Geneeskunde 2C1 HC week 2 - 1 t/m 5 Flashcards
Wat zijn de 3 stabiliteitsissues van de hand en de pols?
1) benigne architectuur (botten): distale radius en ulna, carpus (8), metacarpus (5) en falangen (14)
2) kapsel en banden
3) spieren
Wat zijn de carpus (handwortels) van de hand en pols?
Ezelsbruggetje: Some Lovers Try Positions That They Can’t Handle
- proximale rij van radiaal naar ulnair: os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum (+ os pisiforme)
- dorsale rij: os trapezium, os trapezoideum, os capitatum, os hamatum
Bijzondere: os pisiforme, sesambot, het ontstaat door verschillende krachten in het gewricht, ligt in een pees helemaal ulnair van de hand gelegen
Hoe ziet de benigne structuur (botten) van de hand en pols eruit?
Pols is een articulosa composita (bestaat uit meerdere botten; radius, ulna en carpus), functioneel is het een kogelgewricht maar morfologisch niet
- pols en hand zijn een functionele eenheid
- distale radio-ulnaire gewricht (DRU) verbindt onderkant radius en ulna met elkaar en maakt connectie met handgewricht
- radius draait over de ulna maar ulna draait ook zelf om zijn lengte as
- TFCC: triangular fibrocartilage complex, schijfje vezelig kraakbeen, overbrugt afstand tussen ulna en os triquetrum, betere drukverdeling, grotere congruentie en meer beweeglijkheid
- in de vingers eerst PIP-gewricht en daarna DIP-gewricht
- bij vallen vaak neerkomen op de gestrekte onderarm, hierdoor schade aan carpus
Welke kapsels en banden bevat de hand en pols?
Pols bestaat uit interossale ligamenten die met elkaar samenhangen
Falangen worden verbonden door zuivere scharniergewrichten, zijwaartse bewegingen worden tegengegaan door collateraalbanden aan de radiale en ulnaire zijde
4 groepen ligamenten:
- onderarm-carpus
- ligamenta intercarpea
- ligamenta carpometacarpea
- ligamenta metacarpea
In welke groepen zijn de spieren van de hand en pols te verdelen?
Er zijn geen eigen spieren van de pols (evt. m. pronator quadratus)
2 groepen die werkzaam zijn op pols en vingers
Onderarm:
- ventraal (flexoren): hechten aan epicondylus medialis, korte m. flexor carpi radialis, -ulnaris –> werken op de pols, FDS (korte m. flexor digitorum superficialis): oppervlakkig, loopt tot middelste falanx, FDP (lange m. flexor digitorum profundus): diep, gaat door de FDS heen, loopt door tot laatste falanx –> lopen over de pols door naar de vingers
~ pulleys: zorgen dat flexorpezen op het bot blijven liggen door kleine bandjes, annulaire (ringvormige) ligamenten rondom vingers, 5 A (cirkelvormige, A1 nog voor metacarpo-phalangeale gewricht) en 3 C (kruiselings) pulleys, hieronder de peesschede (vagina synovialis), hele pees omhuld door membrana synovialis (pezen kunnen zonder wrijving bewegen)
- dorsaal (extensoren): hechten aan epicondylus lateralis, korte m. extensor carpi ulnaris, lange m. extensor digitorum communis (in het midden), korte m. extensor carpi radialis (longus (ECRL) en brevis (ECRB)), retinaculum extensorum/-flexorum zorgt dat pezen niet loskomen en op de pols gedrukt blijven, vinculaea tendinaea bepalen onafhankelijke beweeglijkheid van vingers
Intrinsieke (korte) handspieren: zitten in de hand, handpalm
- in de hand een duimmuis (thenar, lopen transversaal) en pinkmuis (hypothenar), laterale zijde abductoren, mediaal adductoren
- articulatio sellaris (gewricht eerste carpus met metacarpus); zadelgewricht, 4 bewegingen: buigen duim, strekken duim, duim naar vingertoppen (opponeren), duim van vingers af (reponeren)
- m. lumbricales zitten aan palmaire zijde en lopen naar dorsale zijde hand (aanhechting op pezen extensorspieren (FDP)), bij aanspannen flexie in metacarpaal en extensie in interfalangiaal (schrijven)
- m. interosseus palmaris: ventrale zijde vingers, sluiten vingers, niet bij de middelvinger
- m. interosseus dorsales: dorsale zijde, spreiden vingers, zit op elke vinger
Door welke zenuwen worden de hand en pols geïnnerveerd?
