Fys H3

Question 1

Hvad er ikterus?

Answer 1

Ikterus er gulfarvning af hud, sclerae (øjenhinde) og slimhinder pga. ophobning af bilirubin/hyperbilirubinæmi.

Question 2

Hvad er referenceværdien hos voksne ift. ikterus?

Answer 2

Referenceværdi hos voksne > 18: 5-25 micromol/L (Total bilirubin)
o Skal stige med en faktor 2-3, før man ser gulsot/ikterus

Question 3

Hvad betyder forhøjet bilirubin?

Answer 3

symptom på en underliggende tilstand, som skal udredes.

Question 4

Redegør for fra hvilket molekyle-, hvordan og hvor dannes bilirubin

Answer 4

Bilirubin er en metabolit fra nedbrydning af hæmgruppen i hæmoglobin (erytrocytter), myoglobin og cytochromer. Størstedelen stammer fra nedbrydning af hæmoglobin
Makrofrager i milten, knoglemarv og leveren (kuppfer celler) nedbryder hæmoglobin til biliverdin, som så nedbrydes til bilirubin.

Question 5

Redegør transport af bilirubin i blodet

Answer 5

Albumin transporterer bilirubin rundt i blodet og til leveren. Dette er fordi bilirbuin er uopløselig i vandige opløsninger. Bilirubin findes i konjugeret og ukonjugeret form. Det ukonjugerede bilirubin binder med høj affinitet til albumin, mens det konjugerede binder med lavere affinitet. Den konjugerede form kan derved lettere filtreres fra i nyrerne.

Question 6

Diskuter leverens behandling af bilirubin – herunder type I, II og III biotransformation

Answer 6

Leveren sætter en sukkergruppe (glucuronic acid) på bilirubin, så den er konjugeret (bilirubin gluburonide). Dette gøres af enzym UDP glucuronyl transferase.
Biotransformation er at gøre fedtopløselige molekyler til vandopløselige sådan at de kan udskilles i galde, urin og fæces.
Type I biotransformation er oxidation, reduction, hydrolyse, hydration dehalogenation. Via Cytochrome p450 enzymer.
Type II biotransformation er konjugering, metyleret, acetyleret, osv. Her tilføjer man et molekyle til et andet molekyle så det bliver mere vandopløseligt.
Type III biotransformation er når stoffet efter type II går til den apikale membran og eksporteres til galden. Dvs. apikal transport.

Question 7

Beskriv leverens behandling af bilirubin overordnet.

Answer 7

1. Bilirubin transporteres til perisinusoidalrummet (Space of Disse).
2. Transporteres ind i hepatocytterne via en transporter på den basolaterale membran
3. Konjugeres med 1 eller 2 molekyler af glukoronsyre (så bilirubin bliver til bilirubinmonoglukoronid eller bilirubindiglukorinid), så det bliver mere vandopløseligt (type II biotransformation)
   a. Konjugering katalyseres af enzymet UDP-glukoronyl-transferase (UGT)
4. Konjugeret bilirubin transporteres til galden (canaliculi=galdekaqpillær) vha. en aktiv transportet på den apikale side (Type III biotransformation)

Question 8

Redegør for bilirubinets normale vej fra lever til udskillelse

Answer 8

Bilirubin er en del af galdefarvestof i galden. Galden er i vesica basiliaris (galdeblæren). Herfra går den via ductus cysticus, til ductus choledochus, og så ud gennem papilla duodeni major sammen med bugspyt. Nu er den ude i duodenum. Herfra vil den hjælpe til at nedbryde fedt.

1. Bilirubin udskilles til galdevejene (canaliculi -> ductuli/heringske kanaler -> terminale ductuli -> intrahepatiske galdegange -> højre + venstre ductus hepaticus -> ductus hepaticus communis -> ductus cysticus/ductus choledochus)
2. Bilirubin udskilles til duodenum gennem ductus choledochus
3. I colon dekonjugerer bakterielle enzymer bilirubin. Ukonjugeret bilirubin metaboliseres til urobilinogen, som kan omdannes til stercobilin + urobilin.
4. Stercobilin + urobilin udskilles i fæces. (stercobilin udskilles med fæces og giver den den mærke farve). Urobilinogen reabsorberes i colon og så transporteres til leveren -> rekonjugeres i leveren eller filtreres i nyrerne (udskilles i urinen).

