F31 Bipolare affektive Störung Flashcards
ICD 10 Überblick Bipolar
F31 Bipolare affektive Störung allgemein
-> mind. 2 Episoden in denen Stimmung und Aktivitätsniveau deutl. gestört sind
-> zwischen Episoden Wechsel zu entgegengesetzter Stimmung oder gemischter Episode oder Remission
Ausschluss:
- einzelne manische Episode F30.x
- einzelne depressive Episode F32
- rezidiv. depr. St. F33
- Zyklothymia F34.0
6. Stelle für die in der Anamnese aufgetretenen Episoden
- F31.xx0 nur depressive Episoden (nicht F31.3, F31.4, F31.5)
- F31.xx1 nur hypomanische oder manische Episoden (rezidiv. Manie)
- F31.xx2 nur gemischte Episoden
- F31.xx3 hypomanische, manische, depressive und/oder gemischte Episo
F31.0 Bipolare affektive Störung, ggw. hypomanische Episode
A. Ggw. Episode erfüllt Kriterien für Hypomanie F30.0.
B. In der Anamnese mind. 1 andere affektive Episode, die Kriterien für hypomanische oder manische (F30), depressive F32 oder gemischte affektive Episode F38.00 erfüllte.
-> ggw. hypomanisch, mind. 1 affektive Episode in der Anamnese
Anmerkung:
Hypomanische Episode kürzer, milder, vitaler, leistungsfähiger, gefühl gesund zu sein,
F31.1 bipolare affektive Störung ggw. manische Episode ohne pschotische Symptome
A. Ggw. Episode erfüllt Kriterien für Manie ohne psychot. Sy. F30.1.
B. In der Anamnese mind. 1 andere affektive Episode, die Kriterien für hypomanische oder manische (F30), depressive F32 oder gemischte affektive Episode F38.00 erfüllt.
F31.2 Bipolare affektive Störung, ggw. manische Episode mit psychotischen Symptomen
A. Ggw. Episode erfüllt Kriterien für Manie mit psychot. Sy. F30.2.
B. In der Anamnese mind. 1 andere affektive Episode, die Kriterien für hypomanische oder manische (F30), depressive F32 oder gemischte affektive Episode F38.00 erfüllte.
5. Stelle:
F31.20 mit synthymen psychot. Sy.
F31.21 mit parathymen psychot. Sy.
F31.3 Bipolare affektive Störung, ggw. leichte oder mittelgradige depressive Episode
A. Ggw. Episode erfüllt entweder die Kriterien für eine leichte (F32.0, mind. 4-5 Sy.) oder eine mittelgradige (F32.1, mind. 6-7 Sy.) depressive Episode.
B. In der Anamnese mind. 1 andere affektive Episode, die Kriterien für hypomanische oder manische (F30) oder gemischte affektive Episode F38.00 erfüllte.
5. Stelle
F31.30 ohne somatisches Syndrom
F31.31 mit somatischem Syndrom (mind. 4 Sy.)
F31.4 Bipolare affektive Störung, ggw. schwere depressive Episode ohne psychot. Sy.
A. Ggw. Episode erfüllt die Kriterien für eine schwere depressive Episode ohne psychot. Sy. F32.2 (mind. 8 Sy.).
B. In der Anamnese mind. 1 eindeutig belegte hypomanische oder manische (F30) oder gemischte affektive Episode (F38.00).
F31.5 bipolare affektive Störung, ggw. schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
A. Ggw. Episode erfüllt die Kriterien für eine schwere depressive Episode mit psychot. Sy. F32.3 (mind. 8 Sy.).
B. In der Anamnese mind. 1 eindeutig belegte hypomanische oder manische (F30) oder gemischte affektive Episode (F38.00).
5. Stelle:
F31.50 mit synthymen psychot. Sy. (Schuld, Verarmung, nihilist. Wahn)
F31.51 mit parathymen psychot. Sy. (Beziehungs-, Verfolgungswahn)
F31.6 Bipolare affektive Störung, ggw. gemischte Episode
A. Ggw. Episode ist entweder durch eine Mischung oder schnellen Wechsel (innerhalb v. wenigen Stunden) von hypomanischen, manischen und depressiven Symptomen charakterisiert.
