Geneeskunde 2C1 HC week 5 - 1 t/m 5

Question 1

Wat is de anatomie in vivo van de rug en bekken?

Answer 1

• contouren bepaald door het bekken (gekoppelde structuur) en schouder
• je kunt de processi spinosi van elke wervel voelen (behalve 1e die heeft er geen)
• spina iliaca posterior superior is dorsaal zichtbaar in de vorm van kuiltjes
• umbilicalis (navel) zit op de hoogte van de crista iliaca

Question 2

Welke benige structuren en ligamenten zitten in het bekken?

Answer 2

• SI-gewricht: amfiartrose (gewricht dat bijna niet beweegt), sacrum heeft vezelig kraakbeen waardoor het een hoog wrijvingscoëfficiënt heeft (kraakbeenoppervlakken glijden nauwelijks t.o.v. elkaar)
• Acetabulum: bevat aan de zijkanten kraakbeen (fascies lunata)
• Stabiliteit: komt door selfbracing waarbij er sprake is van vormsluiting en krachtsluiting, de kracht wordt rondom het bekken geleid
• Ligamenten: als banden rondom SI-gewricht verslappen kan instabiliteit ontstaan, tijdens de zwangerschap gebeurt dit door het hormoon relaxine, wel hierdoor makkelijk ligamentletsel, is pas je lichaam uit na ong. 2 maanden (hierdoor veel kracht leveren afgeraden)

Question 3

Welke spieren zitten er in het bekken?

Answer 3

• m. iliopsoas wordt gevormd door m. psoas major, m. psoas minor (heeft maar 50%) en m. iliacus, spier loopt van lumbale wervels en crista iliaca onder lig. inguinale door naar tuberculum minor, hierdoor bewegen van het been
• abductie: m. gluteus medius en minimus
• exorotatie: m. gluteus maximus
• trekken femurkop in de heupkom: rotator triceps; m. gemellus superior, m. gemellus inferior en m. obturatorius internus
  –> bij een open bewegingsketen beweegt het distale punt t.o.v. het proximale punt, bij een gesloten bewegingsketen het proximale punt t.o.v. het distale punt

Question 4

Wat gebeurt er bij een liesbreuk?

Answer 4

Liesbreuk komt veel voor en liesbreukoperatie is meest voorkomende operatie
- geeft veel pijn als de darm naar buiten komt en afgesloten wordt, moet teruggeschoven worden en matje over de breuk

Foramen van Fruchaud: 3 subruimtes waar breuken in kunnen ontstaan, mediaal en lateraal compartiment liggen boven lig. inguinale (gescheiden door vasa epigastrica inferior), caudale compartiment ligt eronder
- mediaal: kan een directe breuk ontstaan, door verslapping van bindweefsel
- lateraal: kan een indirecte breuk ontstaan door de opening waar de testis doorheen is gekomen, proc. vaginalis moet na indaling sluiten en dit gaat niet altijd goed
- caudaal: kan leiden tot een femoraalbreuk, vrouwen hebben altijd dit

Question 5

Welke benige structuren bevat de wervelkolom en wat zijn de eigenschappen hiervan?

Answer 5

Wervelkolom: S-vormig, cervicale lordose, thoracale kyfose, lumbale lordose en in het sacrum een kyfose, hierdoor een verende capaciteit

Wervel: bestaat uit wervellichaam en wervelboog, op lamina arcus vertebrae staat proc. spinosus, in foramen vertebrale loopt het ruggenmerg, wet van Wolf (wervels worden naar beneden groter en sterker omdat hier meer kracht op komt)
- cervicaal: bevat foramen transversarium voor a. vertebralis, gevorkte proc. spinosus, facetgewrichten (art. zygapophyseales) meer horizontaal en naar boven gericht, bijna plat (niet helemaal), 1e wervel atlas (heeft facies articularis superior) en 2e wervel axis (articulatio ellipsoidea) zorgen voor rotatie, verder flexie, extensie en lateroflexie
- thoracaal: bevat costovertebrale en costotransversale gewrichten, stand van proc. spinosus specifiek, facetgewricht in frontale vlak, gewrichtsvlakjes voor de ribben
- lumbaal: groot, facetgewricht in sagittale vlak, bij sacraal niveau wervels aan elkaar gegroeid

Question 6

Hoe kan een beweging tussen 2 wervels ontstaan?

