glomerulonefrite, che a prima vista può sembrare strana agli occhi del medico, ma a seguito dell’anamnesi ci si rende conto della precedente infezione batterica o, come abbiamo visto, virale.
L’anamnesi è molto importante.

Question 100

post streptococcicq sintomatologia

Answer 100

Più frequente è la macroematuria, (vi ricordo che presenta un caratteristico color rosso lavatura di carne), ma non sempre la patologia esordisce in questo modo così evidente, a volte invece, se si vanno ad analizzare le urine, è presente una microematuria. La prima è più frequente, ma non è detto che non possa esordire anche con una semplice microematuria.
Quindi un bambino di 8-10 anni può presentare episodi di macroematuria, viso gonfio al risveglio mattutino, contrazione della diuresi (che non sempre è evidente al genitore), aumento di peso, edema periorbitale molto grossolano, ipertensione arteriosa che può degenerare in sintomi più gravi come encefalopatia, stati confusionali e convulsioni, fino ad arrivare allo scompenso cardiocircolatorio (soprattutto in caso in cui invece si tratti di una persona anziana, magari con problemi cardiaci).
Fortunatamente osservare casi di questo tipo nei bambini è sempre più raro perché l’attenzione è maggiore.
Ancora, fra i sintomi possiamo avere febbre di grado lieve, nausea, dolori addominali o lombari.
Nei casi in cui questa patologia venga trascurata, alla nefrite è associata una endocardite batterica.

Question 101

esami lab post streptococcica

Answer 101

All’esame urine è presente ematuria, proteinuria e cilindruria.
Si ha una riduzione del filtrato ma mai tale da essere troppo grave (a patto che si intervenga rapidamente), e anche una riduzione del complemento (C3).
Si osservano inoltre valori elevati di TASLO (titolo antistreptolisinico), che non è correlato con la patologia, è una cosa che aumenta nelle prime 3-5 settimane, poi può perdurare nel tempo, anche per mesi dopo che si è risolto il problema.
Inoltre si osserva un aumento della VES, ipoalbuminemia, anemia in genere per emodiluizione.
Cosa vuol dire per emodiluizione?
Vuol dire anemia dovuta all’aumento del volume di sangue circolante per via della ritenzione idrica, quindi non a causa di una ridotta produzione di globuli rossi.
Possiamo trovare immunocomplessi circolanti, qualche volta anche crioglobuline.

Question 102

biopsia renale gmn post streptococcica

Answer 102

Dalle immagini possiamo osservare i glomeruli, che sono fortemente aumentati di volume, con aumento della cellularità (aumento delle cellule mesangiali), e nei casi più severi ci può essere anche la formazione di crescents (aumento delle cellule della capsula di Bowman che comprimono il glomerulo), e anche infiltrato ed edema interstiziale. Noi parliamo sempre del glomerulo ma in genere è sempre coinvolto anche l’interstizio.
Nell’immagine in immunofluorescenza (microscopio elettronico): possiamo osservare delle gibbosità che rappresentano gli immunocomplessi che si vanno a depositare e creano

Question 103

decorso e prognosi post streptococcica

Answer 103

In genere favorevole: il bambino guarisce nel 90% dei casi in 3-6 settimane.
Il complemento ritorna normale, ma la microematuria può persistere per molti mesi.
Le recidive sono rare, ma qualche volta questi bambini non guariscono e può presentarsi un’insufficienza renale cronica, che rappresenta il problema fondamentale di questa patologia.
Negli adulti è più facile che questo succeda, ma nei bambini in genere il decorso è

Question 104

Prevenzione

Answer 104

Non è noto se la terapia antibiotica per la faringite streptococcica, instaurata precocemente, possa ridurre i rischi di sviluppare questa patologia, ma io credo di si, perché gli episodi di GN post streptococcica negli ultimi anni si sono drasticamente ridotti. Ci sono ancora episodi, ma in popolazioni che non hanno un adeguato sistema sanitario.

