Darmchirurgie Flashcards
Welche Single-Shot-Antibiose?
30-60 min vor Hautschnitt, evtl erneute Gabe bei großem Blutverlust.
Was muss abgedeckt werden? Gramnegative Bakterien und Anaerobier.
Welche Antibiotika kommen in Frage?
Cephalosporine der 1. und 2. Generation Bsp Cefuroxim + Metronidazol.
Alternativ Clindamycin + Aminoglykosid wie Gentamicin.
Ausmaß der Resektion
Kontinuitätsresektionen vrs. Diskontinuitätsresektionen.
Tubuläre vrs. radikuläre Resektion.
Laparotomie - Zugangswege
Mediane Laparotomie,
vertikaler Transrektalschnitt (durch den M. rectus abdominis),
vertikaler Pararektalschnitt (lateral neben dem M. rectus abdominis),
Rippenbogenrandschnitt (subkostale Laparotomie),
quere Laparotomie,
Wechselschnitt (über dem McBurney-Punkt: M. obliquus externus und internus),
Pfannenstielschnitt (suprasymphysärer Querschnitt).
Pouches
Konstruktion eines Reservoirs aus einer Darmschlinge, um die Kontinenz zu bewahren.
Häufigste Form: J-Pouch.
Komplikationen:
Pouchitis, Pouch-Versagen, Sepsis, Pouch-Insuffizienz, Pouch-Nekrose, Pouch-Strikturen, Pouch-Prolaps, Pouch-Volvulus.
Pouchitis-Disease-Activity-Index: Klinik, Endoskopie und Histologie beschreiben den Aktivitätsindex.
Therapie: Ciprofloxacin oder Metronidazol, Revisions-OP
Deviationsstoma
Künstlicher Darmausgang, Stoma, Anus praeter.
Doppelläufig (mit Kunststoffreiter) vrs. endständig.
Passager vrs. permanent.
Ileostoma vrs. Kolostoma.
Protektives Stoma (Bsp. Prävention einer Anastomoseninsuffizienz).
Sonderform:
Ghost-Ileostoma (wird bereits während der Primäroperation vorbereitet bei klinischem Hinweis auf eine Anastomoseninsuffizienz).
Anastomosenstoma: Nur hinterwandige Anastomisierung der Darmenden, Vorderwand doppelläufiges Stoma.
Kock-Pouch: Kontinente, enständige Reservoir-Ileostomie -> Selbstkatheterisierung.
Brooke-Ileostoma: Nicht kontinente Ileostomie nach vollständiger Proktokolektomie.
Prominente Anlage über dem Hautniveau:
Ileostoma mind. 2 cm;
Kolostoma mind. 1 cm.
Stomakomplikationen
Frühkomplikationen: Wundrandnekrosen, Ödem, Stomanekrose, Wundheilungsstörung, High-Output-Ileostomie.
Spätkomplikationen: Stomaretraktion, parastomale Hernie, Stomaprolaps, Stomastenose, Stomablockade.
Darmresezierende Eingriffe - Rektum
Anteriore Rektumresektion:
Colon Sigmoideum + Rektum oberhalb der Plica transversalis recti inferior + A. mesenterica inferior + dazugehörige Lymphknoten wenn maligne + Teile des Mesorektums (total wenn nötig).
Rekonstruktion:
End-zu-End-Descendorektostomie.
Tiefe anteriore Rektumresektion:
Colon Sigmoideum + Rektum unterhalb der Plica transversalis recti inferior + A. mesenterica inferior + dazugehörige Lymphknoten wenn maligne + Teile des Mesorektums (total wenn nötig).
Rekonstruktion:
Bevorzugt kolonpouchale Anastomose mit J-Pouch.
Abdomino-perineale Rektumexstirpation:
Colon sigmoideum, Rektum, Analkanal + A. mesenterica inferior + Lymphgebiet und Mesorektum.
Rekonstruktion: Endständiges Kolostoma.
ACHTUNG VERWECHSLUNGSGEFAHR
Abdomino-peranale Rektumresektion -> Rektumkarzinom des unteren Drittels.
Darmresezierende Eingriffe - Sigmaresektion
Tubuläre Sigmaresektion:
Teile oder gesamtes Sigma + versorgende Gefäße.
Rekonstruktion:
End-zu-End-Descendorektostomie oder End-zu-End-Descendosigmoidostomie.
Radikuläre Sigmaresektion:
Distales Colon descendens, Colon sigmoideum, proximales Rektum + A. mesenterica inferior + Lymphabfluss und Mesenterium + Resektion des Mesokolons im Sinne einer kompletten mesokolischen Exzision.
Rekonstruktion:
End-zu-End-Descendorektostomie.