Answer 6

Komt tot stand in het bewegingssegment van Junghanns, bestaat uit twee wervellichamen, discus intervertebralis, vier facetgewrichten en ligamenten

Ligamenten:
- lig. longitudinale anterius en -posterius zitten aan de voor- en achterkant van het corpus, verbinden alle wrevels met elkaar, bevatten proprioceptoren voor de houding
- lig. flavum zit aan de binnenkant van het wervelkanaal, elastisch
- lig. interspinale: tussen proc. spinosi
- lig. supraspinale: achter proc. spinosi
- lig. intertransversalia: tussen proc. transversi

Question 7

Wat zijn de intrinsieke- en extrinsieke spieren van de wervelkolom en welke spieren zijn er nog meer?

Answer 7

• intrinsieke spieren: op de wervelkolom, 2 groepen; m. erector spinae (m. iliocostalis, m. longissimus, m. spinalis) en m. transversospinalis (m. semispinalis, m. multifidus, m. rotatores)
• extrinsieke spieren: zitten niet vast aan de wervelkolom; m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator scapulae, m. rhomboideus

Spieren hoog cervicaal; m. obliquus capitis inferior, m. obliquus capitis superior, m. rectus capitis posterior minor en m. rectus capitis posterior major (spieren zitten tussen proc. spinosi)
Ventraal: m. rectus capitis anterior, m. capitis longus, m. coli longus

Question 8

Wat is een Whiplash Associated Disorder (WAD)?

Answer 8

Beweging die het hoofd maakt bij een whiplash (aanrijding van achter):
1. hyperextensie
2. flexie tot verticaal (hoort recht boven cervicale wervelkolom)
3. hooft kantelt 30 graden t.o.v. ventraal (klapt dubbel bij de overgang van cervicale wervels naar thoracaal)
4. tractie, cervicale wervelkolom kan verlengen met 10-20%, schade met name van C4-C6

Question 9

Waardoor komt rugpijn?

Answer 9

Je hebt:
- Aspecifieke rugpijn: 95%, bepaald door biologische-, sociale- en psychologische factoren, er zijn soms wel kleine afwijkingen te zien alleen deze staan niet in relatie tot de klachten, overgangen van mobiel naar rigide is een risicofactor voor klachten en fracturen (nek, thoracolumbale overgang)
- Specifieke rugpijn: 5%, door bijv. maligniteit, wervelfractuur, axiale spondylartritis, spondylolisthesis, spondylodiscitis, spinaal epiduraal hematoom, lumbosarcaal radiculair syndroom

Question 10

Wat zijn rode vlaggen bij rugpijn waarbij je verder wilt gaan kijken dan het aspecifieke rugpijn te noemen?

Answer 10

• oude leeftijd
• ernstig trauma (meestal door een val van hoogte een wervelfractuur)
• langdurig glucocorticoïdgebruik (meer kans op osteoporose)
• hoge klinische verdenking
• maligniteit voorgeschiedenis
• verdenking radiculair syndroom (uitstralende pijn, misschien neurologisch)

Question 11

Welke diagnostiek wordt gebruikt voor afwijkingen van de wervelkolom?