Question 9

Med kendskab til bilirubins omsætning, redegør for årsager til øget bilirubin i plasma

Answer 9

1. Øget dannelse af bilirubin (fx ved hæmolyse)
2. Nedsat transport ind i hepatocytterne
3. Nedsat konjugering pga. defekt UDP-glukoronyl transferase (fx Gilbert syndrom som er nedsat aktivitet af enzymet /Crigler-Najjars syndrom som er at man mangler enzymet)
4. Nedsat transport til galdevejene (fx akutte/kroniske parenkymatøse leversygdomme)
5. Obstruktion af intra- eller ekstrahepatiske galdeveje (kolestase dvs. ophobning af glade fx galdesten eller tumor)

Ukonjugeret bilirubin er forhøjet i punkt 1-3 og det konjugeret bilirubin er forhøjet i punkt 4-5.

Question 10

Kirurger benytter ofte en inddeling af ikterus efter ”lokalisering”-overvej mulighederne

Answer 10

Inddeles i præhepatisk, Intrahepatisk eller posthepatisk ikterus.

Question 11

Diskuter metoder til at finde årsager til gulsot

Answer 11

1. Anamnese (fx varighed, smerte, farve på urin, farve på afføring, etc)
   a. Lys afføring er når fase 3 ikke virker eller hvis konjugering ikke virker, idet der ingen stercobilin. Fx ved 1) obstruktion af galdevejene eller 2) nedsat transport af bilirubin til galdegangene
   b. Mørk urin betyder øget konjugeret bilirubin -> binder med lav affinitet til albumin og udskilles til urinen.
2. Palpation af abdomen (leverstørrelse, smerter, ascites=væskeophobning)
3. Ultralydsskanning (fibrose fx ved alkoholmisbrug, galdesten)
4. Blodprøver
   a. Måle levertal: bilirubin (konjugeret/ukonjugeret), ALAT (forhøjet betyder nekrose af heptaocytterne fx ved hepatitis), Basisk fosfatase (forhøjet betyder kolestase, dvs. obstruktion af galdevejene), GGT (alkoholmisbrug), Koagulations faktor (lavt betyder noget galt med leverens syntese funktion), albumin (lavt betyder noget galt med leverens syntese funktion)
   b. Hæmatologi: hæmoglobin (lav kan betyde hæmolyse), haptoglobin, reticulocytter (forstadie til erytrocytter, så forhøjet betyder at mange erytrhocytter bliver ødelagt før tid), LDH (laktatdehydrogenase enzym som frigives ved stort cellehenfald)

Question 12

CASE: En 23-årig mandlig lastbilchauffør får feber og kvalme og et par dage senere gulfarvning af hud og slimhinder.

Answer 12

Ung Alder, kort varighed og han har feber -> tænk infektion.
- Kortvarighed er ofte hepatitis. Hepatitis A er en virus som fører til betændelse i leveren.

Hepatitis A
Patogenese: inflammation af hepatocytter -> nekrose + apikale transport af bilirubin til galdegangene er nedsat (fase III påvirkes)
Blodprøver: Ses forhøjet ALAT (nekrose) og hyperbilirubinæmi (nedsat fase III)
- Forhøjet konjugeret bilirubin, fordi apikale transport er nedsat.

Vil være intrahepatisk fordi fejlen er inde i leveren (inde i hepatocytten). Nemlig apikal transport af bilirubin fra hepatocyt til galdegange er påvirket.

Hvordan ser hans afføring og urin ud?

• Lys afføring (ingen bilirubin og derved stercobilin kommer ikke til fæces, hvilket gør at det ikke bliver mørkt.)
• Mørk urin fordi konjugeret bilirubin vil ophobes og filtreres fra i nyrerne og udskilles i urinen.