Question 105

GN rapidamente progressive

Answer 105

Tra le glomerulonefriti con sindrome nefritica, a parte la post streptococcica, ve ne sono due molto importanti da ricordare, ma prima voglio dirvi due cose sulla GN rapidamente progressiva (non che la GN rapidamente progressiva non sia importante, in quanto è quella che crea più danno, perché rapidamente progressiva significa che progredisce rapidamente).
La GN post streptococcica produce degli immunocomplessi che vanno poi in circolo e si depositano sui glomeruli, qui invece ci sono degli anticorpi che l’organismo produce contro la membrana basale glomerulare.
È come se noi perdessimo improvvisamente il self control e, per una ragione che non si conosce bene ma che può essere di vari tipi, il nostro organismo non riconosce più quella porzione di membrana basale glomerulare e va a produrre degli anticorpi contro di essa (GN RP di tipo I, ossia da anticorpi anti-MB)
E non solo, perché questa è una patologia che si può complicare molto di più quando si arriva a parlare non di GN da anticorpi anti membrana basale ma quando si parla di Goodpasture.

Question 106

Goodpasture

Answer 106

Si arriva a parlare di goodpasture quando, oltre all’interessamento renale, vi è un interessamento polmonare, con emorragie polmonari e un quadro molto molto grave.

Recentemente ho visto un caso clinico di un ragazzino di Olbia di 16 anni ricoverato in rianimazione: aveva un importante edema, non respirava più ed era intubato per la presenza di gravi emorragie polmonari.

In tutto questo abbiamo anticorpi anti membrana basale glomerulare che vanno ad attaccare sia la membrana basale del glomerulo sia a quella dell’alveolo polmonare, portando a complicanze gravi.
In questo caso, ecco perché è importante quello che vorrei farvi vedere, oltre alla terapia medica che consiste nell’assistenza respiratoria, il fattore che ha fatto virare positivamente la prognosi del ragazzo è stata la plasmaferesi.

Question 107

goodpasture, eziopatogenesi

Answer 107

Si ha la deposizione di anticorpi diretti verso antigeni specifici della membrana basale glomerulare.
È importante sapere che questi anticorpi si legano alle catene alpha3 del collagene IV, che sono quelle che formano la membrana basale.
Inoltre questi anticorpi si possono legare ad antigeni dell’alveolo polmonare dando l’alveolite emorragica, che è una complicanza di gravità estrema.
È importante che sappiate dire cosa è la malattia di goodpasture qualora vi venga chiesta all’esame.
I fattori responsabili della produzione di questi anticorpi non sono noti: si ipotizzano diversi fattori che causino un danno improvviso della membrana, che quindi scatena la produzione di anticorpi anti-membrana basale.

Question 108

sintomatologia good pasture

Answer 108

Febbre, tosse, emoftoe, dispnea, escreato ematico.
Il filtrato glomerulare è normale ma è presente microematuria o macroematuria, se progredisce si può arrivare sino alla oligo-anuria.
Anemia, dovuta alle perdite ematiche polmonari.
Vengono eseguiti degli esami per capire quanto è importante il sanguinamento polmonare: rx torace, BAL (lavaggio broncoalveolare, viene poi analizzato il contenuto cellulare di ciò che viene aspirato, e realizzata una coltura per capire se vi è un agente infettivo responsabile).

Question 109

eami lab goodpasture

Answer 109

L’esame urine mette in evidenza delle emazie dismorfiche (perché i globuli rossi mentre vengono filtrati si deformano).

Question 110

biopsia renale goodpasture

Answer 110

Nelle forme più gravi sono osservabili all’esame istologico delle semilune che inglobano e ostruiscono il glomerulo, dopodiché diventerà sclerotico e il glomerulo non sarà più in grado di funzionare; ciò caratterizza appunto la forma rapidamente progressiva.
L’esame istologico in immunofluorescenza è molto caratteristico, e quasi da solo permette di fare diagnosi: aspetto “a fumo di sigaretta” , perché il deposito è lineare su tutte le anse del glomerulo.

Question 111

fattori prognostici negativi good pasture

Answer 111

Rapido deterioramento della funzione renale: ovviamente più è veloce più difficile sarà il recupero.
Persistenza dello stato oligo-anurico: indica che la condizione è grave e che difficilmente si potrà tornare indietro.
La percentuale delle semilune presenti: se sono tante ovviamente con la terapia queste possono anche regredire ma spesso progressioni e diventano sclerotiche e quindi danneggiano ulteriormente il rene, fino a portare alla sclerosi glomerulare e alla fibrosi delle semilune.

