Gastroenterologia

Question 1

Critérios diagnósticos da hepatite alcoólica

Answer 1

a) Consumo pesado de álcool por mais de 5 anos
b) Consumo de doses elevadas de álcool até 4 – 8 semanas antes do quadro
c) Rápido desenvolvimento ou agravamento da icterícia
d) Elevação de transaminases sem ultrapassar 400 U/L e com razão AST/ALT > 1,5
e) Exclusão de outras hepatopatias;

Question 2

Formas de apresentação da doença hepática alcoólica

Answer 2

(Esteatose hepática
Hepatite alcoólica
Cirrose hepática

Question 3

Indicação de corticoterapia na hepatite alcoólica

Answer 3

Nos casos graves: IFD ≥ 32 e/ou MELD > 20

Question 4

Contraindicações de corticoterapia na hepatite alcoólica

Answer 4

Pacientes com infecção não controlada
Insuficiência renal (Cr > 2,5mg/dL)
Hemorragia digestiva não controlada
Contraindicação relativa na associação com HBV, HCV, HIV ou hepatocarcinoma

Question 5

Qual corticoide usar na hepatite alcoólica, quando há indicação de coritocterpia

Answer 5

A droga de escolha é a prednisolona 40mg/dia, mantida durante 4 semanas, sendo então, reduzida progressivamente até a suspensão

Nos pacientes que não puderem fazer o uso da medicação oral, metilprednisolona 32mg/dia, via endovenosa

Question 6

Como avaliar a resposta ao tratamento com corticoide na hepatite alcoólica

Answer 6

A resposta ao tratamento deve ser avaliada após a primeira semana para avaliar o benefício da manutenção da corticoterapia;

A avaliação é feita pelo escore de Lille no 7º dia de tratamento (utiliza como variáveis idade, albumina, bilirrubina, TAP e insuficiência renal); Valor ≥ 0,45 indica um paciente não respondedor, possibilitando a interrupção da corticoterapia; Para esses, deve-se, avaliar outras propostas terapêuticas, até mesmo o transplante

Question 7

Periodicidade do acompanhamento endoscópico do paciente cirrótico que nunca apresentou sangramento de varizes esofagogástricas

Answer 7

a) Ausência de varizes gastroesofágicas → EDA a cada 2-3 anos (a cada 2 anos se agressão hepática ainda em curso, a cada 3 anos se agressão hepática resolvida)
b) Presença de varizes de pequeno calibre → EDA a cada 1-2 anos na (a cada ano se agressão hepática ainda em curso, a cada 2 anos se agressão hepática resolvida)
c) Child-Pugh B ou C → EDA anualmente

Question 8

Indicações de profilaxia primária para sangramento de varizes gastroesofágicas no paciente cirrótico

Answer 8

a) Varizes de médio e grande calibre (F2/F3)
b) Varizes de pequeno calibre em pacientes com alto risco de sangramento (Child B/C ou com presença de cherry-red spots - manchas cor de cereja na EDA)

Question 9

Fórmula do Índice de Função Discriminante de Maddrey (IFD)

Answer 9

Maddrey (IFD) = 4,6x (TAPseg – TAPcontrole) + BT

Question 10

Indicações de tratamento da hepatite B crônica

Answer 10

1) Critérios de inclusão para tratamento da hepatite B:
A) HBeAg (+) + ALT >2x LSN
B) > 30 anos + HBeAg (+);
C) HBeAg (-) + HBV-DNA > 2.000UI/mL + ALT > 2x LSN

2) Critérios de inclusão para tratamento, independente dos resultados de HBeAg, HBV-DNA e ALT:
A) História familiar de CHC;
B) Manifestações extra hepáticas com acometimento motor incapacitante, artrite, vasculites, glomerulonefrite e poliarterite nodosa;
C) Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV;
D) Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia > 14 dias);
E) Reativação de hepatite B crônica;
F) Cirrose / Insuficiência hepática;
G) Biópsia hepática METAVIR ≥ A2F2 ou elastografia hepática > 0,7kPa;
H) Prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia imunossupressora ou quimioterapia

Question 11

Acalásia: Classificação de Mascarenhas

Answer 11

A) Grau I → Dilatação até 4cm
B) Grau II → Dilatação de 4 a 7cm
C) Grau III → Dilatação de 7 a 10cm
D) Grau IV: → Dilatação > 10cm

