Glomerulonefrit Flashcards
Vilka barriärrer måste en partikel passera för att komma in i Bowmans kapsel från ett glomerulärt kapillärnät?
Först måste den ta sig igenom det fenestrerade endotelet som utgör den glomerulära kärlväggen. Därefter kommer det treskiktade glomerulära basalmembranet (GBM), vars elektronegativitet hindrar många anjoner från att passera. Den sista barriärer utgörs av s.k “Slit-pore membranes”: Förbindelser mellan podocyters fotutskott/pediclar som består b.la av Nephrin. Dessa, som även kallas “Filtration Slits”, är en till faktor som hindrar stora partiklar från att passera.
Albumin är ett negativt laddat protein, men kan ändå i viss utsträckning ta sig igenom filtrationsbarriären pga att det är en såpass liten molekyl. Vad händer med det albumin som i vanliga fall passerar den glomerulära filtrationsbarriären?
I huvudsak reabsorberas albumin i proximala tubuli (receptormedierad endocytos mha Megalin-cubulin-R): Dock kan vi i friskt tillstånd förlora ca 8-10 mg albumin varje dag via urinen.
Nämn tre tillstånd/faktorer som kan ge upphov till glomerulär sjukdom.
Genetik (t.ex mutationer i Nephrin), infektioner, toxiner, autoimmunitet, ateroskleros, hypertension ( tryck-belastning, ischemi eller oxidativ stress –> kronisk glomeruloskleros), trombos/embolism, diabetes mellitus (GBM-förtjockning sekundärt till hyperglykemi): De flesta glomerulära sjukdomarna kallas hur som helst idiopatiska.
Glomerulonefrit definieras som inflammation i glomerulära kapillärer, ofta till följd av någon form av autoimmunitet. Vilka glomerulära/mesangiala antigen brukar vara inblandade i immun-medierad glomerulonefrit?
Det är till stor del okänt. En teori är att parietala epitelceller (dvs Bowmans kapsel) eller mesangialceller kan bilda/uppvisa epitoper som liknar andra immunogena protein som i vanliga fall uppvisas i andra delar av kroppen, annat än i njuren.
Hur ser den allmänna inflammationsprocessen i glomeruli ut?
Lokal aktivering av TLRs, inlagring av immunkomplex eller komplementaktivering orsakar en glomerulär infiltration av mononukleära celler, som initierar en adaptiv immunrespons & utsöndrar kemokiner. Detta attraherar neutrofiler, makrofager & T-celler till de glomerulära kapillärerna, som reagerar med “antigenet” och producerar vävnadsskadande cytokiner & proteaser som skadar mesangiet, kapillärer och/eller GBM.
Vilka är de fyra fynden som utgör Nefrotiskt syndrom?
Hypoalbuminemi, uttalad proteinuri, hypolipidemi & ödem.
Vad är gränsvärdet för uttalad proteinuri som indikerar på nefrotiskt syndrom?
> 3,5g protein i dygnsurinen. Dock är S-Albumin emellertid en bättre indikation på nivån av sjukdom, där <25g/l kräver terapi medan >30g/l sällan ger uttalade symtom.
Hur skiljer sig typiskt nefrotiska ödem från kardiella?
Nefrotiska ödem är av “hypostatisk” karaktär: De uppstår ofta tidigast som svullna ögonlock hos patienter efter sömn, till skillnad från andra ödem som i regel debuterar som svullnad av anklar/fötter. Nefrotiska ödem sägs också vara mer “tolererbara” än kardiella: Patienter kan samla på sig många liter vätska utan respiratoriska svårigheter eller andra symtom som driver patienter att söka vård.
“Nefros” är synonymt med…
Minimal Change Syndrome/Nefrit, eller idiopatiskt nefrotiskt syndrom.
Nefrotiskt syndrom leder till en hypoalbuminemi som inte tillräckligt kan förklaras genom proteinurin: Vad beror detta på?
Vid nefrotiskt syndrom kommer vi ha både en ökad syntes av albumin i levern (12g–>14g) och en minskad extrarenal katabolism (12g–>4g) i försök att kompensera: Detta är dock otillräckligt. Vi får en enorm ökning av glomerulärt filtrerat albumin (1–>20g), vilket utöver att ge upphov till kraftig albuminuri (0,008g–>5g) även ger en ökad nedbrytning av reabsorberat albumin i proximala tubili (1g–>5g: 10g reabsorberas till blodet). Stora delar av albuminförlusterna märks alltså inte i urinprov, då de reabsorberas & kataboliseras från primärurinen.
Nefrotiskt syndrom kan göra oss känsliga för många läkemedel, som vi i tidigare fall kan ha tolererat: Varför?
Albumin är det viktigaste bindningsproteinet i blodet: Läkemedel som cirkulerar bundet till albumin kan inte utöva sin effekt. Hypoalbuminemi leder till att samma dos läkemedel ger en högre andel fri aktiv substans, som då kan interragera med receptorer i högre utsträckning vilket ger större effekt & eventuell toxicitet.
Ödem vid nefrotiskt syndrom har idag en mer komplicerad förklaringsmodell än man tidigare trott: Förklara!
För trodde man att enbart hypoalbuminemin gav vätskeförlust ut i interstitiet, vilket överbelastade anti-ödem mekanismer & gav sänkt blodvolym –> RAAS-aktivitet –> högre hydrostatiskt tryck –> ökad vätskeförlust. Idag anser man inte att RAAS systemet spelar in: Man vidhåller att hypoalbuminemi ser till att ge uttömning av de ödemskyddande mekanismerna, men att det även finns en bakomliggande dysfunktion i tubulusapparaten som ger ökad retention av Na+ & H2O –> ökat hydrostatiskt tryck –> vätskeutträde, ödem.
Vilken effekt ger NSAID-behandling vid nefrotiskt syndrim?
NSAIDs hämmar COX1/COX2 vilket hindrar syntesen av prostaglandiner, som i vanliga fall inducerar dilatation av afferenta arterioler. NSAIDs ger därför en minskad proteinuri, men till priset av en minskad GFR.
Hur kan man särskilja en glomerulinefrit från en tubulointerstitiell nefrit?
Vid glomerulinefrit ses erytrocytcylindrar, dvs röda blodkroppar som fastnat i proteinutfällningar, i urinen.
I vissa fall kan man även se s.k grovgranulerade/korniga erytrocytcylindrar: Detta är ingen säker indikation på glomerulär inflammation, då dessa även förekommer vid tubulära skador.
Vilka fyra begrepp använder man för att beskriva glomerulär skada, och vad innebär det?
Fokal/diffus, segmentell/global. En fokal skada drabbar <50% av glomeruli, medan en diffus drabbar >50%. Vid segmentellt skademönster, är enbart en del av själva glomeruli skadade, medan global skada innebär att hela glomerulus-strukturen är skadad.
