Gastrointestinale Chirurgie Flashcards
Gastroösophageale Refluxkrankheit - Fundoplikatio nach Nissen
Indikation: Therapieresistenz unter PPI, fortgeschrittenes Stadium, rezidivierende Aspiration, Medikamentenunverträglichkeit.
Durchführung:
Es wird eine Manschette aus dem Fundus des Magens gebildet, um den distalen Ösophagus geschlungen und mit Nähten fixiert. Dies soll den Mageneingang verengen und einem pathologischen Reflux entgegenwirken. Die Indikation sollte aber streng gestellt werden, da unter bestimmten Umständen die Therapie nicht immer erfolgreich verläuft.
Komplikationen
Intraoperative Verletzungen von Milz, Magen, Ösophagus
Gas-bloat-Syndrom: Unfähigkeit des Aufstoßens, was zu Völlegefühl mit vermehrter Flatulenz führt (in ca. 5% der Fälle)
Schluckstörungen (zu enge Manschette mit Stenosenbildung)
Rezidiv einer Refluxösophagitis
Teleskop-Phänomen durch Herausgleiten der Kardia aus der Plikatur des Fundus (in 5% der Fälle)
Denervationssyndrom: Ein dem Roemheld-Syndrom ähnliches Syndrom mit vermehrten Blähungen und Herzbeschwerden.
Bariatrische Chirurgie
Chirurgische Therapie: Bariatrische Chirurgie
Definition: Operative Verfahren mit dem Ziel, die Nahrungsaufnahme des Körpers zu reduzieren
Häufige Verfahren: Magenband (Gastric Banding), Magenteilresektion (Sleeve-Gastrektomie, Schlauchmagen), Magenbypass (Roux-Y-Magenbypass)
Indikation: Versagen der konservativen Therapiemaßnahmen bei Vorliegen einer Adipositas per magna
Ziel: Verbesserung von Komorbiditäten und Steigerung der Lebensqualität
Magenkarzinom - Operationsmöglichkeiten
Ab T1b (NxM0): Chirurgische Resektion in kurativer Intention:
Radikale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie (operativer Standard)!
Was wird entfernt?
Magen +
Omentum majus und Omentum minus +
radikale Lymphadenektomie der Kompartimente
1 -> perigastrische Lymphknoten entlang der großen und kleinen Kurvatur UND
2 -> entlang der A. gastrica sinistra, A. hepatica communis, A. lienalis (splenica) und dem Truncus coeliacus sowie jene im Lig. hepatoduodenale!
EVTL. ERWEITERUNG UM: Kompartiment 3: Lymphknoten am Lig. hepatoduodenale, hinter dem Pankreaskopf, an der Mesenterialwurzel und dem Mesenterium sowie entlang der Aorta abdominalis.
EVTL. SPLENEKTOMIE bei Befall des Milzhilus.
EVTL. Anteilige Abnahme des Zwerfells, Pankreas.
Sicherheitsabstand: Bei diffusem Typ nach Lauren 8 cm, bei intestinalem Typ 5 cm.
ES FOLGT: Passageherstellung nach Roux-Y-Anastomose:
Das proximale Jejunum wird kurz unterhalb des Duodenums quer durchtrennt und nach Magenteilresektion mit dem Restmagen (Gastrojejunostomie) bzw. nach kompletter Gastrektomie mit dem Ösophagus (Ösophagojejunostomie) End-zu-End anastomosiert.
Der verbleibende Jejunalstumpf wird dann etwas distaler End-zu-Seit mit einer weiter distal liegenden Jejunumschlinge anastomosiert (Jejuno-Jejunostomie).
Vorteil: Guter Schutz vor Gallereflux in den Magen und den daraus folgenden Komplikationen wie Ulcus ventriculi und Magenstumpfkarzinom.
Alternativ: Subtotale Gastrektomie:
Bei Karzinomen des unteren Magendrittels sowie Karzinomen vom intestinalen Typ des mittleren Drittels kann eine subtotale Gastrektomie (4/5-Resektion) mit Lymphadenektomie ausreichen (Vorteil: Intrinsik-Faktor).
Keine R0-Resektion: Kurative Nachresektion mit dem Ziel R0 ist anzustreben, ggf. unter neoadjuvanter Therapiestrategie.
Magenkarzinom - Perioperative Therapie
Kurzbeschreibung: Kombination aus neoadjuvanter und adjuvanter (Radio‑)Chemotherapie in kurativer Intention.
Indikation:
Ab T3 besteht eine klare Empfehlung zur perioperativen Chemotherapie.
Bei T2 sollte der Nutzen der primären Operation und ein möglicher Nutzen einer perioperativen Therapie interdisziplinär geprüft werden.
Durchführung: Standard ist eine Therapie nach FLOT-Schema: Kombination aus Docetaxel, Oxaliplatin und 5-FU.
