Gestion de la douleur Flashcards
De quoi est constitué le protocole standardisé de soulagement de la douleur en postopératoire de chirurgie ambulatoire?
- Naproxen 500 mg PO 30 minutes en prémédication
- Anesthésie locale ou blocs régionaux (si possible)
- Douleur postop sévère : Fentanyl 25 mcg IV
- Douleur post op légère:
Acétaminophène et/ou Codéine 30 mg PO - N°V° Post Op: Dimenhydrate 25-50 mg IV ou Granisetron 1 mg IV
Quels sont les critères dx d’une douleur chronique post chirurgicale ?
- Douleur suite à une chx (condition préop exclue)
- Durée >2 mois (pas toujours avec caractéristique de douleur neuropathique)
- Autres causes de douleur doivent être éliminées (récidive de néoplasme ou infection)
Qui suis-je? Fibres de gros calibre, myélinisée, qui transmet une douleur primaire vive
Fibres α delta
Qui suis-je? Gibres de petit calibre, non myélinisées, vitesse de conduction lente, responsables de la douleur secondaire sourde
Fibres C
Qui suis-je? Changer l’information chimique en information électrique
Transduction
À quel niveau agissent les opioïdes et tramadol dans la douleur?
Transduction, modulation, perception
À quel niveau agissent Les AINS/Coxibs et acétaminophen dans la douleur?
AINS/Coxibs: Modulation et transfuction
Acetaminophen: Modulation seulement
À quel niveau agissent les anesthésiques locaux, rachianesthésie et péridurale dans la douleur?
Transmission
Où sont les fibres inhibitrices descendantes dans la douleur?
Corne dorsale
Où sont les fibres excitatrices ascendantes dans la douleur?
Tractus spino-thalamique
Vrai ou faux? Les symptômes GI changent en fonction de la molécule d’opiacé utilisée
Faux, c’est sensiblement pareil. C’est vraiment la classe en soi qui affecte et non la molécule
Vrai ou faux? Les inhibiteurs COX-2 peuvent être utiles en douleur aigue légère
Vrai
La codéine est utile dans quelle intensité de douleur?
Modérée
Le Tramadol est utile dans quelle intensité de douleur?
Modérée
La buprénorphine est utile dans quelle intensité de douleur?
Modérée
Le tapentadol est utile dans la douleur de quelle intensité?
Modérée et intense
Qui suis-je? Inhibe la libération des prostaglandines E2 au SNC (inhibteur COX-3 central, active les voies sérotoninergiques inhibitrices descendantes. augmentation de l’intervetnion du système cannabinoïde endogène et antagoniste es récepteurs NMDA ou de la susbtance P
Acetaminophene
Comment est métabolisée l’acétaminophène?
Métabolisme hépatique à 85-90 %
Excrétion rénale 5%
Métabolisme P450 5-10%
Quel est le pic d’action de l’acétaminophène à une dose PO de 40 mg/kg?
30-45 min
Donc donner à l’appel de la chirurgie si possible
Quel est le pic d’action de l’acétaminophène à une dose IR de 40 mg/kg?
2-3 h
Pour l’acétaminophène, lequel a le plus de premier passage hépatique, la voie PO ou IR?
Partie proximal du rectum a premier passage
PO : Peu de 1er passage
IR: Variable selon la dose
Partie proximale du rectum drainée par veines hémorroïdales supérieures –>veine porte –>1er passage
Partie distale: drainée par veines hémorroïdales inférieures –>VCI = Pas de 1er passage
DONC: On absorbe bcp moins en IR, donc majorer les doses en IR
À quel médicament faire attention lorsqu’on prescrit de l’acétaminophène?
Coumadin
Métabolisé en substrat par le même cytochrome (P450-CYP-1A2)
Donc risque de saignement pcq le cytochrome est occupé à métaboliser l’acétaminophène
Vrai ou faux? L’acétaminophène à une dose thérapeutique peut causer une hépatite fulminante ou une insuffisance hépatique menant au besoin de transplantation
Faux
Comment prescrire de l’acétaminophène chez un patient qui prend du Coumadin ?
2G/j
Comment prescrire l’acétaminophène pour une longue durée chez un patient à risque ?
2,6 g/j
Quelle dose de tylenol pour pt en santé , bien nourri, à court terme?
4g/jour pour moins de 10 jours
Quelle est la différence de mécanisme d’action entre les AINS et les inhibiteurs COX-2?
