Ginecologia 3 Flashcards
Fisiologia urinária
Função do SNA simpático?
Simpático = Segura a urina.
(receptores α-adrenérgicos no esfincter uretral)
Fisiologia urinária
Função do SNA parassimpático?
Parassimpático = Perde urina.
(AcH induz contração do m. detrusor da bexiga)
Receptores do colo vesical e uretra são __ (α/ß) adrenérgicos, enquanto os do corpo vesical são __ (α/ß) adrenérgicos.
α; ß.
“uretrα; corpo(ßody)”
Contração detrusora é realizada pela ação da _______ (dopamina/acetilcolina), nos receptores ______ (M1 e M2 / M2 e M3).
Acetilcolina; M2 e M3.
Contração detrusora
Inibida por quais fármacos? (3)
- Tricíclicos;
- Bloqueadores de canal de cálcio;
- Anticolinérgicos;
- Agonista ß3 adrenérgico.
Contração detrusora
Estimulada por quais fármacos? (4)
ABCD
- Anticolinesterasicos;
- Bloqueadores alfa e beta / Benzodiazepinicos;
- Colinérgicos;
- Damoprostol / misoprostol (prostaglandina).
Perda de urina por transbordamento
Clínica? (3)
- Perda quando há plenitude de bexiga;
- ↓Capacidade de contração vesical;
- ↓Frequência urinária.
Perda de urina por transbordamento
Sugestivo de qual tipo de lesão?
Lesões neurológicas.
(bexiga hipoativa)
Bexiga hiperativa
Apresentação clínica? (3)
- Polaciúria;
- Urgência miccional;
- Noctúria.
O exame ginecológico deve ser realizado com a bexiga ______ (vazia/cheia), _______ (exceto/inclusive) para a avaliação de incontinência urinária.
Vazia; exceto.
Os ISRS são efetivos na redução dos fogachos em mulheres climatéricas, exceto…
Fluoxetina e Sertralina.
(efetivos: paroxetina, escitalopram, venlafaxina e desvenlafaxina)
Tipo mais comum de incontinência urinária?
Incontinência Urinária de Esforço (IUE).
Incontinência urinária de esforço
Apresentação clínica?
Perda urinária aos tossir, espirrar ou levantar peso.
Perda urinária insensível
Principal causa?
Fístulas.
(vulvovaginites ou corrimentos que não melhoram e com história de cirurgia prévia)
Fístula ureterovaginal
Exame padrão-ouro para diagnóstico?
Urografia excretora.
Fístula ureterovaginal
Tratamento?
Cirurgia após 6 meses.
V ou F?
História de cirurgia ou radioterapia pélvica está associada a incontinência urinária por esforço.
Falso
História de cirurgia ou radioterapia pélvica está associada a incontinência urinária por fístula.
(perda insensível ou extrauretral)
Incontinência urinária
Exames inciais?
EAS e urocultura.
Como avaliar a mobilidade do colo vesical?
- Teste do cotonete (em desuso);
- USG.
Incontinência urinária
Exame padrão-ouro?
Urodinâmica.
V ou F?
A urodinâmica, por ser o exame padrão-ouro, deve ser realizada para todos os portadores de incontinência urinária.
Falso.
A urodinâmica, por ser desconfortável e invasiva, não deve ser realizada para todos os portadores de incontinência urinária.
Indicações de urodinâmica na incontinência urinária? (4)
FOME
- Falha no tratamento clínico;
- Operação (pré-op de IU ou distopia);
- Mista (IUE + bexiga hiperativa);
- Esforço (incontinência de) sem perda ao exame físico.
Fases da urodinâmica? (3)
- Fluxometria (fluxo livre);
- Cistometria (fase de enchimento);
- Estudo miccional (fase de esvaziamento).
Na urodinâmica normal, a contração do músculo detrusor deve ocorrer na fase de __________ (enchimento/esvaziamento).
Esvaziamento.
