Fälle F3 Flashcards
Fälle F3
Fall 1 Rez. depressive Episoden, dzt leichte Episode (Fallbeispiel Mann leidet an Verlust an beruflicher Motivation, ist antriebslos, Konz verschlechtert), mehrere ähnliche Episoden in Vorgeschichte
Diagnose: leichte depressive Episode bei rezidiv. depressiver Störung
Diagnostik psych + som
DD
Komorb.
Therapie + nicht medikamentös
Diagnose: Leichte depressive Episode bei rezidivierender depressiver Störung
Kriterien: Für leichte depressive Episode min. 2 Hauptsymptome + min. 1 Nebensymptom
(gesamt min. 4 Symptome, 2-3 HS + 1-2 NS), davon keines besonders schwer ausgeprägt.
Dauer min. 2 Wochen.
Mind. 2 depressive Episoden, dazwischen mehrere Monate ohne affektive Symptomatik für die
Diagnose rezidivierend depressive Störung
Hauptsymptome
Gedrückte Stimmung
Interessensverlust, Anhedonie
Antriebsminderung/erhöhte Ermüdbarkeit
Nebensymptome
Verminderte Konzentration/Aufmerksamkeit
Verminderter Selbstwert, Selbstvertrauen
Schuld- & Wertlosigkeitsgefühle (Insuffizienzgefühle)
Negative Zukunftsperspektive
Suizidalität/Selbstverletzung
Schlafstörungen
Appetitminderung (bei atypischer Depression auch Hyperphagie)
Diagnostik:
* Somatisch: Ausschluss somatischer Grunderkrankungen, zB Hyper-/Hypothyreose, Mb.
Cushing, Mb. Parkinson, Malignom
* Psychiatrisch: ärztliches Gespräch, Fremd- (zB HAMD) und Selbst-Ratings (zB BDI-II)
Differenzialdiagnosen:
* Generell: depressives Syndrom bei vielen psychiatrischen (und somatischen) Erkrankungen als
Komorbidität häufig, zB Angst, Sucht, Demenz, Schizophrenie, PTBS, nach Schlaganfall,
Herzinfarkt, …
* Anpassungsstörung – externer Stressor als Auslöser, Symptomatik nicht schwer oder lang
genug für depressive Episode
* Dysthymia – chronische depressive Verstimmung über min. 2 Jahre, Schweregrad erfüllt nicht
Kriterien einer depressiven Episode
* Bipolare Störung – Manie/Hypomanie in der Anamnese (Übergang auch jederzeit im Verlauf
einer rez. dep. St. möglich)
Komorbiditäten: Viele! Angst & Panik, Sucht, somatoforme Störungen, Persönlichkeitsstörungen, Zwang, Essstörungen; somatisch: neurologische Erkrankungen (Parkinson), endokrinologische
Erkrankungen (SD, NNR), arteriosklerotische Erkrankungen, …
Psychopharmakotherapie:
Bei leichter Episode nicht zwingend indiziert, primär Monotherapie SSRI, auch Johanniskraut
möglich, alternativ SSNRI, Trazodon, Mirtazapin. Auswahl je nach Symptomatik (zB nötige
Sedierung) und nach bisherigem Ansprechen (Pat. mit rez. dep. St.), mittlerweile Kombination mit
verschiedenem Wirkmechanismus VOR Wechsel auf anderes AD (Konsensus 2019), zusätzlich
Augmentation mit Lithium oder Atypikum, nachrangig Dosiseskalation (TDM empfohlen)
Hier wahrscheinlich Indikation zu langfristiger Phasenprophylaxe (mehrere Phasen in
Vorgeschichte)
Nicht-medikamentös: EKT, rTMS (repetitive transkranielle Magnetstimulation),
Schlafentzugstherapie, Lichttherapie, Vagusnerv-Stimulation, DBS (deep brain stimulation)
Psychotherapie: KVT (kognitive Verhaltenstherapie), Interpersonelle Therapie, psychodynamische
Therapie, CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy: einzige
Psychotherapieform, die speziell zur Behandlung chronischer Depressionen entwickelt wurde. Der
Ansatz integriert in innovativer Weise behaviorale, kognitive, psychodynamische
sowie interpersonelle Strategien), MBCT (mindfulness based cognitive therapy: ist ein 8-wöchiges,
achtsamkeitsbasiertes und kognitives Trainingsprogramm zur Verringerung des Rückfallrisikos nach
depressiven Phasen )
Fall 2 Keine Fall-Vignette
Diagnose: bipolare affektive Störung
Kriterien: Vorliegen von min. 2 affektiven Phasen, davon mind. 1 Manie (BIP 1)/Hypomanie (BIP 2).
