Allgemeine Chirurgie Flashcards
OP-Dringlichkeit und Zeitfenster
Notfall-Indikation
Zeitfenster: Minuten,
Beispiele: Rupturiertes Bauchaortenaneurysma, Notfallmäßige Sectio caesarea.
Vorbereitung: Minimaldiagnostik.
Dringliche Operation:
Zeitfenster: Stunden,
Beispiele: Abszess, offene Fraktur.
Vorbereitung: Stabilisierende minimale Vorbereitungen.
Frühelektive Operation:
Zeitfenster: Tage,
Beispiel: Cholezystitis, Sigmadivertikulitis.
Vorbereitung möglich.
Elektive Operation:
Zeitfenster: Wochen bis Monate,
Beispiele: Knie-TEP, asymptomatische Leistenhernie,
Vorbereitung:
Planbar mit Terminwunsch,
prästationäre Vorstellung >24 h präoperativ.
Einschätzen des perioperativen Risikos
ASA-Klassifikation (ASA = American Society of Anesthesiologists)
ASA 1: Gesunder Patient ohne Vorerkrankungen, Nichtraucher, kein oder minimaler Alkoholkonsum.
ASA 2: Leichte Allgemeinerkrankung ohne wesentliche Leistungseinschränkung (Raucher, Schwangere, Adipositas I-II).
ASA 3: Moderate bis schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung (Diabetes, KHK, Herzschrittmacher, Adipositas >III).
ASA 4: Schwere Allgemeinerkrankung, die eine konstante Bedrohung für das Leben des Patienten darstellt (Sepsis, Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt vor 3 Monaten).
ASA 5: Moribunder Patient, der ohne Operation voraussichtlich nicht überleben wird (rupturiertes Bauchaortenaneurysma, Polytrauma).
ASA 6: Hirntoter Patient, Organspender.
E: Optionaler Zusatzfaktor bei Notfalloperationen („emergency operation“)
Prästationäre Vorstellung (Ambulanz)
Erstkontakt in Ambulanz:
Anamnese, körperliche Untersuchung, Dokumantation.
Anordnung erforderlicher präoperativer Diagnostik und Laboruntersuchungen,
Festlegung der Dringlichkeit des operativen Eingriffs.
Prämedikationsambulanz:
Vormedikation, Gewicht, Alter, Größe, Erfahrung mit Anästhetika in der Vergangenheit etc.
Vorerkrankungen, Allergien.
Einschätzen des perioperativen Risikos (ASA).
Einschätzen des kardialen Risikos:
Vorerkrankungen des Patienten werden gegenüber dem kardialen Risiko von operativen Eingriffen eingeschätzt.
Kardiale Risikofaktoren des Patienten nach Lee,
pulmonales Risiko der Patienten,
Einschätzen des neurologischen Risikos,
Einschätzen des Aspirationsrisikos.
Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen:
EKG:
Indikation: Mind. 1 kardialer Risikofaktor nach Lee und geplanter Eingriff mit mittlerem bis hohem kardialen Risiko ODER Patient mit kardialen Symptomen ODER Patient mit kardiologischem Device ODER bei dringlichen Eingriffen und unvollständiger Anamnese.
Röntgen-Thorax:
Klare Indikation: Neu aufgetretene oder verschlechterte pulmonale Symptome ODER
anästhesierelevante Befunde.
Erweiterte kardiovaskuläre Diagnostik:
Echokardiografie, kardiale Belastungstests (Belastungs-EKG, Stress-Echo mit Dobutamingabe), Koronarangiographie und ggf. Revaskularisierung, Karotis-Duplex-Sonographie.
Erweiterte pulmonale Diagnostik:
Pulsoxymetrie, arterielle Blutgasanalyse, Lungenfunktionsdiagnostik (Spirometrie, Ergospirometrie,
Ganzkörperplethysmographie).
Präoperative Laboruntersuchungen.
Präoperative Anordnungen - Medikamentenmanagement
Allgemeine Anordnungen:
Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen.
Änderungen der Vormedikation: Gabe pausieren:
Orale Antidiabetika: Gefahr der Hypoglykämie da nüchtern!