Alterações na fase de enchimento da urodinâmica? (3)
- Perda urinária;
- Dor;
- Contração do músculo detrusor.
Cálculo da pressão do músculo detrusor?
Pressão detrusor = pressão vesical – pressão abdominal.
A obstrução ao fluxo urinária é vista na urodinâmica pela fase de ________ (fluxometria/estudo miccional).
Estudo miccional.
(ex.: HPB em homens)
Incontinência por esforço
Quando pensar em hipermobilidade vesical?
PPE > 90 cmH2O.
V ou F?
Tanto na hipermobilidade vesical quanto no defeito esfincteriano não há contração do detrusor na urodinâmica.
Verdadeiro.
(não olhar somente a pressão de perda para diagnosticar)
Incontinência por esforço
Quando pensar em defeito esfincteriano?
PPE < 60 cmH2O.
“defeito SEISfincteriano: 60”
Incontinência por esforço
Tratamento clínico? (3)
- Perda de peso e fisioterapia;
- ± duloxetina;
- ± α-adrenérgicos.
(tratamento farmacológico é pouco usado pelos efeitos adversos)
Incontinência por esforço
Eventos adversos ao uso de duloxetina?
↑ suicídio.
Incontinência por esforço
Eventos adversos ao uso de α-adrenérgicos?
↑ AVE.
(Alfa-Adrenérgicos: AVE)
Incontinência por esforço
Cirurgia de escolha para defeito esfincteriano?
Sling.
(também eficaz para hipermobilidade do colo)
Incontinência por esforço
Alternativa cirúrgica para hipermobilidade do colo?
Colpossuspensão retropúbica (Burch) - em desuso.
(escolha: sling)
Colpossuspensão retropúbica à Burch envolve qual estrutura?
Ligamento de Cooper.
(burCh = Cooper)
Colpossuspensão retropúbica à Marshall envolve qual estrutura?
Sínfise.
(marShall = Sínfise)
Incontinência por esforço
Cirurgia de escolha?
Sling (TVT ou TOT).
Incontinência por esforço
Quando optar por TVT?
Quando houver algum grau de cistocele.
(TVT: retropúbico)
O sling ___ (TVT/TOT) não demanda cistoscopia no pós-operatório, pois há baixo risco de lesão vesical.
TOT.
(transobturatório)
Bexiga hiperativa
Sinônimos?
- Síndrome da urgência miccional;
- Urgeincontinência.
Bexiga hiperativa
Fisiopatologia?
Contrações não-inibidas do m. detrusor. A pressão vesical se eleva sem ser reflexo da pressão abdominal.
(definição urodinâmica)
Bexiga hiperativa
Grupo de risco?
Neuropatas.
Bexiga hiperativa
Apresentação clínica?
Síndrome de urgência (urgeincontinência) miccional.
O diagnóstico de bexiga hiperativa é __________ (clínico/urodinâmico), e o tratamento _______ (clínico/cirúrgico).
Clínico; clínico.
(apesar da definição ser urodinâmica)
Bexiga hiperativa
Tratamento não-medicamentoso? (3)
- Perder peso;
- ↓Cafeína e ↓tabagismo;
- Fisioterapia (cinesioterapia e eletroestimulação).
Uso dos antidepressivos tricíclicos na incontinência urinária?
Ação anticolinesterásica e anticolinérgica
↓
Útil na incontinência urinária mista.
Bexiga hiperativa
Tratamento medicamentoso? (4)
Anticolinérgicos DOTS ou Mirabegrona (agonista ß3)
- Darifenacina;
- Oxibutinina;
- Tolterodina;
- Solifenacina.
Contraindicações aos anticolinérgicos? (3)
GAG
- Gestação e lactação;
- Arritmias;
- Glaucoma de ângulo fevchado.
Incontinência urinária mista
IUE + bexiga neurogênica.
Incontinência urinária mista
Tratar primeiro a…
hiperatividade do detrusor com antidepressivos tricíclicos.