Question 112

terapia goodpasture

Answer 112

Il trattamento immunosoppressivo non è sufficiente, ed è necessario associare la plasmaferesi, che migliora il decorso clinico almeno nel 50% dei casi. Non tutti rispondono alla terapia.

Question 113

les

Answer 113

È il prototipo di malattia autoimmune: vi è la produzione di tutta una serie di anticorpi, non solo contro il rene, ma contro tutta una serie di organi e apparati.
La variabilità di questa malattia è enorme nella manifestazione clinica.
Perché si chiama lupus? Perché la prima persona che la descrisse, associò il rash cutaneo provocato dalla malattia ai morsi o graffi di un lupo: l’eritema osservato è molto particolare.
L’esordio di questa malattia è molto variabile ma spesso avviene in età giovanile tra i 15 e i 55 anni, e in questo caso il rapporto femmine/maschi è di 9:1. Le donne sono molto più esposte.
Nell’infanza e oltre i 55 anni il rapporto si riduce un po’, ma è sempre più frequente nelle donne.
L’incidenza è molto elevata: 2-5 nuovi casi per 100.000 persone all’anno.
Terapia estro-progestinica fattore scatenante??? (non si capisce bene cosa dice).

Question 114

eziologia les

Answer 114

È sconosciuta ma possono esserci tutta una serie di fattori.
Intanto vi è una patogenesi immunologica. Tra i fattori: predisposizione genetica, influenze ormonali e fattori ambientali, che portano alla perdita di meccanismi regolatori che sono responsabili della tolleranza verso il self.
Anche in questo caso quindi un fattore sconosciuto porta poi alla produzione di anticorpi contro l’organismo stesso.
È importante ricordare la fisiopatogenesi del lupus:
In un soggetto geneticamente predisposto, a causa di fattori scatenanti che possono essere i più vari (fattori ambientali sconosciuti) si ha
L’attivazione delle cellule T
Produzione di anticorpi di classe IgG
Danno a vari organi e apparati

Question 115

sintomatologia les

Answer 115

Tra i sintomi più frequenti abbiamo:
Eritema a farfalla: è molto frequente e molto caratteristico.
Fotosensibilità
Ulcere orali
L’eritema a farfalla può non essere così evidente: alle volte il paziente può presentare solo un leggero rossore.
Può esserci un interessamento neurologico, renale, ematologico, o possono essere presenti degli anticorpi anti LE. La malattia è caratterizzata da diverse percentuali di questi anticorpi e i tipi di anticorpi, contro tutta una serie di antigeni (anti DNA nativo, anti-nucleosoma, anti-istone, ecc..).

Qui potete osservare chiaramente l’eritema a farfalla: è un segno caratteristico della malattia. Tuttavia non è sempre così evidente e spesso sono le indagini istochimiche (cioè il riscontro di anticorpi anti-DNA nativo soprattutto) ad indirizzarci verso la corretta diagnosi di questa patologia.

Quello che a noi (che parliamo di nefrologia) interessa è quanto venga interessato il rene in un paziente col lupus. Il rene viene colpito spesso: nel 5-20 % dei casi la glomerulonefrite può essere la prima manifestazione di lupus nel paziente.
Quindi, prima ancora di osservare eritema a farfalla, si osserva glomerulonefrite e danno renale, il che ci porta a fare diagnosi di lupus.
È chiaro che all’inizio può esserci solo positività agli ANA LES, agli ENA LES, agli anti-DNA nativo, il che dipende dalla percentuale di questi anticorpi. Per esempio se a seguito di grosse reazioni abbiamo ANA LES positivo, magari non a valori molto alti, ed un anti-DNA nativo negativo, quindi magari (non si capisce).
Si chiama lupus like, ed è una condizione che assomiglia al lupus ma che non lo è.

Question 116

coinvolgimento renale lupus

Answer 116

Quando c’è, ha tutta la sintomatologia delle glomerulonefriti: si osserva proteinuria, microematuria, edemi, alterazione della funzione renale con sedimento telescopico.
Sedimento telescopico significa che si può trovare in questo sedimento un po’ di tutto: microematuria, globuli bianchi, cilindri eritrocitari ma anche leucocitari.

