ematuria Flashcards
Classificazione delle cause di Ematuria:
L’ematuria può avere causa urologica , nefrologica glomerulare o nefrologica non glomerulare
micro e macro emauria
:e il sangue nelle urine è visibile ad occhio nudo, poiché ne modifica il colore (rosa, rosso, rosso scuro, color tè o cola) si parla di macroematuria, se invece è occulto e si rileva mediante test con stick urinarioo con esame chimico-fisico delle urine, si parla di microematuria.
Tempistica di insorgenza di ematuria:
L’ematuria con causa urologica è la più frequente dopo i quarant’anni. In questo caso, se ci si trova di fronte ad un uomo adulto, bisogna pensare ad un possibile calcolo (la cosa più semplice), ad un tumore (la cosa più brutta ma più spontanea da pensare se ad esempio una persona adulta ha avuto un episodio di macro-ematuria senza dolore), anche alcuni farmaci possono dare macroematuria ed infine la cistite emorragica (in questo caso è anche presente un forte dolore). Le cause nefrologiche sono in genere di pertinenza glomerulare: c’è un danno alla membrana basale glomerulare e quindi il sangue e altre sostanze passano. In questo caso l’ematuria è associata anche a proteinuria. La cause nefrologiche non glomerulari comprendono le nefropatie tubulo-interstiziali, vascolari, displasiche e il rene policistico (quando si rompe una cisti del sangue si riversa n
EziopatogenesiMicro e macro ematuria:
● Patologie del parenchima renale
● Patologie vascolari
● Alterazioni della coagulazione (particolarmente frequenti attualmente nella popolazione anziana nella quale, per la coesistenza di patologie cardiovascolari, viene prescritta una terapia anticoagulante)
● Patologie della via escretrice
Ematuria microscopica
Questo tipo di ematuria può essere presente senza che ci sia una causa apparente, cioè il 13% della popolazione può presentare qualche globulo rosso nelle urine, quindi trovare qualche globulo rosso nelle urine non sempre è sinonimo di patologia conclamata, ovviamente si fanno comunque degli accertamenti. Un numero di 3-8 globuli rossi per campo è accettabile.
Cause principali di ematuria:
- Malattia nefroparenchimale
- ● Glomerulonefrite a IgA (quella più studiata), può esordire con un’ematuria franca soprattutto nella persone giovani
- ● Glomerulonefriti membrano-proliferative
- ● Lupus
- ● Sindrome di Goodpasture
- ● Vasculiti
- ● Sindrome di Alport
- ● Nefriti interstiziali
- ● Traumi
- ● Post-biopsia renale
- ● Loin pain hematuria syndrom (sindrome da ematuria in corso di dolore lombare), è una sindrome particolare perché causata dallo schiacciamento della vena renale tra l’aorta e l’arteria mesenterica, è difficile da diagnosticare se non ci si pensa
- Malattie vascolari :
- ● Embolie arteriose
- ● Trombosi arteriose
- ● Malformazioni arterovenose
- ● Fistole arterovenose: le fistole arterovenose (renali) possono essere causate da una biopsia quando si preleva il frammento bioptico Fistole arterovenose e dialisi Preparando il paziente per la dialisi utilizziamo la vena del braccio e la colleghiamo con la arteria radiale in maniera tale che questa vena si ingrossi e noi possiamo usarla per fare la dialisi.
- Malattie del tratto urinario:
- ● Traumi
- ● Neoplasie
- ● Uropatia ostruttiva
- ● Cisti
- ● Necrosi papillare (spesso legata alla nefropatia diabetica)
- ● Endometriosi (a volte frammenti di endometrio possono trovarsi nella vescica)
La raccolta delle urine delle 24h
Oltre alla proteinuria permette anche di calcolare il valore del filtrato glomerulare. È importante spiegare per bene al paziente cosa deve fare altrimenti poi i risultati non sono attendibili. Prima di tutto si deve dire al paziente che si deve dotare di un contenitore graduato (si specifica di non usare bottiglie di plastica o del vino o di detersivi). La cosa importante è che quando il paziente la mattina si alza e urina queste prime urine della giornata le butti tutte, quindi le urine del mattino vanno escluse. Da questo momento in poi tutto il giorno e tutta la notte fino alle sette dell’indomani mattina (compreso) vanno raccolte nel contenitore. Questo è molto importante specificarlo al paziente altrimenti lui dalla mattina del giorno seguente inizia la raccolta e quindi il test viene falsato. Dopodiché il paziente ha due opzioni: o si reca al laboratorio con il contenitore oppure visto che il contenitore è graduato si controlla quante sono le urine, si riempie la provetta delle urine ed in questo caso il paziente deve avere l’accortezza di indicare anche a quantità totale altrimenti l’esame è inutile Come già detto nelle urine non ci devono essere proteine, una minima quantità la si può trovare in caso di malattie infettive o quando si fa uno sforzo fisico importante, ma se è patologica bisogna indagare per capire da dove provengano queste proteine. Si può parlare di micro-proteinuria o di proteinuria massiva . È definita proteinuria fisiologica quando è al disotto dei 15 mg. Si può avere proteinuria ortostatica o posturale . Si parla di micro-albuminuria quando è compresa tra 30-300 mg/24h. È molto importante perché i markers della proteinuria e della micro-albuminuria hanno una influenza assoluta sulla sopravvivenza del paziente. È un marker di rischio cardiovascolare (nelle sue slide: cardiorenale) che noi possiamo controllare in maniera non invasiva, facile ed economica. È una condizione frequente nel diabete, nell’ipertensione e nell’aterosclerosi, è sempre indice di danno glomerulare ed è indice predittivo di sviluppo del danno renale.