(na falha: cirurgia)
Síndrome da bexiga dolorosa, antigamente, era conhecida como…
cistite intersticial.
Síndrome da bexiga dolorosa
Apresentação clínica?
Dor à distensão vesical que alivia ao urinar.
Síndrome da bexiga dolorosa
Achado clássico à cistoscopia?
Úlceras de Hunner.
V ou F?
A síndrome da bexiga dolorosa é um diagnóstico de exclusão.
Verdadeiro.
O aparelho de suspensão é constituído principalmente por ________ (músculos/ligamentos), e o de sustentação ________ (músculos/ligamentos).
Ligamentos; músculos.
O aparelho de suspensão é constituído por… (3)
Ligamentos:
- Pubovesicouterinos (anteriores);
- Cardinais ou paramétrios (laterais);
- Uterossacros (posteriores).
O aparelho de sustentação é constituído por… (3)
- Diafragma pélvico;
- Diafragma urogenital;
- Fáscia endopélvica.
Diafragma pélvico
Músculos? (2)
- Elevador do ânus;
- Isquiococcígeo.
Músculos que compõem o elevador do ânus? (3)
- Iliococcígeo;
- Pubococcígeo;
- Puborretal.
Diafragma urogenital
Músculos?
BETI
- Bulbocavernoso;
- Esfíncter uretral e anal;
- Transverso superficial e profundo do períneo;
- Isquiocavernoso.
Músculos seccionados em uma episiotomia médio-lateral? (2)
- Bulbocavernoso;
- Transverso superficial do períneo.
Músculos seccionados em uma episiotomia médio-lateral expandida? (3)
- Bulbocavernoso;
- Transverso superficial do períneo;
- Puborretal (se expandida).
Prolapsos ginecológicos
Tipos? (4)
- Cúpula (apical);
- Uterino (apical);
- Anterior (vaginal);
- Posterior (vaginal).
Prolapso uterino
Principal diagnóstico diferencial?
Alongamento hipertrófico do colo.
(diferenciar pela medida do colo uterino. C-D > 2-3 cm)
Como quantificar o tamanho do colo uterino?
C - D.
Prolapso uterino
Conduta, se assintomática?
Expectante.
Prolapso uterino
Conduta, se sintomática?
Histerectomia total vaginal com correção sítio-específica (escolha)
OU
Cirurgia de Manchester (nulíparas).
Cirurgia de Manchester
Como é realizada?
Amputação parcial do colo com cérvico-fixação no paramétrio.
(Manchester = Manter o útero)
Prolapso uterino
Conduta se sintomática, mas com alto risco cirúrgico?
Exercícios de Kegel e/ou pessários.
Prolapso de cúpula é uma complicação da…
histerectomia.
Prolapso de cúpula
Tratamento?
Fixação da cúpula ao promontório/sacro
OU
Colpocleise (LeFort).
V ou F?
A cirurgia de colpocleise (LeFort) é mais usada em mulheres ainda com atividade sexual para corrigir prolapso de cúpula.
Falso
A cirurgia de colpocleise (LeFort) é mais usada em idosas sem atividade sexual para corrigir prolapso de cúpula.
Prolapso anterior é também conhecido como…
cistocele.
Como diferenciar cistocele de retocele?
Examinar com o espéculo para definir o sítio de origem do prolapso.
Prolapso anterior
Conduta?
Colporrafia anterior com correção da fáscia pubovesicouterina.
(colpoperineoplastia anterior)
Prolapso posterior é também conhecido como…
retocele.
Prolapso posterior
Conduta?
Colporrafia posterior com sutura da fáscia retovaginal.
Classificação POP-Q
Categorias Aa e Ba?
Parede anterior.
(Aa e Ba = anterior)
Classificação POP-Q
Categorias Ap e Bp?
Parede posterior.
(Ap e Bp = posterior)
Classificação POP-Q
Categoria C?
Colo ou cúpula.
