F31 Bipolare affektive Störung

Question 1

ICD 10 Überblick Bipolar

Answer 1

Question 2

F31 Bipolare affektive Störung allgemein

Answer 2

-> mind. 2 Episoden in denen Stimmung und Aktivitätsniveau deutl. gestört sind
-> zwischen Episoden Wechsel zu entgegengesetzter Stimmung oder gemischter Episode oder Remission

Ausschluss:
- einzelne manische Episode F30.x
- einzelne depressive Episode F32
- rezidiv. depr. St. F33
- Zyklothymia F34.0

6. Stelle für die in der Anamnese aufgetretenen Episoden
- F31.xx0 nur depressive Episoden (nicht F31.3, F31.4, F31.5)
- F31.xx1 nur hypomanische oder manische Episoden (rezidiv. Manie)
- F31.xx2 nur gemischte Episoden
- F31.xx3 hypomanische, manische, depressive und/oder gemischte Episo

Question 3

F31.0 Bipolare affektive Störung, ggw. hypomanische Episode

Answer 3

A. Ggw. Episode erfüllt Kriterien für Hypomanie F30.0.

B. In der Anamnese mind. 1 andere affektive Episode, die Kriterien für hypomanische oder manische (F30), depressive F32 oder gemischte affektive Episode F38.00 erfüllte.

-> ggw. hypomanisch, mind. 1 affektive Episode in der Anamnese

Anmerkung:
Hypomanische Episode kürzer, milder, vitaler, leistungsfähiger, gefühl gesund zu sein,

Question 4

F31.1 bipolare affektive Störung ggw. manische Episode ohne pschotische Symptome

Answer 4

A. Ggw. Episode erfüllt Kriterien für Manie ohne psychot. Sy. F30.1.

B. In der Anamnese mind. 1 andere affektive Episode, die Kriterien für hypomanische oder manische (F30), depressive F32 oder gemischte affektive Episode F38.00 erfüllt.

Question 5

F31.2 Bipolare affektive Störung, ggw. manische Episode mit psychotischen Symptomen

Answer 5

A. Ggw. Episode erfüllt Kriterien für Manie mit psychot. Sy. F30.2.

B. In der Anamnese mind. 1 andere affektive Episode, die Kriterien für hypomanische oder manische (F30), depressive F32 oder gemischte affektive Episode F38.00 erfüllte.

5. Stelle:
F31.20 mit synthymen psychot. Sy.
F31.21 mit parathymen psychot. Sy.

Question 6

F31.3 Bipolare affektive Störung, ggw. leichte oder mittelgradige depressive Episode

Answer 6

A. Ggw. Episode erfüllt entweder die Kriterien für eine leichte (F32.0, mind. 4-5 Sy.) oder eine mittelgradige (F32.1, mind. 6-7 Sy.) depressive Episode.

B. In der Anamnese mind. 1 andere affektive Episode, die Kriterien für hypomanische oder manische (F30) oder gemischte affektive Episode F38.00 erfüllte.

5. Stelle
F31.30 ohne somatisches Syndrom
F31.31 mit somatischem Syndrom (mind. 4 Sy.)

Question 7

F31.4 Bipolare affektive Störung, ggw. schwere depressive Episode ohne psychot. Sy.

Answer 7

A. Ggw. Episode erfüllt die Kriterien für eine schwere depressive Episode ohne psychot. Sy. F32.2 (mind. 8 Sy.).

B. In der Anamnese mind. 1 eindeutig belegte hypomanische oder manische (F30) oder gemischte affektive Episode (F38.00).

Question 8

F31.5 bipolare affektive Störung, ggw. schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen

Answer 8

A. Ggw. Episode erfüllt die Kriterien für eine schwere depressive Episode mit psychot. Sy. F32.3 (mind. 8 Sy.).

B. In der Anamnese mind. 1 eindeutig belegte hypomanische oder manische (F30) oder gemischte affektive Episode (F38.00).

5. Stelle:
F31.50 mit synthymen psychot. Sy. (Schuld, Verarmung, nihilist. Wahn)
F31.51 mit parathymen psychot. Sy. (Beziehungs-, Verfolgungswahn)

Question 9

F31.6 Bipolare affektive Störung, ggw. gemischte Episode

Answer 9

A. Ggw. Episode ist entweder durch eine Mischung oder schnellen Wechsel (innerhalb v. wenigen Stunden) von hypomanischen, manischen und depressiven Symptomen charakterisiert.