Answer 11

CT is eerste keus (bij T2 is water wit en bij T1 niet)
- Op een röntgenfoto is niet alles zichtbaar en zal heel veel wit zijn
- MRI wordt meestal niet ingezet in de ‘golden hour’, want het duurt heel lang om te maken –> wel nuttig voor ligamentaire letsels en ruggenmerg

Altijd de hele rug in beeld brengen!! Heel veel kans dat als iemand ergens een probleem heeft dat het op meerdere plekken zit
–> bij alle HET (hoog energetisch trauma) en bij oudere mensen denken aan een wervelfractuur (dan ook immobiliseren en op de juiste manier vervoeren!)

Question 12

Waar is de AO-classificatie voor de wervelkolom voor?

Answer 12

• A: alleen problemen aan de ventrale zijde van de wervel –> pijnstillers, soms een brace (in NL niet echt gedaan)
• B: alleen probleem aan de dorsale zijde van de wervel –> vastzetten wervels
• C: dislocatie/verplaatsing van de wervel –> vastzetten wervels

–> operatieve behandeling bij B&C en neurologische uitval, de meeste fracturen kunnen echter conservatief behandeld worden (type A)

Question 13

Waar is de ASIA classificatie voor de wervelkolom voor?

Answer 13

• A: volledige dwarslaesie; volledige motor- en sensorische uitval incl. S4/5
• B: motorische uitval, sensorisch intact incl. S4/5
• C: >50% spieren kracht M<3 (tegen zwaartekracht in)
• D: >50% spieren kracht M>3
• E: is volledig normaal
  –> bij A-C kun je niet meer lopen, bij D en E meestal wel
  –> pas na 1-2 dagen scoren want in het begin kun je een neurogene schok hebben

Question 14

Wat is een geankolyseerde wervelkolom?

Answer 14

Meer botvorming waardoor je een inflexibele wervelkolom krijgt
- kan niet meer goed meebuigen en breekt hierdoor snel
- operatief stabiliseren –> hoogst instabiele fracturen (bij een kleine val ernstig letsel)

Question 15

Wat zijn de kenmerken van wervelmetastasen
- incidentie
- kliniek
- diagnostiek
- behandeling ?

Answer 15

• incidentie: neemt toe, survival ook, 25-75% van de kankerpatiënten (25.000 in NL), 1-5% neurologische uitval (50-70% thoracaal, 20-30% lumbaal, 4-15% cervicaal)
• kliniek: VG maligniteit, pijn (90%) (nachtpijn, progressieve pijn, nieuwe lokale pijn, belastingsafhankelijke pijn), radiculopathie (uitstraling), neurologische uitval
• diagnostiek: MRI met T1-T2 gewogen opname van de gehele wervelkolom, ook nog CT als er geopereerd gaat worden
• behandeling: eerste keus van symptomatisch is radiotherapie, chirurgie bij instabiliteit/neurologische uitval

Question 16

Wat betekenen de volgende begrippen:
- spondylolisthesis
- spondylolyse
- spondylartropathie ?

Answer 16

• Spondylolisthesis: verschuiven van de wervels ten opzichte van elkaar, deze kan naar voren (meestal) of naar achteren bewegen
• Spondylolyse: één of tweezijdige (meest voorkomende) onderbreking van de wervelboog, meestal kan dit conservatief behandeld worden
• Spondylartropathie: groep aandoeningen met verwante maar heterogene verschijnselen; M. Bechterew (spondylitis ankylopoetica), reactieve artritis, artritis psoriatica (vooral hand), artritis bij inflammatoire darmziekte, ongedifferentieerde spondylartropathie

Question 17

Hoe vaak komt M. Bechterew voor?

Answer 17

• incidentie: begint meestal op jongvolwassen leeftijd, vaker bij mannen dan vrouwen
• genetisch: HLA-B27 antigeen is aanwijzend voor m. Bechterew, 90% hiervoor positief, in hele bevolking 8% positief (noordelijker hoger %)

Question 18

Wat is het klinische beeld van M. Bechterew?