B. Manische und depressive Symptome müssen die meiste Zeit während mind. 2 Wochen deutlich vorhanden sein.
C. In der Anamnese mind. 1 belegte hypomanische oder manische (F30), depressive (F32) oder gemischte affektive Episode (F38.00).
Ausschluss:
einzelne gemischte affektive Episode F38.00
F31.7 bipolare affektive Störung, ggw. remittiert
A. Ggw. Zustand erfüllt nicht die Kriterien für depressive oder manische Episode irgendeines Schweregrads oder für irgendeine andere affektive Störung des Kapitels F3 (>2 Monate?) (möglicherweise aufgr. rückfallprophylakt. Medikation)
B. In der Anamnese mind. 1 eindeutig belegte hypomanische oder manische (F30) und zusätzlich mind. 1 andere affektive Episode (hypomanisch oder manisch F30, depressiv F32 oder gemischt F38.00.
F31.8 sonstige bipolare affektive Störungen
dazu gehören:
- bipolar II Störung F31.80
A. mind. 1 depressive Episode (F32, F33)
B. mind. 1 hypomanische Episode (F30.0, F31.0).
D. Keine manischen Eisoden (F30.1-F30.9; F31.1, F31.2)
-
bipolare Störung mit schnellem Phasenwechsel F31.81
A. Kriterien f. bipolare affektive Störung F31.0-F31.7 sind erfüllt.
B. Mind. 4 Episoden einer bipolaren affektiven Störung innerhalb von 12 Monaten.
-> Wechsel zu entgegengesetzter affektiver Episode oder zu gemischter Episode oder zu Remission
-> ultra rapid: 4 Episoden in 1 Monat
- rezidivierende manische Episoden F31.82
siehe Anhang I
ICD 11 Bipolare Störungen
ICD 11 Bipolare Störungen Details zur Manifestation
Welche Faktoren erhöhen das Rapid Cycling Risiko?
- weibl. Geschlecht
- Bipolar II Verlauf
- Beginn im frühen Lebensalter
- langfristige Therapie mit Antidepressiva (v.a. Trizyklika)
Epidemiologie der bipolaren affektiven Störung
- Lebenszeitprävalenz 5%
- früherer Beginn als unipolare Depressionen
- Erstmanifestation 16-18J.
- kein Geschlechtsunterschied
- 15-20% Rapid Cycling Risiko
-> mind. 4 affektive Episoden in 1 Jahr -> 80-90% Frauen - Beginn mit depressiver Episode (falsch unipolar)
- sind längere Zeit depressiv als manisch
Bipolar I: depressive und manische Episoden im Wechsel
Bipolar II: Wechsel zwischen depressiven und hypomanen Episoden
Mit Fortschreiten der bipolaren Erkrankung kann die Episodenhäufigkeit zunehmen und die Dauer des krankheitsfreien Intervalls zwischen den manischen oder depressiven Episoden abnehmen -> Akzeleration (50% der bipolaren Pat.)
häufig kognitive Störungen (Störungen der Daueraufmerksamkeit, der Gedächtnisfunktionen und der exekutiven Funktionen wie kognitive Flexibilität und Problemlöseverhalten; auch in Remission)
-> können soziale Integration und berufliche Leistungsfähigkeit beeinträchtigen (ähnlich zu Schizophrenie, jedoch soziale Kognition weniger beeinträchtigt bei bipolar)
FA Kurs:
Bipolar I:
*Prävalenz: ca. 0.6-1.0% (Bipolar II: 2-3%; Zyklothymia: 5%)
*Davon Häufigkeit gemischter Episoden: bis 40%
*Ersterkrankungsalter: 18 – 25 J. (Bipolar II: 30 J.)
*Ratio ♀ : ♂ = 1 : 1.1
*90% der Pat. mit manischer Episode entwickeln rezidivierende Episoden
*60% der manischen Episoden entstehen unmittelbar vor einer Depression
*Rapid cycling (♀ > ♂): 4 oder mehr Episoden innerhalb von 12 Mo (depressiv oder manisch oder
hypomanisch)
Ätiologie bipolare Störungen (Konsensus)
- multifaktoriell
- familiär gehäuft, starke genetische Ursache (polygenetisch; genetische Polymorphismen für monoaminerge und glutamaterge Transmittersysteme, neurotrophe und immunologische Faktoren, zirkadiane Regulationsmechanismen, zytoskelettäre Bestandteile von Neuronen, der Mitochondrienfunktion, der synaptischen Transmission und von Gliazellen.