AINS inhibent COX 1 et COX 2
vs inhibiteurs seulement COX 2
Quel COX? Inductible
COX-2
Quel COX? Synthétise des prostanoïdes qui rédugkent l’inflammation, la douleur et la fièvre et produite au site de l’inflammation
COX-2
Quel COX? Importante pour muqueuse gastrique, reins, plaquettes et endothélium vasculaire
COX-1
Par quel mécanisme AINS peuvemt causer toxicité gastro-intestinale?
COX 1 : diminution des prostaglandines
PAr quel mécanisme COX2 réduit douleur, fièvre, inflammation?
Diminution des prostaglandines
Quel est l’effet d’inhiber COX1 sur les plaquettes ?
Diminution thromboxane, donc altération plaquettaire
Vrai ou faux? Les AINS ont la possibilité de provoquer une toxicité hépatique sévère
Faux, toxicité rénale
Comment AINS peuvent exacerber IC congestive et HTA?
Rétention hydrosodée
Le risque de saignement GI augmente chez ceux > ___ ans qui prennent des AINS
> 60 ans
Quel Rx psy peut augmenter le risque de saignement GI sous AINS de 10-13% ?
ISRS
Mécanisme: les plaquettes ne sont pas capables de produire la sérotonine. La sérotonine est nécessaire à la fonction plaquettaire. Si on met un ISRS, on a un déficit relatif en sérotonine.
Comment ajuster les AINS selon la fonction rénale?
> 70 mL/min = AINS ou coxib OK
< 30 mL/min = PAS D’AINS ni de Coxib
Entre 30 et 70 mL/min: AINS ou coxib possibles mais seulement sous supervision stricte (rééval après 1 sem et après 1 mois)
Quelle est la particularité des AINS chez les asthmatiques?
Chez 5-10% des asthmatiques, ASA et AINS peuvent précipiter un bronchospasme
Mécanisme ∅ clair, mais implique inhibition COX1 et activation de la voir lipooxygénase (leucotriènes)
L’inhibition des COX par AINS a quel effet sur la kaliémie?
Hyperkaliémie
Quelle classe de Rx? Ketorolac
AINS IV
Quel est l’effet des inhibiteurs sélectifs COX 2 sur agrégation plaquettaire?
Aucun
Quel effet GI ont inhibiteurs sélectifs COX 2 vs AINS?
Réduction significative des complications GI
Quelle classe de Rx? Célécoxib
Inhibiteur sélectif de COX2
Vrai ou faux? Pas de risque d’hémorragie en intraopératoire ni en post op avec Célécoxib
Vrai
Vrai ou faux? Diclofénac devrait être utiliser PO
Faux
À quel récepteur se lie le tramadol?
Mu opioïde
Est-ce que le Celebrex cause des crises d’asthme ?
Non, quasi aucun danger contrairement aux AINS non sélectifs
Quel risque demeure idem avec un sélectif COX 2 vs AINS classique?
Toxicité rénale idem
Vrai ou faux? Le Celebrex augmente le risque d’évènement thrombotique
Vrai
Débalancement dans l’agrégation plaquettaire entre thromboxane (favorise) et prostacycline (inhibe)
Quelle molécule d’AINS donne le plus de saignement?
Naproxen
Vrai ou faux? Le Celebrex cause plus d’incident cardiovasculaire que les autres AINS
Faux
Même soulagement de douleur et pas de risque hémorragiques, donc très bénéfique
Le voltaren (diclofenac) PO est plutôt COX 1 ou COX 2?
COX 2
Donc attention aux évènements cardiovasculaires chez les PA
Vrai ou faux? Le tramadol peut causer une dépression respiratoire
Faux
Peut-on utiliser le tramadol en insuffisance rénale ?
Oui, mais diminuer la dose en insuffisance rénale modérée. Tramacet max 2 Co BID
Qu’est-ce qui est contenu dans le tramacet ?
Tramadol 37,5 mg
+
Acétaminophène 325 mg
Peut-on utiliser tu tramadol longue action en IRC?
Non
Peut-on utiliser du tramacet en insuffisance hépatique?
Non-recommandé
Peut-on utiliser du tramacet chez les personnes âgées?
Pas une contre-indication, mais prudence, car IR, insuffisance hépatique et polypharmacie
Comment la génétique influence l’effet du tramadol ?
Réponse clinique individuelle variable selon le CYP-2D6 influencée par la conversion du tramadol en M1, son métabolite actif et puissant analgésique
Quel est le lien entre le tramadol et la codéine?
Tramadol est un analogue synthétique du noyau 4-phényl-pipéridine de la Codéine
Mais risque de croisement quasi nul
Vrai ou faux? Le tramadol et l’acétaminophène ont un effet synergique
Vrai
Quels récepteurs aux opioides causent des dépressions respiratoires ?
Mu2
Delta
Quel est le mécanisme d’action des opioides?