Question 12

Acalásia: Classificação por grupos de Rezende e Moreira

Answer 12

A) Grau I → Esôfago de calibre aparentemente normal ao exame radiológico; Trânsito lento com pequena retenção de contraste
B) Grau II → Esôfago com pequeno a moderado aumento de calibre; Retenção apreciável de contraste; Observa-se com frequência a presença de ondas terciárias associadas ou não à hipertonia do esôfago
C) Grau III → Esôfago com grande aumento de calibre; Hipotonia do esôfago inferior; Atividade motora reduzida ou inaparente; Grande retenção do meio de contraste
D) Grau IV → Dolicomegaesôfago; Grande retenção, atônico, alongado, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática

Question 13

Acalásia: Orientação de tratamento guiado pela classificação de Mascarenhas

Answer 13

Grau I: Dilatação até 4cm → Tratamento clínico
Grau II: Dilatação de 4 a 7cm → Dilatação endoscópica
Grau III: Dilatação de 7 a 10cm → Miotomia de Heller modificada
Grau IV: Dilatação > 10cm → Esofagectomia

Question 14

Tratamento do divertículo de Zenker

Answer 14

1) Cirúrgico: A) Divertículo < 2cm → Miotomia do EES (o divertículo < 2cm geralmente não apresenta sintomas); B) Divertículo ≥ 2cm → Miotomia do EES + Diverticulopexia (se divertículo ≤ 5cm); Miotomia do EES + Diverticulectomia (se divertículo > 5cm)
2) Endoscópico: Divertículos > 3cm → Procedimento de Dohlman (miotomia do EES + diverticulotomia)

Question 15

Indicações de realização de EDA em DRGE

Answer 15

a) Sinais de alarme → Disfagia; Odinofagia; Emagrecimento; Náuseas e vômitos; Anemia; História familiar de câncer gástrico; Hematêmese
b) Idade > 45-55 anos
c) Sintomas refratários ao tratamento
d) História prolongada de pirose (> 5-10 anos)

Question 16

Classificação endoscópica da esofagite de refluxo: Classificação de Savary-Miller modificada

Answer 16

Grau I: Erosões lineares ou ovaladas ocupando uma única prega longitudinal
Grau II: Erosões situadas em mais de uma prega longitudinal, confluentes ou não, sem ocupar toda a circunferência
Grau III: Erosões exsudativas confluentes ocupando toda a circunferência do esôfago
Grau IV: Complicações → Úlcera; Estenose péptica
Grau V: Áreas de metaplasia de Barret (áreas em vermelho salmão)

Question 17

Classificação endoscópica da esofagite de refluxo: Classificação de Los Angeles

Answer 17

A: Uma ou mais erosões de até 5mm
B: Uma ou mais erosões > 5mm em sua maior extensão, não contínuas entre os ápices de suas pregas esofágica
C: Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos duas pregas, envolvendo menos do que 75% do órgão
D: Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão

Question 18

Indicações da pHmetria de 24h no diagnóstico de DRGE

Answer 18

a) Sintomas típicos de refluxo refratários à terapia com EDA normal ou duvidosa (DRGE não erosiva)
b) Sintomas atípicos de refluxo, incluindo sintomas respiratórios, otorrinolaringológicos e dor subesternal que não responderam à prova terapêutica com IBP por 2 a 3 meses
c) Confirmação do diagnóstico de DRGE antes da cirurgia antirrefluxo
d) Reavaliação de pacientes ainda sintomáticos após cirurgia de refluxo

Question 19

Padrão ouro para diagnóstico de DRGE

Answer 19

pHmetria de 24h

Question 20

Tipos de úlcera gástrica, segundo a classificação e Johnson

Answer 20

A) Tipo I → Úlcera da pequena curvatura (55-60% dos casos)
B) Tipo II → Úlcera do corpo gástrico associada à ulcera duodenal
C) Tipo III → Úlcera pré pilórica
D) Tipo IV → Úlcera da pequena curvatura, parte alta, próximo à junção gastroesofágica
E) Tipo V → Úlcera induzida pelo uso de fármacos

Question 21

Definição de úlcera péptica

Answer 21

Lesão que leva à perda da integridade da mucosa > 5mm

Question 22

CONTROLE DA SECREÇÃO ÁCIDA DO ESTÔMAGO

Answer 22

1) A via da acetilcolina, através do nervo vago
2) A histamina circulante
3) A gastrina, produzida no antro gástrico, o principal hormônio