Answer 18

3 kenmerken voor diagnose:
- inflammatoire rugklachten (minimaal 4/5); starten voor 40e levensjaar, geleidelijk ontstaan, geen verbetering in rust, verbetering door beweging, nachtelijke rugpijn (start na enkele uren slapen, beter bij opstaan)
- beperkte beweeglijkheid wervelkolom (vnl. onderrug)
- sacro-iliitis

Overig:
- enthesitis (ontsteking aanhechting pees aan bot)
- artritis (20%)
- pijn en stijfheid van de thorax (aanhechting borstbeen)
- extra-articulaire manifestaties: uveïtis, IBD, psoriasis

Question 19

Hoe is het lichamelijk onderzoek, de diagnostiek en de criteria van M. Bechterew?

Answer 19

LO: inspectie, Test van Schober; lumbale flexie index meten, moet min. 5 cm toenemen bij flexie, bij lateroflexie min. 20 cm, bij rotatie 45 graden en thoracale ademexcursie (5cm omtrek) ook, beweeglijkheid, rotatie

Diagnostiek: klinisch beeld (anamnese, VG, familie, bevindingen, LO), radiologisch onderzoek, HLA-B27, acute fase reactie in bloed

Criteria: ziekte bij radiologisch criterium met 1 klinisch criterium
- klinisch: lage rugpijn en stijfheid >3mnd., bewegingsbeperking in lumbale rug, beperking in thoraxexcursie
- radiologisch: sacro-iliitis graad 2/hoger bilateraal of graad 3/4 unilateraal

Question 20

Wat is sacro-iliitis en hoe worden de radiologische bevindingen geclassificeerd?

Answer 20

Ontsteking van het gewricht art. iliosacrale, 100% van de patiënten met M. Bechterew heeft dit (kenmerkend aan elkaar groeien), radiologisch pas soms na 10 jaar aantoonbaar, in MRI veel eerder

Radiologische bevindingen:
0. geen afwijkingen
1. randen niet helemaal scherp
2. sclerose, nog wat smaller, hapjes eruit
3. delen lijken al aan elkaar vast, rand niet meer netjes (rafeling), gewrichtsspleetversmalling –> shiny corners; witte hoekjes van wervels wat hoger door vocht
4. helemaal aan elkaar gegroeid (volledige ankylose) –> squaring (vierkantere wervels), ligamenten zijn nog niet helemaal verbeend, hierbij een bamboo spine (beweeglijkheid = 0)

Question 21

Wat is het verschil tussen de diagnose M. Bechterew en niet-radiologische axiale spondylartropathie?

Answer 21

• Niet-radiologische axiale spondylartropathie: sacroiliitis volgens MRI-scan inclusief SpA-feature of geen zichtbare schade op röntgenfoto/positieve HLA-B27 met 2 SpA-features
• M. Bechterew (radiologische axiale spondylartropathie): andere criteria (eigenlijk zelfde ziekte)

SpA-features: inflammatoire rugpijn, artritis, enthesitis, uveïtis, dactylitis, psoriasis, Crohn, colitis, goede reactie op NSAID, positieve voorgeschiedenis, HLA-B27 positief, verhoogd CRP

Question 22

Wat is de behandeling van M. Bechterew?

Answer 22

• 1e keus is NSAID (70-80% goede respons) in hoge doseringen (diclofenac, ibuprofen) met leefstijladviezen, ergotherapie, oefentherapie (behoud beweeglijkheid wervelkolom, rug recht laten verstijven, afname pijn)
• 2e stap is biologicals:
  ~ TNF-blokker: werken heel goed, als ze dit niet doen twijfelen aan de diagnose
  ~ IL-17 blokker
  ~ JAK-remmer

Question 23

Wat houden de volgende 2 afwijkingen in:
- Iliitis condensans
- DISH ?

