Geneeskunde 2C1 HC week 3 - 6 t/m 9 Flashcards
Welke 4 verschillende middelen kunnen worden toegepast als pijnstilling?
- opioïden: meest krachtig (bijv. morfine), wel veel bijwerkingen
- corticosteroïden: bij inflammatoire aandoeningen, werken ook pijnstillend, veel bijwerkingen
- NSAID’s: prostaglandine (moduleren pijn) synthetase remmers, geen steroïden maar werken anti-inflammatoir en pijnonderdrukkend,vele typen van (PGE1/-2), grijpen aan op COX-enzymen (verantwoordelijk voor omzetting van arachidonzuur in prostaglandinen)
- paracetamol
Hoe werken NSAID’s en corticosteroïden en wat gaan zij tegen?
- grijpen in op de vorming van prostaglandinen; fosfolipiden worden omgezet in arachidonzuur (corticosteroïden kunnen dit remmen), hierna in prostaglandines (NSAID’s kunnen dit remmen door COX-enzymen te remmen (maakt omzetting onmogelijk))
- middelen hebben forse bijwerkingen
- prostaglandines; grote groep stoffen met veel varianten (PGE2, PGF2, etc.) die alleen niet veel effect hebben maar samen wel –> enorme synergie, hierdoor zijn receptoren voor andere mediatoren (bijv. bradykinine) veel gevoeliger en werken ze bij lagere concentraties
- gaan tegen: vasodilatatie (roodheid), beïnvloeding temperatuur in de hersenen (koorts), verhoogde doorlaatbaarheid in vaten (zwelling) –> pijn en verminderde functie
Wat is aspirine en wat zijn de kenmerken ervan:
- ontstaan
- toepassing
- mechanisme
- bijwerkingen ?
NSAID met de werkzame stof acetylsalicylzuur (>100 jaar oud)
- ontstaan acetylsalicylzuur: oorspronkelijk van de bast van de zilverwilg, nu chemische synthese
- toepassing: in lage dosering (20-30mg) bij preventie van coronaire hartziekten (anticoagulante werking) en in hoge dosering analgetisch (pijnstillend), antipyretisch (koortswerend) en anti-inflammatoir
- mechanisme: COX-1 remmer waardoor geen tromboxaan ontstaat wat nodig is voor bloedplaatjesaggregatie (omzetting geremd), bloedplaatjes kunnen zelf geen nieuw cyclo-oxygenase (COX) maken waardoor het acetylsalicylzuur niet verder komt dan het bloed
- bijwerkingen: PG zorgt dat in de maag de muceuze laag dikker wordt, pH-gradiënt daalt, bicarbonaatsecretie stijgt en mucosale bloedstroming stijgt –> aspirine remt dit dus vaak gastro-intestinale bijwerkingen –> bij 30% gastro-intestinale intolerantie, 10% endoscopische ulcera, 1,7% maagperforatie en bloedingen en 0,2% mortaliteit, in EU ong. 140.000 zkh opnames, in NL ong. 400 doden per jaar
–> bijwerkingen worden niet minder als je het langer gebruikt, evt. zuurremmende middelen (protonpompremmers, omeprazol) naast NSAID’s gebruiken of een analoog van PGE2
Wat is het verschil tussen COX-1 en COX-2?
- COX-1: is constitutief dus altijd aanwezig, effect op maag (bescherming maagslijmvlies), darmen, nieren en bloedplaatjes
–> functie: tromboxaan, PGI2 en ratio tromboxaan/PGI2 omlaag - COX-2: is induceerbaar en dus niet altijd aanwezig, lokaal aanwezig waar iets aan de hand is; inflammatoire processen in macrofagen, synoviocyten en endotheelcellen, komt op bepaalde plekken constitutief voor; nieren, hersenen, ovarium
–> functie: PGI2 omlaag, ratio tromboxaan/PGI2 omhoog (omdat tromboxaan niet omlaag gaat = meer plaatjesaggregatie) –> gunstig tegen pijn maar welligt negatief voor plaatjesaggregatie
Wat is het voordeel van een selectieve COX-2 remmer en wat is een voorbeeld hiervan?
