Geneeskunde 2C1 HC week 4 - 6 t/m 10 Flashcards
Wat is belangrijk bij lichamelijk onderzoek van de voet?
Volgorde:
- look: begint al op de gang, kijken naar het looppatroon als mensen van de wachtkamer naar de kamer komen lopen, op commando houden ze namelijk een ander patroon aan, dit is het beste als je acher iemand gaat staan
- feel: in zittende positie voelen naar perifere pulsaties
- move: functieonderzoek is vooral passief, actief onderzoek is meer naar spieren, speciele testen (stabiliteitstesten) komen aan het einde
Altijd belangrijk om links en rechts met elkaar te vergelijken
Hoe kun je kijken of de enkel en voet recht staan?
Bij een normale stand van de voorvoet t.o.v. achtervoet loopt de middenas van de voet tussen de 2e en 3e teen door
- abductie: meer tenen aan de buitenkant (middenas door teen 1/2) –> pes plano-valgus-abductus
- adductie: meer tenen aan de binnenkant (middenas door teen 3) –> pes equino-varus-adductus (klompvoet, spitse stand (equino)), varus in achtervoet en adductus in voorvoet
- varus: kan ontstaan door een plantairflexie (op de tenen staan)
- valgus: kan ontstaan door een dorsiflexie (op de achtervoet staan)
Wanneer is een voet soepel?
- er onstaat een varusstand bij het staan op de tenen
- de voetboog is zichtbaar bij ontspannen (afhangen) van de voeten
- de voetboog wordt zichtbaar bij het optrekken van de grote teen bij staan (test van Hubsher)
- de voet kan in ontspannen toestand soepel bewogen worden
Wat is coxa anteverta?
Aandoening die vaak bij kinderen voorkomt waarbij bij lopen de voeten naar binnen worden gedraaid
- verdwijnt vaak met de groei, wel regelmatig gepaard met platvoeten (belangrijk om te achterhalen of de voet soepel is) die ook verdwijnen bij de groei
- bij onderzoek ruime endorotatie en krappe exorotatie mogelijk
Wat is de epidemiologie van enkelletsel in NL?
Enkelletsel komt 600.000 per jaar voor, 90% komt door sport
- 50% heeft een medische behandeling nodig en 20% heeft blijvende instabiliteit
- gemiddeld ziekteverzuim is 2,5 week
- prevalentie fractuur is 7-16%
- 1/3 deel van de totale economische kosten van sportblessures
Hoe is de anatomie van de enkel (botten, gewrichten)?
- enkelvork: tibia (draagt 80% gewicht) en fibula (langer, draagt 20% gewicht) –> hierdoor klapt enkel eerder naar binnen bij verzwikken
- gewrichten: heeft een bovenste spronggewricht (tussen tibia, fibula en talus, congruent voor alle posities van de talus (volledig dorsaalflexie naar plantairflexie) en onderste spronggewricht (tussen calcaneus (hielbeen) en talus), zorgt voor in- en eversie
Welke banden bevat de enkel?
Belangrijk voor stabiliteit, bevat;
- lateraal bandencomplex; beperking in inversie, anterieure verplaatsing en endorotatie, bestaat uit AITFL, PITFL en ligamentum calcaneofibulare; dicht op het bot, hierover pezen van m. peroneus longus en brevis (op de plek gehouden door retinaculum peroneus superior en inferior en lig. talofibulare posterior)
- mediaal bandcomplex; beperking in eversie, laterale verplaatsing van talus en exorotatie, bestaat uit; ligamentum deltoideum die gevormd wordt door AITFL, PITFL, lig. tibiocalcanele en lig. tibionaviculare
- syndesmose: bestaat uit ligamentum tibiofibulare posterior (PITFL) en ligamentum tibiofibulare anterior (AITFL, vatbaar voor letsels), zorgen dat de fibula en tibia niet uit elkaar gaan (stabiliseert enkelvork, afstand ertussen blijft gelijk)
Hoe verloopt het stellen van een diagnose bij enkelletsel?