Answer 23

• Iliitis condensans: witte vlakken aan iliacale zijde, niet aan de sacrale zijde van SI-gewricht, zien we veel bij vrouwen na de bevalling, geeft soms klachten (heel je leven lang) en behandel je met pijnstilling
• DISH (diffuse idiopathische skeletale hyperostosis): vergroeiingen van de wervelkolom, geen inflammatoire rugklachten, op foto veel lompere afwijkingen (niet subtiel als bij Bechterew bamboo spine), kan je ook bij artrose zien, maar dat is vaak op latere leeftijd

Question 24

Wat houdt een spondylolisthesis in en wat zijn de oorzaken?

Answer 24

Het naar voren schuiven van een craniale wervel t.o.v. een caudale wervel (bij retrolisthesis verschuift craniale wervel naar achteren), want als de hoek groter is, dan worden de schuifkrachten groter
–> belangrijkste onderscheid is tussen laaggradig (tot 50% verschoven) en hooggradig (vanaf 50%) (Meyerding classificatie kun je gebruiken; 1 is beetje glijden en 4 is hij op het randje, 5 is hij er helemaal af)
–> oorzaken: degeneratief, istmisch, traumatisch, dysplastisch, iatrogeen, pathologisch
- Degeneratief: verlies elasticiteit van de discus; verlies chondroïtinesulfaat en water, verminderde turgor en elasticiteit discus, minder schokbrekerfunctie, annulus fibrosus scheurt langzaam, volledige scheur kan leiden tot hernia nucleus pulposi (HNP)
- Istimisch (spondylolyse): onderbreking pars interarticularis (= verbinding tussen superior en inferior facetgewricht); tieners (lokale rugpijn, vooral bij hyperextensie –> stoppen belasting/soms operatie), 40-50 jarigen (rugpijn, neurologische pijn –> alleen operatie bij falen conservatief of zenuwpijn), vaak door slechte verbening isthmus of vermoeidheidsbreuk, meestal in boog van L5, 2x vaker bij mannen

Question 25

Wat is een spondylodiscitis en wat zijn de kenmerken:
- diagnostiek
- risicofactoren
- verwekkers
- behandeling ?

Answer 25

Ontsteking van de tussenwervelschijven
- Diagnostiek: BSE, CRP en leukocyten, MRI wervelkolom (vooral in (distale) wervelkolom) en 2 bloedkweken (verwekker is essentieel, ziekteverwekkers kunnen er komen ookal zijn ze niet doorbloed –> hematogeen, uitbreiding vanuit aanliggende structuren, externe inoculatie)
- Risicofactoren: oudere leeftijd, recente infectie (UWI, pneumonie), DM, endocarditis/cardiale belasting, obesitas, nierfalen, chronische hepatitis, reumatoïde artritis, chronisch steroïd gebruik, maligniteit, immunosuppressiva, systemische ziekte, TBC, eerdere abdominale ingreep, sickle cell anemie, IV drugs gebruik, HIV besmetting
- Verwekkers zijn vaak S.aureus, verder E.coli (bij UWI)
- Behandeling: antibiotica is de hoeksteen van behandeling (6 weken), operatie is zelden nodig (neurologische afwijkingen, falen van antibiotische behandeling, standsafwijkingen wervelkolom)

Question 26

Wat is scoliose en wat zijn de kenmerken:
- incidentie
- oorzaak
- diagnostiek
- behandelopties ?

Answer 26

3D-verkromming van de rug waarbij er zijwaartse en roterende beweging plaatsvind; ribben omhoog aan 1 zijde (gibbus –> bochel, Cobbse hoek >10 graden)
- incidentie: 1-4%, 2.5% heeft een hoek van >20 graden
- oorzaak: idiopathisch (80%, multifactorieel (vrouw, familiair, in de groei)), congenitaal (vaker samen met aangeboren hart, nier, slokdarm en anus afwijkingen), secundair (neuromusculair, syndromen, NF, genetisch, bindweefsel aandoening, etc.), functioneel/structureel (beenlengteverschil, bekken scheef)
- diagnostiek: een links convexe scoliose is altijd atypisch! –> verricht verdere diagnostiek (MRI)