Diagnostik
DD
KOmorbiditäten
Psychopharmakotherapie
Psychotherapie
.
.
Manie:
* Dauer min. 1 Woche
* Stimmung deutlich gehoben oder gereizt
* Antrieb gesteigert
* Logorrhö
* Größenideen
* Vermindertes Schlafbedürfnis
* Risikoreiches Verhalten
* Ideenflucht/Ablenkbarkeit
* Distanzlosigkeit
* Hypersexualität
Hypomanie:
* geringere Symptomausprägung
* Dauer mind. 4 Tage
* Realitätsbezug und Steuerungsfähigkeit zumindest noch teilweise erhalten
Diagnostik:
Somatisch: Ausschluss somatischer Grunderkrankungen, zB Hyperthyreose, Drogenharn falls
substanzinduziert (zB Kokain, Amphetamine)
Psychiatrisch: Ärztliches Gespräch, evtl. SKID, Fremdbeurteilung mittels YMRS
Differentialdiagnosen:
* Substanzinduziert/medikamentös bedingt
* schizoaffektive Störung – Balance zw. affektiven und schizophrenie-typischen Symptomen über
längeren Verlauf der Erkrankung, einzelne Phase rechtfertigt noch nicht Diagnose. Nach ICD-10
bei BD KEINE Symptome 1. Ranges der Schizophrenie wie Ich-Störung, Wahnwahrnehmung,
Gefühl des Gemachten, bizarrer Wahn, kommentierende & dialogisierende Stimmen
* Schizophrenie mit Depression – Schizophrenie-Symptome dauerhaft/typisch, Depression
zwischenzeitlich dazu
* Unipolare Depression – keine Manie/Hypomanie)
* Zyklothymia – Symptomschwere zu gering für bipolare Störung
* Emotional-instabile PS – Schwankungen des Affekts, nicht der Stimmung
* ADHS im Erwachsenenalter – „dauerhafte“ Symptomatik, seit Kindheit bestehend
Komorbiditäten: Angststörungen, Sucht, Persönlichkeitsstörungen, ADHS, Adipositas,
metabolisches Syndrom, DM, KHK
Psychopharmakotherapie:
* Akuttherapie Manie – Lithium, phasenprophylaktische Antiepileptika (NICHT Lamotrigin,
wirkt nur gegen Depression), Atypika, Benzodiazepine bei Unruhe; KEINE Typika (NW!)
+ hier zwingend Atypika gegen psychotische Symptomatik, Lithium weniger wirksam als bei rein
euphorischen Phasen (aber trotzdem empfohlen)
* Akuttherapie bipolare Depression – klinisch oft Notwendigkeit der Gabe eines AD, Achtung
Switchrisiko, deshalb unbedingt Kombination mit antimanischem Stimmungsstabilisierer
(s.o.). Zulassung besteht für Quetiapin als Monotherapie. Anders als bei unipolarer
Depression AD nach Phase eher absetzen.
* Langzeittherapie – Phasenprophylaxe nach Phase für min. 1 Jahr, bei vielen Patienten
langfristige, bei schwerem Verlauf lebenslange Einnahme nötig.