- Anamnese: traumamechanisme (hoe is het gebeurd, goede indicatie voor welke structuren beschadigd zouden kunnen zijn), je vraagt naar pijn
- LO: kijken naar hematomen, instabiliteit en pijn
-
Specifieke testen voor enkelbandletsel:
~ Voorste schuifladetest: lig. talofibulare anterior testen (vaak als eerst gescheurd), talus naar anterieur bewegen uit enkelvork, postitief als uitslag > 4mm, vergelijken met niet-aangedane zijde
~ Inversie stresstest (talar tilt): lig. calcaneofibulare testen (alleen kapot als lig. talofibulare anterior en posterior kapot zijn), talus naar inversie kantelen, positief als uitslag >5-10 graden
~ Eversie stresstest: lig. deltoideum testen, proberen talus naar eversie te kantelen
Wat is het verschil tussen inversietrauma en eversietrauma van de enkel?
- inversietrauma: voet draait naar mediaal (supinatie), hierbij kunnen laterale ligamenten beschadigd raken, gebeurt relatief gemakkelijk
- eversietrauma: voet draait naar lateraal (pronatie), hierbij kunnen mediale ligamenten beschadigd raken, uitslag van beweging is minder groot omdat fibula langer is en de beweging tegenhoudt
Hoe is de behandeling van enkelbandletsel?
Behandeling afhankelijk van de ernst:
- zwelling voorkomen; zwachtelen (aanbrengen drukverband), koelen (ook ter pijnstilling)
- oefenen binnen pijngrenzen, rustig belasten, specifiek voor stabiliteit enkel
- zware belasting in de eerste weken vermijden
- etv. brace aanmeten of naar fysiotherapeut voor propriocepsis training
–> het kan zorgen voor chronische instabiliteit (1 op 5)
Hoe verloopt het stellen van een diagnose bij enkelletsel?
- anamnese: vaak sprake van pijn, traumamechanisme, functio laesa, zwelling, deformiteit en neurologisch/vasculair letsel
- LO: neurologische en vasculaire functie onderzoeken en waarschijnlijkheid van een fractuur tegenover bandletsel wordt m.b.v. de Ottawa Ankel Rules beoordeeld
- Aanvullend onderzoek: X-enkel/X-voet altijd in 3 richtingen: voorachterwaarts (AP), lateraal en in mortise (15 graden endorotatie, geen overprojectie en gewrichtsspleet goed zichtbaar), evt. nog een CT ook nog kans op andere fracturen: hoge fibulafractuur (foto hele onderbeen), Maisonneuve fractuur (scheur in membrana interossea door inversietrauma, drukpijn op proximale fibula uitvoeren) of fractuur van metatarsale V (avulsiefractuur door scheuren van lig. peroneus)
Wat zijn de Ottawa Ankle Rules en wanneer is een X-enkel geindiceerd?
Drukpijn op 4 verschillende punten beoordelen:
A. drukpijn over de uiterste 6 cm van de distale fibula
B. drukpijn over de uiterste 6 cm van de mediale malleolus
C. drukpijn over de basis van metatarsale 5 (aanhechting peroneuspees)
D. drukpijn over het os naviculare
–> hiermee belastbaarheid enkel beoordelen, voet is onbelastbaar als patient niet in staat is om 4 stappen te zetten
X-enkel bij pijn in malleolaire zone en pijn op punt A of B of als voet onbelastbaar is
X-voet bij pijn in middenvoet en bij pijn op punt C of D of als voet onbelastbaar is
Hoe is de Weber classificatie van fracturen?
Voorzichtig mee zijn, want niet elke breuk is hetzelfde
- A: fibula infrasyndesmotisch: fractuurlijn zit onder het niveau van het gewricht, enkel zelf is niet aangedaan en kan geen kant op (talus vast in enkelvork), vaak door inversietrauma als band sterker is dan bot
- B: fibula transsyndesmotisch: breuk ter hoogte van gewrichtsspleet, typisch rotatieletsel (voet stond vast en been draaide door), syndesmose kan (gedeeltelijk) kapot gaan
- C: fibula suprasyndesmotisch: breuk zit boven gewrichtsspleet, syndesmose vrijwel zeker kapot, laterale talusverplaatsing (grote kans op begeleidend ligament letsel)
Hoe is de Lauge-Hansen classificatie van fracturen
Kijkt naar de uitgangspositie van de voet toen het trauma gebeurde (relatie traumamechanisme met fractuurtype), door de richting van inwerkende krachten kan beredeneerd worden aan welke structuren schade is
Beweegmogelijkheden t.o.v. talus:
- supinatie en adductie (SA): distale fibula/laterale ligamenten, mediale malleolus (schuine fractuur)
- supinatie en exorotatie (SE, meest voorkomend): anterieure syndesmose, fibula (meer proximaal t.o.v. SA), posterieure syndesmose/tertius, lig. deltoideum/mediale malleolus (horizontale fractuur)
- pronatie en abductie (PA): lig. deltoideum/mediale malleolus, syndesmose/tertius, distale fibula (horizontale fractuur
- pronatie en exorotatie: lig. deltoideum/mediale malleolus (horizontale fractuur), anterieure syndesmose/membrana interossea, posterieure syndesmose/tertius, fibula (hoog)
Hoe is de behandeling van enkelfracturen en wat zijn complicaties?