Metformin (48h vor und nach OP),
Sulfonylharnstoffe (mind. am OP-Tag, wenn nicht Abend zuvor),
SGLT2-Inhibitoren (48h vor OP, Ketoazidose), Langzeitinsuline (nur nach Insulin-Korrekturschema), Lithium (pausieren: Bei größeren Eingriffen mit hohem Risiko eines akuten Nierenversagens und/oder Elektrolytstörungen, i.d.R. erfolgt eine Pausierung 72 h vor dem Eingriff), Diuretika (am OP-Tag).
Alle anderen Medikmente wie blutdrucksenkende Mittel etc: Abwägung der Konsequenzen des Absetzens!
Medikamentöse Beruhigung (medikamentöse Prämedikation) wenn nötig am Abend zuvor Gabe eines mittellang wirksamen Benzodiazepins wie z.B. Lormetazepam, circa 30–60 min vor OP: Gabe eines kurzwirksamen Benzodiazepins, i.d.R. Midazolam.
Präoperative Optimierung:
Ausgleich von Volumenmangel (z.B. parenterale Volumensubstitution),
Ausgleich von Elektrolytstörungen und Eisenmangel,
Verbesserung der Herz-Kreislauf-Situation,
Verbesserung der pulmonalen Situation,
Bereitstellung von Blutprodukten,
einzuhaltende präoperative Nüchternzeiten.
Präoperative Gerinnungsdiagnostik:
Gerinnungsanamnese:
Blutungsanamnese und Thromboseanamnese,
Vorerkrankungen und aktuelle Medikamente,
Allergien/Unverträglichkeiten/Adverse Reaktionen,
Familienanamnese.
Mithilfe einer standardisierten Blutungsanamnese können alle Patienten mit klinisch relevanter Blutungsneigung identifiziert werden!
- > Weitere Diagnostik: Körperliche Untersuchung auf Petechien, Hämatome, Gerinnungsdiagnostik im Labor + Leberwerte, BB etc.
- > DOACS nicht absetzen, kein Bridging, nur wenn größeres Risiko besteht 48-24h vorher absetzen.
- > Cumarine nur vor großen OPs absetzen (4-7 Tage zuvor, abhängig nach INR), Bridging erwägen falls abgesetzt.
- > Heparine falls notwendig 2 d vorher absetzen.
- > ASS idR nur bei hirnchirurgischen OPs absetzen.
- Clopidogrel etc. nur bei großen Operationen mit hohem Blutungsrisiko absetzen.
Aufklärung vor OP
Chirurgische Aufklärung:
Indikation:
Erklären der Notwendigkeit der geplanten chirurgischen Maßnahme und Aufzeigen möglicher Alternativen.
Erläuterung des Nutzens der Operation für den Patient.
Erläuterung der Folgen und Risiken einer Nichtbehandlung.
Zeitpunkt:
Kleinere, ambulante Eingriffe: Aufklärung am selben Tag möglich.
Eingriffe mit stationärem Aufenthalt: Spätestens am Vortag (≥24 h) vor dem operativen Eingriff; ausgenommen Notfalloperationen.
Anästhesiologische Aufklärung:
Setting:
I.d.R. in der Prämedikationsambulanz.
Alternativ in der Notaufnahme oder auf Station (auf keinen Fall im OP oder Einleitungsraum!).
Zeitpunkt:
Bis spätestens am Abend vor der Operation.
Ausnahmen:
Kleinere ambulante Eingriffe bei gesunden Patienten (ASA I oder II): Aufklärung direkt vor der Operation möglich,
Notfall.
Unmittelbar perioperatives Management
Präoperative Nüchternzeiten:
Ziel: Minimierung des Aspirationsrisikos!
Nüchternzeiten:
Feste Nahrung: Bis 6 h vor OP sowie
„Trübe“ Flüssigkeiten, bspw. Milch
Trinkjoghurt, Smoothies.
Klare Flüssigkeit: Bis 2 h vor OP (Wasser, Tee ohne Zucker, Kaffee ohne Milch und Zucker).
Rauchen: Frühstmögliche Nikotinkarenz, max. bis 6 h vor OP.