Psychotherapie:
* Psychoedukation
* KVT
* Interpersonelle Therapie + soziale Rhythmik (IPSRT)
* Family focused Therapy (VT-orientiert)
Fall 3 Mann mit schwerer depressiver Episode, vom FA 225 mg Venlafaxin ret. verordnet, nach 4 Monaten selbständiges Absetzen aufgrund von sexuellen Nebenwirkungen. Nun Vorstellung aufgrund von Angst, Agitation, Irritabilität und Insomnie.
Diagnose: Absetzphänomen Antidepressiva/Rückfall nach depressiver Episode
* Absetzphänomene bei SSRI (Paroxetin) + SSNRI (Venlafaxin, Duloxetin): Schwäche,
Schwindel, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Agitiertheit, Verwirrtheit, Parästhesien,
Dyskinesien, Gangunsicherheit
* Absetzen während Remission (6 Monate) führt bei bis zu 75% der Pat. zum Rückfall à DD
* Strategien: langsames, stufenweises Ausschleichen über min. 2 Wochen, ggf. über Monate,
Umstellung auf Fluoxetin (wg. langer HWZ geringe Absetzeffekte)
* In der Regel selbstlimitierend, ggf. symptomatische Therapie.
* Akutbehandlung bei hohem Leidensdruck: Reetablierung des AD, danach ausschleichen.
* Häufigkeit: zwischen 20% (Gabriel, 2017) und 56% (Davies, 2019).
Fall 4 Patientin mit Med. (Depakine und Olanzapin) und Sozialanamnese vorgestellt. Manische Phase mit Psychose im Vorfeld.
Diagnose: Manische Episode mit psychotischen Symptomen oder Bipolare affektive Störung (falls weitere affektive Episode)
Nebenwirkungen Olanzapin und Valproinsäure
Absetzwusch Olanzapin
Lebensführung Bipolarität
Schwangerschaft und Valproat
Abwägung Langzeittherapie
Indikation für Phasenprophylaxe
.
.
Diagnose: Manische Episode mit psychotischen Symptomen
Falls zusätzliche affektive Phase erhebbar à bipolare Störung Typ I
Schema siehe Fall 35
* Absetzwunsch von Olanzapin – erhöhtes Risiko für neue Phase (Zeit seit letzter Phase?),
falls alimentär bedingt evtl. Umstellung auf Ziprasidon/Aripiprazol (gewichtsneutral)
* Lebensführung – bipolare Störung lebenslange Erkrankung, positiv beeinflussbar durch
geregelte Lebensführung (Tagesstruktur, ausreichend Schlaf, Vermeidung Stressoren),
Valproat teratogen, Notwendigkeit der effektiven Verhütung bzw. Umstellung bei
Kinderwunsch, Einbeziehung der Angehörigen
* Schwangerschaft unter Valproat – KONTRAINDIZIERT, teratogen + neonatale Toxizität,
dosisabhängig, jedenfalls 1mg Folat gegen Neuralrohrdefekte
* Abwägung Langzeittherapie – Anzahl, Schwere, zeitlicher Abstand der Phasen; Suizidalität.
* Indikation für Phasenprophylaxe:
◦ Bipolar I: erste manische Episode
◦ Bipolar II:
◦ Drei Episoden einer Depression oder Hypomanie unabhängig vom Intervall
◦ Zwei Episoden einer Depression oder Hypomanie innerhalb von fünf Jahren
Nebenwirkungen Olanzapin: Sedierung, Gewichtszunahme, Prolaktin-Erhöhung, orthostatische
Hypotonie, EPS, erhöhte Glukose, erhöhtes Triglyzerid, Leberenzym-Erhöhung (vorwiegend GGT)
Nebenwirkungen Valproat: Gewichtszunahme, Diarrhö, Tremor, Schwindel, Übelkeit, Haarausfall,
Sedierung, auch EPS möglich (lt Benkert&Hippius)
Fall 5 Ein 48 jähriger Mann kommt in Begleitung seiner Ehefrau zu Ihnen in die Ambulanz. Er hätte angekündigt sich die Pulsadern aufzuschneiden. In seiner Kindheit wäre er sexuell missbraucht worden von einer Person im familiären Umkreis, bereits vor Jahren kam es zu einem SMV. Der Pat.
wirkt verzweifelt.