B. Manische und depressive Symptome müssen die meiste Zeit während mind. 2 Wochen deutlich vorhanden sein.

C. In der Anamnese mind. 1 belegte hypomanische oder manische (F30), depressive (F32) oder gemischte affektive Episode (F38.00).

Ausschluss:
einzelne gemischte affektive Episode F38.00

Question 10

F31.7 bipolare affektive Störung, ggw. remittiert

Answer 10

A. Ggw. Zustand erfüllt nicht die Kriterien für depressive oder manische Episode irgendeines Schweregrads oder für irgendeine andere affektive Störung des Kapitels F3 (>2 Monate?) (möglicherweise aufgr. rückfallprophylakt. Medikation)

B. In der Anamnese mind. 1 eindeutig belegte hypomanische oder manische (F30) und zusätzlich mind. 1 andere affektive Episode (hypomanisch oder manisch F30, depressiv F32 oder gemischt F38.00.

Question 11

F31.8 sonstige bipolare affektive Störungen

Answer 11

dazu gehören:
- bipolar II Störung F31.80
A. mind. 1 depressive Episode (F32, F33)
B. mind. 1 hypomanische Episode (F30.0, F31.0).
D. Keine manischen Eisoden (F30.1-F30.9; F31.1, F31.2)

• bipolare Störung mit schnellem Phasenwechsel F31.81
  A. Kriterien f. bipolare affektive Störung F31.0-F31.7 sind erfüllt.
  B. Mind. 4 Episoden einer bipolaren affektiven Störung innerhalb von 12 Monaten.
  -> Wechsel zu entgegengesetzter affektiver Episode oder zu gemischter Episode oder zu Remission

-> ultra rapid: 4 Episoden in 1 Monat

• rezidivierende manische Episoden F31.82

siehe Anhang I

Question 12

ICD 11 Bipolare Störungen

Answer 12

Question 13

ICD 11 Bipolare Störungen Details zur Manifestation

Answer 13

Question 14

Welche Faktoren erhöhen das Rapid Cycling Risiko?

Answer 14

• weibl. Geschlecht
• Bipolar II Verlauf
• Beginn im frühen Lebensalter
• langfristige Therapie mit Antidepressiva (v.a. Trizyklika)

Question 15

Epidemiologie der bipolaren affektiven Störung

Answer 15

• Lebenszeitprävalenz 5%
• früherer Beginn als unipolare Depressionen
• Erstmanifestation 16-18J.
• kein Geschlechtsunterschied
• 15-20% Rapid Cycling Risiko
  -> mind. 4 affektive Episoden in 1 Jahr -> 80-90% Frauen
• Beginn mit depressiver Episode (falsch unipolar)
• sind längere Zeit depressiv als manisch

Bipolar I: depressive und manische Episoden im Wechsel

Bipolar II: Wechsel zwischen depressiven und hypomanen Episoden

Mit Fortschreiten der bipolaren Erkrankung kann die Episodenhäufigkeit zunehmen und die Dauer des krankheitsfreien Intervalls zwischen den manischen oder depressiven Episoden abnehmen -> Akzeleration (50% der bipolaren Pat.)

häufig kognitive Störungen (Störungen der Daueraufmerksamkeit, der Gedächtnisfunktionen und der exekutiven Funktionen wie kognitive Flexibilität und Problemlöseverhalten; auch in Remission)
-> können soziale Integration und berufliche Leistungsfähigkeit beeinträchtigen (ähnlich zu Schizophrenie, jedoch soziale Kognition weniger beeinträchtigt bei bipolar)

FA Kurs:
Bipolar I:
*Prävalenz: ca. 0.6-1.0% (Bipolar II: 2-3%; Zyklothymia: 5%)
*Davon Häufigkeit gemischter Episoden: bis 40%
*Ersterkrankungsalter: 18 – 25 J. (Bipolar II: 30 J.)
*Ratio ♀ : ♂ = 1 : 1.1
*90% der Pat. mit manischer Episode entwickeln rezidivierende Episoden
*60% der manischen Episoden entstehen unmittelbar vor einer Depression
*Rapid cycling (♀ > ♂): 4 oder mehr Episoden innerhalb von 12 Mo (depressiv oder manisch oder
hypomanisch)

Question 16

Ätiologie bipolare Störungen (Konsensus)

