Flashcards de Gastrocirurgia
O câncer gástrico pode estar relacionado a quais agentes patogênicos?
H. pylori e vírus Epstein-Barr.
Qual é o sexo, a faixa etário e a etnia mais atingidos pelo câncer gástrico?
Sexo masculino, acima de 70 anos, asiáticos.
Quais são os fatores de risco de CA estômago?
Dieta com conservantes cancerígenos (nitritos -> nitrosaminas), sal, baixo consumo de frutas e vegetais frescos, tabagismo, defumados.
Como é o QC de CA de estômago?
Dispepsia, anorexia, náusea, vômito, saciedade precoce, emagrecimento, dor epigástrica inespecífica, disfagia, vômito de estase, empachamento, hematêmese, melena, anemia.
O que pode-se identificar no EF de CA de estômago?
Caquexia, muscosas descoradas, linfonodo de Virchow, linfonodo de Irish, hepatomegalia, ascite, nódulo umbilical de Sister Mary-Joseph, prateleira de Blumer, massa epigástrica palpável e fixa, tumor de Krukenberg.
Qual é o principal exame diagnóstico de CA de estômago?
Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com biópsia de lesões. Usa-se classificação de Borrmann. Também é importante fazer biópsia de linfonodos suspeitos guiada por US.
Classificação de Borrmann
Utilizada na EDA.
Tipo I: polipoide
Tipo II: ulcerado bem delimitado
Tipo III: úlcero-infiltrativo irregular
Tipo IV: linite plástica com infiltração pela submocosa
Qual é o exame de estadiamento de CA de estômago?
TC de tórax, abdome e pelve. Avalia linfonodos suspeitos e metástases. Pode ser usado para definir TNM. Para câncer precoce, Eco-Endoscopia, que também avalia a profundidade do tumor.
Como é feita a escolha terapêutica no CA de estômago?
Pelo performance status (escala ECOG de 0-melhor e 5-pior ou escala de Karnofsky de 100%-melhor e 10%-pior). A decisão segue o fluxograma:
Performance bom, E EC I, II ou III, E tumor ressecável: cirurgia upfront e QT se necessário.
Perfomance bom, E EC I, II ou III E tumor irressecável: QT neoadjuvante e cirurgia.
Se performance bom mas EC IV OU performance ruim OU metástases: QT paliativa e cirurgia paliativa.
Quais são as opções de TTO de CA de estômago?
Dissecção endoscópica (câncer precoce pequeno)
Cirúrgico upfront (gastrectomia total ou subtotal, linfadenectomia D2, reconstrução do trânsito alimentar Y de Roux e Billroth II)
Neoadjuvante (QTx pré-operatória com FLOT)
Paliativo
Qual é a definição de abdome agudo?
Toda dor abdominal que acomete paciente que estava hígido e que dura mais que 6 horas.
Quais são os 5 tipos de abdome agudo?
Inflamatório
Obstrutivo
Perfurativo
Hemorrágico
Vascular
Quais são as possíveis complicações do abd ag inflamatório?
Gangrena, perfuração, abdcesso, peritonite
Como é o QC de abd ag obstrutivo?
Parada de eliminação de gases e fezes
Vômitos
Distensão abdominal
Alteração do HI
Operações prévias (bridas)
Hérnias
Pode ser parcial, com melhora eventual, mas deve-se investigar
Qual é o sinal de risco iminente de ruptura de ceco e sua fisiopatologia?
Dilação apenas do ceco, pois a válvula iliocecal não permite refluxo do conteúdo para intestino delgado
Como é o QC e exames do abd ag perfurativo?
Dor súbita
Forte intensidade
Pneumoperitônio ao raio-x
Quais são os sinais e sintomas do abd ag hemorrágico?
Fraqueza
Tonturas
Síncope
Sudorese fria
Palidez cutâneo-mucosa
Hipotensão
Choque
Dor abdominal
Quais são as possíveis hipóteses diagnósticas de abd ag hemorrágico?
Gravidez ectópica, aneurisma de aorta abdominal
Quais são as possíveis hipóteses diagnósticas de abd ag obstrutivo?
Volvo de sigmoide, bridas, hérnias
Como é o QC do abd ag vascular?
Tem quadro clínico variado
Distensão abdominal
Desproporção entre intensidade da dor e exame físico
Melhor exame: TC contraste
Quais são diagnósticos relacionados a icterícia?