Bij normale middelen nu wordt COX-1 vooral geremd (wat je niet wil) en pas bij een hoge dosering COX-2 (wat je graag wil)
–> selectieve COX-2 remmer lastig, want COX-1 en COX-2 lijken erg op elkaar, maar COX-2 heeft een hydrofiele ‘side-pocket’
Celecoxib/Rofecoxib zijn selectieve COX-2 remmers; werken net zo goed als niet-selectieve remmers en hebben geen effect op plaatjesaggregatie en minder gastro-intestinale bijwerkingen
–> wel vervelende cardiovasculaire bijwerkingen (incidentie myocardinfarcten 2/3x vaker), dus middel wel gebruiken mits er geen cardiovasculair risico is
Hoe werkt paracetamol?
Geen NSAID, maar ook niet bekend hoe het werkt
- het is een zwakke COX-1 en COX-2 remmer (GEEN COX-3)
- kan bijv. centraal (thalamus) PGE2 vorming onderdrukken (werkt koorts verlagend)
- bij hoge dosis levertoxiciteit (>3g), metaboliet bindt glutathion dat normaal een belangrijk anti-oxidant is –> hierbij z.s.m. acetylcysteïne geven
Wat is pijn en hoe is deze onderverdeeld?
Vervelende sensatie in een deel van het lichaam
- geassocieerd met vermijdend gedrag en stressrespons
- klinische symptoom van musculoskeletale aandoeningen
- belangrijke bijdrage aan morbiditeit, functionele beperkingen en socio-economische kosten van reumatische ziekten
Onderverdeling:
- nociceptief gedeelte (weefselbeschadiging); perifeer en visceraal
- neuropathisch gedeelte (zenuwstelsel)
- cognitieve factoren, gedragsmechanismen, omgevingsfactoren
Wat is de route van pijn?
Er is synovitis of weefselschade waardoor prostaglandines gevormd worden –> hierdoor ontstaan ontstekingsmediatoren en deze activeren nociceptoren
–> stimulus die wordt opgewekt door perifere gevoelszenuwen, je hebt verschillende voor hitte, vloeistoffen, chemische stoffen en voor tast en aanraking, 2 soorten:
- A-delta gevoelszenuwen: gemyeliniseerde vezels met een kleine diameter, geven een directe, scherpe en prikkende pijn
- C-vezels: ongemyeliniseerde vezels met een kleine diameter, geven een langdurig, diepe en doffe pijn
–> bevinden zich beide in de huid, diepe somatische en viscerale structuren, maximale respons bij pijnstimuli via nociceptoren of pijnreceptoren
Hoe meer schade hoe meer stimuli ze vormen en deze gaan via het ruggenmerg (hier kun je op moduleren). Vanaf daar gaan ze via de spinothalamische tractus naar de thalamus en dan naar de somatosensore cortex in de hersenen (daar wordt pijn waargenomen)
Op welke verschillende plaatsen zijn nociceptoren aanwezig?
- ligamenten: A-delta vezels
- gewrichtskapsel: C-vezels
- spier: A-delta vezels en C-vezels
- synovium: postganglionaire (efferente) vezels en C-vezels
- kraakbeen: geen receptoren (bij artrose geen pijn door degeneratie kraakbeen maar door botdelen die over elkaar bewegen)
- bot: onduidelijk, wel sprake van nociceptieve innervatie
Wat is sensitisatie en wat is het gevolg hiervan?
Bij intense, herhaalde of langdurige stimuli in aanwezigheid van ontstoken/beschadigd weefsel ontstaat er een langdurige pijn (hyperalgesie)
–> verlaging van de activatiedrempel van afferente nociceptoren en verhoogde vuurfrequentie voor alle stimulus intensiteiten (kleinere bewegingen kunnen hierdoor al zorgen voor heftige pijn)
–> ontstekingsmediatoren (bradykinine, prostaglandinen en leukotriënen) dragen hieraan bij
–> belangrijk proces aangezien in gesensitiseerd weefsel ook onschadelijke stimuli kunnen leiden tot pijn (allodynie)
Hoe kun je pijn meten en welke stappen kunnen worden gezet in de behandeling van pijn?