Storia naturale della insufficienza renale:
Man mano che la proteinuria aumenta progressivamente, la funzione renale si riduce, quindi c’è una correlazione assoluta tra la proteinuria e l’indice di funzionalità renale. Nel diabetico se c’è proteinuria si pensa subito che il paziente non stia seguendo bene la terapia assegnata, qualunque essa sia. Inoltre, sia nel diabetico, sia nel paziente sano, si deve sempre controllare la pressione arteriosa perché anche questo è un altro fattore di rischio che aggrava la proteinuria. La micro-albuminuria è una causa di morte:
Un grosso problema, che alle volte neppure il laboratorio è in grado di risolvere, è capire se una proteinuria è selettiva o non lo è. Una proteinuria è selettiva quando viene persa soprattutto albumina, non è invece selettiva quando un individuo perde tutte le proteine. Si parla inoltre di proteinurie glomerulari e tubulari (quando il tubulo non è in grado di riassorbire tutte le proteine che ci passano). [nelle slide ci sono anche proteinuria da iper-afflusso e miste ma non le nomina a lezione]. È molto importante lo studio dei tracciati elettroforetici in quanto danno molte informazioni sulla patologia del paziente e della proteinuria.
Nella sindrome nefrosica si riconosce il paziente affetto ancora prima che ci dia le analisi perché è gonfio a causa del fatto che per via delle proteine perse ha una pressione oncotica molto bassa e i liquidi stravasano dal letto vascolare nell’interstizio. I tracciati elettroforetici delle proteine plasmatiche nella sindrome nefrosica e quello delle proteine urinarie nella proteinuria glomerulare non selettiva sono grosso modo sovrapponibili. I soggetti che più devono essere controllati, come già detto, devono essere gli ipertesi, gli obesi, i diabetici, i pazienti con anamnesi familiare positiva per patologie renali e cardiovascolari e gli anziani. I presidi terapeutici che possiamo mettere in atto sono: la misurazione della pressione arteriosa, il trattamento con ACE-inibitori.
Esame urine: Cilindri eritrocitari:
i danni cellulari che determinano la comparsa di cilindri nelle urine sono: la sindrome nefritica, la glomerulonefrite post-streptococcica, la nefrite lupica e il lupus eritematoso, le vasculiti, l’infarto renale e l’ endocardite batterica subacuta; Leucocituria; Cellule epiteliali. Quando abbiamo dei dubbi sul fatto che il paziente possa avere assunto sostanze dannose abbiamo la possibilità di controllare la presenza di queste nelle urine. Ci sono dei cut-off per ogni sostanza che però variano da persona a persona.