Fall Manager mit erster schwerer depressiver Episode ohne psychotische Symptomatik und suizidal
Diagnose: Suizidalität bei schwerer depressiver Episode
Diagnose: Suizidalität bei schwerer depressiver Episode
Kriterien: Kriterien depressive Episode siehe Fall 34 à 3 Hauptsymptome + 5 Nebensymptome
Risikofaktoren Suizidalität:
Allgemeine Faktoren
Männliches Geschlecht, höheres Alter (v. a. Männer > 70 Jahre)
Familiengeschichte mit suizidalem Verhalten
Lebenssituation: alleinstehend, arbeitslos, chronische körperliche Erkrankung, mehrfache
tatsächliche aktuelle Belastungen oder Kränkungen
Aktuell Suizide in der Umgebung
Keine religiöse o. ä. Bindung
Suizidintention
Frühere Suizidversuche (wichtigster Risikofaktor!)
Drängende Suizidgedanken, konkrete Suizidpläne oder Vorbereitung suizidaler Handlungen
„Harte“ Methode
Keine Distanzierung von Suizidideen/Suizidversuch nach längerem Gespräch
Abschiedsvorbereitungen
Suizidarrangement
Aktuelle klinische Symptomatik
Gefühle von großer Hoffnungslosigkeit, Hilflosigkeit, Wertlosigkeit und Schuld
Keine Zukunftsvorstellungen
Starke Eingeengtheit auf den Suizid (präsuizidales Syndrom), starker Handlungsdruck
Zunehmender sozialer Rückzug, Verabschiedung von Menschen, Verschenken von
Wertgegenständen, Regelung letzter Dinge (Testament, Versicherungen, Papiere)
Offene und verdeckte Ankündigungen von Suizid
Patient reagiert gereizt, aggressiv, agitiert, ängstlich oder panisch
Altruistische (pseudoaltruistische) Suizidideen
Selbstopferungsideen
Ideen erweiterter Suizidalität (Einbeziehung z. B. der Partner oder Kinder)
Depressiver Wahn oder anderweitig psychotische Depression (Gefahr des raptusartigen
Suizids)
Persistierende Schlafstörung, Anhedonie, Gewichtsverlust und schlechte
Konzentrationsfähigkeit
Substanzabusus bzw. -abhängigkeit
Fall 6 Pat kommt nach SMV zur erneuten stat. Aufnahme, erst kürzlich wegen depressiver Episode stationär, zusätzlich auch psychot. Symptome. Bereits längere Vorgeschichte von Stimmungsschwankungen (zunächst im Sinne einer bipol. Störung), später zunehmend auch psychot. Symptomatik.
Differentialdiagnostik: Depressiv-psychotisches ZB bei DD Bipolare Störung ⇔ Schizoaffektive Störung
Kriterien für Bipolare Störung
Nebenwirkungen Valproat und Olanzapin
Nebenwirkungen Venlafaxin
Fall 7 Pat. lt. Arzt rezidiv. depressiv, multiple Medikationsversuche mit AD ungenügend, dzt Sertralin u Trazodon. Jetzt depressive Episode mit Hyperphagie & Hypersomnie, hypomane Episoden in Anamnese.
Diagnose(n): Bipolar II Störung / Therapieresistente Depression
Therapieresistenz DD Therapierefraktär (adäquate Therapien beschrieben?)