Question 117

classificazione who glomerulonefrite

Answer 117

Esistono 6 tipi di glomerulonefrite (lupica), classificati in base alla gravità. In base a quello che viene osservato istologicamente siamo in grado di identificare il tipo di glomerulonefrite.
È importante sapere che al grado istologico della glomerulonefrite corrisponde una certa gravità nella manifestazione clinica.
Classe I: apparentemente i glomeruli sono indenni
Classe II: quando c’è un aumento della matrice mesangiale
Classe III: c’è una proliferazione
Classe IV: il glomerulo è molto impegnato e danneggiato
Classe V
Classe VI: sono presenti le semilune e vediamo il glomerulo che va incontro a collasso.

Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APS)
Spesso il lupus può essere complicato dalla presenza in circolo di anticorpi anti-fosfolipidi, oppure si possono trovare de novo. Questa è una condizione molto grave ed è detta sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (APS).
Questi pazienti, quando è presente tale condizione, possono presentare soprattutto eventi trombotici, piastrinopenia, anticorpi anti-fosfolipidi (vari, come LAC, anti beta2). La cosa più importante è che possono andare incontro ad eventi trombotici di gravità molto elevata.
Una cosa da ricordare è l’esistenza di una sindrome APS catastrofica: gli eventi trombotici in questo caso possono essere estremamente importanti. Possono verificarsi trombosi delle vene renali o dell’ arteria renale, con conseguente infarto renale.
Perché si chiama catastrofica? Perché quando porta a tutta una serie di sintomatologie, il paziente è a rischio di vita. Si ha trombosi diffusa dei piccoli vasi (interessa tutti gli organi e apparati), si può avere un’insufficienza renale acuta o un’insufficienza respiratoria acuta, compromissioni di tipo neurologico (dall’emiparesi sino al coma), livedo reticularis (nelle gambe soprattutto e nell’addome), acrocianosi (cianosi della punta delle dita) che può portare alla gangrena, e naturalmente una sindrome coronarica acuta perché il microcircolo è compromesso in tutti gli organi e apparati.

Question 118

glomerulonefrite ad iga

Answer 118

È dovuta a depositi mesangiali di IgA, cioè di immunoglobuline di tipo A, ed è la più comune forma di glomerulonefrite primitiva nel mondo diagnosticata istologicamente.
Ve lo faccio presente perché vi voglio ricordare che la diagnosi vera di glomerulonefrite si fa tramite biopsia renale.
L’eziologia e la patogenesi rimangono ad oggi un enigma, anche se esistono delle ipotesi.
È l’unica fra le nefropatie ad essere definita da caratteristiche immunoistochimiche, quindi con l’istologia e l’immunofluorescenza, piuttosto che dalla microscopia ottica.
Sebbene possa colpire individui di tutte le età, la maggior parte dei casi sono individui tra i 20 e i 40 anni.
È una patologia quasi sempre recidiva nel trapianto.

Question 119

classificazione glomerulonefrite ad iga

Answer 119

Esistono forme primitive e forme secondarie.
La nefropatia ad IgA e la porpora di Schonlein-Henoch sono forme primitive.
La nefropatia IgA interessa soltanto il glomerulo, mentre la Schonlein-Henoch è una patologia diffusa a tutto l’organismo, e si manifesta con un’eruzione purpurea soprattutto agli arti inferiori e all’addome.
La nefropatia a IgA si può manifestare anche come complicanza di altre patologie (forma secondaria), ad esempio di malattie del fegato, come la cirrosi. Se c’è una compromissione renale e si procede con una biopsia renale, possiamo trovare una nefropatia. Queste sono forme secondarie, che si possono manifestare anche in malattie dell’intestino quali la celiachia, la colite ulcerosa, il morbo di Crohn (vi ricordo che nel morbo di Crohn si ha ugualmente iperproduzione delle stesse IgA, che possono quindi danneggiare anche il rene).
Ci possono essere anche dei depositi di IgA anche nel Lupus, ma si parla di nefropatia a IgA quando non sono coinvolte queste (non si capisce).
Si parla di nefropatia IgA in corso di … altrimenti si parla di forme primitive.