Streven naar een stabiele en congruente enkel
- conservatief: drukverband, gips
- operatief: trekschroef, stelschroef (bij kapotte syndesmose, voor stabilisatie (later verwijderen)), externe fixateur (vnl. bij weke delen letsel), neutralisatieplaat, zuggurtung (met draden een spandraad compressie)
Complicaties: anatomische abnormaliteit –> veranderde biomechanica –> pijn en artrose
- exacte anatomische repositie voorkomt vroege artrose, bij bijv. 1 mm laterale verschuiving is er al 40% afname van gewrichtsoppervlak (door golvend oppervlak)
- ligamenten zijn even belangrijk voor congruentie als bot
Wat is een fibula hemimelia en wat is de epidemiologie en oorzaak?
Korter onderbeen waarbij laterale voetstralen kunnen ontbreken, meestal voorste kruisband afwezig, laterale femurcondyl niet goed ontwikkeld, soms bovenbeen korter, vergroeiing talus en calcaneus (geen onderste spronggewricht)
- epidemiologie: meest voorkomende afwijking van congenitale lange pijpbeen deficiënties, incidentie 5.7-20 op 100.000 geboortes, vaak dan ook andere afwijkingen, vaker bij mannen (2:1) en unilateraal (met name rechts)
- oorzaken: genetisch, vasculair, teatrogeen, maternale virale infectie
- echoscopische kenmerken: hypoplasie of aplasie fibula, verkorting/malalignment tibia, voet meestal in equinovalgus stand, er kunnen 1-2 tenen ontbreken –> vanaf 12 wkn zichtbaar maar meestal detectie bij 19-24 wkn
Wat is een klompvoet en hoe is het te herkennen?
Pes equinovarus adductus, structurele afwijking aan de voet
Standsafwijkingen zijn te onthouden aan het acroniem CAVE:
- cavus (diepe plooi aan mediale zijde)
- adductie van de voorvoet
- varus van de achtervoet
- equinus (spits) van de enkel
–> enkelvoudige diepe plooien, bij de normale voet meerdere oppervlakkige huidplooien, kuit is anders aangelegd en de voet blijft achter qua groei
Wat is de epidemiologie, pathologie en diagnostiek van de klompvoet?
- epidemiologie: 80% idiopathisch, 20% gerelateerd aan andere aandoeningen (skeletdysplasie, congenitale neurologische aandoening (open rug), arthrogryposis, AMC) of multipele congenitale misvormingen, incidentie 1:600-700 (300 kinderen/jaar in NL), meer mannen (2:1), 50% dubbelzijdig, familiaire kans 10-15%
- pathologie: displacement van het subtalaire complex in equinus, varus, adductie, supinatie en cavus, deviatie van de talushals naar mediaal en plantair, verkorting van pezen, peeskokers, spieren, ligamenten en kapsels aan mediale zijde voet, tekort aan huid en subcutis aan mediale zijde
- diagnostiek: vaak bij prenatale echo (20 wkn)
Wat is de behandeling van een klompvoet?