Sonstige Vorbereitungen:
Markierung des OP-Gebiets: Bspw. Stoma anzeichnen bei geplanter Stomaanlage.
Bei viszeralchirurgischen Eingriffen: Abführende Maßnahmen nach Maßgabe des Operateurs.
Enthaarung des OP-Gebiets: Möglichst mit einer Haarschneidemaschine.
Ablauf im OP
Übernahme des Patienten durch das OP-Personal, Checkliste OP-Schleuse: Patient wird zu Identität, Eingriff, Allergien etc. befragt.
Umlagerung auf den OP-Tisch +
Anästhesiologische Vorbereitung (Einleitungsraum).
Vorbereitungen im Operationssaal umfasst:
Hygienische Maßnahmen +
Saalvorbereitung +
Lagerung des Patienten +
Desinfektion und Abdecken des Operationsgebiets.
Perioperative Antibiotikaprophylaxe:
Ziel: Vermeidung perioperativer Wundinfektion.
Durchführung: Aufgabe des Anästhesisten!
Zeitpunkt: 30–60 min vor Hautschnitt, ggf. erneute Gabe bei hohem Blutverlust >1 L oder langer Operationsdauer.
Anwendung: Intravenöse Single-Shot-Gabe.
Team Time Out (vor Hautschnitt):
Vorstellung des Teams, Checkliste des Patienten, Bericht des Operateurs, Bericht des Anästhesisten, Bericht der OP-Pflege.
Postoperatives Management
Management im Aufwachraum [53]
Überwachung (Viralparameter, Blutung etc.) + Schmerztherapie.
Behandlung von postoperativen Komplikationen im Aufwachraum,
Dokumentation,
postoperative Flüssigkeitsgabe:
Orale Flüssigkeitsgabe schluckweise bei ausreichender Vigilanz oder
parenterale Volumenersatztherapie bei Hypovolämie oder fehlender Vigilanz.
Verlegungskriterien prüfen (Vigilanz, Atmung etc.).
Übergabe aus dem Aufwachraum (Art der OP, Art der Narkose etc).
Postoperatives Management auf der Station
Aufnahme:
Durchsicht intraoperativer Befunde:
OP-Bericht, Narkoseprotokoll, spezifische postoperative Anforderungen und notwendige Untersuchungen.
Untersuchung: Erste ärztliche Visite postoperativ auf Station.
Neuverordnung postoperativer Medikation:
Postoperative medikamentöse Thromboseprophylaxe:
Bspw. mit niedermolekularen oder unfraktionierten Heparin +
postoperative Schmerztherapie auf Station.
Nicht vergessen:
Ulkusprophylaxe!
Indikation: Insb. bei kritisch kranken Intensivpatienten oder bei erhöhtem Risiko für eine gastroduodenale Ulkusblutung, z.B. durch postoperative Schmerztherapie mit NSAR.
Medikation: Protonenpumpeninhibitoren.
Postoperative Flüssigkeitsgabe und oraler Kostaufbau:
Flüssigkeitszufuhr:
Neutrale Flüssigkeitsbilanz anstreben,
Patienten frühzeitig zum Trinken motivieren,
bei problemlosem Trinken parenterale Volumentherapie nur bei medizinischer Indikation erneut beginnen.
Kostaufbau:
Frühzeitige enterale Ernährung anstreben,
bei viszeralchirurgischen Eingriffen: Schonender Kostaufbau,
parenterale Ernährung: Wenn keine orale Ernährung absehbar ist.
Weiteres:
Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung: Frühzeitiger Beginn!
Atemtherapie: Verbesserung der Ventilation und Prävention von Atemwegsinfektionen!
Stuhlregulierende Maßnahmen zur Prävention postoperativer Darmmotilitätsstörungen: Bspw. bei Opioidgabe, längerer Bettlägerigkeit oder viszeralchirurgischen Maßnahmen.
Nosokomiale Infektionen
MRSA: MRSA ist durch Bildung eines modifizierten Penicillin-Bindeproteins (PBP) gegen nahezu alle Beta-Laktam-Antibiotika resistent.
