GLÁNDULAS SUPRARRENALES Flashcards
ZONAS DE LA CORTEZA GLOMERULAR Y PORCENTAJES
Glomerular (12%)
Fasciculada (75%)
Reticulada (12%)
ZONA GLOMERULAR
Síntesis de mineralocorticoides (aldosterona)
–> Mantenimiento de la homeostasis y metabolismo de Na.
ZONA FASCICULADA
Síntesis de glucocorticoides (CORTISOL)
–> Gluconeogénesis, sistema inmune, metabolismo de grasas, proteínas y HC.
ZONA RETICULADA
Síntesis de esteroides sexuales (estrógenos y andrógenos).
ZONA GLOMERULAR ES REGULADA POR
Angiotensina
ZONA FASCICULADA Y RETICULAR SON REGULADAS POR
ACTH
MÉDULA PRODUCE
Noradrenalina y adrenalina.
MÉDULA ESTÁ REGULADA POR
SNS
CORTISOL PUEDE CIRCULAR
Libre (<5%) o unido a proteínas.
CORTISOL BIOACTIVO
El que viaja libre.
CORTISOL PUEDE UNIRSE A
a. Cortisol binding globulin (CBG)
–> tiene alta afinidad y baja capacidad de transporte.
b. Albúmina
–> tiene baja afinidad y alta capacidad de transporte.
CBG
Disminuye en áreas de inflamación.
Aumenta en embarazo y uso de ACO.
SECRESIÓN GLUCOCORTICOIDES
Tiene ciclo circadiano, se secreta más en la mañana y menos en la noche.
ÓRGANO PRINCIPAL METABOLIZADOR DEL CORTISOL
Hígado.
ENZIMAS DEL HÍGADO
11b hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1: cortisona –> cortisol
11b hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2: cortisol –> mtb inactivos.
HM QUE VIENEN DEL COLESTEROL
Aldosterona
Cortisol
Estriol
MECANISMO DE REGULACIÓN
SNC produce CRH, el cual se regula mediante el sistema inmune y el cortisol.
La CRH estimula a la hipófisis para producir ACTH, y la ACTH estimula a la gl suprarrenal para producir cortisol.
ACTH ES SECRETADA COMO
Una prohormona llamada propiomelanocortina (POMC).
FACTORES QUE AUMENTAN LA SECRESIÓN DE ACTH
CRH, estrés, ciclo sueño-vigilia.
FACTORES QUE DISMINUYEN LA SECRESIÓN DE ACTH
Cortisol libre en el plasma.
SD DE CUSHING
Resultado de una alta exposición a glucocorticoides libres.
ORIGEN DE SD DE CUSHING EXÓGENO
Iatrogénico, el más frecuente, por ej en px con enfermedades inmunológicas (como selena gomez!!!).
DIAGNÓSTICO SD DE CUSHING
- Sospecha basada en s y s.
- Documentar hipercortisolismo.
- Detectar causa.
EPIDEMIOLOGÍA SD DE CUSHING
En px con HTA e intolerancia a la glucosa sube a 2-5%
Poca prevalencia, pero aumenta la mortalidad general.
–> buscar dirigidamente en ellos.
SD DE CUSHING Y ENF DE CUSHING SON LO MISMO?
No, el síndrome son características que me hacen sospechar de hipercortisolismo y la enf es un adenoma hipofisiario confirmado.
CLÍNICA SD DE CUSHING: INESPECÍFICOS
- Obesidad abdominal.
- HTA
- Trastornos neuropsiquiátricos.
- Acne
- Hirsutismo
- Menos líbido
- Intolerancia a la glucosa
- Menos líbido
- Alteraciones menstruales
CLÍNICA SD DE CUSHING: MENOS INESPECÍFICOS
- Acumulación de grasa en dorso alto.
- Hiperpigmentación de pliegues.
- Osteopenia u osteoporosis.
CLÍNICA DE SD DE CUSHING: ESPECÍFICAS
- Cara redonda y pletórica.
- Atrofia muscular y miopatía proximal.
- Piel fina y atrófica.
- Equimosis.
- Estrías violáceas en abdomen, tórax y extremidades.
DIAGNÓSTICO SD DE CUSHING
- Excluir uso de glucocorticoides externos: ingesta oral, inhalados o tópicos.
- Evaluar el hipercortisolismo fisiológico: ver si el px presenta algún estrés como infección bacteriana, estrés psicológico, SOP o OH crónico.