Je vraagt de patiënt dit te doen op schaal van 0-10 waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergste pijn bedenkelijk –> streven naar maximaal 2, hierdoor meer pijnstilling gegeven
Opbouwende behandeling:
- stap 1a: paracetamol (veel bij artrose gegeven)
- stap 1b: NSAID (veel bij artritis gegeven, wel betere middelen tegenwoordig)
- stap 1c: paracetamol met NSAID
- stap 2: overstappen/toevoegen zwak werkende opioïde (bijv. tramadol), vaak overgeslagen
- stap 3: overstappen/toevoegen sterk werkende opioïde
- stap 4: parenterale toediening van een opioïde
Wat is fibromyalgie en wat is de epidemiologie?
Chronisch wijdverspreid pijnsyndroom dus een overgevoeligheid van pijn
- prikkels die niet bedoeld zijn als pijn worden wel zo ervaren en pijnprikkels zullen heftigere pijn veroorzaken
- GEEN somatische oorzaak van de pijn aanwezig, wel spelen mogelijk aspecten mee; vitamine B12-tekort, autonome dysfunctie, psychische problemen, onveilige situaties in de jeugd (fysiek of seksueel misbruik) –> maar dus somatisch onbegrepen lichamelijke klachten (SOLK)
- gepaard met andere symptomen, bijv. vermoeidheid, minder libido, depressiviteit, krampachtige pijnen
- epidemiologie: 8x vaker bij vrouwen, piekincidentie rond 30-50 jaar, bij huisarts 3% van de patiënten (bij reumatoloog 15-25%)
Hoe is de anamnese, LO en AO belangrijk voor de diagnostiek van fibromyalgie?
- anamnese: bijzonder aandacht besteden aan de aard, uitgebreidheid en intensiteit van de pijn, kijken naar functionele beperkingen van de pijn, sociale anamnese om andere oorzaken uit te sluiten –> belangrijk om heel uitgebreid te luisteren en eerst heel veel andere dingen uitsluiten voordat je hier over begint
- LO: druk geven op 18 specifieke drukpunten (tenderpoints), bij >8 punten verspreid over het lichaam een pijnsensatie sprake van fibromyalgie, daarnaast is patroonherkenning belangrijk en uitsluiten van andere oorzaken
- AO: uitsluiten van een somatische oorzaak voor de klachten, aanraden van bloedonderzoek; TSH, vitamine B12 en D, BSE en CRP, CK (creatinine kinase), calcium
Wat is het biopsychosociaal model van fibromyalgie en welke lichamelijke deconditionering is er mogelijk?
Pijn heeft een belangrijke biologische (somatische) oorzaak en wordt beïnvloed door psychologische en sociale factoren –> als biologische component niet wordt behandeld door het ontbreken van een somatische oorzaak kan mogelijk wel worden ingegrepen op de psychosociale en sociale factoren
–> door pijn kan met in een vicieuze cirkel belanden, er kan kinesiofobie (angst om te bewegen) ontstaan, hierdoor wordt je nog gevoeliger voor pijn
Wat is de behandeling van fibromyalgie?
Multidisciplinair
- cognitieve fysiotherapie; patiënt in veilige omgeving leren dat pijn bij bewegen niet erg is
- ergotherapeut
- maatschappelijk werker
- psycholoog (goed slaapritme is ook belangrijk)
Medicamenteus:
- pijnstillers; vaak weinig effectief, kans op verslaving
- antidepressiva; fluoxetine
- heel soms neurotransmitters (neurologische pijnstillers); gabapentine
Welke verschillende soorten anesthesie zijn er?