- n. medianus: flexoren/ventrale zijde onderarm, sensibiliteit
- n. ulnaris: kleine spieren in hand en flexoren aan ulnaire zijde, sensibiliteit en oppositie/adductie duim
- n. radialis: extensoren/dorsale zijde van bovenarm (strekking elleboog) en onderarm (strekking pols)
- n. musculocutaneus: ventrale zijde bovenarm (m. biceps en m. brachialis), geeft takken naar de huid
zie ook afbeelding!
Hoe is de vascularisatie van de hand en pols?
Vanuit de aorta –> a. subclavia –> a. axillaris –> a. brachialis
Bij de elleboog splitst a. brachialis en a. radialis en a. ulnaris, komen weer samen in de hand in de vorm van arcussen: arcus superficialis en arcus profundus
Wat houden de volgende ziektebeelden in waarbij er uitval van de zenuwen in de hand en pols is:
- Preacher’s hand
- Klauwhand
- Dropping hand ?
- Preacher’s hand: proximaal uitval van n. medianus, duim, wijsvinger en middelvinger zijn niet te buigen bij het maken van een vuist, flexoren ulnaire zijde wel nog werkzaam, atrofie van de thenar, droogte van de huid van dig 1-3 en ulnaire zijde van dig 4 (gladde huid), gevoel en grip om voorwerpen te pakken is verloren, als de patiënt de gebogen vingers niet kan strekken sprake van de ziekte van Dupuytren (door verkorting fascia palmaris) of triggerfinger (pees blijft achter A1 pulley hangen (doorhalen op OK), pijnlijk, kan vinger zelf wel strekken)
- Klauwhand: uitval van n. ulnaris (innerveert intrinsieke handspieren en flexoren ringvinger + pink), testen met Froment test, pink en ringvinger lijken op klauwen (extensie in MCP), atrofie van m. interossei, m. adductor pollicis en hypothenar, bij laag letsel blijven polsfunctie en flexie vingers behouden
- Dropping hand: uitval van n. radialis, extensoren kunnen niet geïnnerveerd worden (allemaal niet), hand valt naar beneden bij hoge uitval (proximaal van aftakking naar m. triceps)
–> bij het maken verloopt zenuw regeneratie met 1 mm/dag (liever n. radialis kapot dan n. ulnaris doordat hij korter is)
Hoe is de onderarm in compartimenten verdeeld en wat is een compartimentsyndroom?
Onderarm is verdeeld in 4 compartimenten, afgesloten door fasciebladen die niet meerekken (nodig omdat spieren bij samentrekken korter en dikker worden)
Compartimentsyndroom: kan ontstaan bij een breuk, hier gaat bloed naartoe (–> oedeem –> drukverhoging) of bluiduitstorting (–> toename druk), spieren en zenuwen beschadigen wat veel pijn geeft, behandeling is een fasciotomie (compartiment openen)
Wat bevat het dorsale compartiment?
- m. extensor digitorum communis (EDC): strekt 4 vingers
- m. extensor digitorum quinti/minimi (EDM): strekt pink
- m. extensor carpi ulnaris (ECU): strekt ulnaire zijde pols
- m. supinator
- m. abductor pollicis longus (APL): duim naar buiten
- m. extensor pollicis brevis/longus (EPB/L): strekt duim ter hoogte van interfalangeale gewricht
- m. extensor indicis proprius (EIP): extra strekker voor wijsvinger, naar pink en wijsvinger 2 strekkers
Wat bevat het radiale (mobile wad) compartiment?