Answer 16

• multifaktoriell
• familiär gehäuft, starke genetische Ursache (polygenetisch; genetische Polymorphismen für monoaminerge und glutamaterge Transmittersysteme, neurotrophe und immunologische Faktoren, zirkadiane Regulationsmechanismen, zytoskelettäre Bestandteile von Neuronen, der Mitochondrienfunktion, der synaptischen Transmission und von Gliazellen.
• Vulnerabilität-Stress-Coping-Modell: psychosoziale Stressoren als Auslöser für depressive/manische Phasen, Risikofaktoren sind frühkindl. Traumatisierungen -> Prämorbid angelegte dysfunktionale Verhaltensbereitschaften verbunden mit Störungen der Affekt-, Impuls- und Selbstwertgefühlregulation führen so zum KH-Ausbruch.

Gehäuft findet sich sexueller Missbrauch in Kindheit, dies ist auch ein Prädiktor für Suizidalität im
Erwachsenenalter und für ungünstigen Verlauf

Question 17

Neuropathologie bipolarer Störungen (FA-Kurs)

Answer 17

• ENIGMA Studie: cMRT-Daten aus 20 Zentren (n=2747 Pat. vs. n = 4056 Kontr.)
• Volumenreduktion im Hippocampus, Thalamus, Amygdala
• Größenzunahme der Ventrikel
• allgemeine Reduktion des kortikalen Volumens
• Effekte waren bei mit Lithium behandelten Pat. signifikant geringer ausgeprägt
• erhöhte Lactat-, Glutamat- und GABA- Konzentrationen in grauer Substanz, diese werden bei Therapie mit Atypika reduziert

Question 18

Neurobiochemie bipolarer Störungen (FA-Kurs)

Answer 18

• Veränderungen im Neurotransmitter-Verhältnis:
• Erniedrigung bzw. Erhöhung von Noradrenalin und Serotonin
• Erhöhter Turnover von Dopamin
• Erhöhte intrazelluläre Kalzium-Konzentrationen
• Intrazelluläre Na-Ca Dysregulation
• Lithium, VAL, CBZ, Lamotrigin: Ca-Antagonismus

Question 19

Neuropsychoendokrinologie/immunologie Bipolarer Störungen

Answer 19

• Erhöhung proinflammtorischer Zytokine im Serum, Immunglobuline und CRP (deutlich ausgeprägt in affektiven Episoden)
• Überaktivität des HPA-Systems (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinde Achse: erhöhte basale
  Sekretion von Cortisol, verminderte Suppression im Dexamethason-Suppressionstest)
• schwache Studienlage zu antiinflammatorischen Therapien
• Subklinische Abweichungen des SD-Stoffwechsels
• rapid cycling: hypothyreoter Funktions-Zustand (bei 50% der Pat.)

Question 20

Neuroplastizität bipolare Störungen (FA Kurs)

Answer 20

• Mangel an Neurotrophinen (BDNF)
• Lithium, VAL: neuroprotektive Eigenschaften
• Veränderte intrazelluläre Signaltransduktion (Adenylatzyklase-System, G-Proteine, Ca-Regulation, Phosphatidyl-Inositol-System, Proteinkinase C)

Question 21

Chronobiologie bipolarer Störungen

Answer 21

• Reduzierte subjektive Schlafqualität bei Adoleszenten ist ein Risikofaktor für späte Entwicklung einer bipolaren Störung
• Manische Episoden: Schlafverkürzung, Insomnie
• Bipolare Depression: häufig Hypersomnie
• Unipolare Depression: häufig Hyposomnie, Früherwachen
• Veränderungen des Schlafmusters (verkürzte REM-Latenz, erhöhte REM-Dichte bei Depression), Auffälligkeiten im endokrinologischen Sekretionsprofil und im zirkadianen Verlauf von Körpertemperatur
  und Herzfrequenz, auch in euthymen Phasen
• Studien zu phasenprophylaktischem Einsatz von Melatonin zeigen keine signifikanten Ergebnisse

Question 22

Neuropsychologie Bipolarer Störungen

Answer 22

• Signifikant konstante Defizite in Exekutivfunktionen und im verbalen Gedächtnis bei bipolaren Pat. auch in
  euthymen Phasen
• Verbales Lernen, Daueraufmerksamkeit, Wahlreaktion und Gedächtnis bei 75% bipolarer Pat. reduziert

Question 23

Auslöser maniformer Zustände (somatisch, substanzind., lt. FA Kurs)