Question 13

CASE: Et 1-uge gammelt velskabt barn, født 4 uger før termin, får gulfarvning af hud og slimhinder

Answer 13

Gulsot her er fordi der er akkumuleret ukonjugeret bilirubin i hud og slimhinder.
Det fysiologisk, at nogle nyfødte udvikler icterus på 2-3 dagen pga:
- Øget produktion af bilirubin (øget hæmatokrit -> øget nedbrydning af erythrocytter, nedsat erytrhocytlevetid) (ukonjugeret)
o Øget mængde cirkulerende røde blodceller og forkortet levetid af disse.
- Nedsat udskillese pga. nedsat aktivitet af UDP-glukoronyl-transferase

Der er altså ophobning af ukonjugeret bilirubin

Den nyfødte i casen har en øget risiko for ikterus, da det er præmaturt -> jo tidligere født, jo mindre udviklet lever og UGT enzym

Behandles ikke altid, da det nogle gange går over igen. Behandles med lysterapi hvor lys kan hjælpe til nedbrydning af bilirubin.

Question 14

CASE: En 22-årig kvinde (somalisk flygtning) har igennem et par uger haft vekslende feber, diaré, kvalme, hovedpine og bringes nu gulfarvet med svært påvirket almentilstand til akut modtageafdeling

Answer 14

Malaria= infektion af erythrocytterne med plasmodium parasitter

• Findes en benign version og en malign version med mange komplikation.
• Kendetegnes med vekslende anfald af diarré, kvalme og hovedpine.

Hvorfor har hun ikterus? Blandingstilstand af følgende:

• Hæmolyse af erytrhocytterne der er inficeret. (hæmolytisk anæmi) -> øget nedbrydning af erythrocytter -> forhøjet ukonjugeret bilirubin
• Akut hepatisk nekrose -> forhøjet konjugeret bilirubin pga. nedsat transport til galdegangene

Primært præhepatisk årsag pga. hæmolyse men også intrahepatisk pga. akut hepatisk nekrose.

Question 15

En 56-årig mand med 12-kg vægttab over 3 måneder, smerter opadtil i abdomen og tiltagende gulfarvning, henvender sig til egen læge

Answer 15

Høj alder, lang varighed og vægttab -> tænk malignitet (cancer)
Hvor kunne tumor sidde?
- Cancer i caput pancreatis
o Obstruktion af galdeveje (ductus choledochus) så der er backflow af bilirubin op til leveren.

Posthepatisk da det er efter leveren

Hvordan kan det forklare hans symptomer?

• Ikterus -> galden kan ikke udskilles så der er backflow. Forhøjet konjugeret bilirubin i blodet.
• Mørk urin og hvid afføring da det er forhøjet konjugeret bilirubin. Ingen bilirubin til colon så afføring får ikke stercobilin, Mørk urin er fordi det ophobes og sendes til nyrerne.
• Smerter er fordi tumortrykker forskellige steder eller betændelse af pancreas.

Hvorfor taber han sig?
- Føden bliver ikke nedbrudt ordentligt så han får ikke alle de nødvendige næringsstoffer. F.eks. nedsat lipidfordøjele så fedt i afføring (steatoré)

Question 16

En 62-årig kvinde med kendt alkoholmisbrug har gennem måneder været træt, klager over smerter i højre side af abdomen og er nu blevet gul i hud og øjne.

Answer 16

Alkoholmisbrug + lang varighed -> tænk levercirrose (skrumpe lever)
Patogenese: kronisk langvarig inflammation pga. alkoholmisbrug -> fibrosedannelse, som ødelægger leverens indre arkitektur -> nedsat hepatocytfunktion og portal hypertension

Hvorfor har hun ikterus?
- Ødelagt indre arkitektur i lever -> nedsat transport af bilirubin til galdevejene -> forhøjet konjugeret bilirubin

”man kan konjugere til den bitre ende”
Intrahepatisk fordi det er inde i leveren der er noget galt.