Clearance della creati
clearance creatinina
Viene specificato che sebbene anche la clearance della inulina permetta di studiare la clearance renale di fatto questa in ambito clinico non si usa ed impiegata perlopiù nell’ambito della ricerca e degli studi clinici; anche perché espone il paziente a tutta una serie di sostanze estranee, procedure mediche, prelievi, … Quella della creatinina è più semplice da fare in quanto serve solo un campione delle urine nelle 24h e un prelievo ematico per vedere la creatinina plasmatica. Quindi si applica la formula di Cockcroft , la quale è espressa così: [(140 – età)peso]/[72sCr] sCr sta per creatinina plasmatica Nella donna il risultato viene moltiplicato per 0.85 che è il fattore di correzione. La clearance è influenzata dal sesso, dall’età, dalla razza e da tante altre cose. Ovviamente un calcolo eseguito così è una approssimazione, ma è una approssimazione molto vicina al valore vero. È molto importante ricordarsi di queste cose quando si sta prescrivendo un farmaco al paziente perché il rene anche quando è danneggiato riesce a mantenere gli esami della creatinina (ma anche altri valori) quasi normali o apparentemente normali fino a quando non scende al di sotto del 50% del filtrato e questo ha molta importanza quando si tratta di prescrivere un farmaco ad un paziente perché ovviamente c’è molta differenza tra il darlo ad un paziente che ha una clearance del 100% o del 50%. Infezioni delle vie urinarie: Sono molto frequenti, sono le più frequenti dopo quelle respiratorie che sono le più frequenti in assoluto, sono inoltre quelle più frequenti negli ospedali perché spesso i pazienti ricoverati necessitano di catetere vescicale e questo può portare ad infezioni. Queste infezioni si dividono in infezioni delle basse vie urinarie (vescica e uretra [si fa distinzione tra uretra maschile e uretra femminile]) o infezioni delle alte vie urinarie (rene, calici, la pelvi o gli ureteri).
I meccanismi di difesa delle vie urinarie sono rappresentati da:
● Le urine stesse che lavano e ripuliscono
● Lo sfaldamento delle cellule epiteliali sulle quali i batteri possono ancorarsi
● Il basso pH delle urine, sicché un pH particolarmente basso può essere indice di infezione
● Nell’uomo c’è anche una attività antibatterica dovuta alle secrezioni prostatiche
● C’è una barriera fisica a livello vescicale dove c’è un epitelio di transizione stratificato
● La peristalsi ureterale
● Uno strato di muco che protegge le mucose
● C’è la glicoproteina di Tamm-Horsfall , che è prodotta a livello della ansa di Henle, che contiene mannosio che lega i batteri mannoso sensibili (es. E. Coli)
● IgA
batteri
Nell’uomo le specie batteriche che più frequentemente causano infezione sono Stafilococco Epidermidis , Corynebacterium ed E. Coli (è quello più frequente in assoluto). Quelli che causano infezione nell’uretra femminile sono più numerosi. Oltre che sulla base della sede colpita queste infezioni possono essere classificate in base alla sintomatologia. Possono essere sintomatiche o asintomatiche ; in base al decorso clinico invece possono essere acute , croniche o ricorrenti ; in base all’anatomia e alla fisiologia dell’apparato urinario possono essere complicate o non complicate . In base alla classificazione per zona colpita abbiamo che le infezioni delle basse vie urinarie possono risultare in cistiti mentre le infezioni delle alte vie urinarie possono risultare in pielonefriti o ascessi renali. Sta diventando sempre più frequente il ricovero di ragazze giovani a causa di infezioni delle alte vie urinarie causata da ripetute cistiti che alla fine risultano in una infezione più grave. Ma cos’è la cistite? La cistite è un processo flogistico, che può essere subacuto o cronico, sostenuto da germi che si fermano a livello della vescica L’ uretrite è una infezione a carico dell’uretra, anche questa può essere acuta, subacuta o cronica. La pielonefrite interessa praticamente il rene e si può complicare. Può essere sostenuta da germi a livello del rene o del suo apparato escretore e tra le manifestazioni di questa condizione ci sono gli ascessi renali o perirenali
Terminologia sintomi:
Disuria → minzione difficoltosa
● Stranguria → minzione dolorosa
● Pollachiuria → stimolo frequente
● Nicturia → è importante durante la anamnesi domandare al paziente se questi si alza la notte per urinare e quante volte lo faccia perchè può essere un indizio sia di patologia alle vie urinarie che di insufficienza renale
● Ematuria
● Piuria → urine maleodoranti per la presenza di globuli bianchi nelle urine (pus)
● Tenesmo vescicale → urgenza di urinare accompagnata da un senso di dolore e di tensione e con una ridotta emissione di urine Quando c’è una infezione sintomatica c’è un cambiamento del carattere fisico delle urine, bruciore, urgenza ad urinare, dolore e nell’anziano può anche simulare un deterioramento dello stato mentale. Le infezioni si dicono acute quando caratterizzate da un singolo episodio, di solito sintomatico, e la prognosi è di solito favorevole, cronico quando si fa la terapia ma il paziente non risponde al trattamento e ricorrenti quando il paziente in un anno presenta tre o quattro episodi. Il contagio della malattia avviene per via ascendente o uretrale , per via ematica , per via discendente o linfatica . Quella ascendente è la via di infezione più comune. Ci sono delle infezioni che vengono discriminate per via del patogeno (per esempio la tubercolosi); in questo caso il paziente ha un focolaio polmonare, questo focolaio è aperto, e può causare una disseminazione per via ematica.