Answer 23

SOMATISCH:
* Hyperthyreose
* Systemischer Lupus erythematodes
* M. Cushing
* Multiple Sklerose
* Chorea Huntington
* SHT
* Kraniale RF
* Zerebrovaskuläre Erkrankungen
* „AIDS Mania“
* Neurolues
* Epilepsien, insbes. nonkonvulsiver Status epilepticus bei komplex fokalen Anfällen

SUBSTANZEN:
* Glucocorticoide
* Antidepressiva
* Alkohol
* Kokain
* Halluzinogene
* Stimulanzien
* Levetirazetam
* Penicillin-G
* Ganciclovir (Virostatikum gegen Herpesviren)
* Zidovudin (antiretrovirale Substanz)
* Didanosin (antiretrovirale Substanz)

Question 24

Prognose der bipolaren affektiven Störung

Answer 24

20-30% haben auch in freien Intervallen Beeinträchtigungen (berufl. + interpersonell + Stimmungslabilität)

mehrheitl. Remission

Suizide noch häufiger als bei unipolaren Depr.!
25-50% unternehmen mind. 1 SMV
höchstes Risiko bei Mischzuständen
Indikatoren f. Suizidalität: atyp. Depression, pos. Familienanamnese, peripartale Komorb. / Migräne, früherer Erkrankungsbeginn

Question 25

Komorbiditäten der bipolaren affektiven Störung

Answer 25

PSYCHIATRISCH
* Angststörung (40-75%)
* ADHS
* Substanzinduzierte Störung (bis 50%, Alkohol, auch Stimulanzien)
* Suizidalität
( * Persönlichkeitsstörungen)
( * Zwangsstörungen)

verschlechtern Prognose -> v.a. Abhängigkeitserkrankungen (Alkohol, Med., Drogen)

SOMATISCH
ungünstiger Lebensstil
- Adipositas
- metabolisches Syndrom
- Diabetes mellitus
- KHK
* Migräne

ad Metabolisches Syndrom (kardiovaskuläre Risikofaktoren: Adipositas, Rauchen, Hypertonie, Diabetes mell., Dyslipidämie): 2x erhöhte Mortalität, Lebenszeitverkürzung von 9 Jahren (Crump et al. 2013, Khan et al. 2013)

ad Suizidalität: 15-fach erhöht gegenüber Allgemeinbevölkerung (bes. bei komorbider Störung durch Alkohol), 25% aller Suizide betreffen bipolare Pat.

Question 26

Mögliche Indikatoren für Bipolarität bei depressiver Episode

Answer 26

1. atypische Depression (F32.8 sonstige depressive Episoden)
2. sehr früher Erkrankungsbeginn (plötzlich, kürzere Dauer, schwere Indexepisode und psychot. Symptome)
3. peripartale psychiatrische Auffälligkeiten
4. komorbide Migräne

(25% der Pat. mit Diagnose „unipolare Depression“ durchlaufen innerhalb von 9 Jahren auch eine manische
oder hypomanische Episode)

wichtig! FA Kurs

Question 27

Differentialdiagnosen der Bipolarität

Answer 27

• unipolare oder rezidiv. Depression
• substanzinduzierte oder organische bipolare Störungen
• Persönlichkeitsstörung (v.a. emotional instabil, überlappende Symptome, Diagnose in akuter Phase n. mögl.)
• PTBS
• ADHS (überlappende Symptome, wichtig: Ersterkrankung Kindheit)
• Paniksstörung (Agitation, häufig komorbid)
• generalisierte Angststörung (ängstliches Gedankendrängen, häufig komorbid)

DD zu Manie:
* Schizoaffektive Psychose, Schizophrene Psychose, hyperthyme oder narzisstische Persönlichkeitsstörung.
* Neurosyphilis, Frontalhirnsyndrom, M. Pick, MS, Epilepsie, M. Cushing, Thyreotoxikose.
* Psychostimulantien, Dextromethorphan (zentral wirksames Antitussivum), Kortison, L-Dopa, ACE Hemmer,
Tuberkulostatika, Antidepressiva

Question 28

Diagnostik bei Bipolarität

Answer 28

• Anamnese, Exploration
  Medikamente? Drogen? Vorerkrankungen? Verlauf der Stimmungsschwankungen?
• Familienamanese
• Fremdanamnese
• Status psychicus