(C = Colo)
Classificação POP-Q
Categoria D?
Fundo de saco de Douglas.
(D = Douglas)
Classificação POP-Q
Modificação para histerectomizadas?
D não se aplica.
V ou F?
Na classificação de prolapsos a carúncula himenal corresponde ao ponto +1.
Falso
Na classificação de prolapsos a carúncula himenal corresponde ao ponto zero.
Quando o prolapso estiver restrito à vagina será __ (-/+), e __ (-/+) quando ultrapassar o hímen.
- ; +.
Prolapso uterino
Estágio 0?
Ausência de prolapso.
“zerado”
Prolapso uterino
Estágio 1?
< -1.
“Estágio 1 até -1”
Prolapso uterino
Estágio 2?
Entre -1 e +1.
Prolapso uterino
Estágio 3?
> +2, mas não total.
“3 é > 2”
Prolapso uterino
Estágio 4?
Prolapso total.
(estágio “Four” pra Fora)
V ou F?
Valores positivos no POP-Q sempre indicarão prolapso, pois a estrutura estará exteriorizada em relação ao hímen.
Verdadeiro.
Rotura perineal
1º Grau? 2º grau? 3º Grau? 4º Grau?
- Lesão limitada à pele e mucosa.
- Lesão atinge músculos do períneo.
- Lesão atinge o ânus.
- Lesão atinge o reto.
Diferença entre menopausa e climatério?
- Menpausa: data da interrupção definitiva da menstruação;
- Climatério: período, dos primeiros indícios de insuficiência ovariana até os 65 anos.
Diagnóstico da menopausa?
Clínico e retrospectivo (após 1 ano sem menstruar).
Transição menopausal
Fisiologia?
↓folículos e envelhecidos → ↓inibina → ↑ FSH
V ou F?
O diagnóstico de menopausa é clínico e retrospectivo
Verdadeiro.
Menopausa
Marcadores laboratoriais?
- FSH > 40 e ↓estadiol;
- Hormônio anti-mülleriano indetectável (marca o no de folículos);
- Estrona > estriol.
V ou F?
Com o esgotamento dos folículos ovarianos os ovários deixam de produzir estriol, prevalecendo a aromatização periférica (estrona) e androgênio.
Falso
Com o esgotamento dos folículos ovarianos os ovários deixam de produzir estriol, prevalecendo a aromatização periférica (estrona) e mas a produção de androgênio se mantém.
Terapia hormonal
Contraindicações?
- CA hormônio-dependentes (mama e endométrio);
- Sangramento vaginal indeterminado;
- AVE e IAM;
- TVP e TEP (avaliar via de adm e qual progesterona);
- LES com alto risco de trombose;
- Doença hepática descompensada;
- Porfiria;
- Meningioma (progesterona)
Terapia hormonal
Qual via escolher?
- Estrogênio:
- Patologias → Parenteral;
- Colesteol alto → Comprimido (↑HDL e ↓LDL).
- Progesterona: Oral ou DIU.
Segundo a classificação de Straw, a vida da mulher tem 3 fases…
- Reprodutiva;
- Transição menopausal;
- Pós-menopausa.
Se a menopausa ocorrer antes dos 40 anos, pensar em…
menopausa precoce.
(normalmente com FSH > 40)
V ou F?
Após a menopausa as mulheres têm mais eventos cardiovasculares que homens.
Verdadeiro.
Perde o efeito cardioprotetor do estrogênio.
Reposição Hormonal na Pós-Menopausa
Como realizar quando a única queixa é atrofia vaginal?
Estrogênio tópico.
Reposição Hormonal na Pós-Menopausa
Composição em não-histerectomizadas?
Estrogênio + progesterona.
Reposição Hormonal na Pós-Menopausa
Especificidade em portadoras de endometriose?
Associar progesterona, mesmo em histerectomizadas.
Reposição Hormonal na Pós-Menopausa
Mecanismos de ação da tibolona? (3)
- Ação estrogênica;
- Ação progestínica;
- Ação androgênica.