-> therapierefraktäre depressive Episode
Diagnose(n): Bipolar II Störung / Therapieresistente Depression
Hier Diagnose Bipolar II Störung wegen hypomanischer Episoden. Atypische Depression (hier
Hyperphagie, Hypersomnie; evtl auch erhöhte Kränkbarkeit, zeitweise positive Affizierbarkeit
möglich) häufiger mit Bipolarer Störung assoziiert.
Therapieresistenz:
Hier wohl therapierefraktäre depressive Episode multiple Therapieversuche (in aktueller
Episode?) ungenügend (falls adäquate Dauer + Dosis)
Unterteilung:
Inadäquate Response: Ungenügende Response auf eine adäquate
antidepressive Therapie
Therapieresistente Depression Ungenügende Response auf zwei adäquate antidepressive Therapien
Therapierefraktäre Depression Ungenügende Response auf mehrere adäquate antidepressive Therapien
Chronische Depression Depressive Episode mit Dauer über 2 Jahre
Vorgehen:
1. Optimierung der aktuellen
antidepressiven Behandlung und Ausschluss
einer Pseudoresistenz
* Ausreichende Behandlungsdauer
* Ausreichende Dosierung
* Erweiterte Laboruntersuchung (inkl.
Blutbild, metabolischen Screenings,
Eisenstatus, Vitamin D, Folsäure, Vitamin
B12, Schilddrüsenfunktion, hs-CRP)
* Bestimmung der medikamentösen
Plasmaspiegel und eventuell des
Metabolisierungsstatus im Blut
* Evaluierung von Therapieadhärenz
* Exploration hinsichtlich möglicher
unerwünschter Arzneimittelwirkungen,
Komorbiditäten, nachteiliger
Lifestylefaktoren und psychosozialer
Belastungen
- Augmentationstherapie (Verabreichung
einer zusätzlichen Substanz zur laufenden
antidepressiven Therapie) oder eine Add-on-Therapie mit Esketamin Nasenspray
* Antipsychotika der neuen Generation
* Lithium
* Esketamin-Nasenspray (in Kombination mit einem SSRI bzw. SNRI bei ausbleibender
Response auf mindestens zwei
unterschiedliche Therapien mit
Antidepressiva) - Kombinationstherapie (gleichzeitige
Verordnung von zwei oder mehreren
Antidepressiva)
* Vorzugsweise 2 Antidepressiva mit
verschiedenen Wirkungsprofilen (z. B.
selektive Serotonin-Wiederaufnahme-
Hemmer bzw. Serotonin-Noradrenalin-
Wiederaufnahme-Hemmer in Kombination
mit Mirtazapin bzw. Trazodon) - Dosiseskalation (Hochdosistherapie) * Bei Patienten mit nachgewiesenen
Polymorphismen im Cytochrom-P450-
Enzymsystem („rapid“ bzw. „ultrarapid“
Metabolisierung)
* Sonst vor allem bei Trizyklika und MAO-
Inhibitoren beschrieben. - Switching (Umstellung eines
Antidepressivums auf ein anderes im
Rahmen einer Monotherapie)
* Z. B. bei Auftreten von relevanten
unerwünschten Arzneimittelwirkungen bzw.
bei Non-Response
Dosisoptimierung ⇔ Dosiseskalation: Optimierung: innerhalb der zugelassenen Dosisbereiche,
Eskalation off-label Behandlung mit höheren Dosen als zugelassen
Zu jedem Zeitpunkt zusätzliche Therapien (Psychotherapie, EKT, TMS) möglich.
In konkretem Beispiel bei weiterer Vorgangsweise nicht auf Phasenprophylaxe vergessen. Gerade
bei Hochdosistherapien, Einsatz von zB TCA höheres Switchrisiko!
Fall 8 Pat. mit manischer Episode, fremdaggressiv.