Correctie van de essentiële laesie door een derotatie van het subtalair complex en pezen + spieren op lengte brengen
Ponsetie methode: m.b.v. gips in de eerste 6 weken de stand corrigeren
- week 1: cavus opheffen door plantaire druk onder caput van metatarsale 1, talus omhoog drukken en de voet wordt langer, voet komt (en blijft) in supinatie
- week 2: met de duim op de talus drukken en de calcaneus om de talus draaien door exorotatie
- week 3-4: voet deroteren
- week 5-6: voet in dorsaalflexie brengen
–> bij een persisterende spits (equinus) percutane acchillestenotomie; achillespees onder lokale anesthesie doorhalen en benen voor 3 weken in het gips, hierna voeten in een schoentje middels een staaf (Ponseti boots and bar) aan elkaar vastgezet zodat exorotatie behouden blijft –> tot 3 maanden dag en nacht, hierna alleen ‘s nachts tot 4 jaar (of zolang nodig)
Bij een ondercorrectie/recidief:
- (partiële) peestranspositie tibialis anterior spier: bij een dynamische standsafwijking waarbij de voet bij neerzetten belast wordt op de buitenste voetrand (wordt in supinatie getrokken), pees wordt verplant van binnenzijde naar buiten-bovenrand (os uniforme laterale) van de voet, hierdoor een corrigerende functie gekregen
- laterale (buitenste) kolomverkorting
- mediale (binnenste) kolomverkorting
- calcaneus (hielbeen) osteotomie
- subtalaire arthrodese (onderste spronggewricht)
- triple artrodese
- llizarov ringfixatuur
Wat is een hakvoet (pes calcaneovalgus)?
Overmatige dorsaalflexie
- veel frequenter dan klompvoeten, maar zonder actieve behandeling ook goede prognose (corrigeert vaak spontaan)
- ontstaat door intra-uteriene malpositie
- behandeling: evt. flexoren door plantairflexie langzaam oprekken tot normale positie
Wat is een congenitale verticale talus (CVT)?
Voetzool lijkt toegenomen in omvang en hiel steekt uit, talus staat verticaal (normaal schuin naar beneden)
- kan intra-uterien al worden opgemerkt met echo
- in >50% ook andere congenitale afwijkingen
- behandeling: spontane correctie niet mogelijk, eerst chirurgische correctie en hierna fixatie met gips
Wat is os tibiale externum?
Extra ossale structuur gevormd (extra-accessoire botkern)
- meest voorkomend accessoire os naviculare, verwerkt in m. tibialis posterior pees
- afwijking gepaard met plattere voet en pijnklachten specifiek op de plek waar m. tibialis posterior hecht op os naviculare
Wat zijn holvoeten (pes cavus)?
Ontstaan vanaf 5-6 jaar en 70% relatie met neurologische afwijkingen (congenitale myopathie, spierdystrofie, hereditaire polyneuropathie, ruggenmerg-/hersenpathologie)
- mediale spieren (flexoren) zijn sterker dan extensoren waardoor de voet hol trekt
- cavusvoet door mediale cavus en reactieve achtervoet-varus
- diagnostiek: positieve Coleman bloktest; diepstand van 1e straal (grote teen) die in pronatie staat, positief als een normale valgus ontstaat als de persoon met hiel op een blokje gaat staan
- behandeling: eerst neurologische beoordeling, hierna release van weke delen of benige correctie of peestranspositie
Hoe is de AO-classificatie?
Er zijn 3 categorieën (A, B, C) waarbinnen onderscheid wordt gemaakt (1, 2, 3)
- Bij graad A: enkelvoudige fractuur
- Bij graad B: fractuur met een los fragment
- Bij graad C: comminutieve fractuur, evt. lopend door een gewricht
Wat is een torus fractuur?
Een soort buckling (bobbel) aan de cortex van het bot, maar periost is nog intact aan alle kanten
- meestal bij de metafyse, plaatselijke verdikking
- minder ernstige vorm van een fractuur, heeft niet eens gips nodig (soms kort gedaan om pijn te verzachten, na 2 weken weer belasten
Wat is een greenstick fractuur?
Het bot breekt niet helemaal door dus aan 1 kant breekt het periost en scheurt het bot, maar aan de contralaterale zijde buigt het bot alleen
- komt omdat het periost sterk en elastisch is, hierdoor repositie lastiger; fractuur zal steeds terugschieten naar oorspronkelijke positie –> overcorrectie dus het periost aan de andere kant ook scheuren, hierna repositie en nabehandeling met gips
Wat is een toddler’s fractuur?