- algehele anesthesie (narcose): heel het lichaam wordt reversibel verdoofd, hier hoort ook nog slaap medicatie en spierverslapping mee waardoor het de patiënt onbewust van en niet-responsief op pijnvolle stimuli maakt, systemische toediening (inhalatie (snel op hoge concentratie –> bijwerkingen) of i.v.) en effect op CZS
- locoregionale anesthesie: neuraxiaal (spinaal/epiduraal), plexus (brachialis/lumbalis), zenuw, huid/slijmvlies, infiltratie
Wat is potentie en waar is deze afhankelijk van?
Maat voor potentie van een anestheticum (ED50) wordt weergegeven in minimaal alveolaire concentratie (MAC)
- ED50 = concentratie die nodig is om in de helft van de patiënten een beweging te voorkomen in respons op chirurgische pijn (MAC 1.3 hoort bij 95%)
- hoe minder anestheticum men nodig heeft hoe potenter het middel
- oudere patiënt in principe minder nodig dan jongere patiënt, per 10 jaar daling van 6% in MAC
- MAC is onafhankelijk van het gewicht, er is alleen meer hoeveelheid nodig bij een zwaardere patiënt
Potentie afhankelijk van: olie/gas-partitiecoëfficiënt (hoe lipofiel het anestheticum is)
–> Meyer-Overton correlatie: hoe minder vetoplosbaar, hoe hoger de MAC, hoe minder anestheticum nodig (wss. omdat middelen aangrijpen op hydrofobe regio’s van eiwitten (specifieke ionkanalen))
–> alle moleculen waar een N/S voor staat werken beter en heb je dus minder van nodig en minder bijwerkingen
Wat is het effect van anesthetica op het centraal zenuwstelsel?
Tijdens het wakker zijn is er een balans tussen remmende en excitatoire neurotransmitters, anesthetica zorgt voor:
- remmende neurotransmitters: werking versterkt, hierdoor hyperpolarisatie cel en dus minder makkelijk geprikkeld, bijv. GABA en glycine
- excitatoire neurotransmitters: worden gedempt, minder depolarisatie van cellen, bijv. NMDA en acetylcholine
–> verschillende middelen vertonen verschillende profielen en dus andere combinatie van effecten op receptoren
Niet werking op 1 bepaald deel, het hele CZS is aangedaan, maar het zorgt voor:
- verlies van bewustzijn (door effect op reticulaire formatie van mesencefalon)
- verlies van reflexen (spierrelaxatie)
- analgesie (verminderde gevoeligheid) (door werking op thalamische sensorische nuclei)
- korte termijn amnesie (door effect op hippocampus)
–> wel alleen gebruiken als het nodig is, er kan wat mis gaan waardoor irreversibele restverschijnselen ontstaan (vooral kinderen en ouderen), therapeutische breedte is klein en bij meer/langer anesthetica geven wordt het risico op mortaliteit groter
–> bij goede toediening moeten alle effecten reversibel zijn
Wat is de farmacokinetiek van inhalatie anesthetica?
Wat doet het lichaam met het farmacon?
- bepaald door oplosbaarheid in het bloed en vet, alveolaire ventilatie en cardiac output (beste oplosbaar in vaatrijke weefsels (alveoli), hierna goed doorbloede weefsels (nieren, hart, hersenen, lever), daarna in spieren en daarna vet)
- ideaal anestheticum: concentratie in de hersenen gelijk aan die in het bloed en gelijk aan de concentratie in ingeademde lucht
- longen (alveolaire membranen) enige relevante manier waarop anesthetica het lichaam binnenkomt en weer verlaat –> metabolisme klinisch niet relevant bij inhalatie anesthesie
Wat is het partitiecoëfficiënt?
