Gerd Lindvall, 82 år - Höftfraktur

Question 1

Kvinna, 82 år, boendepersonal hittat henne på golvet, inkommer på akuten med ambulans, ont i hö lår, minns ej vad som hänt, vanligtvis gående och använder rullator ibland

Sjukdomar:

• HT (behandlas med enalapril (ACE-hämmare) + amlodipin (kalciumjonhämmare))
• Inga allergier

AT:
- Vaken, ej orienterad, högerfot utåtroterad

Hö höft:
- Smärta ljumske vid palp., inga sår eller hematom, smärta vid rörelse

Hö lårben
- Inga hematom, ingen ömhet vid palp

Hö knä:
- Ingen svullnad, eller hematom, ingen ömhet vid palp.

Vilka undersökningar/ prover ordinerar du?

Answer 1

Slätröntgen
- Undre extremitet hö sida (femur + höft)

Blodprover:

• Blodstatus
• Elstatus
• Glukos
• CRP
• Kreatinin
• PK-INR

EKG
= pga. ramlat ihop (utreda kardiell orsak)

Question 2

Vad ska PK-INR vara för att kunna op.?

Answer 2

Max PK-INR: 1,6-2,8

Question 3

Vad visar rtg-bild? Se bild 201

Answer 3

Cervikal femurfraktur (höftfraktur)

Garden-klass 4

Question 4

Hur klassificerar man cervikala femurfrakturer (höftfraktur)?

Answer 4

Garden-klass

Se bild 202

Question 5

Cervikal femurfraktur
= Garden-klass 4

Hur ska pat. handläggas i fortsättning?

Answer 5

Tidig op. för alla pat. (oavsett patientfaktorer)

= inom 24h

Question 6

Vad kan sägas om höftfrakturer?

Answer 6

Epidemiologi:

• Medelålder: 82 år
• 2/3 är kvinnor

Orsak:
- Oftast fall på samma plan (lågenergi)

Question 7

Vad ska man alltid utreda vid falltrauma som gett höftfraktur?

Answer 7

Utredas, utesluta: kardiovaskulära orsaker

• Arytmi
• Hjärtinfarkt
• Stroke

Question 8

Vad ska man tänka om fraktur skedde utan fall/trauma?

Answer 8

Misstänka:

• Insufficiensfraktur (stressfraktur, benbrott som uppstår på grund av upprepad överbelastning)
• Metastas eller primär skelettcancer

Question 9

Vad är symtom på höftfraktur?

Answer 9

Smärta i höft

Förkortat och utåtroterat ben (vid dislocerad höftfraktur)
= (men vid odislocerad fraktur ser benet normalt ut)

Smärta vid palp. av

• Ljumske
• Trochanter major-regionen

Smärta vid:

• Inåtrotation
• Belastning

Question 10

Ses höftfrakturer alltid på röntgen?

Answer 10

Nej

Svårt att se odislocerade cervikala höftfrakturer

Om ingen fraktur ses på röntgen, men pat. har kliniska symtom:
- Inskrivning på avdelning & utreda vidare med MR

Question 11

Hur utreder du en höftfraktur kliniskt?

Answer 11

1. Inpektion
2. Palpation
3. Längdskillnader mellan benen, utåtrotation?
4. Temperatur & pulsar distalt
   = Distalstatus
5. Sår/ öppna frakturer
6. Hjärt- och lungundersökning
   = Vid fall
7. Undersök närliggande led
   = Knäleden (skada knäled kan ge liknande symtom)

Question 12

Alla höftfrakturer ska op. men vad gör du innan op.?