Zit eigenlijk aan dorsale zijde, spieren helpen ook met strekken;
- m. brachioradialis (BR): elleboogflexie, te zien bij elleboog buigen en aanspannen
- m. extensor carpi radialis longus (ECRL): over carpalia, strekt in pols, aan radiale kant en lang
- m. extensor carpi radialis brevis (ECRB)
Wat bevat het diepe volaire compartiment?
- m. flexor digitorum profundus (FDP): diepe vinger buiger
- m. flexor pollicis longus (FPL): lange buiger duim
- m. pronator quadratus (PQ): distaal tussen ulna en radius
Wat bevat het oppervlakkige volaire compartiment?
- m. flexor carpi ulnaris (FCU): ulnaire buiger pols
- m. flexor carpi radialis (FCR): radiale buiger pols
- m. flexor digitorum superficialis (FDS): oppervlakkige buigers vingers
- m. pronator teres (PT): oppervlakkig, proximaal t.o.v. onderarm
- m. palmaris longus (PL): erg oppervlakkig, gebruikt als er ergens anders een pees nodig is
Wat is de anatomische snuifdoos (tabatière anatomique)?
Dorsale zijde duim, ter hoogte van MCP, wordt gevormd door pezen:
- m. extensor pollicis longus (EPL) aan bovenzijde (dorsaal)
- m. extensor pollicis brevis (EPB) en m. abductor pollicis longus (APL) aan onderzijde (volair)
- os scaphoideum (aan palmaire zijde ligt het tegen de duimmuis aan) op de bodem
Wat zijn de peesscheden van de hand en welke ziekte kan zich hierin voordoen?
Om de pezen zitten peesscheden met synoviale vloeistof om wrijving te voorkomen, bij een diepe infectie van de vinger (panaritium) kunnen klachten zich in een andere vinger uiten omdat de peesscheden met elkaar verbonden zijn
- Ziekte van Quervain: ontstekingsproces in de eerste peesschede, vaak door overbelasting of slijtage
Wat is een carpaal tunnel syndroom (CTS)?
Tintelingen in de vingers (vooral duim, wijsvinger, middelvinger) dat ‘s nachts optreed, wapperen van de vingers helpt, soms zijn de klachten stand afhankelijk (bij ergens hard in knijpen)
- letsel van de n. medianus rond de pols kan hetzelfde beeld vertonen
- 1 op de 9 mensen krijgt dit
- carpale tunnel loopt tussen thenar (duimmuis) en hypothenar (pinkmuis), 2 grote groepen spieren, rondom de carpale tunnel lopen flexoren die richting de duim gaan
- in de carpale tunnel lopen 9 pezen, naar elke vinger 2 behalve naar de duim 1
Wat is een zondagsarm?
Als de radiuskop uit het proximale radio-ulnaire gewricht schiet, oftewel een radiusluxatie (radius schiet uit de kom)
- naam ontstaan door ouders die hun kinderen laten ‘vliegen’ door ze bij de armen vast te pakken
- ligamentum annulare houdt de radiuskop op zijn plek maar bij kinderen is dit minder ontwikkeld waardoor de radius over het ligament kan schieten
- door proneren en supineren komt de radiuskop terug op zijn plek
Wat is een bicepspeesruptuur en wat is een heel kenmerkend teken hiervoor?
Popeye’s sign is heel kenmerkend: bij flexie van de elleboog een opbolling in de bovenarm
- ruptuur van de pees van m. biceps brachii
- tijdens iets zwaars tillen voel je een knap en krijg je acuut pijn in de bovenarm
- hooktest: kijken of de pees distaal gescheurd is, bij aangespannen armspieren in de elleboogplooi achter de pees haken (dan niet gescheurd)
- behandeling: operatief, gat maken in radius waarna de pees hierin wordt gevlochten en met een metalen plaatje wordt vastgezet
Welke gewrichten en spieren zitten in de onderarm?