Cirrose
Hepatite
Hipertensão portal
Colecistite
Pancreatite
Coledocolitíase
Tumores periampulares (cabeça de pâncreas, tumor de papila, duodeno, colédoco distal)
Fisiologia da bile
Bilirrubina indireta passa pelo fígado e é transformada em direta (BD é “diretamente” solúvel) > sai na bile > intestino delgado e grosso > estercobilinogenio > metade é reabsorvido e metade é excretado nas fezes
Causas de icterícia obstrutiva
Coledocolitíase
Estenoses benignas
Neoplasias (vesícula, via biliar, periambulares)
Cisto de colédoco
Pancreatite
Divertículos duodenais
Ascaris lumbricoides
Quais sãos os exames laboratoriais na investigação de icterícia?
Hemograma, AST, ALT (não são de função hepática de verdade, é marcador de lesão hepática), RNI, proteínas, bili indireta, bili direta, canaliculares (FA, GGT)
Quais são os ttos de icterícia obstrutiva?
Tto clínico
Hidratar
Drenagem das vias biliares se necessário
Tríade de charcot
Suspeita de colangite
Icterícia, febre, dor no hipocôndrio direito
4F da colelítiase
Female
Fat
Forty
Fertile (multípara)
Etiologia da neoplasia de cólon e reto
Inflamações crônicas
Dieta (rica em gordura e pobre em fibras)
Microflora bacteriana
Atividade física (sedentariedade)
Tríade sintomática da neoplasia de colo direito e tipo de tumor
Diarréia, anemia e tumor palpável. O tumor é vegetante, ou seja, cresce para a luz intestinal.
QC de neoplasia de colo esquerdo e tipo de tumor
Constipação, cólicas, distensão abdominal, enterorragia. O tumor é infiltrativo, ou seja, cresce na parede intestinal. Causa constipação e distensão pelo colo esquerdo ser menor.
QC de neoplasia de reto e tipo de tumor
Constipação, cólicas, distensão abdominal, enterorragia, afilamento das fezes, puxo e tenesmo e mucorréia sanguinolenta. Tumor distende a ampola retal mesmo sem fezes, por isso o tenesmo. O tumor é vegetativo e ulcerante.
Exames para estadiamento de neoplasia de colo e reto
TC de tórax, abdome e pelve
RNM de abdome e pelve (padrão para tumor de reto)
US endo-anal (pouco utilizado)
Quais são os tipos de disseminação tumoral?
Contiguidade: invasão de estruturas subjacentes/ao lado
Continuidade: margem de segurança (5 cm em geral mas 2cm no reto)
Hematogênica: para fígado e pulmões.
Linfática: para linfonodos paracólicos, intermediários, principais e peri-aórticos
Implantação: ovário, cicatriz cirúrgica e peritônio.
Divisões do tumor de reto
Baixo: até 5 cm da borda anal
Médio: de 5 cm a 10 cm
Alto: acima de 10 cm
Tto tumor de reto alto
Retosigmoidectomia anterior
Tto tumor de reto baixo
Amputação de reto
Definição de falência hepatocelular aguda
Doença devastadora de instalação rápida em paciente previamente hígido
Causas de hepatite fulmunante
Hepatites virais (ABCDE, não A não B, herpes, CMV)
Drogas (acetaminofem, halotano, isoniazida, AINH, cetoconazol)
Substâncias tóxicas (cogumelos, aflatoxina, micrcistina)
Distúrbios circulatórios (insuficência cardíaca, s. budd-chiari, trombose de art. hepática, choque)
Infiltração neoplásica
Diversos (esteatose aguda da gravidez, sepse, etc)
QC hepatite fulminante
Icterícia, encefalopatia, coagulopatia, hipoglicemia, IMOS, edema cerebral com hipertensão intra-craniana
Exames laboratoriais na suspeita de hepatite fulminante
Aumento de transaminases, BT/BD, INR, FA, GGT, sinal da cruz
Tto hepatite aguda
Transplante de fígado é a melhor opção terapêutica. Tto intensivo imediato.