Diskontinuitätsresektion nach Hartmann
Resektionsausmaß je nach zugrunde liegender Dignität und Lokalisation + Gefäße + Mesokolon etc.
Blindverschluss des Rektums und enständige Anlage eines Kolostomas oder Ileostomas.
Im Verlauf Reanastomisierung mit Kontinuitätswiederherstellung durch End-zu-End-Anastomose.
(Erweiterte) Linksseitige Hemikolektomie
Linksseitige Hemikolektomie:
Colon sigmoideum + idR linke Kolonflexur und Colon descendens + linker Teil des Colon transversum + linker Teil des Omentum majus + A. mesenterica inferior + Lymphabflussgebiet und Mesokolon.
Erweiterte Hemikolektomie links:
Colon sigmoideum + Colon descendens + linke Kolonflexur + Colon transversum + ggf. rechte Kolonflexur + Omentum majus + A. mesenterica inferior UND A. colica media (aus der A. mesenterica superior) + Lymphabflussgebiet und Mesokolon.
(Erweiterte) Rechtsseitige Hemikolektomie
Rechtsseitige Hemikolektomie:
Rechts Colon transversum + rechte Kolonflexur + Colon ascendens + Zökum und terminales Ileum inklusive Bauhin-Klappe + rechte Anteile des Omentum majus +
A. ileocolica + A. colica dextra + Anteile wenn nötig A. colica media +
Lymphabflussgebiet und Mesokolon.
Erweiterte rechtsseitige Hemikolektomie:
Rechts UND mittleres Colon transversum + rechte Kolonflexur + Colon ascendens + Zökum und terminales Ileum inklusive Bauhin-Klappe + rechte Anteile des Omentum majus +
A. ileocolica + A. colica dextra + Anteile wenn nötig A. colica media +
Lymphabflussgebiet und Mesokolon.
Rekonstruktion:
End-zu-End-Ileotransversostomie.
Restaurative Proktokolektomie
Resektionsmaß:
Gesamtes Kolon + Rektum unter Erhalt des unteren Sphinkters.
Rekonstruktion:
Seit-zu-End-Anastomose mit ileoanaler Pouch-Anlage (J-Pouch) mit protektiver Ileostomie.
Analkarzinom - Definition, Risikofaktoren und Klinik
Analkanalkarzinom:
Tumor zwischen Linea anorectalis (proximale Begrenzung) und Linea anocutanea (distale Begrenzung).
Analrandkarzinom:
Tumor distal der Linea anocutanea bzw. bis zu einem Radius von 5 cm distal der Linea anocutanea liegend.
Risikofaktoren:
Infektionen mit Humanem Papillomavirus Typ 16, 18 und 33.
Analer (rezeptiver) Geschlechtsverkehr, insb. unter HIV-Infizierten Personen.
Zurückliegende Geschlechtskrankheiten, hohe Anzahl (>10) an Geschlechtspartnern.
Immunsuppression (z.B. AIDS, Organtransplantationen)
(Z.n.) Zervixkarzinom.
Z.n. Bestrahlungen und Chemotherapien.
Rauchen.
Klinik: Blutung (Hauptsymptom), Druckgefühl, Schmerzen, Pruritus ani, Stuhlinkontinenz.
Analkarzinom - TNM
T1: <2 cm,
T2: 2–5 cm,
T3: >5 cm.
T4: Infiltration benachbarter Strukturen (Blase, Vagina, Prostata).
N1: Perirektale Lymphknoten.
N2: Unilaterale Lymphknoten iliakal und/oder
Unilaterale Lymphknoten inguinal und/oder
Perirektale und inguinale Lymphknoten.
N3: Bilaterale Lymphknoten iliacal und/oder
Bilaterale Lymphknoten inguinal.
M1: Fernmetastasen.
Analkarzinom - Therapie
Kombinierte Radiochemotherapie:
Standardtherapie bei allen Analkarzinomen, zur Chemotherapie werden 5-FU und Mitomycin C eingesetzt.
Chirurgische Therapie:
Kurativ:
Bei Analrandkarzinomen mit T1, N0, M0 nach Staging kann eine lokale Exzision in toto (1 cm Sicherheitsabstand) ausreichen.
Potentiell kurativ bzw. palliativ:
Als Salvage-Operation (abdominoperineale Rektumexstirpation mit permanentem Kolostoma).
Resttumor oder persistierende Komplikationen (Fistel, Ulzeration) nach Radiochemotherapie.
Lokoregionäres Tumorrezidiv nach Radiochemotherapie.
5-Jahres-Überleben:
Ca. 80% bei mit Radiochemotherapie behandelbaren Analkarzinomen.
Ca. 30–60% nach Rektumamputation, wenn ein chirurgisches Vorgehen notwendig wurde.