Resistent gegen: Nahezu alle β-Laktam-Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine (Ausnahme Ceftarolin!) und Carbapeneme).
Weitere potentielle Resistenzen: Aminoglykoside, Makrolide, Lincosamide, Chinolone.
WAS HILFT? Vancomycin, Linezolid, alt. Daptomycin.
Dekolonisation („Sanierung“): Indiziert bei jedem MRSA-Träger im Krankenhaus (Patienten und Personal).
Nasale Besiedlung: Mupirocin-Salbe (bakteriostatisch).
Oropharyngeale Besiedlung: Mundspülung und Gurgeln mit Schleimhautantiseptika, Chlorhexidin, Triclosan und weitere (z.B. Chlorhexamed forte®, Octenidol® oder Prontoral®).
Hautbesiedlung: Ganzkörperwaschungen der intakten Haut und der Haare mit antiseptischen Waschlösungen empfohlen.
Keine bundesweite Meldepflicht für MRSA im Allgemeinen. Amtliche Meldepflicht für bestimmte Situationen -> Kohortenaufkommen.
Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE):
Resistent gegen: Vancomycin. Aminoglykoside, Chinolone
Tetrazykline, Makrolide.
WAS HILFT? Linezolid.
ESBL-Keime:
ESBL: Extended Spectrum β-Laktamase bezeichnet eine Betalaktamase mit erweitertem Spektrum, dadurch Inaktivierung von Penicillinen, Cephalosporinen und in Einzelfällen auch Carbapenemen.
Resistent gegen: Definitionsgemäß: Penicilline und Cephalosporine.
WAS HILFT? Carbapeneme.
Pseudomonas aeruginosa:
Resistent gegen: Die meisten Penicilline, Cephalosporine der 1., 2. und 3(a). Generation, Makrolide.
WAS HILFT? Wildtyp: Piperacillin, Cephalosporine der Generation 3b (Ceftazidim), Carbapeneme, Ciprofloxacin, Aminoglykoside.
Bei 3-MRGN: Carbapeneme.
Die vier Leitsubstanzen - 3/4-MRGN
- Acylureidopenicilline (Leitsubstanz Piperacillin),
- Cephalosporine der Generationen 3 und 4 (Leitsubstanzen Cefotaxim und/oder Ceftazidim),
- Fluorchinolone (Leitsubstanz Ciprofloxacin),
- Carbapeneme (Leitsubstanzen Meropenem und/oder Imipenem).
Beta-Laktamasen und Carbapenemasen: Die betroffenen Antibiotikaklassen werden enzymatisch abgebaut.
ESBL: Extended Spectrum β-Laktamase bezeichnet eine Betalaktamase mit erweitertem Spektrum, dadurch Inaktivierung von Penicillinen, Cephalosporinen und in Einzelfällen auch Carbapenemen.
Therapie:
Bei 3-MRGN:
Carbapeneme: Imipenem oder Meropenem bzw.
Einsatz eines geeigneten Wirkstoffes aus der verbliebenen wirksamen Antibiotikaklasse.
Bei 4-MRGN:
Tigecyclin (Wirkungslücke Pseudomonas und Proteus) oder Colistin.
Gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) sind 4-MRGN bundesweit meldepflichtig. Für 3-MRGN besteht im Allgemeinen keine bundesweite Meldepflicht. Es gibt jedoch je nach Bundesland eine amtliche Meldepflicht für bestimmte Situationen.
Nosokomiale Infektionen - Top 3
Wundinfektion:
Epidemiologie: Häufigste nosokomiale Infektion.
Erregerspektrum: Häufigste Erreger sind S. aureus, S. epidermidis und Pseudomonas aeruginosa, polymikrobielle Mischinfektionen sind möglich.
Bei Abdominalchirurgie: Vermehrt Erreger der Darmflora, z.B. E. coli, Enterococcus spp., Bacteroides fragilis.
Nosokomiale Harnwegsinfektion:
Epidemiologie: Zweithäufigste nosokomiale Infektion.
Häufigster Erreger: Escherichia coli.
Weitere Erreger: Klebsiellen, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis.