Question 17

Hvad hedder enzymet der fjerne jern fra hæmgruppen så det bliver til biliverdin?

Answer 17

Hæmoxygenase.

Question 18

Hvad hedder enzymet der omdanner biliverdin til bilirubin?

Answer 18

Biliverdin reductase

Question 19

Hvad vil der ske med konjugeret bilirubin i plasma hos en med højresidig hjerteinsufficiens med hæmmet lymfeafløb fra tarmen?

Answer 19

Ingen ændring fordi hjerteinsufficiens påvirker ikke dette.

Question 20

Hvad vil der ske med blodets hæmoglobin koncentration hos en med højresidig hjerteinsufficiens med hæmmet lymfeafløb fra tarmen?

Answer 20

Stiger fordi man kompenserer for nedsat cardiac output.

Afhænger af graden af hjerteinsufficiens.

Question 21

Hvad vil der ske med fedt i afføring hos en med højresidig hjerteinsufficiens med hæmmet lymfeafløb fra tarmen?

Answer 21

Stiger fordi fedt transporteres i chylomikroner via lymfen, men lymfen er blokeret så fedt kan ikke absorberes/fordøjes. Mere fedt kommer derfor til kolon og i afføring.
Afhænger af graden af hjerteinsufficiens.

Question 22

Hvad vil der ske med øget bilirubin i urinen (mørk urin) hos en med højresidig hjerteinsufficiens med hæmmet lymfeafløb fra tarmen?

Answer 22

Uændret fordi hjerteinsufficiens har intet med bilirubin at gøre.

Question 23

Hvad vil der ske med konjugeret bilirubin i plasma hos en med choledochussten?

Answer 23

Stigning fordi galdevejene er blokeret af stenen og derved vil konjugeret bilirubin ophobes i blodet og føres til nyrerne.

Question 24

Hvad vil der ske med blodets hæmoglobin koncentration hos en med choledochussten?

Answer 24

Ingen ændring fordi hæmoglobin stadig nedbrydes til bilirubin.

Question 25

Hvad vil der ske med fedt i afføring hos en med choledochussten?

Answer 25

Stiger. Vi kan ikke få galde ud til duodenum og derfor kan fedt ikke nedbrydes/absorberes/fordøjet og derved kommer i fæces.

Question 26

Hvad vil der ske med øget bilirubin i urinen (mørk urin) hos en med choledochussten?

Answer 26

Stiger fordi bilirubin ophobes og går til nyrerne og udskilles i urin. Det kan nemlig ikke udskilles i galden.

Question 27

Hvad vil der ske med konjugeret bilirubin i plasma hos en med Crigler-naijars syndrom?

Answer 27

Ingen ændring fordi bilirubin ikke kan konjugeres i leveren, da UGT enzymet mangler..

Question 28

Hvad vil der ske med blodets hæmoglobin koncentration hos en med Crigler-naijars syndrom?

Answer 28

Ingen ændring

Question 29

Hvad vil der ske med fedt i afføring hos en med Crigler-naijars syndrom?

Answer 29

Ingen ændring fordi bilirubin har ikke noget med galde at gære.

Question 30

Hvad vil der ske med øget bilirubin i urinen (mørk urin) hos en med Crigler-naijars syndrom?

Answer 30

Ingen ændring fordi det er ukonjugeret bilirubin der er forhøjet i blodet som ikke føres videre til urinen. Kun konjugeret bilirubin kommer til urinen.

Question 31

Hvad vil der ske med konjugeret bilirubin i plasma hos en med ileumresektion?

Answer 31

Ingen ændring fordi terminal ileum har intet at gøre med bilirubin.

Question 32

Hvad vil der ske med blodets hæmoglobin koncentration hos en med ileumresektion?

Answer 32

Falder fordi vitamin B12 indgår i dannelse af røde blodlegemer. Her vil vitamin B12 ikke kunne optages da ileum er fjernet selvom der er intrinsic factor som kommer fra ventriklens parietal celler.

