Adam Lundquist, 42 år - Diskbråck Flashcards
Man, 42 år, datatekniker, tidigare frisk, flitig motionär i intensiv träningsperiod inför Gbg-varvet, senaste veckan ej kunnat träna
Söker på akuten då han i drygt en vecka haft besvärlig smärta utstrålande i hö ben på baksidan, och ner i underbenets dorsalsida och ut lateralt på foten
Upplever smärta i benet som outhärdlig
Ingen feber
= utesluter allvarlig infektion
Inga besvär med miktion eller defekation
= utesluter cauda equina-syndrom
Veckan innan symtom: ont i ländryggen (har nu blivit bättre)
Testa paracetamol + diklofenak utan effekt på smärta i benet
Vad bör ingå i status?
Först anamnes, sen:
- Ryggpalp. & inspektion (ryggstatus)
- Smärtscolios?
= Tillfällig form av skolios orsakad av muskelspänningar - Höftstatus
- Neurologiskt status
Reflexer
- Patella: Inkluderar flera lumbala nivåer
- Akilles: Utebliven reflex = påverkan S1
Motorik:
- Hälgång (dorsalflexion fot): Utebliven funktion = påverkan L5-nervrot
- Tågång (plantarflexion fot): Utebliven funktion = påverkan S1-nervrot
Sensibilitet: dermatom
- Nivåbestämning
- Lasegues test
- Sfinktertonus
= Utesluta cauda equina syndrom
Man, 42 år, datatekniker, tidigare frisk, flitig motionär i intensiv träningsperiod inför Gbg-varvet, senaste veckan ej kunnat träna
Söker på akuten då han i drygt en vecka haft besvärlig smärta utstrålande i hö ben på baksidan, och ner i underbenets dorsalsida och ut lateralt på foten
Upplever smärta i benet som outhärdlig
Ingen feber, inga besvär med miktion eller defekation
Veckan innan symtom: ont i ländryggen (har nu blivit bättre)
Testa paracetamol + diklofenak utan effekt på smärta i benet
Vilka prover vill du ta?
Blodstatus (inkl. LPK, TPK)
CRP/ SR
Kreatinin
Elstatus
Man, 42 år, datatekniker, tidigare frisk, flitig motionär i intensiv träningsperiod inför Gbg-varvet, senaste veckan ej kunnat träna
Söker på akuten då han i drygt en vecka haft besvärlig smärta utstrålande i hö ben på baksidan, och ner i underbenets dorsalsida och ut lateralt på foten
Upplever smärta i benet som outhärdlig
Ingen feber, inga besvär med miktion eller defekation
Veckan innan symtom: ont i ländryggen (har nu blivit bättre)
Testa paracetamol + diklofenak utan effekt på smärta i benet
Vilka röda flaggor finns som skulle kunna tyda på allvarlig sjukdom?
Malignitet
- Canceranamnes (fråga aktivt)
- Vuxna > 55 år utan tidigare besvär & nytillkomna besvär
- Barn < 20 år
- Konstant smärta utan variation (även nattetid)
Infektion
- Feber
Trauma
Osteoporos
Reumatologisk sjukdom
= som påverkar: korsbansleder (sacroiliaca-leder), kotpelare och leder mellan revben
Man, 42 år, datatekniker, tidigare frisk, flitig motionär i intensiv träningsperiod inför Gbg-varvet, senaste veckan ej kunnat träna
Söker på akuten då han i drygt en vecka haft besvärlig smärta utstrålande i hö ben på baksidan, och ner i underbenets dorsalsida och ut lateralt på foten
Upplever smärta i benet som outhärdlig
Ingen feber, inga besvär med miktion eller defekation
Veckan innan symtom: ont i ländryggen (har nu blivit bättre)
Testa paracetamol + diklofenak utan effekt på smärta i benet
Gula flaggor?
Psykosociala faktorer i form av:
Långdragen sjukskrivning
Smärtbeteende
Trivsel fritid/ arbete
Man, 42 år, datatekniker, tidigare frisk, flitig motionär i intensiv träningsperiod inför Gbg-varvet, senaste veckan ej kunnat träna
Söker på akuten då han i drygt en vecka haft besvärlig smärta utstrålande i hö ben på baksidan, och ner i underbenets dorsalsida och ut lateralt på foten
Upplever smärta i benet som outhärdlig
Ingen feber, inga besvär med miktion eller defekation
Veckan innan symtom: ont i ländryggen (har nu blivit bättre)
Testa paracetamol + diklofenak utan effekt på smärta i benet
När vill du göra radiologisk utredning?
Vänta 6v efter symtomdebut, sen:
MR ländrygg
men om pat. är <20 år eller misstanke röda flaggor:
- MR inom 2v
Man, 42 år, datatekniker, tidigare frisk, flitig motionär i intensiv träningsperiod inför Gbg-varvet, senaste veckan ej kunnat träna
Söker på akuten då han i drygt en vecka haft besvärlig smärta utstrålande i hö ben på baksidan, och ner i underbenets dorsalsida och ut lateralt på foten
Upplever smärta i benet som outhärdlig
Ingen feber, inga besvär med miktion eller defekation
Veckan innan symtom: ont i ländryggen (har nu blivit bättre)
Testa paracetamol + diklofenak utan effekt på smärta i benet
Differentialdiagnos?