(Klinisch Studien: Bei Nachweis einer HER-2-neu-Überexpression: Ggf. zusätzlich Trastuzumab).
Adjuvante Therapiestrategien sollten im Einzelfall interdisziplinär in einer Tumorkonferenz diskutiert werden.
Magenkarzinom - Palliativmedizin
Palliativmedizinische Problemsituationen:
Tumorbedingte Passagestörung: Bei lokaler tumorbedingter Stenosierung des Magens, der Kardia oder des unteren Ösophagus,
chronische Subileuszustände bei Peritonealkarzinose,
therapierefraktärer Aszites,
Chemotherapie-assoziierte Diarrhö: Loperamid, ggf. Octreotid.
Fatigue-Syndrom.
Magenkarzinom - Komplikationen nach OP
Rezidiv-Karzinom → Tumornachsorge!
Anastomoseninsuffizienz, Abszess.
Magenkarzinom - Postgastrektomie-Syndrom
Kurzbeschreibung: Maldigestion nach Magenresektion mit funktionellem Ausfall des Duodenums (alle Verfahren außer Billroth I).
Pathophysiologie:
Funktioneller Ausfall des Duodenums,
verminderte Stimulation und Freisetzung von Pankreasenzymen,
verminderte Durchmischung des Nahrungsbreis mit Pankreas- und Gallensekreten,
verkürzte Darmpassage bzw. verminderte digestive Kontaktzeit.
Folgen und Therapie:
Eiweiß- und Kohlenhydratmangel!
→ Gabe von Pankreasenzymen zu den Mahlzeiten,
→ kleine proteinreiche Mahlzeiten mit einem geringen Anteil an schnell resorbierbaren Kohlenhydraten.
Fettstühle bei Malabsorption von Fetten → Gabe von Pankreasenzymen, bei Gewichtsverlust und Ineffektivität MCT-Diät (Mittelkettige Fettsäuren, da auch ohne Pankreasenzyme resorbiert).
Eisenmangel → Gabe von Eisen.
Perniziöse Anämie, da der Magen samt gebildetem Intrinsic-Faktor fehlt → Gabe von Vitamin B12.
Magenkarzinom - Früh-Dumping-Syndrom
Frühdumping:
Symptome:
Auftreten ca. 20 min nach Nahrungsaufnahme.
Abdominelle Schmerzen, Übelkeit, Diarrhö, Hypovolämie mit Schocksymptomatik!
Ursache: Schnelle, unverdünnte Nahrungspassage in den Dünndarm -> Flüssigkeitsverschiebung Richtung Darmlumen durch hyperosmolare Nahrung.
Therapie:
Kleine Mahlzeiten sind vorteilhaft. Bevorzugt sollten dabei komplexe Kohlenhydrate verzehrt werden, dazu ausreichend eiweiß- und fetthaltige Nahrungsmittel zur Deckung des Protein- und Energiebedarfs.
Nach dem Essen eine halbe Stunde bis Stunde hinlegen,
ggf. kann Betablockertherapie hilfreich sein.
Meist nach einigen Monaten spontane Besserung.
Magenkarzinom - Spät-Dumping-Syndrom
Symptome:
Auftreten ca. 1–3 h nach Nahrungsaufnahme.
Kaltschweißigkeit, Übelkeit, Schock.
Ursache: Fehlende Pylorusportionierung → glucosehaltiger Nahrungsbrei gelangt sofort in den Dünndarm → Glucose wird schnell resorbiert → Hyperglykämie → überschießende Insulinfreisetzung → Hypoglykämie und Katecholaminfreisetzung.
Magenkarzinom - Schlingensyndrome
Efferent-Loop-Syndrom (Syndrom der abführenden Schlinge):
Abknicken oder Anastomosenenge der abführenden Schlinge → Erbrechen, Völlegefühl.
OP-Indikation bei Zeichen des akuten Abdomens, ansonsten Abwarten möglich.
Blind-Loop-Syndrom (Syndrom der blinden Schlinge):
Überwucherung der blinden Schlinge mit Darmbakterien → Dekonjugation von Gallensäuren und Erhöhung des Vitamin-B12-Umsatzes durch Bakterien → Diarrhö, Steatorrhö, Gewichtsverlust, Vitamin-B12-Mangel, bakterielle Fehlbesiedlung.
Antibiotische Therapie (z.B. Kombination aus Metronidazol und Ciprofloxacin für 5–7 Tage) sowie parenteraler Ausgleich von Vitamin- und Proteinmangelzuständen, ggfs. operative Versorgung.
Afferent-Loop-Syndrom (Syndrom der zuführenden Schlinge): Nur nach Billroth-2-Operation!
Aufstau von Galle und Pankreassekret durch Stenose, Abknickung oder fehlerhafte Anastomosentechnik der zuführenden Schlinge → Nahrung fließt in zuführende statt abführende Schlinge → galliges Erbrechen mit Besserung danach, Völlegefühl, Inappetenz.
