Adam Lundquist, 42 år - Diskbråck

Question 1

Man, 42 år, datatekniker, tidigare frisk, flitig motionär i intensiv träningsperiod inför Gbg-varvet, senaste veckan ej kunnat träna

Söker på akuten då han i drygt en vecka haft besvärlig smärta utstrålande i hö ben på baksidan, och ner i underbenets dorsalsida och ut lateralt på foten

Upplever smärta i benet som outhärdlig

Ingen feber
= utesluter allvarlig infektion

Inga besvär med miktion eller defekation
= utesluter cauda equina-syndrom

Veckan innan symtom: ont i ländryggen (har nu blivit bättre)

Testa paracetamol + diklofenak utan effekt på smärta i benet

Vad bör ingå i status?

Answer 1

Först anamnes, sen:

1. Ryggpalp. & inspektion (ryggstatus)
2. Smärtscolios?
   = Tillfällig form av skolios orsakad av muskelspänningar
3. Höftstatus
4. Neurologiskt status

Reflexer

• Patella: Inkluderar flera lumbala nivåer
• Akilles: Utebliven reflex = påverkan S1

Motorik:

• Hälgång (dorsalflexion fot): Utebliven funktion = påverkan L5-nervrot
• Tågång (plantarflexion fot): Utebliven funktion = påverkan S1-nervrot

Sensibilitet: dermatom

5. Nivåbestämning
6. Lasegues test
7. Sfinktertonus
   = Utesluta cauda equina syndrom

Question 2

Man, 42 år, datatekniker, tidigare frisk, flitig motionär i intensiv träningsperiod inför Gbg-varvet, senaste veckan ej kunnat träna

Söker på akuten då han i drygt en vecka haft besvärlig smärta utstrålande i hö ben på baksidan, och ner i underbenets dorsalsida och ut lateralt på foten

Upplever smärta i benet som outhärdlig

Ingen feber, inga besvär med miktion eller defekation

Veckan innan symtom: ont i ländryggen (har nu blivit bättre)

Testa paracetamol + diklofenak utan effekt på smärta i benet

Vilka prover vill du ta?

Answer 2

Blodstatus (inkl. LPK, TPK)
CRP/ SR

Kreatinin
Elstatus

Question 3

Man, 42 år, datatekniker, tidigare frisk, flitig motionär i intensiv träningsperiod inför Gbg-varvet, senaste veckan ej kunnat träna

Söker på akuten då han i drygt en vecka haft besvärlig smärta utstrålande i hö ben på baksidan, och ner i underbenets dorsalsida och ut lateralt på foten

Upplever smärta i benet som outhärdlig

Ingen feber, inga besvär med miktion eller defekation

Veckan innan symtom: ont i ländryggen (har nu blivit bättre)

Testa paracetamol + diklofenak utan effekt på smärta i benet

Vilka röda flaggor finns som skulle kunna tyda på allvarlig sjukdom?

Answer 3

Malignitet

• Canceranamnes (fråga aktivt)
• Vuxna > 55 år utan tidigare besvär & nytillkomna besvär
• Barn < 20 år
• Konstant smärta utan variation (även nattetid)

Infektion
- Feber

Trauma

Osteoporos

Reumatologisk sjukdom
= som påverkar: korsbansleder (sacroiliaca-leder), kotpelare och leder mellan revben

Question 4

Man, 42 år, datatekniker, tidigare frisk, flitig motionär i intensiv träningsperiod inför Gbg-varvet, senaste veckan ej kunnat träna

Söker på akuten då han i drygt en vecka haft besvärlig smärta utstrålande i hö ben på baksidan, och ner i underbenets dorsalsida och ut lateralt på foten

Upplever smärta i benet som outhärdlig

Ingen feber, inga besvär med miktion eller defekation

Veckan innan symtom: ont i ländryggen (har nu blivit bättre)

Testa paracetamol + diklofenak utan effekt på smärta i benet

Gula flaggor?

Answer 4

Psykosociala faktorer i form av:

Långdragen sjukskrivning

Smärtbeteende

Trivsel fritid/ arbete

Question 5

Man, 42 år, datatekniker, tidigare frisk, flitig motionär i intensiv träningsperiod inför Gbg-varvet, senaste veckan ej kunnat träna

Söker på akuten då han i drygt en vecka haft besvärlig smärta utstrålande i hö ben på baksidan, och ner i underbenets dorsalsida och ut lateralt på foten

Upplever smärta i benet som outhärdlig

Ingen feber, inga besvär med miktion eller defekation

Veckan innan symtom: ont i ländryggen (har nu blivit bättre)

Testa paracetamol + diklofenak utan effekt på smärta i benet

När vill du göra radiologisk utredning?

Answer 5

Vänta 6v efter symtomdebut, sen:

MR ländrygg

men om pat. är <20 år eller misstanke röda flaggor:
- MR inom 2v

Question 6

Man, 42 år, datatekniker, tidigare frisk, flitig motionär i intensiv träningsperiod inför Gbg-varvet, senaste veckan ej kunnat träna

Söker på akuten då han i drygt en vecka haft besvärlig smärta utstrålande i hö ben på baksidan, och ner i underbenets dorsalsida och ut lateralt på foten

Upplever smärta i benet som outhärdlig

Ingen feber, inga besvär med miktion eller defekation

Veckan innan symtom: ont i ländryggen (har nu blivit bättre)

Testa paracetamol + diklofenak utan effekt på smärta i benet

Differentialdiagnos?