Perifer ischemi
Neurologiska sjukdomar:
- Multipel skleros
- Borrelia
Retroperitoneal smärta
- Aortaaneurysm
- Pyelonefrit
- Pankreatit
Inflammation, tumör eller annan process som trycker mot medulla spinalis, nervrötter, plexus eller perifera nerver
Pat. med strålande smärtor i hö ben, tidigare ländryggssmärta
Status
- I stående: lutar sig åt vä
- Svårt att stå på tå höger sida
- Lätt palp.öm över spinalutskott distalt lumbalt
- Höftleder: u.a.
- Patellarreflexer: sidlika
- Akillesreflex nedsatt hö sida
- Något nedsatt känsel på hö vad, samt lateralt hö vad
Lasegues-test:
- Pos. ca 30 grader i hö ben, med utstrålning nedom knät
Alla blodprover normala
Trolig diagnos?
Diskbråck
MR ländrygg efter 6v visar: diskbråck L5/S1 på höger sida
Pat. har successivt blivit bättre i benet, men är inte helt bra
Fortsatt handläggning?
Initial behandling: icke-kirurgisk behandling
= besvär bör avta efter 2v
= symtom läker efter 6-12v (90%)
Vad är indikationer för op. vid diskbråck?
Op. kan övervägas efter 3 månader konservativ behandling med kvarvarande livskvalitetsnedsättande bensmärta
=> Op. syftar till att minska bensmärta
eller:
Vid Cauda equina-syndrom:
- Akut utredning + op. inom 24h
Är slätröntgen bra vid diskbråck?
Nej, ospecifik
När ska man göra en DT vid diskbråck?
Om MR är kontraindicerat
Vad kan sägas om diskbråck och op.?
Livstidprevalens för diskbråck (i ländryggen som ger bensmärta):
- 1-2%
Snittålder för op.: 44 år
90% op. ej
Vad är riskfaktorer för diskbråck?
Hög ålder
Hereditet
Högt BMI
Hög arbetsbelastning
Rökning
Låg fysisk aktivitet
Vad är en disk?
Disk
= led mellan kotkropparna
= tillåter rörelse i alla riktningar
= fungerar som stötdämpare
Diskens periferi = anulus fibrosus
= består av kollagenfibrer
= omger gelkärna: nucleus pulposus
Vad är patogenes bakom diskbråck?
Åldersrelaterad degeneration
- Disk (anulus fibrosus) förlorar vatten
- Disk (anulus fibrosus) spricker
- Osteofyter (små benutskott) bildas runt omkring diskar
- Nucleus pulposus börjar tränga ut genom anulus fibrosus
Ryggsmärta, pga.:
- Skada anulus fibrosus => lokal excitation av nociceptorer
Nervrotssmärta/ påverkan, pga.:
- Läckage av neurotoxiska ämnen från diskvävnad
- Lokalt tryck mot nervroten
Var är det vanligast att få diskbråck?
L4/L5
L5/S1
Vad är symtom vid diskbråck?
Smygande med initial ländryggsvärk (lumbago)
= lindras vid liggandes på rygg med flexion i höft och knän
Kan gå över i ischias
= Vid diskbråck kan ischiasnervernas rötter (L4-S3) bli hoptryckta, och ger då smärtkänslor ute i kroppen som kallas ischias
Sensorisk störning & smärtutstrålning motsvarande påverkat dermatom
Motorisk störning motsvarande myotom
Vad är Lasegues-test?
Lasègue sign is positive when there is a sensation of pain by applying pressure to the Piriformis muscle and his tendon, particularly when the hip is flexed at an angle of 90 degrees and the knee is extended.
The pain or tenderness is often localized in the vicinity of the greater sciatic notch (n. ischiadicus)
Positive findings:
Leg and/or low back pain occurring with dorsiflexion and or neck flexion is indicative of dural involvement and/or sciatic nerve irritation
Lack of pain reproduction with dorsiflexion and/or neck flexion is indicative of hamstring tightness or sacroiliac pathology
Stort centralt beläget diskbråck kan ge cauda equina-syndrom (dvs. påverkan på flera lumbalrötter)
Om man misstänker cauda equina syndrom, vad ska man göra då?
Cauda equina-syndrom (CES) orsakas av att de lumbala nervrötterna, oftast i de nedre segmenten i ländryggen (cauda equina), komprimeras så att blås- tarm- och sexualfunktionen påverkas och i värsta fall slås ut; vanligaste förklaringen är stort diskbråck (oftast centralt)
Undersök:
- Perianal sensibilitet
- Sensibilitet insida baksida lår
- Rektalpalpation
- Sfinktertonus
Kan kräva akut åtgärd med kirurgi
Hur behandlar man diskbråck farmakologiskt?
Paracetamol + NSAID
Vid svår ischiassmärta:
- LM mot neuropatisk smärta: gabapentin (antiepileptika)
Hur op. man diskbråck vid indikation?
Minimalinvasivt ingrepp: Posterior dekompression: Foraminotomi
- Ta bort del av lig. interspinalia
- Ta bort del av lig. flavum
- Ta bort spinalutskott
=> nervrot frigörs
Vad innebär en korsad Lasegues?
Om smärta i aktuellt ben provoceras genom test i det andra benet = positiv korsad Lasegues
Indikerar sekvesterat diskbråck (en bit av nucleus pulposus har trängt ut och ligger för sig själv utan anulus fibrosus)