Behandeling:
1. Afwachten (kleine bochten, uitgegroeide kinderen met bochten <45 graden)
2. Fysiotherapie (bv Schroth-therapie (welke spiergroepen spannen aan) –> soms kan ernstige scoliose zelfs voorkomen worden)
3. Brace of korset (>10 jaar bij start, risser 0-2; primaire bocht 25-40 graden (apex Th8 of lager), geen eerdere behandeling; meisjes (pre-menarch of <1 jaar post-menarche)), zonder brace 58% geopereerd, met 25%, bij de juiste groep kan een brace heel effectief zijn, hoe meer gedragen, hoe beter het effect
4. Operatie (dorsale spondylodese): je plaatste schroeven op verschillende niveaus, uiteindelijk leggen we er eigen bot bij zodat het aan elkaar gaat groeien, structurele bocht corrigeer je en de niet structurele bocht beweegt mee
a. Indicaties: idopathisch (stop progressie bocht, voorkomen toename klachten, stop vermindering longvolume, esthetiek), secundair (stop progressie bocht, voorkomen longproblemen, verbeteren zitbalans, verbeteren kwaliteit van leven), bij Cobbse hoek > 50 graden
- Risico’s: wondinfecties, ruggenmerg schade, tractie op vaten bij rechtzetten, neurologische uitval (1:500-1000)

Question 27

Wat is aspecifieke lage rugpijn (ALRP) en wat zijn de kenmerken:
- epidemiologie
- pathofysiologie
- klinische verschijnselen
- risicofactoren
- prognose
- diagnostiek
- behandeling ?

Answer 27

Rugpijn tussen onderste ribben en bilplooien, waarbij geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is
- epidemiologie: tenminste 60-90% van de bevolking 1x in zijn leven, bij huisarts 41/1000, vaker bij vrouwen, vaker bij ouderen
- pathofysiologie: geen specifieke lichamelijke oorzaak, overbelasting pijngevoelige structuren in/rondom wervelkolom
- klinische verschijnselen: diffuus en zeurend van karakter, vaak gepaard gaand met stijfheid (vooral na rust), klachten zijn houding gerelateerd
- risicofactoren: obesitas, werkgerelateerde psychosociale stressoren, zwaar lichamelijk werk, veelvuldig de romp draaien en buigen, lang autorijden, veel tillen
- prognose: grootste deel verdwijnt binnen 4 weken, 25-50% chronisch (>12 weken)
- diagnostiek: LO (ernst, lokalisatie, bewegingsbeperking, houdingsafwijking), verdere diagnostiek niet aanbevolen (geen therapeutische consequenties)
- behandeling: voorlichting, uitbreiding activiteiten, oefentherapie, gedragsmatige behandeling, multidisciplinaire revalidatie –> medicatie bij aspecifieke lage rugklachten is niet bewezen effectief
–> hinderend hierin is; verkeerde copingstijl, verkeerde cognities (bij diagnostiek en therapie), verkeerde trainingsopbouw, negatieve reinforcement voor herstel (schadeclaim, etc.)

Question 28

Wat zijn de yellow flags en red flags van aspecifieke lage rugpijn (ALRP)?

Answer 28

Yellow flags: risicofactoren voor een chronisch beloop: angst voor pijn en bewegen, ongerustheid over het beloop, passieve copingstijl, depressieve gevoelens, psychische stress

Red flags: factoren die wijzen op een specifieke oorzaak: hernia (uitstraling been verder dan knie, meer pijn in been, vergergering bij drukverhoging), maligniteit (start na 50jr, geen relatie met houding, continu pijn, B-symptomen, verhoogd BSE), osteoporotische wervelfractuur (vrouw, >60jr, laag gewicht, corticosteroïdgebruik, kyfose), Bechterew (<25jr, perifere artritis, nachtelijke pijn, ochtend stijfheid, reactie op NSAID, verhoogd BSE)