Vantagem da ação androgênica da tibolona?
Melhora da libido.
Segundo o estudo WHI, a reposição hormonal na pós-menopausa é um fator de _______ (risco/proteção) para doença cardiovascular.
Risco.
(salvo se iniciada na janela de oportunidade = 5 anos)
Segundo o estudo WHI, a reposição hormonal na pós-menopausa é um fator de _______ (risco/proteção) para CA de mama.
Risco.
Segundo o estudo WHI, a reposição hormonal na pós-menopausa é um fator de _______ (risco/proteção) para CA colorretal.
Proteção.
Alternativas não-hormonais para fogachos? (4)
- Paroxetina;
- Venlafaxina;
- Citalopram;
- Clonidina (pior).
Alternativas não-hormonais para dispareunia?
Lubrificantes vaginais.
Alternativa não-hormonal para baixa libido na pós-menopausa?
Bupropiona.
Osteoporose
Fatores de risco? (5)
- Idade (principal);
- História familiar;
- Raça branca;
- Baixo IMC;
- Hipoestrogenismo.
Osteoporose
Indicações de rastreamento pela idade?
- ♀ ≥ 65 anos;
- ♂ ≥ 70 anos.
V ou F?
Pode-se indicar densitometria para avaliar resposta terapêutica ou auxiliar na decisão de inicar reposição hormonal.
Verdadeiro.
Quando solicitar densitometria independentemente da idade? (3)
- Climatério + fator de risco para fraturas (ex.: baixo peso);
- Fratura de fragilidade;
- Uso de medicamento ou doença causadora de osteoporose.
Na densitometria, o Z-escore compara a densidade mineral óssea com o valor ___________ (esperado para a idade/de adultos jovens).
Esperado para a idade.
Na densitometria, o T-escore compara a densidade mineral óssea com o valor ___________ (esperado para a idade/de adultos jovens).
De adultos jovens.
Valores, pelo T e Z-score normais? Osteopenia? Osteoporose?
Normal: Z < +1 e T > -1.
Osteopenia: Z entre +1 e +2,5; Z entre -1 e -2,5.
Osteoporose: Z ≥ +2,5 e T ≤ -2,5.
Em idosos, o diagnóstico de osteoporose deve ser feito pelo __ (T/Z)-escore.
T.
osTeoporose
Escore utilizado para estimar o risco de fraturas?
Escore FRAX.
estima o risco para fratura osteropótica nos próximos 10 anos
Escore de FRAX
quando é considerado elevado?
≥ 3% indica risco elevado para fratura de quadril ou colo do fêmur
(indica densiometria)
Osteoporose
Tratamento não-farmacológico? (4)
- Alimentação e exercícios;
- Prevenção de quedas;
- Interromper tabagismo e etilismo;
- Avaliar suplementação de cálcio e vitamina D.
Osteoporose
Indicações de tratamento farmacológico? (4)
- Fratura vertebral ou de quadril prévia;
- Fratura de fragilidade prévia;
- T-score ≤ 2,5;
- T-score ≤ 1,0 + ≥ 3 fatores de risco.
Os bifosfonados agem ________ (inibindo/estimulando) os __________ (osteoblastos/osteoclastos).
Inibindo; osteoclastos.
V ou F?
Os bifosfonados podem ser usados tanto para prevenção quanto para tratamento da osteoporose.
Verdadeiro.
Bifosfonados
Principais efeitos adversos?
Esofagite erosiva e osteonecrose de mandíbula.
Bifosfonados
Prevenção de esofagite erosiva?
Ficar em pé 30 minutos após ingerir o fármaco.
Osteoporose
Alternativas para os bifosfonados? (4)
- Reposição hormonal (se fogachos na pós-menopausa);
- Raloxifeno;
- Calcitonina (↓dor na fratura osteoporótica);
- Teriparitida (estimula osteoblastos, ≠ bifosfonados).