Diagnose: Fremdaggression bei Manischer Episode
DD
Diagnostik
Maßnahmen -> Unterbringung ohne Verlangen
Medikamentöse Optionen
Diagnose: Fremdaggression bei Manischer Episode
* bei isolierter Episode: manische Episode (F30.1)
* bei weiteren affektiven Episoden: bipolare Störung, ggw. manisch (F31.1)
Differentialdiagnosen:
* substanzinduziert (akute Intoxikation (F1x.0) bzw psychotische Störung (F1x.5)
* wenn Kriterien für Manie nicht erfüllt (zB Dauer) akute vorübergehende psychotische
Störung (F23.x) bei psychotischen Symptomen
* bei ZUSÄTZLICH psychotischen Symptomen: Manie mit psychotischen Symptomen
(F30.2/F31.2) oder schizoaffektive Störung (F25.0)
Zeitkriterium hier nicht ultimativ verwertbar, da Krankenhauseinweisung (und Behandlung)
notwendig wurde Maniediagnose trotzdem zulässig.
Diagnostik:
Somatisch: Ausschluss somatischer Grunderkrankungen, zB Hyperthyreose (Blutabnahme),
Drogenharn falls substanzinduziert (zB Kokain, Amphetamine)
Maßnahmen:
* Unterbringung nach UBG ohne Verlangen (akute und erhebliche Fremdgefährdung auf
Basis einer psychischen Erkrankung, Pat. nicht einsichts- und urteilsfähig)
* Antimanische medikamentöse Therapie (evtl. i.m.-Applikation Benzodiazepin/ Antipsychotikum notwendig)
* Ggf. Schutzfixierung bei Nichtausreichen gelinderer Mittel (zB Talking-Down)
Medikamentöse Optionen: Siehe Fall 35
Fall 9 Schwere depressive Episode bei Anpassungsstörung nach Tod der Frau.
wahrscheinlich davor (?)
Diagnose Anpassungsstörung nach Tod der Frau -> Diagnose depressive Episode schließt Anpassungsstörung aus!
Diagnostik, DD & Therapiemöglichkeiten
Fall 10: Pat. mit schwerer Depressio mit psychot Symptomen (Arm gehöre nicht zu ihm.)
Diagnose Fall 1: Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
atypisches Antipsychotikum zur Therapie der psychotischen Symptomatik.
Fall 11 Patient mit dem Wunsch seinen Unterschenkel amputieren zu lassen da er sich nur ohne diesen richtig wohl fühlen würde.
Diagnose: Body Integrity Identity Disorder (BIID) / Dysmorphophobie
BIID nach ICD-10 nicht erfasst, kommt mit ICD-11, daher derzeit am ehesten Diagnose
körperdysmorphe Störung (F45.2)
Derzeit keine ursächlich wirksame Therapie bekannt (nach Herpertz), KVT wird versucht. Begleit-
und Folgeerkrankungen (Depression, evtl. Suizidalität) werden jeweils störungsspezifisch (u.a.)
medikamentös therapiert.
Differentialdiagnose(n):
* Wahnhafte Störung (F22.0): mind. 3 Monate Wahnvorstellung als einziges oder auffälligstes
Kriterium, Keine Schizophrenie, dauernde Halluzinationen oder zerebrale Erkrankung
* Wahnhafte Dysmorphophobie (F22.8): Anhaltender Wahn, der Kriterien für F22.0 nicht
erfüllt
Fall 12 Patient mit aktuell depressiver Symptomatik (wurde nicht genauer spezifiziert) und kommentierenden Stimmen, Konzentrationsschwierigkeiten, Suizidgedanken; anamnestisch eine
Reihe von depressiven/hypomanen bzw. manischen Episoden (diese wurden nicht genauer spezifiziert, auch nicht bezüglich Dauer); Patient nimmt aktuell Depakine, Zyprexa und Efectin ein.
Diagnose: ieL bipolare affektive Störung ggw schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen DD schizoaffektiv wegen kommentierenden Stimmen?