- Vulnerabilität-Stress-Coping-Modell: psychosoziale Stressoren als Auslöser für depressive/manische Phasen, Risikofaktoren sind frühkindl. Traumatisierungen -> Prämorbid angelegte dysfunktionale Verhaltensbereitschaften verbunden mit Störungen der Affekt-, Impuls- und Selbstwertgefühlregulation führen so zum KH-Ausbruch.
Gehäuft findet sich sexueller Missbrauch in Kindheit, dies ist auch ein Prädiktor für Suizidalität im
Erwachsenenalter und für ungünstigen Verlauf
Neuropathologie bipolarer Störungen (FA-Kurs)
- ENIGMA Studie: cMRT-Daten aus 20 Zentren (n=2747 Pat. vs. n = 4056 Kontr.)
- Volumenreduktion im Hippocampus, Thalamus, Amygdala
- Größenzunahme der Ventrikel
- allgemeine Reduktion des kortikalen Volumens
- Effekte waren bei mit Lithium behandelten Pat. signifikant geringer ausgeprägt
- erhöhte Lactat-, Glutamat- und GABA- Konzentrationen in grauer Substanz, diese werden bei Therapie mit Atypika reduziert
Neurobiochemie bipolarer Störungen (FA-Kurs)
- Veränderungen im Neurotransmitter-Verhältnis:
- Erniedrigung bzw. Erhöhung von Noradrenalin und Serotonin
- Erhöhter Turnover von Dopamin
- Erhöhte intrazelluläre Kalzium-Konzentrationen
- Intrazelluläre Na-Ca Dysregulation
- Lithium, VAL, CBZ, Lamotrigin: Ca-Antagonismus
Neuropsychoendokrinologie/immunologie Bipolarer Störungen
- Erhöhung proinflammtorischer Zytokine im Serum, Immunglobuline und CRP (deutlich ausgeprägt in affektiven Episoden)
- Überaktivität des HPA-Systems (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinde Achse: erhöhte basale
Sekretion von Cortisol, verminderte Suppression im Dexamethason-Suppressionstest) - schwache Studienlage zu antiinflammatorischen Therapien
- Subklinische Abweichungen des SD-Stoffwechsels
- rapid cycling: hypothyreoter Funktions-Zustand (bei 50% der Pat.)
Neuroplastizität bipolare Störungen (FA Kurs)
- Mangel an Neurotrophinen (BDNF)
- Lithium, VAL: neuroprotektive Eigenschaften
- Veränderte intrazelluläre Signaltransduktion (Adenylatzyklase-System, G-Proteine, Ca-Regulation, Phosphatidyl-Inositol-System, Proteinkinase C)
Chronobiologie bipolarer Störungen
- Reduzierte subjektive Schlafqualität bei Adoleszenten ist ein Risikofaktor für späte Entwicklung einer bipolaren Störung
- Manische Episoden: Schlafverkürzung, Insomnie
- Bipolare Depression: häufig Hypersomnie
- Unipolare Depression: häufig Hyposomnie, Früherwachen
- Veränderungen des Schlafmusters (verkürzte REM-Latenz, erhöhte REM-Dichte bei Depression), Auffälligkeiten im endokrinologischen Sekretionsprofil und im zirkadianen Verlauf von Körpertemperatur
und Herzfrequenz, auch in euthymen Phasen - Studien zu phasenprophylaktischem Einsatz von Melatonin zeigen keine signifikanten Ergebnisse
Neuropsychologie Bipolarer Störungen
- Signifikant konstante Defizite in Exekutivfunktionen und im verbalen Gedächtnis bei bipolaren Pat. auch in
euthymen Phasen - Verbales Lernen, Daueraufmerksamkeit, Wahlreaktion und Gedächtnis bei 75% bipolarer Pat. reduziert
Auslöser maniformer Zustände (somatisch, substanzind., lt. FA Kurs)
SOMATISCH:
* Hyperthyreose
* Systemischer Lupus erythematodes
* M. Cushing
* Multiple Sklerose
* Chorea Huntington
* SHT
* Kraniale RF
* Zerebrovaskuläre Erkrankungen
* „AIDS Mania“
* Neurolues
* Epilepsien, insbes. nonkonvulsiver Status epilepticus bei komplex fokalen Anfällen
SUBSTANZEN:
* Glucocorticoide
* Antidepressiva
* Alkohol
* Kokain
* Halluzinogene
* Stimulanzien
* Levetirazetam
* Penicillin-G
* Ganciclovir (Virostatikum gegen Herpesviren)
* Zidovudin (antiretrovirale Substanz)
* Didanosin (antiretrovirale Substanz)
Prognose der bipolaren affektiven Störung
20-30% haben auch in freien Intervallen Beeinträchtigungen (berufl. + interpersonell + Stimmungslabilität)
mehrheitl. Remission
Suizide noch häufiger als bei unipolaren Depr.!
