Febre Reumática Flashcards
Definição
Complicação não supuratica da faringoamigdalite causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A.
Resposta imune + predisposição genética
Incidência
- Afeta kids e adultos jovens (5-18 anos);
- Pouco frequente em < 5 anos, rara em < 3 anos;
- Até 22% > 15 anos;
- Atinge igualmente os sexos;
- Predomínio em desfavorecidos socioeconomicamente;
- Cardite é a manifestação mais temida;
- Gastos: 160 milhões em 2007. Consome 30% dos gastos com todas as cirurgias cardíacas.
- 31% das cirurgias cardíacas.
Epidemiologia - Faringoamigdalite
Estreptococo beta-hemolítico do grupo A é responsável po 15-20% das faringoamigdalites;
10 milhores de casos de faringoamigdalite estreptocócica/ano
30 mil novos casos de FR
15 mil com acometimento cardíaco
Epidemiologia - FR
Principal causa de cardiopatia adquirida em kids e adolescentes em países em desenvolvimento;
BR: 1-7 casos de cardite reumática/1000 escolares
EUA: 0,1-0,4 casos/1000 escolares
Etiopatogenia
Processo autoimune - mimetismo molecular;
Cardite: reação cruzada com Ag da bateria - lesão endotélio valvar. Acontece aumento das moleculaas de adesão.
** INFLAMAÇÃO LOCAL + DESTRUIÇÃO TECIDUAL + NECROSE
Diagnóstico - Critérios de Jones - MAIORES
Cardite Artrite COreia de Sydenham Nódulos subcutâneos Eritema marginado
2 Critérios maiores ou 1 maior e 2 menores + Comprovação de infecção estrepcócica anterior
Diagnóstico - Critérios de Jones - MENORES
Febre (frequente em todos os surtos)
Artralgia
Elevação reagente da fase aguda
Intervalo PR prolongado ECG
Comprovação de infecção estrepcócica
Cultura de orofaringe + teste rápido para EGBA + Títulos altos de AC (ASLO)
2-3 semanas após faringoamigdalites
ASLO:
Inicio: 7-12 dias após a infecção
Pico: 4-6 semanas
Declínio: 2-12 meses até normalizar
Diagnóstico por sinais isolados
Coreia de Sydenham
Cardite reumática de inicio insidioso
Lesões valvares crônicas com evidência de envolvimento reumático (EMi isolada, dupla lesão Mi e/ou lesão Ao)
Recorrência em pacientes com cardite: 2 menores + infecção prévia
Artrite
+ comum - 75% dos casos
Autolimitada, sem sequelas. 1semana - 1mês
Assimétrica, migratória, acometendo 1 ou > articulações simultaneamente
Joelhos (75%)
Tornozelos (50%)
Cotovelos, punhos, quadril e articulações pequenas dos pés (12 a 15%)
Articulações do ombro e mãos (7 a 8%)
AINEs tem resposta rápida (48h)
Edema, calor, rubor, dor e limitação da mobilidade
Cardite
40-50% dos casos. Principalemnte em kids.
Mais grave manifestação. Podendo ser desde assintomática à cardite fulminante (precordialgia, edema, dispneia, hepatomegalia, taquicardia, sopros e atrito)
Sequela/óbito
Fase precoce, primeira 3 semanas até 2 meses
Pancardite (pericárdio, miocárdio e valvas)
Prognóstico: lesões valvares
Valva mais acometida: mitral (isolada 70%) e aorta
Valvas Acometidas
1ª: Mitral
2ª: Aórtica
3ª Tricúspide
4ª: Pulmonar
Coréia de Sydenham
Isoladamente fecha o diagnóstico
Prevalência 5-36%.
Própria da idade escolar (8-12 anos), acometendo meninas 2:1. Rara após os 20 anos.
Insidioso, geralmente acompanhadas por sintomas como labilidade emocional, depressão e hiperatividade.
Créia de Sydenham - Caracterização
Movimentos rápidos, involuntários, incoordenados e sem finalidade dos membros, da face e/ou tronco, geralmente associados à hipotonia e perda da força muscular, que desaparecem durante o sono e se acentuam no estresse e esforço. Prejudica a escrita.
Auto-limitada (1 semana a 2 anos), geralmente de 2-3 meses, sendo frequentes as recorrências. Inicio tardio - até 7 meses após infecção.
Acomete os núcleos da base e suas conexões com a região límbica, lobo frontal e tálamo
Eritema Marginado
Prevalência baixa: menos de 3%. Raro em adultos.
Eritema com bordas nítidas, anular, centro claro, contornos arredondados ou irregulares, serpenginoso, múltiplos, indolores, não pruriginosas e róseo-brilhante.
Principalmente tronco e partes proximais (faces internas) dos membros. Tambem abdome. Poupa face.
Desaparece com o frio e à digitopressão e intensifica-se com o calor
Duração: minutos-horas
Nódulos Subcutâneos
Raros - 2-5%. Mais comum em pct com recorrência. Raros em adultos.