Ausschluss organischer Ursachen
* Status somaticus / internistischer Status
* Status neurologicus
* Labor (BB, Diff-BB, Leber-, Nierenwerte, Elektrolyte, BZ, CRP, BSG, Urinstatus, Schilddrüse)
* EKG
* EEG
* zerebrale Bildgebung: immer bei Ersterkrankten!, cCT oder besser cMRT
* ergänzend abh. von Klinik: HIV, Lues, Drogenscreening, erweiterte endorkrinolog. Diagnostik (TSH, fT3/fT4)

• evt. Neuropsychologische Diagnostik (Kognition)

lt. FA Kurs

Question 29

Psychologische Tests bei Bipolarität

Answer 29

Maniforme Symptome:
Mood Disorder Questionnaire (MDQ)
Hypomania Checklist (HCL-32)

Depressive Symptome:
WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden
Zwei-Fragen-Test

Question 30

Psychotherapie bei Bipolarität

Answer 30

Kombination Psycho- und Pharmakotherapie
Ziele: Kontrolle affektiver Symptomatik, Rezidivprophylaxe

IPSRT Interpersonal and Social Rhythm Therapy (Fokus auf Psychoedukation (KH-Verständnis, Frühwarnzeichen, Stressbewältigungsstrategien, medikamentöse Aufklärung), Tagesstruktur, tägliche Rhythmen, Beziehungen, Vermeidung von Rückfällen)

KVT Kognitive Verhaltenstherapie: dysfunktionale Kognitionen und Verhaltensweisen ändern

FFT Familienfokussierte Ansätze (Stress/Konflikte in Familien reduzieren)

Gruppentherapie

auch kognitive Remediation oder neurokognitives Training hilfreich

Schulung/Psychoedukation von Angehörigen - Selbsthilfegruppen

interpersonelle Psychotherapie (IPT) kombiniert Methoden und Verfahren aus verschiedenen Therapieschulen. Sie setzt sich aus Elementen der tiefenpsychologischen Psychotherapie, der kognitiven Verhaltenstherapie und der Gesprächspsychotherapie zusammen. Eine Erweiterung erfuhr die IPT durch Ergänzung mit der sogenannten sozialen Rhythmustherapie (IPSRT). Die IPSRT versucht, den Patien- ten die Bedeutung der Aufrechterhaltung sozialer Rhythmen für die Erhaltung ihrer Gesundheit nahezubringen, fokussiert auf die Stabilisierung der zirkadianen sozialen Abläufe und versucht dabei, Schlüsselprobleme interpersoneller Konflikte zu lösen. So soll der Patient erfahren, dass ein gezielter Tagesablauf und eine Berücksichtigung bzw. Vermeidung von Rückfallrisiken (z.B. Schlafmangel) zu einer Stabilisierung des Verlaufs der bipolaren Erkrankung beitragen kann.

ad FFT: Das prädiktive Konzept der „Expressed Emotion” (EE) selbst re- sultiert aus dem Wissen, dass die bipolare Erkrankung bei Patienten aus Familien mit hohem EE-Status einen symptomatisch ungünsti- geren Verlauf nimmt als im Vergleich zu Patienten aus Familien mit niedrigem EE-Status.

Question 31

Psychosoziale Maßnahmen und Psychotherapie bei Bipolarität

Answer 31

• Psychoedukation
• Angehörigenarbeit
• neurokognitive Interventionsprogramme („Funktionales Training – functional remediation“)
• Ergotherapie
• Kunst/Sporttherapie

weitere:
Normalisierung v. Schlaf/Wach-Rhythmus
Abschirmung v. Reizen in Manie
CAVE: fehlende Krankheitseinsicht bei Manie

Psychotherapie
KVT
familienfokussierte Therapie
-> Stressbewältigung, Psychoedukation, zwischenmenschliche Konflikte

Question 32

Medikamentöse Therapie bei MANISCHER EPISODE bei bipolarer affektiver Störung

Akuttherapie während akuter Episode bis zum Eintreten v. Remission/Teilremission

Answer 32

Manie ohne psychot. Sy:
* Lithium: 0,8-1,1mmol/l, Wirkeintritt nach 1 Woche, Spiegel wöchentlich bei Einstellung, dann alle 3 Monate, Beginn bei akuter Manie mit mind. 900mg TD (loading dose von 1 Tbl. tgl. aufgeteilt auf 1-2 Einzeldosen), erster Spiegel nach 1 Woche
* Valproinsäure: Loading dose bis 20mg/kgKG pro Tag (i.v. bei non-Compliance, p.o. besser verträglich); Spiegel Ziel: 50-120mcg/ml
* Carbamazepin (antimanisch), Oxacarbazepin (50% höher dosiert als Carbamazepin)
* Olanzapin, Risperidon, Quetiapin, Aripiprazol (auch i.m. möglich), Ziprasidon (Antipsychotika: Schnellerer Wirkeintritt)