DD
Komorbidität
Diagnostik
Therapie
Psychosoziale Maßnahmen
NW von Valproinsäure, Olanzapin, Venlafaxin
.
.
Kriterien: siehe ICD 10: S138 (nicht passend für schwere depressive Episode mit psychot. Sympt.
sind die kommentierenden Stimmen) lt ICD 10: Wahngedanken nicht bizarr, bei den
Halluzinationen handelt es sich nicht um die Rede in der dritten Person oder kommentierende
Stimmen.
DD Schizoaffektive Störung, rezidiv. depressive Störung,
Komorbidität: Angststörungen, ADHS, Substanzstörungen, Migräne, metabolisches Syndrom,
Suizidalität
Diagnostik: Anamnese, Exploration, Status psychicus, neurologicus, somaticus, Labor, EKG, EEG,
Harn, ADX, Liquor, Bildgebung
Therapie:
Stimmungsstabilisierende Medikation (Valproinsäure, Lithium, Lamictal) meist nicht
ausreichend, SSRI, Bupropion in Kombination mit Stimmungsstabilisierer (VAL +SSRI oder
Bupropion bzw LI + SSRI oder Bupropion) Lithium antisuizidale Wirkung
EKT hat bei schwerer depressiver Episode bei bipolarer Störung eine Ansprechrate von 60-
80% (Evidenzgrad 2)
Psychotherapie: wichtig Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie
- IPSRT (Interpersonal and Social Rhythm Therapy)
- KVT kognitive Verhaltenstherapie
- Familientherapeutische Ansätze (Familiy-Focused Treatment, FFT)
Psychosoziale Maßnahmen:
- Psychoedukation
- Angehörigenarbeit
- Neurokognitive Interventionsprogramme
- Ergotherapie
- Kunst-, Sport-, Bewegungstherapien
NW von Valproinsäure: Erbrechen, Schwindel, Tremor, asymptomatische Erhöhung der
Leberwerte, Gewichtszunahme, selten Pankreatitis, reversibler Haarausfall, Thrombozytopenie,
polyzystische Ovarien bei jungen Frauen, SLE
Im gebärfähigen Alter und SS ist VAL kontraindiziert.
NW von Olanzapin: Gewichtszunahme, metabolisches Syndrom, Prolaktinspiegelerhöhung,
Leukopenie, Neutropenie, passagere Transaminasenanstieg, anticholinerge Effekte.
NW von Venlafaxin: bei bipolarer Erkrankung Manie induzierend, Kopfschmerzen, Schwindel,
Mundtrockenheit, Übelkeit, RR erhöht, Miktionsstörung, ausgeprägte Absetzeffekte.
Fall 12 Aschauer:
Herr A. ist 31 Jahre alt. Er war bis jetzt ohne psychiatrische Auffälligkeiten. Er arbeitet relativ erfolgreich als Angestellter. Er hat begonnen, sich Arbeit mit nach Hause zu nehmen. Er arbeitet oft fast die ganze Nacht
durch, schläft nur noch zwei bis drei Stunden und führt lange internationale Telefonate. Er hält sich selbst für unersetzbar und ist überzeugt, bald die endgültige Lösung für alle Probleme zu finden. Allerdings wird sein
Verhalten immer chaotischer. Auf die Sorgen diesbezüglich seiner Frau reagiert er aggressiv und gereizt. Als er droht, sie zu schlagen, ruft sie die Polizei. Dies führt zu seiner ersten Einweisung in eine psychiatrische Klinik.
Neueinstellung eines Patienten mit Manie ohne psychotische Symptome
Frage 1:
Welche Med?
VAL, LI, Olanz., Risp., Quet., Arip., Cbz, Zip
Frage 2:
Welche NW hat Li?
Müdigkeit, Schwindel, Polyurie, Polydipsie, feinschlägiger Tremor, Gewichtszunahme, renale Dysfunktion, Hypothyreoidismus
Frage 3:
Routineuntersuchungen unter Li?
