Darmchirurgie Flashcards
Welche Single-Shot-Antibiose?
30-60 min vor Hautschnitt, evtl erneute Gabe bei großem Blutverlust.
Was muss abgedeckt werden? Gramnegative Bakterien und Anaerobier.
Welche Antibiotika kommen in Frage?
Cephalosporine der 1. und 2. Generation Bsp Cefuroxim + Metronidazol.
Alternativ Clindamycin + Aminoglykosid wie Gentamicin.
Ausmaß der Resektion
Kontinuitätsresektionen vrs. Diskontinuitätsresektionen.
Tubuläre vrs. radikuläre Resektion.
Laparotomie - Zugangswege
Mediane Laparotomie,
vertikaler Transrektalschnitt (durch den M. rectus abdominis),
vertikaler Pararektalschnitt (lateral neben dem M. rectus abdominis),
Rippenbogenrandschnitt (subkostale Laparotomie),
quere Laparotomie,
Wechselschnitt (über dem McBurney-Punkt: M. obliquus externus und internus),
Pfannenstielschnitt (suprasymphysärer Querschnitt).
Pouches
Konstruktion eines Reservoirs aus einer Darmschlinge, um die Kontinenz zu bewahren.
Häufigste Form: J-Pouch.
Komplikationen:
Pouchitis, Pouch-Versagen, Sepsis, Pouch-Insuffizienz, Pouch-Nekrose, Pouch-Strikturen, Pouch-Prolaps, Pouch-Volvulus.
Pouchitis-Disease-Activity-Index: Klinik, Endoskopie und Histologie beschreiben den Aktivitätsindex.
Therapie: Ciprofloxacin oder Metronidazol, Revisions-OP
Deviationsstoma
Künstlicher Darmausgang, Stoma, Anus praeter.
Doppelläufig (mit Kunststoffreiter) vrs. endständig.
Passager vrs. permanent.
Ileostoma vrs. Kolostoma.
Protektives Stoma (Bsp. Prävention einer Anastomoseninsuffizienz).
Sonderform:
Ghost-Ileostoma (wird bereits während der Primäroperation vorbereitet bei klinischem Hinweis auf eine Anastomoseninsuffizienz).
Anastomosenstoma: Nur hinterwandige Anastomisierung der Darmenden, Vorderwand doppelläufiges Stoma.
Kock-Pouch: Kontinente, enständige Reservoir-Ileostomie -> Selbstkatheterisierung.
Brooke-Ileostoma: Nicht kontinente Ileostomie nach vollständiger Proktokolektomie.
Prominente Anlage über dem Hautniveau:
Ileostoma mind. 2 cm;
Kolostoma mind. 1 cm.
Stomakomplikationen
Frühkomplikationen: Wundrandnekrosen, Ödem, Stomanekrose, Wundheilungsstörung, High-Output-Ileostomie.
Spätkomplikationen: Stomaretraktion, parastomale Hernie, Stomaprolaps, Stomastenose, Stomablockade.
Darmresezierende Eingriffe - Rektum
Anteriore Rektumresektion:
Colon Sigmoideum + Rektum oberhalb der Plica transversalis recti inferior + A. mesenterica inferior + dazugehörige Lymphknoten wenn maligne + Teile des Mesorektums (total wenn nötig).
Rekonstruktion:
End-zu-End-Descendorektostomie.
Tiefe anteriore Rektumresektion:
Colon Sigmoideum + Rektum unterhalb der Plica transversalis recti inferior + A. mesenterica inferior + dazugehörige Lymphknoten wenn maligne + Teile des Mesorektums (total wenn nötig).
Rekonstruktion:
Bevorzugt kolonpouchale Anastomose mit J-Pouch.
Abdomino-perineale Rektumexstirpation:
Colon sigmoideum, Rektum, Analkanal + A. mesenterica inferior + Lymphgebiet und Mesorektum.
Rekonstruktion: Endständiges Kolostoma.
ACHTUNG VERWECHSLUNGSGEFAHR
Abdomino-peranale Rektumresektion -> Rektumkarzinom des unteren Drittels.
Darmresezierende Eingriffe - Sigmaresektion
Tubuläre Sigmaresektion:
Teile oder gesamtes Sigma + versorgende Gefäße.
Rekonstruktion:
End-zu-End-Descendorektostomie oder End-zu-End-Descendosigmoidostomie.
Radikuläre Sigmaresektion:
Distales Colon descendens, Colon sigmoideum, proximales Rektum + A. mesenterica inferior + Lymphabfluss und Mesenterium + Resektion des Mesokolons im Sinne einer kompletten mesokolischen Exzision.
Rekonstruktion:
End-zu-End-Descendorektostomie.
Diskontinuitätsresektion nach Hartmann
Resektionsausmaß je nach zugrunde liegender Dignität und Lokalisation + Gefäße + Mesokolon etc.
Blindverschluss des Rektums und enständige Anlage eines Kolostomas oder Ileostomas.
Im Verlauf Reanastomisierung mit Kontinuitätswiederherstellung durch End-zu-End-Anastomose.