Ratio van concentratie anestheticum in 2 fasen tijdens evenwicht
- bloed:gas partitiecoëfficiënt: zegt iets over de oplosbaarheid in bloed, bepaalt de snelheid van inductie en herstel na anesthesie (lager = sneller), slechte oplosbaarheid = lage coëfficiënt = hogere bereidheid van bloed om stof af te geven
- olie:gas partitiecoëfficiënt: zegt iets over oplosbaarheid in vet, bepaalt potentie (Overton-Meyer correlatie) en kinetiek, hoge vetoplosbaarheid vertraagt herstel na anesthesie (bij heel lipofiel komt er een depot na het stoppen waardoor minder snel herstel plaatsvindt)
Wat is de farmacokinetiek van i.v. anesthetica en waaruit bestaat het 2 compartimenten model?
Absorptie is niet van belang, want middel wordt i.v. gegeven, wel van belang:
- distributie: goed geperfuseerde organen (hart, hersenen, lever, relatief kleine massa) nemen initieel veel op
- redistributie: later neemt de grote massa minder geperfuseerde weefsels (vet) veel op, concentratie in goed geperfuseerde organen zal dan dalen
2 compartimenten model waarbij 2 halfwaardetijden spelen;
1e fase is distributie en eliminatie, halfwaardetijd zegt iets over de snelheid van verdeling
2e fase is alleen eliminatie, halfwaardetijd zegt iets over de snelheid van eliminatie
Wat is lokale anesthesie?
Zorgt voor plaatselijke gevoelloosheid waardoor kleine ingrepen mogelijk zijn
- werken op de pijnzin, temperatuurzin, tastzin en schakelen de motoriek uit –> kijken of er geen schade is ontstaan na de ingreep zoals decubitus (alarmfunctie van pijn is weg)
- mechanisme: remming van Na+-instroom in zenuwcellen vanuit de binnenkant
- eigenschappen: stoffen moeten lipofiel zijn omdat ze eerst door het membraan moeten diffunderen, aan de binnenkant moeten ze polariseren (mogen buiten celmembraan niet gepolariseerd zijn want dan kunnen ze er niet door) en hydrofiel zijn om de Na+-kanalen van binnenuit te blokkeren
Wat is belangrijk om toxiciteit bij lokale anesthetica te voorkomen?
Is te behandelen met een lipideninfuus (verkort reanimatieduur en verbetert uitkomst), om het te voorkomen rekening houden met:
- patiënt goed kennen (gewicht, communicatie, gebruik van ander anesthetica)
- middel goed kennen (eigenschappen)
- toxische bovengrenzen kennen (voorkomen dat een lokale toediening leidt tot systemische effecten in hersenen en hart) –> formule is Z% = 10 x Z mg/ml, altijd relateren aan de patiënt en als de patiënt >50 kg is en niet meer dan 1 ampul wordt gebruikt is het veilig
Waaruit bestaat de narcosedriehoek en wat kan er na anesthesie gebeuren?
Slaapmiddel + pijnstiller + spierverslapper
Na anesthesie:
- hypotensie: er kan een apneu ontstaan als gevolg van spierverslapping omdat ademhalingsspieren minder werken
- hypothermie: kan leiden tot wondinfectie of ontregeling van de stolling
- stressrespons op operatie: zorgt dat verschillende ontstekingsmediatoren vrijkomen en weefselschade ontstaat, hierdoor systemische ontstekingsreactie –> verhoogd zuurstofgebruik, hypercoagulabiliteit, mogelijk ischemie
- ontstekingsmediatoren zorgen ook voor pijn, angst en hypothermie in CZS
–> anesthesist moet endocriene reactie van patiënt bufferen zodat hij stabiel blijft (nog lastiger bij immuungecompromitteerde patiënten)
Waar let de anesthesist op tijdens de operatie?