Operative Therapie.
Prävention: Die operative Konstruktion eines Pouches bei der Ösophagojejunostomie kann unter anderem zur Prävention von Dumping-Syndromen durch Schaffung einer Reservoir-Funktion nützlich sein und wird zunehmend praktiziert.
Magenkarzinom - Prognose
Da das Magenkarzinom häufig keine Frühsymptome aufweist, erfolgt die Diagnosestellung in 60% der Fälle erst in einem fortgeschritteneren Stadium, in dem eine kurative Therapie nicht mehr möglich ist!
Die beste Prognose besitzt ein Magenfrühkarzinom (T1, M0, N0, 5-Jahres-Überlebensrate 90–95%).
Bei bestehender Fernmetastasierung und/oder Peritonealkarzinose zeigt sich in der Regel ein letaler Verlauf.
Im Stadium III beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 30%, im Stadium IV 5%.
Auch bei resektablen Befunden ab UICC-Stadium II beträgt das 5-Jahres-Überleben weniger als 50%.
Operation nach Billroth 1
Indikation:
Gastroduondenale Ulkuskrankheit, wenn nicht anders beherrschbar.
Was wird entnommen?
Distale Magenteilresektion mit End-zu-End- oder Seit-zu-End-Gastroduodenostomie.
Operation nach Billroth 2
Indikation:
Gastroduodenale Ulkuskrankheit, wenn nicht anders beherrschbar.
Was wird entnommen?
Resektion der distalen ⅔ des Magens mit blind verschlossenem Duodenalstumpf und End-zu-Seit-Gastrojejunostomie + Braun´sche Fußpunktanastomose.
Insb. bei Billroth-I- bzw. Billroth-II-Operation ohne Braun-Fußpunktanastomose ist ein Gallereflux in den Magen häufig und induziert eine Typ-C-Gastritis der Anastomosenregion. Die chronische Entzündungsaktivität induziert atrophische Veränderungen mit Steigerung des Karzinomrisikos (Anastomosenkarzinom).
Komplikationen nach Billroth 2 und anderen Gastrektomien
Wenn das Duodenum entfernt wurde:
Postgastrektomie-Syndrom:
Kurzbeschreibung: Maldigestion nach Magenresektion mit funktionellem Ausfall des Duodenums (alle Verfahren außer Billroth I).
Pathophysiologie: Funktioneller Ausfall des Duodenums.
Verminderte Stimulation und Freisetzung von Pankreasenzymen.
Verminderte Durchmischung des Nahrungsbreis mit Pankreas- und Gallensekreten.
Verkürzte Darmpassage bzw. verminderte digestive Kontaktzeit.
Folgen und Therapie:
Eiweiß- und Kohlenhydratmangel:
→ Gabe von Pankreasenzymen zu den Mahlzeiten.
→ Kleine proteinreiche Mahlzeiten mit einem geringen Anteil an schnell resorbierbaren Kohlenhydraten.
Fettstühle bei Malabsorption von Fetten → Gabe von Pankreasenzymen, bei Gewichtsverlust und Ineffektivität MCT-Diät.
Eisenmangel → Gabe von Eisen.
Perniziöse Anämie, da der Magen samt gebildetem Intrinsic-Faktor fehlt → Gabe von Vitamin B12.
Dumping-Syndrome (auch bei Billroth 1, da Magenpylorus entfernt):
Frühdumping,
Spätdumping.
Schlingen-Syndrome (Loop-Syndrome) Gastrektomie und Billroth 2:
Efferent-Loop-Syndrom (Syndrom der abführenden Schlinge),
Blind-Loop-Syndrom (Syndrom der blinden Schlinge),
Afferent-Loop-Syndrom (Syndrom der zuführenden Schlinge).
Kurzdarmsyndrom - Definition und Klinik
Darmversagen: Störung der Flüssigkeits-, Energie- und/oder Nährstoffbilanz des Körpers in Folge einer verminderten resorptiven Darmkapazität.
Kurzdarmsyndrom: Darmversagen infolge einer Darmresektion (insb. des Dünndarms).
Klinik:
Wässrige Diarrhö mit der Gefahr der Dehydratation,
Steatorrhö,
Flatulenz, Meteorismus,
Dyspepsie (aufgrund der fehlenden/verminderten inhibitorischen Hormone aus dem Dünndarm (z.B. Secretin) kommt es zu einer Überproduktion von Magensäure mit dyspeptischen Beschwerden),
sekundäre Lactoseintoleranz (aufgrund des Verlustes des intestinalen Enzyms Lactase kommt es durch die ungespaltenen Lactosemoleküle zu osmotischer Diarrhö, Bauchschmerzen und Flatulenz).
Mangelsymptome der Malassimilation, in Abhängigkeit des resezierten Darmabschnitts.