Question 23

H. PYLORI: INDICAÇÕES DE TRATAMENTO

Answer 23

1) Inquestionáveis → A) Úlcera péptica; B) Linfoma MALT
2) Demais indicações → A) Gastrite atrófica; B) Pós ressecção de câncer gástrico; C) Familiares de 1º grau com câncer gástrico; D) Desejo do paciente após consulta médica

Question 24

H. PYLORI: TRATAMENTO

Answer 24

1) Padrão ouro → Claritromicina 500mg (12/12h) + Amoxicilina 1g (12/12h) + IBP dose plena (12/12h) por 14 dias
2) Falha terapêutica → Levofloxacino 500mg (1x/dia) + Amoxicilina 1g (12/12h) + IBP dose plena (12/12h) por 10 a 14 dias 3)
3) 2ª Falha terapêutica → Tetraciclina 500mg (6/6h) + Metronidazol 400mg (8/8h) + Subcitrato de bismuto colidal 120mg (6/6h)+ IBP dose plena (12/12h) por 10 a 14 dias

Question 25

Indicações de tratamento cirúrgico na doença ulcerosa péptica

Answer 25

Hemorragia; Perfuração; Obstrução; Intratabilidade; Recidivas constantes da úlcera, mesmo após tratamento clínico e erradicação do H. pylori

Question 26

Opções de tratamento cirúrgico para úlcera duodenal

Answer 26

a) Vagotomia troncular com piloroplastia
b) Vagotomia troncular com antrectomia: Gastroduodenostomia Bilroth I; Gastroduodenostomia Bilroth II
c) Vagotomia gástrica proximal (vagotomia superseletiva / de células parietais)

Question 27

Opções de tratamento cirúrgico para úlcera gástrica

Answer 27

Em todos os casos de úlcera gástrica, deve-se retirar a porção do estômago que contém a úlcera devido à chance de malignidade

a) Úlceras do tipo II e III (hipercloridria) → Vagotomia troncular com antrectomia
b) Úlceras do tipo I (hipocloridria) → Antrectomia
c) Úlceras do tipo IV (hipocloridria) → A retirada do antro não é suficiente para remover a úlcera, portanto, recomenda-se gastrectomia subtotal + reconstrução em Y de Roux ou antrectomia com extensão vertical para a pequena curvatura, a fim de incluir a úlcera + reconstrução à Billroth I ou II

Question 28

Classificação de Forrest e risco de ressangramento da úlcera péptica

Answer 28

I: Hemorragia ativa (90%)
Ia: Sangramento arterial em jato
Ib: Sangramento lento, “babando”

Forrest II: Sinais de hemorragia recente
IIa: Vaso visível não sangrante (50%)
IIb: Coágulo aderido (30%)
IIc: Hematina na base da úlcera (10%)

Forrest III: Úlcera com base clara, 
sem sangramento (5%)

Question 29

Complicações agudas das úlceras pépticas

Answer 29

1) Sangramento
2) Perfuração
3) Obstrução

Question 30

Classificação das úlceras pépticas perfuradas

Answer 30

a) Livre → Conteúdo gastroduodenal cai na cavidade abdominal ocasionando peritonite difusa e pneumoperitônio
b) Tamponada → Conteúdo gastroduodenal não cai na cavidade abdominal, pois existe um bloqueio exercido pelos órgãos adjacentes; Pode ocorrer a formação de fístulas (ex.: gastroduodenal, gastrocólica)
c) Penetrante (terebrante) → Tamponada pelo tecido pancreático

Question 31

Síndrome do intestino irritável: Critérios de Manning

Answer 31

a) Dor aliviada com evacuação
b) Aumento da frequência das evacuações junco com o início da dor
c) Diminuição da consistência fecal junto ao início da dor
d) Distensão abdominal visível
e) Evacuação de muco
f) Sensação de evacuação incompleta

Question 32

2) Síndrome do intestino irritável: Critérios de ROMA IV

Answer 32

A) Dor abdominal recorrente, acontecento, em média, pelo menos, 1x/semana nos últimos 3 meses, associadas a dois ou mais dos seguintes: a) Relação com defecação; b) Mudança na frequência da defecação; c) Mudança na forma ou consistência das fezes

B) Os sintomas devem ter começado há pelo menos 6 meses

Question 33

Cepas patogênicas da Escherichia coli causadores de diarreias agudas

Answer 33

A) E. coli enterotoxigênica (ETEC) → Diarreia dos viajantes; Diarreia explosiva, sem muco, pus ou sangue; Autolimitada, duração de 1 a 5 dias

B) E. coli enteropatogênica (EPEC) → Diarreia em crianças; Surtos de diarreia e neonatos; Em crianças não amamentadas, pode causar diarreia persistente