- Positionering: chirurgische benadering, anesthesiologische implicaties (luchtembolie, beademingsdruk), drukplekken, toegankelijkheid
- Geven van medicatie (anesthesie, analgesie, sedatie, spierverslapping): enkele fases; inductiefase, onderhoudsfase en uitleiding (afbraak/metabolisatie anestheticum, evt. antagonisten (naloxon, flumazenil, neostigmine/sugammadex) als patiënt niet wakker wordt)
- Locoregionale technieken: neuraxiaal, locoregionaal, lokaal, makkelijker om patiënt extra te geven dan het uit de patiënt te halen
- Vitale functies: bewaken en ondersteunen zo nodig, streven naar behoud van homeostase, standaard ECG, saturatie, BP en temperatuur monitoren, bij sommige ingrepen ook CO2-levels en mate van spierverslapping (relaxometrie)
- Vochtbeleid: zorg dragen m.b.t. bloedverlies, urineproductie, deficiënties en basale behoeftes, hierbij ook toedienen van water, kristalloïd (zout), colloïd (eiwit) en bloed/bloedproducten
- Problemen: anesthesioloog moet hierop kunnen anticiperen en interveniëren, kan zowel cardiaal, pulmonaal, allergie, bloedverlies of embolieën (palacos/botcement, vet, lucht en stolsels) zijn
- Communicatie: evt. met de wakkere patiënt en chirurg, doet aan het begin time-out procedure (alles nalopen en checken) en sign-out procedure (bij afronding), hygiëne waarborgen
Wat gebeurt er met de patiënt na de operatie?
Postoperatief bewaken en zo nodig vitale functies ondersteunen
- kan op PACU of IC
- ontslagcriteria volgens Aldrete (bij 9/10 punten mag patiënt van de recovery af)
- bij dagbehandeling (geen studie bewijst dat het beter is, maar door schaarste gebeurt het vaak) belangrijk dat patiënt vervoer en zorg heeft
Vanuit de anesthesie nog een postoperatieve visite voor: tevredenheid (klachtenpreventie), kwaliteit (werkte het?), complicaties (alles op orde)
–> ERAS (early recovery after surgery): om patiënt snel weer uit bed te krijgen, resultaten waren fantastisch qua herstel, is de standaard in elk ziekenhuis
Zijn patiënten (over)gevoeliger geworden?
De moderne patiënten zijn (over)gevoeliger, verwender en veeleisender geworden
- is het een kwestie van algofobie: fobie of angst voor pijn die tot een kwelling wordt (toegenomen gevoeligheid voor pijn), in 1943 al bekend, mens is tegenwoordig bijna beledigd als er wordt gezegd dat pijn bij het leven hoort, pijn mag niet voorkomen, vanuit evolutionair perspectief gezegd dat een lage pijngrens beschaafder was of door fysiologische veranderingen (geen andere mogelijkheden dan pijn te verdragen)
- speelt mentale attitude een rol: afgenomen bereidheid om pijn te verdragen, moderne samenleving eist dat er steeds meer middelen zijn en verwacht dat deze altijd, overal en voor iedereen beschikbaar zijn, men gaat steeds verder in deze eis
–> 4 argumenten van De Moulin:
1. moderne pijnstillende middelen: aandeel van ontwikkeling is groot, fysiologie niet veranderd
2. opvallende culturele verschillen: in expressie en omgang met pijn, men kan medelijden krijgen maar mag niet overdrijven, verschillen tussen man-vrouw (menopauze, bevalling)
3. erosie van metafysische en religieuze overtuigingen: lijden hoort erbij (straf van God), kleine kwaad als waarschuwing tegen groot kwaad, afnemende invloed van Christendom en invloeden van de verlichting zorgen dat pijn niet meer wordt gezien als wat bij het leven hoort, ook afschaffen slavernij en strafbaar maken marteling belangrijk
4. cartesiaans dualisme: onder leiding van René Descartes’scheiding van ziel/geest en lichaam, men ziet het hierdoor als apart mechanisme (bestaande uit deeltjes en beweging), pijn is hierdoor een te repareren defect, theologie vs. studie fysieke natuur
- historische achtergrond van dualisme en mechanistisch denken: lastig in het begin door het geloof in goden en dergelijken, langzaam duidelijk dat het dualistische probleem niet opgaat, verklaringen gaan voorbij aan het subjectieve ervaren van pijn, sprake van objectivering en mechanisering, coping mag niet vergeten worden