25-50% unternehmen mind. 1 SMV
höchstes Risiko bei Mischzuständen
Indikatoren f. Suizidalität: atyp. Depression, pos. Familienanamnese, peripartale Komorb. / Migräne, früherer Erkrankungsbeginn
Komorbiditäten der bipolaren affektiven Störung
PSYCHIATRISCH
* Angststörung (40-75%)
* ADHS
* Substanzinduzierte Störung (bis 50%, Alkohol, auch Stimulanzien)
* Suizidalität
( * Persönlichkeitsstörungen)
( * Zwangsstörungen)
verschlechtern Prognose -> v.a. Abhängigkeitserkrankungen (Alkohol, Med., Drogen)
SOMATISCH
ungünstiger Lebensstil
- Adipositas
- metabolisches Syndrom
- Diabetes mellitus
- KHK
* Migräne
ad Metabolisches Syndrom (kardiovaskuläre Risikofaktoren: Adipositas, Rauchen, Hypertonie, Diabetes mell., Dyslipidämie): 2x erhöhte Mortalität, Lebenszeitverkürzung von 9 Jahren (Crump et al. 2013, Khan et al. 2013)
ad Suizidalität: 15-fach erhöht gegenüber Allgemeinbevölkerung (bes. bei komorbider Störung durch Alkohol), 25% aller Suizide betreffen bipolare Pat.
Mögliche Indikatoren für Bipolarität bei depressiver Episode
- atypische Depression (F32.8 sonstige depressive Episoden)
- sehr früher Erkrankungsbeginn (plötzlich, kürzere Dauer, schwere Indexepisode und psychot. Symptome)
- peripartale psychiatrische Auffälligkeiten
- komorbide Migräne
(25% der Pat. mit Diagnose „unipolare Depression“ durchlaufen innerhalb von 9 Jahren auch eine manische
oder hypomanische Episode)
wichtig! FA Kurs
Differentialdiagnosen der Bipolarität
- unipolare oder rezidiv. Depression
- substanzinduzierte oder organische bipolare Störungen
- Persönlichkeitsstörung (v.a. emotional instabil, überlappende Symptome, Diagnose in akuter Phase n. mögl.)
- PTBS
- ADHS (überlappende Symptome, wichtig: Ersterkrankung Kindheit)
- Paniksstörung (Agitation, häufig komorbid)
- generalisierte Angststörung (ängstliches Gedankendrängen, häufig komorbid)
DD zu Manie:
* Schizoaffektive Psychose, Schizophrene Psychose, hyperthyme oder narzisstische Persönlichkeitsstörung.
* Neurosyphilis, Frontalhirnsyndrom, M. Pick, MS, Epilepsie, M. Cushing, Thyreotoxikose.