Associado à cardite grave.
Múltiploos, arredondados, tamanho variado (0,5-2cm), firme, móveis, indolores, não pruriginosos;
Localização: proeminências e tendões extensores.
Simétricos, em faces extensoras das mãos e pés
Aparecimento tardio
Rapida resolução
Artralgia
Grandes articulações
Sem incapacidade funcional
Associada à cardite
Febre
Sem padrão característico Inicia com a artrite Responde bem aos AINEs Febre baixa na cardite Ausente na coréia
Intervalo PR
Prolongamento mesmo na ausência da cardite
Valores acima de 0,18s em adolescentes e 0,20s em adultos
Solicitas ECG em todos pacientes com suspeita de FR e para confirmar sua normalização
Reagentes de Fase Aguda
Auxiliam na evidência de processo inflamatório e na sua remissão
VHS aumentada no inicio da dç, nas primeiras semanas
PCR aumentado no inicio e diminue na 2 a 3ª semana
Alfa-1-glicoproteína ácida aumenta na fase aguda e permanece por mais tempo
Exames Complementares
Raio-X: cardiomegalia e congestão pulmonar
ECG: taquicardia sinusal, aumento PR, baixa voltagem
ECO: IMI, EMI, dupla lesão MI, IAO, EAo, derrame pericárdico
TTO - Objetivo
Suprimir o processo inflamatório
Minimizar repercussão clínica
Erradicar EBGA da orofaringe
Alívio dos sintomas
TTo geral com hospitalização, repouso relativo e controle da temperatura. Erradicar estreptococo para reduzir exposição antigênica do pct ao estreptococo e impedir propagação das cepas reumatogênicas
TTO - Artrite
AINEs
Resposta em 24-48h
AAS - 80-100mg/kg/dia em 4 tomadas, por 4 semanas. Diminuir pra 60 após 2 semanas se melhora dos sintomas
Naproxeno - 10-20mg/kg/dia 2x por dia (Sd. Reye)
Indometacina - artrite reativa pós-estreptocócica
Artrite sem diagnóstico definido - acetominofeno/codeína
TTO - Cardite - Controle do processo inflamatório
Prednisona 1-2mg/kg/dia, max: 80mg/dia.
- Grave/moderada: 12 semanas
- Leve: 4-8 semanas
- Pulsoterapia com metilprednisolona 30/mg/dia em casos refratários ou cardite grave
TTO - Cardite - Sinais de ICC/Arritmias
Diuréticos: Furosemida 1-4mg/kg/dia, espironolactona 1-3mg/kg/dia
IECA - insuficiência aórtica - 1-2mg/kg/dia
Digoxina: disfunção ventricular - 7,5-10 mcg/kg/dia
Cirurgia cardíaca
Cardite Silenciosa
50% dos pcts com cardiopatia reumática negam ter sofrido ataques anteriores
Manifestação mais grave da FR, pq é a única que pode causar morte durante o ataque agudo ou produzir anormalidades estruturais que podem levar a uma incapacidade residual e finalmente à morte
TTO - Coréia
Repouso
Benzodiazpenícos/Fenobarbital
Haloperidol 1mg/dia 2x por dia - aumentando 0,5mg a cada 3 dias (max) 5mg/dia
Ácido Valproico 10mg/kg/dia, auementando 10mg/dia a cada semana. Max: 30mg/Kg/dia
Carbamazepina - 7-20mg/kg/dia
Monitoramento da resposta
Normalização das provas inflamatórias: monitorar 15/15 dias
ECO, raio X, ECG: 4 semanas após inicio do quadro
Profilaxia Primária
Reconhecimento e tto da infecção estreptocócica;
Penicilina benzatina - primeira escolha;
Penicilia V - escolha VO - 10 dias;
Amoxi ou ampicilia - 10 dias
Cefalosporina - 10 dias
Eritromicina - sensibilidade às penicilinas
Clindamicina/Azitromicina
Profilaxia Secundária
Prevenir recorrências/diminuir a severidade da cardite
Penicilina benzatina - 21/21 dias
- 600.000 UI < 20kg
- 1.200.000 UI > 20kg
Penicilina V. VO
Alergia:
** Sulfadiazina 500mg - até 30kg ou 1g em > 30kg. Hemograma 15/15 dias nos 2 primeiros meses e após de 6/6 meses
Eritromicina 250mg VO 12/12h
Duração da Profilaxia Secundária
FR sem cardite: até 21 anos ou 5 anos após ultimo surto;
FR com cardite: até 25 anos ou 10 anos após ultimo surto
FR com cardite e com lesão valvar residual moderada a severa: até 40 anos ou toda a vida
FR após cirurgia valvar: por toda a vida
Gestante
Evita AINEs, carbamazepina, haloperidol, ácido valproico, IECA, bloqueadores de receptores de angioantensina II, sulfa
Usar benzodiazepinicos na coreia
profilaxia secundária por toda a gestação
Anticoagulante oral não contraindica penicilina IM