Plasmakonzentration messen, Kreatinin, GFR, Serumelektrolyte, TSH, T3, T4, RR, Puls, Körpergewicht, optional EKG, optional EEG
Frage 4:
Welche Nebenwirkungen hat CBZ?
Müdigkeit, Schwindel, Tremor, aplastische Anämie, allergische Hautveränderungen, leichte Erhöhung der Transaminasen, Leukopenie
Welche Routineuntersuchungen sollten unter CBZ gemacht werden?
Plasmakonzentration, Blutbild, Kreatinin, Serumelektrolyte, Leberenzyme, EKG, RR, Puls, optional EEG
Frage 6:
Welche Routineuntersuchungen sollten unter VAL gemacht werden?
Plasmakonzentration, Blutbild, Kreatinin, Leberenzyme, Bilirubin, Amylase, Lipase, PTT, Quick, Fibrinogen, Faktor VIII, optional EKG, optional EEG
Fall 13 Aschauer:
Frau B. ist 44 Jahre alt. Sie wird stationär in einem depressiven Zustandsbild aufgenommen. Vorbekannt ist eine Phase einer Hypomanie. Die Pat. klagt zu Beginn über Antriebsstörung, bis zu psychomotorischer Hemmung, Perspektivlosigkeit, Verlust des Selbstwertgefühls, depressive Verstimmung, ausgeprägte Ein- und Durchschlafstörung und Früherwachen. Die Pat. kommt mit einer seit 4 Wochen bestehenden Therapie von
Anafranil 150mg, Trittico 75mg und Depakine CR 1000mg zur Aufnahme. Im Verlaufe der Behandlung kommt es immer wieder zu Impulsdurchbrüchen, Antriebssteigerung und gehobener Stimmung, sodass die
Therapie von Anafranil auf Cipralex 10mg umgestellt wurde. Bei einer Blutbildkontrolle wird eine Thrombozytopenie festgestellt. Die Stimmungslage der Pat. besserte sich, v.a. die Antriebsminderung und die Insuffizienzgefühle. Die Pat. klagte aber über eine Gewichtszunahme.
Bipolare affektive Störung, ggw. depressive Episode
Thrombozytopenie durch Valproinsäure?
Gewichtszunahme durch Valproinsäure und Anafranil möglich
Frage 1:
Welche Diagnose stellen Sie?
Antwort:
Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
Frage 2:
Was ist die medikamentöse Therapie der depressiven Episode bei bipolarer affektiver Störung?
Stimmungsstablisierende Medikation (LI, LAM, VAL) reichen meist bei schwerer depressiver Episode nicht aus. SSRI, Bupropion in Kombination mit Stimmungsstabilisierer (LI, LAM, QUE, OLZ) gelten als erste Wahl.
Frage 3:
Welche Antidepressiva haben ein erhöhtes „Switch“ Risiko (Umschlagen in eine gegensätzliche Episode)?
Trizyklische Antidepressiva, wie z.B. Clomipramin (Anafranil®)
Frage 4:
Welche Nebenwirkungen sind bei VAL zu erwarten?
Erbrechen, Schwindel, Tremor, asymptomatische Erhöhung der Leberwerte, Gewichtszunahme, selten: Pankreatitis, reversibler Haarausfall, Thrombozytopenie, polyzystische Ovarien bei jungen Frauen, systemischer Lupus erythematodes
Frage 5:
Welche nicht-medikamentöse Therapie kommt in Betracht?
Psychotherapie, Psychoedukation, Angehörigenarbeit, Ergotherapie, Sport- und Bewegungstherapie, Musiktherapie
Frage 6:
Kann auch EKT angewendet werden?
EKT hat bei schwerer depressiver Episode bei bipolarer Störung eine Ansprechrate von 60-80% (Evidenzgrad 2)