* Psychostimulantien, Dextromethorphan (zentral wirksames Antitussivum), Kortison, L-Dopa, ACE Hemmer,
Tuberkulostatika, Antidepressiva
Diagnostik bei Bipolarität
-
Anamnese, Exploration
Medikamente? Drogen? Vorerkrankungen? Verlauf der Stimmungsschwankungen? - Familienamanese
- Fremdanamnese
- Status psychicus
Ausschluss organischer Ursachen
* Status somaticus / internistischer Status
* Status neurologicus
* Labor (BB, Diff-BB, Leber-, Nierenwerte, Elektrolyte, BZ, CRP, BSG, Urinstatus, Schilddrüse)
* EKG
* EEG
* zerebrale Bildgebung: immer bei Ersterkrankten!, cCT oder besser cMRT
* ergänzend abh. von Klinik: HIV, Lues, Drogenscreening, erweiterte endorkrinolog. Diagnostik (TSH, fT3/fT4)
- evt. Neuropsychologische Diagnostik (Kognition)
lt. FA Kurs
Psychologische Tests bei Bipolarität
Maniforme Symptome:
Mood Disorder Questionnaire (MDQ)
Hypomania Checklist (HCL-32)
Depressive Symptome:
WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden
Zwei-Fragen-Test
Psychotherapie bei Bipolarität
Kombination Psycho- und Pharmakotherapie
Ziele: Kontrolle affektiver Symptomatik, Rezidivprophylaxe
IPSRT Interpersonal and Social Rhythm Therapy (Fokus auf Psychoedukation (KH-Verständnis, Frühwarnzeichen, Stressbewältigungsstrategien, medikamentöse Aufklärung), Tagesstruktur, tägliche Rhythmen, Beziehungen, Vermeidung von Rückfällen)
KVT Kognitive Verhaltenstherapie: dysfunktionale Kognitionen und Verhaltensweisen ändern
FFT Familienfokussierte Ansätze (Stress/Konflikte in Familien reduzieren)
Gruppentherapie
auch kognitive Remediation oder neurokognitives Training hilfreich
Schulung/Psychoedukation von Angehörigen - Selbsthilfegruppen
interpersonelle Psychotherapie (IPT) kombiniert Methoden und Verfahren aus verschiedenen Therapieschulen. Sie setzt sich aus Elementen der tiefenpsychologischen Psychotherapie, der kognitiven Verhaltenstherapie und der Gesprächspsychotherapie zusammen. Eine Erweiterung erfuhr die IPT durch Ergänzung mit der sogenannten sozialen Rhythmustherapie (IPSRT). Die IPSRT versucht, den Patien- ten die Bedeutung der Aufrechterhaltung sozialer Rhythmen für die Erhaltung ihrer Gesundheit nahezubringen, fokussiert auf die Stabilisierung der zirkadianen sozialen Abläufe und versucht dabei, Schlüsselprobleme interpersoneller Konflikte zu lösen. So soll der Patient erfahren, dass ein gezielter Tagesablauf und eine Berücksichtigung bzw. Vermeidung von Rückfallrisiken (z.B. Schlafmangel) zu einer Stabilisierung des Verlaufs der bipolaren Erkrankung beitragen kann.
ad FFT: Das prädiktive Konzept der „Expressed Emotion” (EE) selbst re- sultiert aus dem Wissen, dass die bipolare Erkrankung bei Patienten aus Familien mit hohem EE-Status einen symptomatisch ungünsti- geren Verlauf nimmt als im Vergleich zu Patienten aus Familien mit niedrigem EE-Status.
Psychosoziale Maßnahmen und Psychotherapie bei Bipolarität
- Psychoedukation
- Angehörigenarbeit
- neurokognitive Interventionsprogramme („Funktionales Training – functional remediation“)
- Ergotherapie
- Kunst/Sporttherapie
weitere:
Normalisierung v. Schlaf/Wach-Rhythmus
Abschirmung v. Reizen in Manie
CAVE: fehlende Krankheitseinsicht bei Manie
Psychotherapie
KVT
familienfokussierte Therapie
-> Stressbewältigung, Psychoedukation, zwischenmenschliche Konflikte
Medikamentöse Therapie bei MANISCHER EPISODE bei bipolarer affektiver Störung
Akuttherapie während akuter Episode bis zum Eintreten v. Remission/Teilremission
Manie ohne psychot. Sy:
* Lithium: 0,8-1,1mmol/l, Wirkeintritt nach 1 Woche, Spiegel wöchentlich bei Einstellung, dann alle 3 Monate, Beginn bei akuter Manie mit mind. 900mg TD (loading dose von 1 Tbl. tgl. aufgeteilt auf 1-2 Einzeldosen), erster Spiegel nach 1 Woche