Geen flexie in de onderarm, want er is alleen beweging in het gewricht
- 2 gewrichten: proximaal radio-ulnair gewricht (PRUG) en distaal radio-ulnair gewricht (DRUG)
- membrana interossea (MIO) zit tussen de radius en ulna
- pronatie gebeurt door m. pronator teres (cilindervormig) en m. pronator quadratus (vierkant)
- supinatie gebeurt door m. supinator en de biceps
Wat is een TFCC laesie?
TFCC = triangulair fibro-cartilagineus complex, meniscus van de pols aan de ulnaire zijde (ulna is korter dan radius dus een soort overgang), verzorgt 80% stabiliteit van het DRU-gewricht
TFCC-laesie als de TFCC scheurt:
- kan traumatisch (diepte ruptuur bij fovea (pc-TFCC), TFCC los van de ulna) of degeneratief zijn (bij oudere mensen, oppervlakkig/perifeer (dc-TFCC), TFCC los van het kapsel)
- bij LO drukpijn in de fovea (holte tussen os pisiforme en ulnaire kop), positieve TFCC grinding test (weerstandsrotatiepijn), toename laxiteit in DRU-gewricht
- voor diagnostiek en behandeling een artroscopie (kijkoperatie); bij diepe ruptuur fixatie aan een botanker met hechting, bij een perifere ruptuur het complex met een hechting vastzetten aan het kapsel
- bij degeneratieve TFCC evt. ulna inkorten, complex schoonmaken, losse randjes verwijderen
Wat is een SL-laesie?
Scapholunaire (SL-) ligament verbindt scaphoïd met het lunatum
- LO: drukpijn 1cm boven tuberculum van Lister, positieve Watson test (meer beweeglijkheid in het gewricht), positieve finger extension test (pols in flexie brengen en vingers duwen tegen weerstand, pezen lopen over SL-ligament en hierdoor pijn)
- Röntgenfoto’s: bij een gebalde vuist wordt os capitatum naar beneden gedrukt waardoor een opening ontstaat, >3 mm is verdacht, >5 mm is een laesie, daarnaast laterale röntgenfoto voor DISI: dorsal intercalated segment instability waarbij scaphoïd (naar volair/flexie) en lunatum (naar dorsaal/flexie) bij elkaar wegdraaien (hoek 30-60 graden kan >80 graden worden)
- gouden standaard is een atroscopie
- behandeling: <6 weken is het plaatsen van K-draden, >6 weken is kapselplastiek, ligament is te verlittekend dat het niet meer aan elkaar groeit, bij DISI stand corrigeren m.b.v. gemodificeerde Brunelli (pees door een boorgat van scaphoïd brengen)
Wat is een scaphoïd fractuur?
Bij een breuk van carpale botten (vaak na een val op uitgestrekte arm met de pols in extensie) is meestal (68%) het scaphoïd gebroken
- LO: drukpijn in anatomische snuifdoos, asdrukpijn over eerste straal, pronatie- en supinatiepijn tegen weerstand, pijn bij actieve ulnairdeviatie
- fractuur aantonen met röntgenfoto, MRI- of CT-scan, maar bij klinische verdenking al behandelen als fractuur
- behandeling:
~ onverplaatste breuk: primair conservatief met gips (3 mnd.), kans op een non-union 5-10%
~ verplaatste breuk/erg proximaal: operatief, schroeven in het scaphoïd en de vorm herstellen –> complicatie is een non-union bij 90% (niet helen, vaker bij roken) omdat de vascularisatie erg slecht is, dan; operatie met gefractureerd bot schoonmaken, vers bot uit de bekken/spaakbeen tussen het fractuur plaatsen en met een schroefje fixeren (evt. een bloedvat in de graft)
Wat is artrose en wat is kenmerkend aan CMC1 artrose?