È molto diffusa in Asia e Oceania, ma è importante anche in Europa, nell’Africa di meno. Queste variazioni nel mondo, che pure risultano confermate da grosse statistiche, sono legate anche al fatto che si utilizzi o meno la biopsia per fare diagnosi (ovviamente in paesi sottosviluppati o in via di sviluppo questo sarà più difficile). La prevalenza della malattia aumenta nelle regioni in cui si utilizza la biopsia renale per fare diagnosi.

È la più frequente glomerulonefrite al mondo, e tra le glomerulonefriti è quella che può più spesso portare ad insufficienza renale.
Può insorgere a qualunque età ma è molto più frequente nella seconda e terza decade.
Ha un’incidenza variabile, anche se è diffusa in tutto il mondo, e il rapporto maschi/femmine è di 2:1 in Giappone, e 6:1 in Europa e negli USA. È molto più diffusa nei maschi.

Anche in Italia è abbastanza frequente, come indicano i registri compilati a seguito di biopsia renale.

Question 120

manifestazioni clinica glomerulonefrite ad iga

Answer 120

Macroematuria in genere, nel 30% dei casi. Quando si osserva macroematuria si pensa subito ad una nefropatia a IgA. Può esserci anche microematuria, proteinuria persistente, meno frequentemente può esserci una sindrome nefrosica, qualche volta può esserci una sindrome nefritica, e raramente esordisce come un’ insufficienza renale acuta, ma può capitare. Si può osservare quindi una persona giovane che improvvisamente presenta una patologia così importante.

Nell’immagine possiamo osservare il sedimento urinario tipico di questa patologia: i globuli rossi sono un po’ dismorfici, i cilindri ematici si vedono bene. Questo rappresenta quindi il quadro istologico delle glomerulonefriti a IgA. Nell’immagine a immunofluorescenza si possono osservare i depositi di IgA.
La diagnosi è quindi istologica, immunoistochimica.
Potete osservare i depositi all’interno in microscopia elettronica.

Questa patologia è stata descritta all’inizio degli anni ’70 ed è stata inizialmente identificata come una forma benigna di glomerulonefrite; si è visto poi che in realtà non lo è, perché oltre il 40% dei pazienti che presentavano questa condizione, andava poi incontro a insufficienza renale terminale.
La sopravvivenza cumulativa renale cosa indica? Indica, di tutti i pazienti con glomerulonefrite in quanti la funzione renale sopravvive a 5 anni (non si parla della sopravvivenza del paziente ma di quella della funzione renale).
Si ha una sopravvivenza cumulativa renale nell’89% dei casi a 5 anni, a 10 anni invece 81% ha una funzione renale normale, mentre la restante parte è andata in insufficienza renale. Il 65% a 20 anni, cioè nel caso di una persona di 40 anni con glomerulonefrite, a 50 anni nel 35% dei casi avrà insufficienza renale e sarà in dialisi.

Question 121

decorso glommerulonefrite ad iga

Answer 121

Questa patologia è caratterizzata da un’estrema variabilità nel decorso clinico. Non è detto che pazienti che abbiano macroematuria o importante proteinuria possano andare incontro a questa malattia: non è correlato il grado di macroematuria o di proteinuria sull’evoluzione della funzione renale.
Ciò vuol dire che pazienti con un danno che sembra minimo possono invece andare incontro ad un deterioramento rapido della funzione renale.
Per cui è importante individuare il gruppo di pazienti che devono essere trattati, perché devono essere trattati pesantemente, e questo lo si fa in base al dato istologico.

Question 122

patogenesi glomerulonefrite ad iga

Answer 122

Vi sono delle alterazioni delle immunoglobuline, delle IgA, quali:
1. Ridotta attività delle β1,3- galattosil-transferasi nei linfociti B
2. Difetto di galattosilazione della regione cerniera (questa è l’alterazione più importante)
Sono presenti anche altre alterazioni, ma quello che dovete ricordarvi è che esistono delle alterazioni delle IgA, che poi portano al danno renale.
Il difetto della risposta immune delle mucose, poi anche in questo caso come fattore iniziale c’è anche un’infezione delle alte vie respiratorie.
Un’aumentata produzione delle immunoglobuline nel midollo.
Queste immunoglobuline hanno una difettosa galattosilazione
Deposizione glomerulare di IgA alterate
Legame delle IgA1 (alterate) alle cellule mesangiali
Produzione di citochine (fattore di infiammazione)
Essendo aumentate le immunoglobuline, vi è una ridotta clereance da parte del fegato delle Ig, con aggravamento del danno renale
Glomerulosclerosi del rene