(Erweiterte) Linksseitige Hemikolektomie
Linksseitige Hemikolektomie:
Colon sigmoideum + idR linke Kolonflexur und Colon descendens + linker Teil des Colon transversum + linker Teil des Omentum majus + A. mesenterica inferior + Lymphabflussgebiet und Mesokolon.
Erweiterte Hemikolektomie links:
Colon sigmoideum + Colon descendens + linke Kolonflexur + Colon transversum + ggf. rechte Kolonflexur + Omentum majus + A. mesenterica inferior UND A. colica media (aus der A. mesenterica superior) + Lymphabflussgebiet und Mesokolon.
(Erweiterte) Rechtsseitige Hemikolektomie
Rechtsseitige Hemikolektomie:
Rechts Colon transversum + rechte Kolonflexur + Colon ascendens + Zökum und terminales Ileum inklusive Bauhin-Klappe + rechte Anteile des Omentum majus +
A. ileocolica + A. colica dextra + Anteile wenn nötig A. colica media +
Lymphabflussgebiet und Mesokolon.
Erweiterte rechtsseitige Hemikolektomie:
Rechts UND mittleres Colon transversum + rechte Kolonflexur + Colon ascendens + Zökum und terminales Ileum inklusive Bauhin-Klappe + rechte Anteile des Omentum majus +
A. ileocolica + A. colica dextra + Anteile wenn nötig A. colica media +
Lymphabflussgebiet und Mesokolon.
Rekonstruktion:
End-zu-End-Ileotransversostomie.
Restaurative Proktokolektomie
Resektionsmaß:
Gesamtes Kolon + Rektum unter Erhalt des unteren Sphinkters.
Rekonstruktion:
Seit-zu-End-Anastomose mit ileoanaler Pouch-Anlage (J-Pouch) mit protektiver Ileostomie.
Analkarzinom - Definition, Risikofaktoren und Klinik
Analkanalkarzinom:
Tumor zwischen Linea anorectalis (proximale Begrenzung) und Linea anocutanea (distale Begrenzung).
Analrandkarzinom:
Tumor distal der Linea anocutanea bzw. bis zu einem Radius von 5 cm distal der Linea anocutanea liegend.
Risikofaktoren:
Infektionen mit Humanem Papillomavirus Typ 16, 18 und 33.
Analer (rezeptiver) Geschlechtsverkehr, insb. unter HIV-Infizierten Personen.
Zurückliegende Geschlechtskrankheiten, hohe Anzahl (>10) an Geschlechtspartnern.
Immunsuppression (z.B. AIDS, Organtransplantationen)
(Z.n.) Zervixkarzinom.
Z.n. Bestrahlungen und Chemotherapien.
Rauchen.
Klinik: Blutung (Hauptsymptom), Druckgefühl, Schmerzen, Pruritus ani, Stuhlinkontinenz.
Analkarzinom - TNM
T1: <2 cm,
T2: 2–5 cm,
T3: >5 cm.
T4: Infiltration benachbarter Strukturen (Blase, Vagina, Prostata).
N1: Perirektale Lymphknoten.
N2: Unilaterale Lymphknoten iliakal und/oder
Unilaterale Lymphknoten inguinal und/oder
Perirektale und inguinale Lymphknoten.
N3: Bilaterale Lymphknoten iliacal und/oder
Bilaterale Lymphknoten inguinal.
M1: Fernmetastasen.
Analkarzinom - Therapie
Kombinierte Radiochemotherapie:
Standardtherapie bei allen Analkarzinomen, zur Chemotherapie werden 5-FU und Mitomycin C eingesetzt.
Chirurgische Therapie:
Kurativ:
Bei Analrandkarzinomen mit T1, N0, M0 nach Staging kann eine lokale Exzision in toto (1 cm Sicherheitsabstand) ausreichen.
Potentiell kurativ bzw. palliativ:
Als Salvage-Operation (abdominoperineale Rektumexstirpation mit permanentem Kolostoma).
Resttumor oder persistierende Komplikationen (Fistel, Ulzeration) nach Radiochemotherapie.
Lokoregionäres Tumorrezidiv nach Radiochemotherapie.
5-Jahres-Überleben:
Ca. 80% bei mit Radiochemotherapie behandelbaren Analkarzinomen.
Ca. 30–60% nach Rektumamputation, wenn ein chirurgisches Vorgehen notwendig wurde.
Kontinenzorgan
Dauertonus des M. sphincter ani internus und des M. sphincter ani externus +
Zug des M. puborectalis +
gefüllte Schwellkörper.
Ablauf der Defäkation:
Dehnung der Ampulla recti durch einwandernde Kotsäule -> Dehnungsrezeptoren lösen über kortikale Zentren eine Aktivierung des Parasympathicus aus und aktivieren das sog. Kontinenzorgan:
Erschlaffung des M. sphincter ani internus ->
spinale Reflexe führen zu einer Erschlaffung des M. sphincter ani externus und des M. puborectalis.
Der Schwellkörper entleert sich durch die Erschlaffung der Muskeln.
Durch den sakralen Parasympathicus werden peristaltische Kontraktionen im Colon descendens, Colon sigmoideum und Rektum ausgelöst -> Austreibung der Kotsäule.