CORTISOL LIBRE URINARIO DE 24 HRS
- Prueba de elección para diagnosticar sd de cushing.
- Si es > 3 veces el VN –> sd de cushing.
- Requiere 2 mediciones.
- Si la orina está mal recolectada, ver la excreción urinaria de Crea.
CORTISOL PLASMÁTICO O EN SALIVA DE MEDIA NOCHE
- Medición de cortisol a las 23pm, donde el valor debiese ser mínimo.
- Valores < 1,8 ug/dl excluyen dg de cushing
- > 8,6 ug/dl –> DIAGNÓSTICO
TEST DE SUPRESIÓN CON DEXTAMETASONA: TEST DE NUGENT
- Dextametasona 1mg a las 23hrs –> medición de cortisol a las 8 am.
–> Se supone que al administrar cortisol exógeno, la producción endógena debería disminuir. - Si la medición es < 1,8 ug/dl –> DESCARTO
- Si la medición es > 1,8 CONFIRMO CUSHING
Más utilizado.
CUÁNDO AUMENTA EL CORTISOL PLASMÁTICO
En embarazo, uso de ACO y estrógeno, lo que genera falsos positicos en el test de Nuget.
CUÁNDO DISMINUYE EL CORTISOL PLASMÁTICO
Cuando está aumentada la actividad de la CYP3A4, lo que genera falsos negativos en el test de Nuget.
–> fenitoína, carbamacepina.
TEST DE SUPRESIÓN CON DEXTAMETASONA: TEST DE LIDDLE
- Dextametasona 0,5 mg c/6hrs 2 días pre medición.
- Medición del cortisol a las 9 am.
- Segunda línea, hacerlo solo si hay inconsistencias.
- Si cortisol < 1,8 ug/dl –> DESCARTO CUSHING.
CAUSA MÁS FRECUENTE DE CUSHING
Uso ectópico de corticoides, más frecuente en mujeres por su mayor probabilidad de tener enf autoinmune.
ETIOLOGÍA DE CUSHING
ACTH dependiente 80%
ACTH independiente 20%
ACTH DEPENDIENTE
- Enfermedad de cushing por adenoma hipofisiario –> 70%
- Sd de ACTH ectópica –> 10%
- Fuente desconocida de ACTH –> 5%
ACTH INDEPENDIENTE
Adenoma adrenal –> 10%
ESTABLECER LA CAUSA
- Medir ACTH plasmática
Si < 5 pg/ml –> independiente de ACTH
Si > 20 pg/ml –> dependiente de ACTH
ESTABLECER LA CAUSA: INDEPENDIENTE DE ACTH
Hacer un TAC de suprarrenales para buscar adenoma.
ESTABLECER CAUSA: DEPENDIENTE DE ACTH
Debo hacer una RNM cerebral para buscar un adenoma hipofisiario.
–> Si no se tienen resultados claros se puede hacer una cateterización de los senos petrosos y medir la concentración de ACTH en la zona de drenaje venoso de la hipófisis –> GOLD STANDARD
TEST DE TYRREL
Test de supresión con altas dosis de dextametasona
- No invasivo.
- 2mg c/6hrs x 48hrs o dosis simple de 8mg vo.
- Medición a las 8am de cortisol plasmático y ACTH –> si se suprimió es hipofisiario.
TEST DE CRH
Basado en la sensibilidad de las cel del adenoma hipofisiario.
- No invasivo
- Si la ACTH es ectópica no responderá al estímulo.
- Se hace en conjunto con el test de dextametasona.
MANEJO DE CUSHING DEPENDIENTE DE ACTH
- ELiminar le tumor productor de ACTH.
- Cirugía transesfenoidal –> 30% falla.
- Adrenalectomía bilateral (para que la ACTH no tenga donde actuar).
MANEJO DE CUSHING INDEPENDIENTE DE ACTH
- Resección de adenoma/carcinoma.
- Recordar supresión de glándula contralateral –> requieren suplementación post cirugía x supresión crónica del eje.
- Uso de inhibidores de la estereidogénesis –> ketoconazol, metirapone.
POR QUÉ SE GENERA RIESGO CARDIOVASCULAR
Porque el cortisol estimula la neoglucogénesis y glucogenolisis.
Aumenta la lipoproteína a, bajan HDL y aumentan TG.
Generan hipercoagulabilidad –> estimula la agregación plaquetaria y aumento factor von willenbrand y factor VIII.