Multifactoriële aandoening die door trauma, overbelasting of instabiliteit van het gewricht kan ontstaan (ook bijv. non-union fractuur of SL-laesie)
- botjes bewegen niet goed met elkaar mee en gaan botsten; SNAC (scaphoid non-union advanced collaps) of SLAC (scapholunate advanced collaps) wrist
- 3 progressieve stadia, hierna een vast patroon artrose in de pols
CMC1 artrose: van de duim, radiaal tussen metacarpus en os trapezium, bij LO zigzag deformiteit (exostose), drukpijn in gewricht en positieve grinding test
- conservatieve behandeling: spalk, injectie
- invasieve behandeling: operatief; verwijderen os trapezium (helemaal of deel, beste behandeling), peesplastiek, prothese plaatsen, os trapezium vastzetten (artrodese) of osteotomie
Wat is het fad pad sign?
Zit in het elleboog gewricht en is een aanwijzing voor een fractuur
- het vet gaat afstaan van het gewricht omdat er bloed rond het gewricht gevormd wordt
- als dit wordt gezien op een röntgenfoto zonder verdenking op een fractuur altijd een CT-scan maken
- anterieur fad pad kan fysiologisch zijn maar posterieur fad pad is altijd een teken van letsel
Wat is een fractura antebrachii?
Fractuur van de ulna en radius
- veroorzaakt door direct trauma of axiale klachten
- zeer instabiel (blijft niet in dezelfde stand) dus operatieve fixatie (plaat + schroeven, anders fixatum externum (2 pinnen proximaal in het bot en 2 distaal en deze aan de buitenkant van het lichaam verbinden)) noodzakelijk
- na operatie direct revalideren: proneren, supineren, strekken, buigen en hiermee stijfheid van het gewricht voorkomen
Wat is een luxatiefractuur van de onderarm?
Radiuskop is gefixeerd door ligamentum annulare aan de proximale ulna (1 gewricht met olecranon en humerus en 1 gewricht met radius (dynamisch gewricht))
3 vormen:
- Galeazzi fractuur: breuk van de radiusschacht na een val op een geproneerde uitgestrekte hand, DRUG is gedisloceerd (luxatie ulna), vaak een ruptuur van TFCC, soms een scheur in membrana interossea
- Monteggia fractuur: ulna gebroken en radiuskop proximaal geluxeerd door kracht die vrijkam, bij val op gestrekte arm in pronatie
- Essex Lopresti fractuur: door heftig axiaal trauma (val op uitgestrekte hand), luxatie van de radius en ulna, kan alleen als membrane interossea gescheurd is
Hoe is de radiologische beoordeling van een armfractuur?
Altijd een foto in 2 richtingen + omliggende gewrichten meenemen, bij ossale afwijkingen laagdrempelig een CT (standaard bij intra-articulaire distale radiusfractuur), bij weke delen letsel een MRI
Radiologische beoordeling: AP-opname en laterale opname (pols in 25 graden), geen fractuur bij:
- handwortel in lijn met distale radius (anders luxatie/subluxatie)
- (1) palmar tilt: hoek van distale radiusoppervlak op de radius, gemiddeld 11 graden naar volair
- (2) radial tilt: processus styloideus radialis komt distaler uit dan het ulnaire gedeelte van de radius, hoek gemiddeld 23 graden
- (3) radial length: radiale lengte gemiddeld 10 mm
- (4) ulnaire variantie: lengte die de radius meer heeft dan de ulna (radius is langer dan ulna), 0 mm met een variatie van 2 mm, vergelijken met intacte zijde
Hoe is de AO-classificatie van fracturen van de distale radius?
- Type A: extra-articulair; eenvoudig, schuin of dwarslopende fracturen
- Type B: partieel articulair, wigvormig, grotere kracht voor nodig
- Type C: compleet articulair, complexe spiralen, segmenten of irregulaire breuken
Hierbij komen dan nog getallen:
- 1e getal: aangedane bot; 1) bovenarm, 2) onderarm, 3) bovenbeen, 4) onderbeen
- 2e getal: segment dat is aangedaan; 1) proximaal, 2) schacht, 3) distaal