Fisiopatologia da encefalopatia
Acúmulo de substâncias metabolizadas pelo fígado (amônia, GABA, falsos neurotransmissores, aminoácidos aromáticos, ácidos biliares, mercaptanos)
QC edema cerebral
Cefaleia, vômitos, edema de paila. Diagnóstico por TC
Neoplasias benignas de fígado
Hemangioma
Hiperplasia nodular focal
Adenoma hepatocelular
Apresentação hemangioma hepático
Múltiplos, periféricos e pequenos
Assintomáticos
Curso benigno, raramente complica (risco de ruptura >10cm) > efeito de massa
US hemangioma hepático benigno
Lesão hipoatenuante, com realce periférico e evoluindo para um realce progressivamente centrícepto
Tto de hemangioma hepático
Conservador
Opera quando: dor de difícil controle, sintomas compressivos (constipação, mal-esvaziamento gástrico), dúvida diagnóstica, crescimento rápido, Síndrome de Kasabach-Merritt (trombocitopenia e hemangioma capilar)
Apresentação hiperplasia nodular focal de fígado
Tem hepatócitos sadios no seu interior. Sem complicações (ruptura ou transformação maligna > tto conservador).
US hiperplasia nodular focal de fígado
Lesão hipervascular, com uma cicatriz central e intenso e fugaz realce de contraste.
RM hiperplasia nodular focal de fígado
Com contraste hepato-específico (hiperplasia nodular focal capta pelos hepatócitos sadios no interior). Não faz biópsia.
Apresentação adenoma hepatocelular
Relação com ac oral.
Risco de complicações: dor e risco de sgto; transformação maligna.
Situações que favorecem ressecção de adenoma hepatocelular
Tamanho >5cm após suspensão ACO
Aumento do tamanho
Homem
Tipo histológico
Perfis moleculares do adenoma hepatocelular
Esteatótico: múltiplos adenomas, raramente sangra ou maligniza
Inflamatório: obesidade, etilismo e gligogenoses
Beta-catenina: exom 7/8 tumor único, risco de sgto; exon 3 malignização (relacionado a uso de anabolizantes)
Sonic hedgehog: risco de sangramento
Neoplasias malignas de fígado
Metástases
Carcinoma hepatocelular
Colangiocarcinoma intrahepático
Tto de metástases de fígado
Qt aumenta a ressecbilidade, cirurgia (ressecção com margens livres, preservando o máximo de parênquima). Volume mínimo de fígado remanescente (sadio 20-25%; já fez Qtx 30%; cirrose 40-50%).
Fatores de risco carcinoma hepatocelular
Cirrose, hepatities virais, etilismo pesado, esteatohepatitie não alcoolica, cirrose biliar primária.
Diagnóstico de hepatocarcinoma
Não exige biópsia
Capta muito contraste na fase arterial, lavagem do contraste na fase venosa (fenômeno wash-in wash-out)
Pseudocápsula
Tto hepatocarcinoma
Avaliação da função hepática (cirrose não suporta grandes ressecções)
Avaliação do estadiamento
Se cirurgia: hepatectomia regrada (lobo inteiro do fígado). Recorrência é quase certeza
Quimioembolização: tto paliativo (controle da progressão, “joga” a quimio direto no tumor), faz downstaging.
Transplante
Critérios de Milão para transplante
Tumor único <5cm
Até 3 tumores <3cm
Ausência de invasão vascular
Características colangiocarcinoma intrahepático
Tumor primário de via biliar
Após ducto de 2ª ordem
Prognóstico ruim
TC de colangiocarcinoma intra
Realce progressivo nas fases de contraste
Retração cápsula hepática
Nódulo satélite
Tto de colangiocarcinoma intra
Cirurgia com linfadenectomia do hilo hepático. QT adjuvante no POT.
Triângulo de Admirand e Small
Para a formação de cálculos biliares
%colesterol; %fosfolipídeos; %sais biliares.
5F litiase biliar
Female
Forty
Fertility
Fat
Family (antecedente)
Complicações da colelitíase
Colecistite aguda
Colangite
Pancreatite aguda
Síndrome de Mirizzi
Fístula BD
Forte associação com neoplasias
QC de colecistite aguda
Dor abd
75% antecedente de cólica biliar
náuseas e vômitos
icterícia discreta
febre
vesícula palpável
Sinal de Murphy
US colecistite
Espessamento da parede da vesícula
Distensão da vesícula
Cálculo fixo no infundíbulo
Líquido peri-vesicular
Murphy ultrassonográfico
Dx colecistite aguda
Tokyo Guidelines:
A. Local signs of inflammation: Murphy’s sign or Right Upper Quadrant mass/pain/tenderness
B. Systemic signs of inflammation: fever, elevated C-Reactive Protein, elevated White Blood Cells count.
C. Imaging findings
One item in A + one item in B+C
Complicações colecistite aguda
Empiema (toxemia, febre, leucocitose >15.000)
Gangrena
Perfurações