• Kombination Lithium + Valproinsäure möglich
• bei schwerer Manie Kombination Mood stabilizer (Li/Val) + Neuroleptika (außer Ziprasidon)
• keine Empfehlung für Kombinationsth. mit Carbamazepin
• keine Zulassung für Clozapin (bei Clozapin i.v. Benzos meiden, gut antimanisch, nur für therapierefraktäre Verläufe)
• Anfangs Kombination mit Benzos und niedrigpot. Antipsychotika zur Sedierung
• Haloperidol second line (hohes EPS Risiko, Qtc, Spätdyskinesien, depressiogen, nicht phasenprophylaktisch, red. Adhärenz), Zuclopenthixolacetat, Levomepromazin, Prothipendyl
• (evt. Loxapin inhalativ bei Agitation)
• CAVE: hohe Empfindlichkeit v. Manikern bzgl. EPS

Manie mit psychot. Sy.
Vaproinsäure effektiver als Lithium
zusätzl. Antipsychotika Aripiprazol, Asenapin, Olanzapin, Quetiapin, Paliperison, Risperidon, Ziprasidon

Therapieresistente Manie
EKT (2. Wahl)

Anmerkung typ. Antipsychotika:
* hohes EPS Risiko
* vulnerabler f. Spätdyskinesien
* Lithium erhöht Neurotroxizität v. Antipsychotika
* Verstärken depressive Symptome
* nicht phasenprophylakt.

nicht medikamentös
* Schlafentzug bei bipolarer Depression (CAVE Switch Risiko, nur unter Mood Stabilizer)
* Lichttherapie
* zu Vagusnervstimulation, teifer Hirnstimulation und rTMS keine Daten
* Stimmungskalender

Question 33

Medikamentöse Therapie bei DEPRESSIVER EPISODE bei bipolarer affektiver Störung

Akuttherapie während akuter Episode bis zum Eintreten v. Remission/Teilremission

Answer 33

• Monotherapie:
  Lithium, Lamotrigin (prävent. antidepr.), Quetiapin (300mg bei mittelschwerer bis schwerer Depr.)
• Lithium od. Valproinsäure + SSRI od. Bupropion
• Olanzapin + SSRI (z.b. Fluoxetin)

(wenn keine Besserung trotz SSRI + Stimmungsstabilisierer: 2. Stimmungsstabilisierer)

• Lithium + Valproinsäure
• (Carbamazepin, Oxcarbazepin? im alten Konsensus aber sonst eher nicht?)
• keine Empfehlung einer Monotherapie mit Aripiprazol
• Gefahr v. Switch (V.a. Trizyklika und Venlafaxin), Risiko geringer bei SSRI und Bupropion+Moclobemid
• Absetzen der Antidepressiva nach Abklingen der depressiven Episode

Question 34

Medikamentöse Therapie bei GEMISCHTER EPISODE bei bipolarer affektiver Störung

Akuttherapie während akuter Episode bis zum Eintreten v. Remission/Teilremission

Answer 34

• Valproinsäure, Carbamazepin wirksamer als Lithium
• v.a. Ziprasidon (einziges zugelassenes), oder auch Paliperidon, Risperidon, Aripiprazol, Asenapin, Olanzapin, Quetiapin
• keine Empfehlung für Lamotrigin
• keine Antidepressiva geben

Question 35

Medikamentöse Therapie bei RAPID CYCLING bei bipolarer affektiver Störung

Akuttherapie während akuter Episode bis zum Eintreten v. Remission/Teilremission

Answer 35

• Lithium, Valproinsäure oder Carbamazepin alleine meist nicht erfolgreich
• Kombination v. Lithium und Valproinsäure
• bei Ultra rapid Cycling evt. auch 3. Stimmungsstabilisierer notwendig (Carbamazepin oder Lamotrigin)
• 2-3 fach Kombi von Stimmungsstabilisierung und Antipsychotika (v.a. Olanzapin, Quetiapin)
• Lamotrigin bei dominanten depressiven Phasen bei bipolar II Pat. mit rapid cycling
• keine Antidepressiva, keine Stimulanzien
• häufig komorbide Hypothyreose + Abhängigkeitserkrankung
• bei Therapieresistenz: EKT

Question 36

Erhaltungstherapie bei bipolarer aff. St.