* Valproinsäure: Loading dose bis 20mg/kgKG pro Tag (i.v. bei non-Compliance, p.o. besser verträglich); Spiegel Ziel: 50-120mcg/ml
* Carbamazepin (antimanisch), Oxacarbazepin (50% höher dosiert als Carbamazepin)
* Olanzapin, Risperidon, Quetiapin, Aripiprazol (auch i.m. möglich), Ziprasidon (Antipsychotika: Schnellerer Wirkeintritt)
- Kombination Lithium + Valproinsäure möglich
- bei schwerer Manie Kombination Mood stabilizer (Li/Val) + Neuroleptika (außer Ziprasidon)
- keine Empfehlung für Kombinationsth. mit Carbamazepin
- keine Zulassung für Clozapin (bei Clozapin i.v. Benzos meiden, gut antimanisch, nur für therapierefraktäre Verläufe)
- Anfangs Kombination mit Benzos und niedrigpot. Antipsychotika zur Sedierung
- Haloperidol second line (hohes EPS Risiko, Qtc, Spätdyskinesien, depressiogen, nicht phasenprophylaktisch, red. Adhärenz), Zuclopenthixolacetat, Levomepromazin, Prothipendyl
- (evt. Loxapin inhalativ bei Agitation)
- CAVE: hohe Empfindlichkeit v. Manikern bzgl. EPS
Manie mit psychot. Sy.
Vaproinsäure effektiver als Lithium
zusätzl. Antipsychotika Aripiprazol, Asenapin, Olanzapin, Quetiapin, Paliperison, Risperidon, Ziprasidon
Therapieresistente Manie
EKT (2. Wahl)
Anmerkung typ. Antipsychotika:
* hohes EPS Risiko
* vulnerabler f. Spätdyskinesien
* Lithium erhöht Neurotroxizität v. Antipsychotika
* Verstärken depressive Symptome
* nicht phasenprophylakt.
nicht medikamentös
* Schlafentzug bei bipolarer Depression (CAVE Switch Risiko, nur unter Mood Stabilizer)
* Lichttherapie
* zu Vagusnervstimulation, teifer Hirnstimulation und rTMS keine Daten
* Stimmungskalender
Medikamentöse Therapie bei DEPRESSIVER EPISODE bei bipolarer affektiver Störung
Akuttherapie während akuter Episode bis zum Eintreten v. Remission/Teilremission
- Monotherapie:
Lithium, Lamotrigin (prävent. antidepr.), Quetiapin (300mg bei mittelschwerer bis schwerer Depr.) - Lithium od. Valproinsäure + SSRI od. Bupropion
- Olanzapin + SSRI (z.b. Fluoxetin)
(wenn keine Besserung trotz SSRI + Stimmungsstabilisierer: 2. Stimmungsstabilisierer)
- Lithium + Valproinsäure
- (Carbamazepin, Oxcarbazepin? im alten Konsensus aber sonst eher nicht?)
- keine Empfehlung einer Monotherapie mit Aripiprazol
- Gefahr v. Switch (V.a. Trizyklika und Venlafaxin), Risiko geringer bei SSRI und Bupropion+Moclobemid
- Absetzen der Antidepressiva nach Abklingen der depressiven Episode
Medikamentöse Therapie bei GEMISCHTER EPISODE bei bipolarer affektiver Störung
Akuttherapie während akuter Episode bis zum Eintreten v. Remission/Teilremission
- Valproinsäure, Carbamazepin wirksamer als Lithium
- v.a. Ziprasidon (einziges zugelassenes), oder auch Paliperidon, Risperidon, Aripiprazol, Asenapin, Olanzapin, Quetiapin
- keine Empfehlung für Lamotrigin
- keine Antidepressiva geben
Medikamentöse Therapie bei RAPID CYCLING bei bipolarer affektiver Störung
Akuttherapie während akuter Episode bis zum Eintreten v. Remission/Teilremission
- Lithium, Valproinsäure oder Carbamazepin alleine meist nicht erfolgreich
- Kombination v. Lithium und Valproinsäure
- bei Ultra rapid Cycling evt. auch 3. Stimmungsstabilisierer notwendig (Carbamazepin oder Lamotrigin)
- 2-3 fach Kombi von Stimmungsstabilisierung und Antipsychotika (v.a. Olanzapin, Quetiapin)
- Lamotrigin bei dominanten depressiven Phasen bei bipolar II Pat. mit rapid cycling
- keine Antidepressiva, keine Stimulanzien
- häufig komorbide Hypothyreose + Abhängigkeitserkrankung
- bei Therapieresistenz: EKT
Erhaltungstherapie bei bipolarer aff. St.