Agonistes des récepteurs qui entraîne une cascade qui ultimement:
↓ du Ca2+ intracellulaire
↑ l’efflux (sortie) de K+ = prolonge période réfractaire, donc limite la transmission de la douleur
↓ de la relâche de neurotransmetteurs
↓ influx de la douleur
Par quoi est métabolisée la codéine?
CYP-2D6
Quels sont les avantages d’utiliser la codéine?
Aucun avantage
Quels sont les désavantages de la codéine?
Codéine est une pro-drogue avec ++ polymorphisme génétique du cytochrome P450 CYP-2D6
Risque d’intox si on est un métaboliseur ultra rapide (1-10% de la population caucasienne)
Pas ou peu de soulagement si métaboliseur lent (7-10% de la population caucasienne)
Est-ce que la morphine a besoin de passer par le P450 ?
Non
Métabolisme par conjugaison
Quelle classe de Rx? Tapentadol
Opioïde synthétique
Quel est l’avantage du tapentadol?
Opioide synthétique ayant une activité synergique de 2 mécanismes d’action:
- Agoniste des récepteurs μ (affinité 18 x + faible envers les récepteurs μ que la morphine)
- Inhibition du recaptage de la norépinéphrine
** 2-3x moins puissant que la morphine pour l’effet analgésique
Vrai ou faux? Le Tapentadol et le tramadol peuvent être tuilisés en douleur nociceptive et neuropathie
Vrai
Vrai ou faux? On peut réduire les doses de tapentadol en IR sévère
Faux, contre-indiqué d’en donner
Le tramadol est-il un narcotique?
Oui, considéré comme narcotique
Quels sont les opioïdes à action brève?
→ Codéine
→ Hydromorphone
→ Morphine
→ Mépéridine
→ Oxycodone
→ Tapentadol
Quels sont les opioïdes à longue action?
Méthadone
Quels sont les opioïdes à libération prolongée ?
→ Libération lente PO de codéine, hydromorphone, morphine, oxycodone, tapentadol
→ Formulation transdermique à libération lente de buprenorphine et fentanyl
Quels sont les métabolites de la morphine ?
EXAMEN
M3G
M6G
Quelle est la voie métabolique de la morphine ?
EXAMEN
Glucuronidation
Quel est le métabolite de l’oxycodone?
EXAMEN
Oxymorphone
Noroxycodone
Quel est le métabolite de l’hydromorphone?
EXAMEN
H3G
Quel est le métabolite du fentanyl?
EXAMEN
Norfentanyl
Quel est le métabolite de la mépéridine?
EXAMEN
Normépéridine
Quelle est la voie métabolique de l’oxycodone ?
EXAMEN
CYP - 2D6
CYP - 3A4
Glucuronidation
Quels opioïdes sont métabolisés par glucuronidation?
- Morphine
- Oxycodone
- Hydromorphone
Quelle est la voie métabolique de l’hydromorphone ?
EXAMEN
Glucuronidation
Quelle est la voie métabolique du fentanyl ?
EXAMEN
CYP - 3A4
Quelle est la voie métabolique de la mépéridine ?
EXAMEN
CYP - 2B6
CYP - 3A4
Quel métabolite de la morphine cause l’effet analgésique?
M6G
M3G cause hyperalgésie
Quel métabolite de la morphine cause de l’agitation centrale et des hallucinations?
M3G
H3G est environ ___ fois plus puissant que M3G en tant que substance neuroexcitatrice
2,5 fois
Quels opiacés ne représentent aucun danger de toxicité en insuffisance rénale ?
EXAMEN
Buprénorphine
Fentanyl
Métabolites peu ou pas actifs donc PAS de risque d’accumulation.
Tous les autres oui
Quels analgésiques ont des doses de plafond?
Tramadol
Acéta
AINS
Inhibiteurs COX 2
PAS les opiacés
Vrai ou faux? Les opioïdes peuvent causer une hyperalgésie autant à court qu’à long terme
Vrai
10 mg morphine = combien mg codéine?
EXAMEN
100 mg
On fait x 10
10 mg morphine = combien mg tapentadol?
EXAMEN
25 mg
On fait x 2,5
10 mg morphine = combien mg d’oxycodone?
EXAMEN
5 mg
On divise par 2
10 mg morphine = combien mg d’hydromorphone?
EXAMEN
2 mg
On divise par 5
60 mg/die PO de morphine = combien mcg/h de fentanyl?
EXAMEN
25 mcg/h
Quand on change de molécule, comment prescrire l’opiacé?
Utiliser 75 % de la nouvelle dose convertie (Tolérance croisée)