Da ricordare anche una componente genetica. Nel 90% dei casi la GN a IgA è sporadica, ma nel 10% dei casi è familiare: si è visto che esistono persone appartenenti allo stesso gruppo familiare che possono presentare la glomerulonefrite a IgA. Quindi sicuramente una parte genetica è coinvolta, anche se ancora non è del tutto chiaro.
È stata descritta anche in Italia: un’analisi di 30 congiunti di famiglie multiple ha permesso di identificare il rapporto dell’insorgenza della malattia con un certo locus su una sequenza cromosomica 6q22-23.
Di sicuro in individui con lo stesso ceppo familiare spesso si presenta, esiste quindi una percentuale ereditaria di rischio, anche se non è del tutto chiaro.

Question 123

fattori prognostici negativi nefropatia ad iga

Answer 123

Aumento dei valori della creatinina agli esordi della malattia
Ipertensione arteriosa all’esordio (queste prime due sono quelle che maggiormente poi complicano l’evoluzione della malattia)
Età avanzata
Sesso maschile
Assenza nell’ anamnesi di macroematuria ricorrente (esistono pazienti che ogni tanto hanno episodi di macroematuria male interpretati, magari si pensa che sia colpa di un calcolo renale, o di un’infezione, poi invece la macroematuria si ripresenta 3 o 4 volte di fila e se si va a indagare si vede che può esserci una glomerulonefrite a IgA).

Question 124

aspetti istopatologici nefropatia ad iga

Answer 124

Aspetti istopatologici
Il quadro clinico ovviamente è correlato con l’aspetto istologico.
Sicuramente la glomerulonefrite a IgA non è una malattia benigna, perché come abbiamo visto molte persone colpite da glomerulonefrite nel giro di vent’anni possono finire in dialisi.
L’incidenza di persone che sono costrette ad essere sottoposte a dialisi a causa del grave danno renale aumenta se è presente proteinuria, ipertensione, e quando queste due condizioni coesistono; quindi in questi casi anche nel giro di 10 anni vedete che la percentuale di persone che vanno incontro a dialisi è maggiore.

Question 125

terapia nefropatia iga

Answer 125

Per la glomerulonefrite a IgA esistono delle terapie: la terapia deve essere obbligatoriamente fatta.
La terapia utilizzata varia, e deve essere finalizzata a trattare i vari effetti che si presentano a causa della glomerulonefrite.
Contrastare le lesioni istologiche
Utilizzare farmaci che abbiano un’azione selettiva
Controllare soprattutto i livelli di pressione arteriosa (sapete che la pressione arteriosa, se non controllata, diventa un fattore assestante di progressione della malattia renale)

Farmaci utilizzati: ACE inibitori e poi immunosoppressori quali corticosteroidi, ciclofosfoamide, azatioprina, micofenolato.
Gli ACE/ANTRA hanno una doppia azione: la prima è quella di controllare l’ipertensione arteriosa, la seconda azione invece è quella che li rende il farmaco di scelta per rallentare l’evoluzione dell’insufficienza renale. Infatti, tra i vari antipertensivi, gli ACE controllano la pressione e riducono la proteinuria (effetto antiproteinurico).
Tra i vari trattamenti c’è anche la plasmaferesi: quando abbiamo un’insufficienza renale rapidamente progressiva la plasmaferesi può essere d’aiuto.
Gli ACE inibitori rappresentano il gold standard nel trattamento a lungo termine di questa patologia.

Question 126

protocollo soft

Answer 126

Quello che noi abbiamo chiamato protocollo SOFT, a Sassari, era il risultato della selezione di una serie di pazienti. Abbiamo utilizzato un ciclo di steroidi, non troppo invasivo, e si è visto che invece utilizzando steroidi con dosaggi inizialmente importanti, per poi andare a scalare il dosaggio, il risultato è stato molto buono, perché quasi tutti i pazienti hanno poi mantenuto la funzione renale, con la sola somministrazione di steroidi.
Ovviamente si tratta di pazienti selezionati, che avevano un danno istologico compatibile con questo trattamento. Vedete che il 78% dei pazienti aveva mantenuto la sua funz