C) E. coli enterohemorrrágica (EHEC) → Colite hemorrágica; Síndrome hemolítico urêmica (SHU); Transmitida por carnes mal cozidas e sucos de frutas; É capaz de se aderir à mucosa e produz toxinas como a shiga-like, responsáveis por causar colite hemorrágica e manifestações sistêmicas; A principal cepa produtora de toxina shiga like é a O157:H7; A clínica é marcada por diarreia sanguinolenta + dor abdominal; Quando há febre, tende a ser discreta; Entre 5 a 13 dias do início do quadro de diarreia pode surgir a principal manifestação sistêmica, a síndrome hemolítico urêmica (anemia hemolítica microangiopática, insuficiência renal e plaquetopenia)

D) E. coli enteroinvasiva (EIEC) → Disenteria; É capaz de penetrar na mucosa intestinal e se reproduzir no meio intracelular; Crianças e adultos; Pouco frequente; Inicia-se com diarreia aquosa e, posteriormente, torna-se sanguinolenta

E) E. coli enteroagregativa → Diarreia persistente em crianças e pacientes com HIV; Grupo mais novo de cepas descobertas

Question 34

Pancreatite aguda - Critérios diagnósticos (Atlanta – 1992)

Answer 34

Pelo menos 2 dos seguintes:

1) Dor em epigástrio (abdome superior), compatível com a doença
2) Amilase ou lipase séricas aumentadas 3x > LSN
3) Imagem radiológica compatível com diagnóstico (preferencialmente TC ou RM)

Question 35

Pancreatite aguda - Definição de pancreatite aguda grave - Critérios de Atlanta (1992)

Answer 35

É considerado quadro de pancreatite aguda grave caso presente pelo menos um dos fatores abaixo

1) Disfunção orgânica: Choque (PAS < 90mmHg); Insuficiência pulmonar (PaO2 < 60mmHg); Insuficiência renal (Cr >2mg/dL após hidratação)
2) Complicação local: Necrose; Pseudocisto; Abcesso
3) Complicação sistêmica: CIVD (plaquetas < 100.000/mm3, fibrinogênio < 100mg/dL, produtos da degradação do fibrinogênio > 80mcg/mL); Cálcio < 7,5mg/dL

Question 36

Pancreatite aguda - Definição de pancreatite aguda grave - Critérios de Ranson

Answer 36

Ranson ≥ 3: Pancreatite aguda grave

1) Pancreatite aguda não biliar
A) Na admissão hospitalar: a) Idade > 55 anos; b) Leucocitose > 16.000; c) Glicemia > 200mg/dL; d) DHL > 350U/L; e) AST > 250 U/L
B) 48h após admissão: a) Queda no hematócrito > 10 pontos (após reposição volêmica com solução cristaloide e na ausência de hemotransfusão); b) Aumento de BUN > 5mg/dL (BUN x 2,14 = Ureia); c) Cálcio sérico < 8mg/dL; d) BE < -4mmol/L; e) Déficit de fluido estimado > 6L

2) Pancreatite biliar
a) Na admissão hospitalar: a) Idade > 70 anos; b) Leucocitose > 18.000; c) Glicemia > 220mg/dL; d) DHL > 400U/L; e) AST > 250 U/L
B) 48h após admissão: a) Queda no hematócrito > 10 pontos (após reposição volêmica com solução cristaloide e na ausência de hemotransfusão); b) Aumento de BUN > 2mg/dL (BUN x 2,14 = Ureia); c) Cálcio sérico < 8mg/dL; d) BE < -5mmol/L; e) Déficit de fluido estimado > 4L

Question 37

Complicação mais temida da pancreatite aguda

Answer 37

Necrose pancreática ou peripancreática infectada

Question 38

TRATAMENTO DE ESÔFAGO DE BARRET

Answer 38

1) CONSENSO BRASILEIRO
A) Apenas metaplasia (sem displasia): EDA + biópsia em 1 ano e após de 2/2 anos

B) Displasia de baixo grau: EDA + biópsia de 6/6 meses e após anual

C) Displasia de alto grau ou adenocarcinoma in situ: Esofagectomia ou EDA + biópsia de 3/3 meses

2) GUIDELINE AMERICANO
A) Apenas metaplasia (sem displasia): EDA com biópsia a cada 3-5 anos

B) Displasia de baixo grau: Ablação endoscópica

C) Displasia de alto grau ou adenocarcinoma in situ: Ablação endoscópica