Ätiologische Faktoren: Ca. 90% der nosokomialen Harnwegsinfektionen sind mit einem Blasenkatheter assoziiert.
Nosokomiale Pneumonie:
Epidemiologie: Dritthäufigste nosokomiale Infektion.
Definition: Pneumonie, die frühestens 48 h nach Hospitalisierung auftritt.
Die Einteilung in frühe (early-onset, ≤96 h nach Aufnahme) und späte (late-onset, >96 h nach Aufnahme) HAP wird in den aktuellen Leitlinien zunehmend in Frage gestellt, sinnvoller erscheint die Einteilung nach Patienten mit und ohne Risikofaktoren für multiresistente Erreger (MRE).
Komplikation:
Mögliche Folge jeder nosokomialen Infektion, insb. bei kritisch Kranken!
Typische Auslöser in medizinischen Einrichtungen:
Multiresistente Erreger: Nosokomial erworbene Pneumonien, Harnwegsinfektionen und Wundinfektionen.
Staphylococcus epidermidis und weitere koagulase-negative Staphylokokken: Häufigste Erreger der Katheter-assoziierten Sepsis bei Venenverweilkanülen.
Sepsis
Sepsis: Lebensbedrohliche Organdysfunktion infolge einer dysregulierten Immunantwort auf eine mutmaßliche Infektion.
Kriterien der Organdysfunktion: Definiert als Anstieg des SOFA-Score um ≥ 2 Punkte.
Maximalform: Septischer Schock!
Sepsis mit Erforderlichkeit einer Katecholamintherapie bei Hypotonie (MAP <65 mmHg) trotz adäquater Volumengabe und Serum-Laktat >2 mmol/L.
OUTDATED
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome):
Systemische inflammatorische Reaktion des Körpers, die mit Veränderungen der Körpertemperatur, Herzfrequenz, Atemfrequenz und des Blutbildes einhergeht – keine Voraussetzung für das Vorliegen einer Sepsis!
Körpertemperatur: ≥38 °C oder ≤36 °C,
Herzfrequenz: ≥90/min,
Atemfrequenz (Leitsymptom des SIRS): ≥20/min ODER
Hyperventilation bestätigt durch BGA-Analyse:
Hypokapnie (pCO2 ≤33 mmHg).
Blutbild: Leukozyten >12.000/μL ODER <4.000/μL
ODER >10% unreife neutrophile Granulozyten im Differentialblutbild.
SIRS-Trigger: In diesen Fällen kann eine systemische Entzündungsreaktion auch ohne die Einwirkung von Krankheitserregern ausgelöst werden:
Traumata, Polytraumata, schwere Operationen, Verbrennungen.
Schwere Erkrankungen: Akute Pankreatitis, Ischämien und Hypoxien (bspw. auch Reanimationssituationen), Addison-Krise, Lungenembolie.
Klassifikation der Sepsis
SOFA-Kriterien: Sequential Organ Failure Assessment. Bewertet die Organfunktion: Lungenfunktion (PaO2/FiO2), Nierenfunktion (Kreatinin mg/dl), Leberfunktion (Bilirubin mg/dl), Kreislauffunktion (mittlerer arterieller Druck), Blutbild (Thrombozytenabfall), ZNS (Glasgow-Coma-Scale).
Positiver SOFA:
Anstieg ≥ 2 Punkte spricht für eine Organdysfunktion (bspw. bei Sepsis).
qSOFA-Score (Vereinfachte Sepsis-Kriterien):
Prinzip: Vereinfachter SOFA-Score mit drei Parametern für den präklinischen Einsatz bzw. die Beurteilung von Patienten auf Normalstationen.
Kriterien: Jeweils 1 Punkt pro zutreffendem Kriterium aus der folgenden Gruppe:
Atemfrequenz: ≥ 22/min,
systolischer Blutdruck: < 100 mmHg,
ZNS: Vigilanzminderung bzw. veränderter mentaler Status.
Aussagekraft: Bei Zutreffen von mind. zwei Kriterien wird eine septische Organdysfunktion bzw. eine schlechte Prognose wahrscheinlicher.