Answer 36

• ab dem Zeitpunkt der Remission
• in Akuttherapie wirksame Medikation unverändert beibehalten (erhöhte Vulnerabilität)
• mind 1 Jahr weiter den selben Stimmungsstabilisierer
• Medikation die zur Remission führte für einige Monate weiter, danach Phasenprophylaxe
• Dauer: 3-6 Monate (6-12 Monate lt. FA Kurs!)

Question 37

Rezidivprophylaxe bei bipolarer aff. St.

Answer 37

nach Erhaltungstherapie langsames Ausschleichen oder Indikation für Phasenprophylaxe (für mehrere Jahre oder lebensbegleitend):
- Bipolar I: 1. manische Episode
- Bipolar II: 3 Episoden von Depression oder Hypomanie unabh. vom zeitl. Intervall
oder: 2 Episoden von Depression oder Hypomanie in 5 Jahren

Phasenprophylaxe:
- Lithium (antimanisch, antidepressiv, antisuizidal): Spiegel 0,6-0,8mmol/L
- Valproinsäure (antimanisch)
- Lamotrigin (Bipolar II, antidepressiv, Rapid Cycling)
- Olanzapin (antimanisch, rapid cycling, gemischte Episoden)
- Quetiapin (antimanisch, rapid cycling, gemischte Episoden)
- Risperidon als Depot
- Aripiprazol (antimanisch, als Depot n. zugelassen)
- Lithium und Quetiapin
- (Carbamazepin - antimanisch, atyp/gemischte Episode, viele WW, Oxacarbazepin)
- Erhaltungs-EKT auch zur Phasenprophylaxe wirksam

Konsensus: Heute geht man davon aus, dass ab der ersten manischen Episode eine Notwendigkeit einer längerfristigen, kontinuierlichen Therapie besteht. Generell gilt, dass das Auftreten von mindestens zwei schweren, unabhängigen Phasen einer bipolaren Störung mit nur kurzem Intervall oft zu einer meist lebensbegleitenden Therapie mit Stimmungsstabilisierern führt.

Question 38

Routineuntersuchungen unter Stimmungsstabilisierern

Answer 38

Question 39

Therapie Bipolarität mit komorbider Alkoholabhängigkei

Answer 39

lt. Konsensus:
Carbamazepin, Topiramat und Valproat bevorzugen; Lithium unwirksam

Question 40

Schwangerschaft und Bipolarität

Answer 40

Keine systematischen Untersuchungen für die SS und Stillzeit
-> die Verantwortung einer Pharmakotherapie liegt bei Ärzt/innen!

• 2/3 der bipolaren Frauen haben schwangerschafts/geburtsassoz. Episode: v.a. postpartal
• Gefahr v. Fehlbildungen im 1. Trimenon am höchsten
• ab 2. Trimenon / spätestens ab Geburt WIedereinleiten der Medikation
• Medikation:
  Spiegelkontrollen/Dosisanpassung i.d.R. erforderlich
• Lithium (mittleres Risiko)
• Lamotrigin ( < 200 mg geringes Risiko, CAVE: Kontrazeptiva n. wirksam (?))
• problematisch: Valproinsäure oder Lamotrigin >200mg (Teratogenität, neonatale Toxizität bzw. das Entzugssyndrom, Störungen des Schwangerschaftsverlaufes, intrauterine Wachstumsstörungen, mögliche Entwicklungsdefizite)

1. Wahl in der SS: SSRI (Fluoxetin meiste Daten, aber Sertralin und Citalopram weniger problematisch beim Stillen)

Quetiapin von den atyp. AP am besten geeignet in SS, andere Antipsychotika können fortgeführt werden, wenn sie bereits vor SS begonnen wurden und ind. sind.

Stillen:
- unproblematisch unter Valproinsäure
- möglich unter Carbamazepin
- vertretbar unter Lithium, Lamotrigin

Schwangerschaftsverhütung
- mit oralen Kontrazeptiva unter Carbamazepin oder Lamotrigin nicht zuverlässig (Valproat schon!).