Question 33

Hvad vil der ske med fedt i afføring hos en med ileumresektion?

Answer 33

Stiger fordi galden reabsorberes i ileum, men her er det fjernet. Man skal kunne producere nok galde for at erstatte det galde man normalt ville have. Hvis man så sammentidig spiser meget fedt vil det stige fordi man ikke kan nedbryde det.

Question 34

Hvad vil der ske med øget bilirubin i urinen (mørk urin) hos en med ileumsresektion?

Answer 34

Ingen ændring fordi terminal ileum har ikke noget med bilirubin at gøre.

Question 35

Hvad vil der ske med konjugeret bilirubin i plasma hos en med hæmolyse?

Answer 35

Ingen ændring da det er ukonjugeret bilirubin der ændres.

Question 36

Hvad vil der ske med blodets hæmoglobin koncentration hos en med hæmolyse?

Answer 36

Falde fordi flere røde blodlegemer nedbrydes og derved er der mindre hæmoglobin.

Question 37

Hvad vil der ske med fedt i afføring hos en med hæmolyse?

Answer 37

Ingen ændring

har intet at gøre med galde

Question 38

Hvad vil der ske med øget bilirubin i urinen (mørk urin) hos en med hæmolyse?

Answer 38

Ingen ændring fordi det er ukonjugeret her og konjugeret er det der filtreres fra i urinen og gør den mørk

Question 39

Angiv hvilket molekyle, der er afbildet nedenfor

1. Bilirubin
2. Cholesterol
3. Tryptophan
4. Cholsyre
5. Hæmgruppe

Answer 39

4. Cholsyre

Question 40

C. Angiv den korrekte sekvens af reaktioner/processer nedenfor:

1. Erythrocyt →myoglobin→hæm→biliverdin→bilirubin→bilirubin-di-glukoronid
2. Hæm→bilirubin→biliverdin→biliverdin-di-glukoronid→urobilinogen
3. Biliverdin→hæm→urobilinogen→bilirubin→stercobilin
4. Cholesterol→ biliverdin→bilirubin→bilirubin-diglukuronid
5. Bilirubin→bilirubindiglukoronid→bilirubin→urobilinogen→stercobilin

Answer 40

5. Bilirubin→bilirubindiglukoronid→bilirubin→urobilinogen→stercobilin

Question 41

A. Et nyfødt velskabt barn udvikler gulsot (ikterus). En måling viser, at det er konjugeret bilirubin, der cirkulerer i øget koncentration i plasma. Hvad er den mest sandsynlige blandt de anførte årsager:

1. Det må dreje sig om enten levercelleskade eller obstruktion
2. Bakteriel overvækst i tarmen, så bilirubin ikke dekonjugeres
3. Mangel på funktionelt UGT-enzym, der katalyserer dannelse af 2 glukoronsyre-bindinger til bilirubin
4. Øget tilbud af hæmgrupper til makrofag-systemet
5. Der er ophævet enterohepatisk recirkulation af bilirubin

Answer 41

Svaret er 1.

1. Det må dreje sig om enten levercelleskade eller obstruktion
   - > der sker ophobning af konjugeret bilirubin da bilirubin vil gå til blodet og ikke galdene da det er obstruktion.
   - > levercelle skade blokerer apikal transport.
2. Bakteriel overvækst i tarmen, så bilirubin ikke dekonjugeres
   - > Mange bakterier vil gøre at bilirubin kan dekonjugeres
3. Mangel på funktionelt UGT-enzym, der katalyserer dannelse af 2 glukoronsyre-bindinger til bilirubin
   - > Hvis man ikke har funktionelt UGT-enzym så kan man ikke få konjugeret bilirubin, så her vil ses ophobning af ukonjugeret.
4. Øget tilbud af hæmgrupper til makrofag-systemet
   - > dette giver forhøjet koncentration af ukonjugeret. Forkert da vi her har konjugeret.
5. Der er ophævet enterohepatisk recirkulation af bilirubin
   - > Snakker om galde recirkulation og ikke bilirubin.