Minimaal trauma waarbij het kind niet wilt lopen of een antalgische loop
- vaak een spiraalfractuur van de tibia die in eerste instantie niet zichtbaar is op de röntgenfoto, maar na 1 week wel (periostale reactie zichtbaar)
- vaak bij kinderen 1-5 jaar
- bij verdenking kinderen preventief 1 week in het gips en hierna controlefoto maken
Hoe vindt remodellering van bot plaats bij kinderen?
4e demensie en laagste + langste fase van fractuurgenezing, gebeurt door groeischrijf en periost
- groeischijf reageert op verandering in positie en inwerkende biomedische krachten, bij minder druk zal het daar sneller gaan groeien en remodellering is het sterkst in de richting waarin wordt bewogen
- afhankelijk van rest-groeipotentieel (ligt aan de leeftijd), mate en richting van dislocatie (varus/valgus minder goed t.o.v. flexie/extentie, rotatie het slechtst), afstand tot de groeischrijf (dichterbij = sterker, in de groeischijf is minder gunstig), stabiliteit en de tijd sinds het trauma
Hoe vindt de normale opbouw van de groeischijf plaats?
Groeischijf is opgebouwd in verschillende zones:
- rustzone
- proliferatiezone: van de epifysairschijf zit die altijd aan de kant van het gewricht, histologisch in een geldrondvorm
- hypertrofische zone:
- verkalkingszone
- ossificatiezone
–> in de epifysairschijf enchondrale verbening
Hoe worden letsels van groeischijven ingedeeld volgens de indeling van Salter & Harris?
Maakt onderscheid in 5 typen (zie ook afbeelding, groeiende cellen zitten aan de kant van het gewricht!):
- type 1: breuklijn aan de kant van metafyse, zelden tot nooit complicaties, kiemlaag is nog intact, na 7-10 dagen geen repositie meer uitvoeren (kans op kiemlaag beschadigen!)
- type 2: breuklijn aan de kant van metafyse, klein stukje metafyse breekt ook af, komt het meest voor, kiemlaag in vele gevallen nog intact, na 7-10 dagen geen repositie meer uitvoeren (kans op kiemlaag beschadigen!)
- type 3: breuklijn door groeischijf richting gewricht, beendige laag groeischijf beschadigd, kans dat de delen van de groeischijf op een ander niveau uitkomen en zo asymmetrisch gaan groeien, altijd proberen om anatomische reductie uit te voeren via operatie
- type 4: ongunstiger, kiemlaag vaak niet intact, kans dat de delen van de groeischijf op een ander niveau uitkomen en zo asymmetrisch gaan groeien, altijd proberen om anatomische reductie uit te voeren via operatie
- type 5: moeilijk te herkennen op röntgenfoto, het crushletsel kan zorgen voor vroegtijdige sluiting van de epifysairschijf, zie je pas echt als het arm/been scheef gaat groeien
Wat gebeurt er bij een Langeskiöld operatie?
Benige verbinding die tussen epifyse en metafyse ontstaat te verwijderen
- kan alleen als het minder 20% van het opp. van de groeischijf is
- vanuit de metafyse een gat maken naar de benige verbinding en dit wegfrasen, het gat opvullen met vetweefsel, je hoopt dat de rest van de groeischijf krachtig genoeg is om het los te trekken
Welke fracturen worden veroorzaakt door onderliggend lijden?
- aneurysmatische botcysten: met bloed gevulde botcysten, solitaire botcyste, zorgt voor verzwakking van het bot en hierdoor een fractuur, kunnen verdwijnen in de loop van je leven, klassiek is dat een stukje cortex breekt en in de cyste zakt (fallen leave sign)
- non-ossifying fibroma: fibrotische laesie in de cortex, hierdoor verzwakking van het bot
Wat is een triplane/transitie fractuur?
Fractuur loopt in 3 vlakken: coronaal, sagittaal en transversaal, kan alleen optreden bij het sluiten van de groeischijf
- gebeurt vaak bij kinderen in de overgang naar volwassene als de groeischijven aan het sluiten zijn (gebeurt van mediaal naar lateraal); het niet gesloten laterale deel van de epifysairschijf draait eraf en het al gesloten mediale deel blijft vastzitten
- behandelen met schroeven in het been zetten