Answer 12

1. Långverkande morfin OxyContin ( =långverkande Oxykodon) + alvedon. Vid behov: Snabbverkande morfin: Oxynorm ( =kortverkande Oxykodon)
2. Syrgasbehandling 2L (i ambulans)
3. Femoralisblockad i väntan på op. i smärtlindrande syfte
4. I.V. RingerAcetat 1L
5. Överväg KAD
6. Näringstillförsel (glukos-dropp)
7. LM:
   - PK-INR över 1,6: sätt ut warfarin & NOAK
8. Inför op:
   - Tvätt
   - Trombosprofylax (innohep)
   - KAD i alla fall (pga. lång op.)
   - Ab. om pat. ska få protes

Question 13

Vad finns det för diff. diagnoser till cervikala femurfrakturer?

Answer 13

Ramusfraktur
- Os pubis ramus superior et inferior

Höftledsluxation

Bäckenfraktur

Question 14

Hur ska man tänka vid val av op. vid pat. cervikala femurfrakur Garden 4?

Answer 14

Garden 4 (dislocerad) & gammal pat.

=> stor risk för caputnekros om man försöker spika/ skruva dit frakturen (pga. gammal pat. med förmodad bristfällig cirkulation i caput femoris)
= pat. bör op. med protes

Men yngre pat. kan man göra osteosyntes med spikar/ skruvar även vid dislocerade frakturer pga:

• Större chans för läkning (pga. förmodad bättre cirkulation i caput femoris)
• Fysiologiska resurser för en reop. vid pseudoartros/ caputnekros
• Yngre pat. har större risk för framtida behov av protesutbyte

Question 15

Vad är skillnaden mellan halv- och helprotes?

Answer 15

Halvprotes
= ersätter ej acetabulum

Helprotes
= ersätter acetabulum

Question 16

När ska man sätta en halv eller hel protes?

Answer 16

Halvprotes:

• För multisjuka äldre pat. med låga funktionskrav
• Pos.: kort op.-tid, mindre kir. trauma
• Neg.: kortare protesöverlevnad, risk för acetabulumslitage, efterföljande helprotesbehov

Helprotes:

• Älre pat. men med lång förväntad överlevnad, kognitivt intakta, god gångförmåga
• Pos.: bättre funktion i led, mindre smärta, lägre risk för protesbyte
• Neg.: större risk för protesluxation, större kirurgi

Question 17

Vilka postop. komplikationer vill man förebygga vid operation av höftfraktur?

Answer 17

Komplikationer att förebygga:

• Anemi
• Hjärtsvikt
• Förmaksflimmer
• Njursvikt
• Infektion (pneumoni, UVI, lokal inf.)
• Förvirring
• DVT
• Lungemboli
• Undernäring
• Urinretention

Question 18

Vad är de specifika riskerna med protesop.?

Answer 18

Luxation & protesinf.

Question 19

Vad är tecken på tidiga infektioner efter höftprotesop.?

Answer 19

Rodnad

Sårläckage

Värmeökning

Sårsmärta

Question 20

Hur åtgärdar man postop. inf. efter op. av höftfraktur?

Answer 20

1. Sårrevision
   = Revision = Detaljerad expertgranskning och bedömning av utvalda kliniska fall för utvärdering av vårdens kvalitet
2. Byte av caput
3. Ta säkra djupa vävnadsodlingar
4. Sedan kan man behandla med a.b. i samråd med inf-läk
5. Viktigt att inte enbart behandla med p.o. ab.

Question 21

Hur ska man tänka kring ytliga sårinf. efter höftprotesop.?

Answer 21

Ytliga sårinf. efter höftprotesop. ska misstänkas vara djupa tills motsatsen är bevisad

Question 22

Varför ska man op. höftfraktur inom minst 24h?

Answer 22

För att minska tid som pat. är sängliggande

Tid som pat. är sängliggande ökar risk för komplikationer och tidig död

Question 23

Hur ser inflammationsparametrar ut vid höftfraktur?

Answer 23

LPK-stegring
= ffa. vid större frakturer

CRP stiger efter någon dag

Question 24

Vad är målet efter op.?

Answer 24

Mål att pat. ska komma tillbaka till samma funktionsnivå som pat. hade innan höftfrakturen

dock, en höftfraktur innebär:

• Ökad morbiditet
• 2års mortalitet: 40%