Answer 6

Perifer ischemi

Neurologiska sjukdomar:

• Multipel skleros
• Borrelia

Retroperitoneal smärta

• Aortaaneurysm
• Pyelonefrit
• Pankreatit

Inflammation, tumör eller annan process som trycker mot medulla spinalis, nervrötter, plexus eller perifera nerver

Question 7

Pat. med strålande smärtor i hö ben, tidigare ländryggssmärta

Status

• I stående: lutar sig åt vä
• Svårt att stå på tå höger sida
• Lätt palp.öm över spinalutskott distalt lumbalt
• Höftleder: u.a.
• Patellarreflexer: sidlika
• Akillesreflex nedsatt hö sida
• Något nedsatt känsel på hö vad, samt lateralt hö vad

Lasegues-test:
- Pos. ca 30 grader i hö ben, med utstrålning nedom knät

Alla blodprover normala

Trolig diagnos?

Answer 7

Diskbråck

Question 8

MR ländrygg efter 6v visar: diskbråck L5/S1 på höger sida

Pat. har successivt blivit bättre i benet, men är inte helt bra

Fortsatt handläggning?

Answer 8

Initial behandling: icke-kirurgisk behandling
= besvär bör avta efter 2v
= symtom läker efter 6-12v (90%)

Question 9

Vad är indikationer för op. vid diskbråck?

Answer 9

Op. kan övervägas efter 3 månader konservativ behandling med kvarvarande livskvalitetsnedsättande bensmärta
=> Op. syftar till att minska bensmärta

eller:

Vid Cauda equina-syndrom:
- Akut utredning + op. inom 24h

Question 10

Är slätröntgen bra vid diskbråck?

Answer 10

Nej, ospecifik

Question 11

När ska man göra en DT vid diskbråck?

Answer 11

Om MR är kontraindicerat

Question 12

Vad kan sägas om diskbråck och op.?

Answer 12

Livstidprevalens för diskbråck (i ländryggen som ger bensmärta):
- 1-2%

Snittålder för op.: 44 år

90% op. ej

Question 13

Vad är riskfaktorer för diskbråck?

Answer 13

Hög ålder

Hereditet

Högt BMI

Hög arbetsbelastning

Rökning

Låg fysisk aktivitet

Question 14

Vad är en disk?

Answer 14

Disk
= led mellan kotkropparna
= tillåter rörelse i alla riktningar
= fungerar som stötdämpare

Diskens periferi = anulus fibrosus
= består av kollagenfibrer
= omger gelkärna: nucleus pulposus

Question 15

Vad är patogenes bakom diskbråck?

Answer 15

Åldersrelaterad degeneration

1. Disk (anulus fibrosus) förlorar vatten
2. Disk (anulus fibrosus) spricker
3. Osteofyter (små benutskott) bildas runt omkring diskar
4. Nucleus pulposus börjar tränga ut genom anulus fibrosus

Ryggsmärta, pga.:
- Skada anulus fibrosus => lokal excitation av nociceptorer

Nervrotssmärta/ påverkan, pga.:

• Läckage av neurotoxiska ämnen från diskvävnad
• Lokalt tryck mot nervroten

Question 16

Var är det vanligast att få diskbråck?

Answer 16

L4/L5

L5/S1

Question 17

Vad är symtom vid diskbråck?

Answer 17

Smygande med initial ländryggsvärk (lumbago)
= lindras vid liggandes på rygg med flexion i höft och knän

Kan gå över i ischias
= Vid diskbråck kan ischiasnervernas rötter (L4-S3) bli hoptryckta, och ger då smärtkänslor ute i kroppen som kallas ischias

Sensorisk störning & smärtutstrålning motsvarande påverkat dermatom

Motorisk störning motsvarande myotom

Question 18

Vad är Lasegues-test?

Answer 18

Lasègue sign is positive when there is a sensation of pain by applying pressure to the Piriformis muscle and his tendon, particularly when the hip is flexed at an angle of 90 degrees and the knee is extended.

The pain or tenderness is often localized in the vicinity of the greater sciatic notch (n. ischiadicus)

Positive findings:

Leg and/or low back pain occurring with dorsiflexion and or neck flexion is indicative of dural involvement and/or sciatic nerve irritation

Lack of pain reproduction with dorsiflexion and/or neck flexion is indicative of hamstring tightness or sacroiliac pathology

Question 19

Stort centralt beläget diskbråck kan ge cauda equina-syndrom (dvs. påverkan på flera lumbalrötter)

Om man misstänker cauda equina syndrom, vad ska man göra då?

Answer 19

Cauda equina-syndrom (CES) orsakas av att de lumbala nervrötterna, oftast i de nedre segmenten i ländryggen (cauda equina), komprimeras så att blås- tarm- och sexualfunktionen påverkas och i värsta fall slås ut; vanligaste förklaringen är stort diskbråck (oftast centralt)

Undersök:

• Perianal sensibilitet
• Sensibilitet insida baksida lår
• Rektalpalpation
• Sfinktertonus

Kan kräva akut åtgärd med kirurgi

Question 20

Hur behandlar man diskbråck farmakologiskt?

Answer 20

Paracetamol + NSAID

Vid svår ischiassmärta:
- LM mot neuropatisk smärta: gabapentin (antiepileptika)

Question 21

Hur op. man diskbråck vid indikation?

Answer 21

Minimalinvasivt ingrepp: Posterior dekompression: Foraminotomi

• Ta bort del av lig. interspinalia
• Ta bort del av lig. flavum
• Ta bort spinalutskott

=> nervrot frigörs

Question 22

Vad innebär en korsad Lasegues?

Answer 22

Om smärta i aktuellt ben provoceras genom test i det andra benet = positiv korsad Lasegues

Indikerar sekvesterat diskbråck (en bit av nucleus pulposus har trängt ut och ligger för sig själv utan anulus fibrosus)