- ab dem Zeitpunkt der Remission
- in Akuttherapie wirksame Medikation unverändert beibehalten (erhöhte Vulnerabilität)
- mind 1 Jahr weiter den selben Stimmungsstabilisierer
- Medikation die zur Remission führte für einige Monate weiter, danach Phasenprophylaxe
- Dauer: 3-6 Monate (6-12 Monate lt. FA Kurs!)
Rezidivprophylaxe bei bipolarer aff. St.
nach Erhaltungstherapie langsames Ausschleichen oder Indikation für Phasenprophylaxe (für mehrere Jahre oder lebensbegleitend):
- Bipolar I: 1. manische Episode
- Bipolar II: 3 Episoden von Depression oder Hypomanie unabh. vom zeitl. Intervall
oder: 2 Episoden von Depression oder Hypomanie in 5 Jahren
Phasenprophylaxe:
- Lithium (antimanisch, antidepressiv, antisuizidal): Spiegel 0,6-0,8mmol/L
- Valproinsäure (antimanisch)
- Lamotrigin (Bipolar II, antidepressiv, Rapid Cycling)
- Olanzapin (antimanisch, rapid cycling, gemischte Episoden)
- Quetiapin (antimanisch, rapid cycling, gemischte Episoden)
- Risperidon als Depot
- Aripiprazol (antimanisch, als Depot n. zugelassen)
- Lithium und Quetiapin
- (Carbamazepin - antimanisch, atyp/gemischte Episode, viele WW, Oxacarbazepin)
- Erhaltungs-EKT auch zur Phasenprophylaxe wirksam
Konsensus: Heute geht man davon aus, dass ab der ersten manischen Episode eine Notwendigkeit einer längerfristigen, kontinuierlichen Therapie besteht. Generell gilt, dass das Auftreten von mindestens zwei schweren, unabhängigen Phasen einer bipolaren Störung mit nur kurzem Intervall oft zu einer meist lebensbegleitenden Therapie mit Stimmungsstabilisierern führt.
Routineuntersuchungen unter Stimmungsstabilisierern
Therapie Bipolarität mit komorbider Alkoholabhängigkei
lt. Konsensus:
Carbamazepin, Topiramat und Valproat bevorzugen; Lithium unwirksam
Schwangerschaft und Bipolarität
Keine systematischen Untersuchungen für die SS und Stillzeit
-> die Verantwortung einer Pharmakotherapie liegt bei Ärzt/innen!
- 2/3 der bipolaren Frauen haben schwangerschafts/geburtsassoz. Episode: v.a. postpartal
- Gefahr v. Fehlbildungen im 1. Trimenon am höchsten
- ab 2. Trimenon / spätestens ab Geburt WIedereinleiten der Medikation
- Medikation:
Spiegelkontrollen/Dosisanpassung i.d.R. erforderlich - Lithium (mittleres Risiko)
- Lamotrigin ( < 200 mg geringes Risiko, CAVE: Kontrazeptiva n. wirksam (?))
- problematisch: Valproinsäure oder Lamotrigin >200mg (Teratogenität, neonatale Toxizität bzw. das Entzugssyndrom, Störungen des Schwangerschaftsverlaufes, intrauterine Wachstumsstörungen, mögliche Entwicklungsdefizite)
- Wahl in der SS: SSRI (Fluoxetin meiste Daten, aber Sertralin und Citalopram weniger problematisch beim Stillen)
Quetiapin von den atyp. AP am besten geeignet in SS, andere Antipsychotika können fortgeführt werden, wenn sie bereits vor SS begonnen wurden und ind. sind.
Stillen:
- unproblematisch unter Valproinsäure
- möglich unter Carbamazepin
- vertretbar unter Lithium, Lamotrigin
Schwangerschaftsverhütung
- mit oralen Kontrazeptiva unter Carbamazepin oder Lamotrigin nicht zuverlässig (Valproat schon!).
