F31 Bipolare affektive Störung Flashcards

Question

Komorbiditäten der bipolaren affektiven Störung

Answer 1

PSYCHIATRISCH * Angststörung (40-75%) * ADHS * Substanzinduzierte Störung (bis 50%, Alkohol, auch Stimulanzien) * Suizidalität ( * Persönlichkeitsstörungen) ( * Zwangsstörungen) verschlechtern Prognose -> v.a. Abhängigkeitserkrankungen (Alkohol, Med., Drogen) SOMATISCH ungünstiger Lebensstil - Adipositas - metabolisches Syndrom - Diabetes mellitus - KHK * Migräne ## Footnote ad Metabolisches Syndrom (kardiovaskuläre Risikofaktoren: Adipositas, Rauchen, Hypertonie, Diabetes mell., Dyslipidämie): 2x erhöhte Mortalität, Lebenszeitverkürzung von 9 Jahren (Crump et al. 2013, Khan et al. 2013) ad Suizidalität: 15-fach erhöht gegenüber Allgemeinbevölkerung (bes. bei komorbider Störung durch Alkohol), 25% aller Suizide betreffen bipolare Pat.

Answer 2

1. **atypische Depression** (F32.8 sonstige depressive Episoden) 2. **sehr früher Erkrankungsbeginn** (plötzlich, kürzere Dauer, schwere Indexepisode und psychot. Symptome) 3. **peripartale psychiatrische Auffälligkeiten** 4. **komorbide Migräne** (25% der Pat. mit Diagnose „unipolare Depression“ durchlaufen innerhalb von 9 Jahren auch eine manische oder hypomanische Episode) ## Footnote wichtig! FA Kurs

Answer 3

* unipolare oder rezidiv. Depression * substanzinduzierte oder organische bipolare Störungen * Persönlichkeitsstörung (v.a. emotional instabil, überlappende Symptome, Diagnose in akuter Phase n. mögl.) * PTBS * ADHS (überlappende Symptome, wichtig: Ersterkrankung Kindheit) * Paniksstörung (Agitation, häufig komorbid) * generalisierte Angststörung (ängstliches Gedankendrängen, häufig komorbid) DD zu Manie: * Schizoaffektive Psychose, Schizophrene Psychose, hyperthyme oder narzisstische Persönlichkeitsstörung. * Neurosyphilis, Frontalhirnsyndrom, M. Pick, MS, Epilepsie, M. Cushing, Thyreotoxikose. * Psychostimulantien, Dextromethorphan (zentral wirksames Antitussivum), Kortison, L-Dopa, ACE Hemmer, Tuberkulostatika, Antidepressiva

Answer 4

* **Anamnese, Exploration** Medikamente? Drogen? Vorerkrankungen? Verlauf der Stimmungsschwankungen? * **Familienamanese** * **Fremdanamnese** * Status psychicus **Ausschluss organischer Ursachen** * Status somaticus / internistischer Status * Status neurologicus * Labor (BB, Diff-BB, Leber-, Nierenwerte, Elektrolyte, BZ, CRP, BSG, Urinstatus, Schilddrüse) * EKG * EEG * zerebrale Bildgebung: immer bei Ersterkrankten!, cCT oder besser cMRT * ergänzend abh. von Klinik: HIV, Lues, Drogenscreening, erweiterte endorkrinolog. Diagnostik (TSH, fT3/fT4) * **evt. Neuropsychologische Diagnostik (Kognition)** | lt. FA Kurs

Answer 5

Maniforme Symptome: Mood Disorder Questionnaire (MDQ) Hypomania Checklist (HCL-32) Depressive Symptome: WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden Zwei-Fragen-Test

Answer 6

Kombination Psycho- und Pharmakotherapie Ziele: Kontrolle affektiver Symptomatik, Rezidivprophylaxe **IPSRT Interpersonal and Social Rhythm Therapy** (Fokus auf Psychoedukation (KH-Verständnis, Frühwarnzeichen, Stressbewältigungsstrategien, medikamentöse Aufklärung), Tagesstruktur, tägliche Rhythmen, Beziehungen, Vermeidung von Rückfällen) KVT Kognitive Verhaltenstherapie: dysfunktionale Kognitionen und Verhaltensweisen ändern FFT Familienfokussierte Ansätze (Stress/Konflikte in Familien reduzieren) Gruppentherapie auch kognitive Remediation oder neurokognitives Training hilfreich Schulung/Psychoedukation von Angehörigen - Selbsthilfegruppen ## Footnote interpersonelle Psychotherapie (IPT) kombiniert Methoden und Verfahren aus verschiedenen Therapieschulen. Sie setzt sich aus Elementen der tiefenpsychologischen Psychotherapie, der kognitiven Verhaltenstherapie und der Gesprächspsychotherapie zusammen. Eine Erweiterung erfuhr die IPT durch Ergänzung mit der sogenannten sozialen Rhythmustherapie (IPSRT). Die IPSRT versucht, den Patien- ten die Bedeutung der Aufrechterhaltung sozialer Rhythmen für die Erhaltung ihrer Gesundheit nahezubringen, fokussiert auf die Stabilisierung der zirkadianen sozialen Abläufe und versucht dabei, Schlüsselprobleme interpersoneller Konflikte zu lösen. So soll der Patient erfahren, dass ein gezielter Tagesablauf und eine Berücksichtigung bzw. Vermeidung von Rückfallrisiken (z.B. Schlafmangel) zu einer Stabilisierung des Verlaufs der bipolaren Erkrankung beitragen kann. ad FFT: Das prädiktive Konzept der „Expressed Emotion” (EE) selbst re- sultiert aus dem Wissen, dass die bipolare Erkrankung bei Patienten aus Familien mit hohem EE-Status einen symptomatisch ungünsti- geren Verlauf nimmt als im Vergleich zu Patienten aus Familien mit niedrigem EE-Status.

Answer 7

- Psychoedukation - Angehörigenarbeit - neurokognitive Interventionsprogramme („Funktionales Training – functional remediation“) - Ergotherapie - Kunst/Sporttherapie weitere: Normalisierung v. Schlaf/Wach-Rhythmus Abschirmung v. Reizen in Manie CAVE: fehlende Krankheitseinsicht bei Manie **Psychotherapie** KVT familienfokussierte Therapie -> Stressbewältigung, Psychoedukation, zwischenmenschliche Konflikte

Answer 8

**Manie ohne psychot. Sy:** * Lithium: 0,8-1,1mmol/l, Wirkeintritt nach 1 Woche, Spiegel wöchentlich bei Einstellung, dann alle 3 Monate, Beginn bei akuter Manie mit mind. 900mg TD (loading dose von 1 Tbl. tgl. aufgeteilt auf 1-2 Einzeldosen), erster Spiegel nach 1 Woche * Valproinsäure: Loading dose bis 20mg/kgKG pro Tag (i.v. bei non-Compliance, p.o. besser verträglich); Spiegel Ziel: 50-120mcg/ml * Carbamazepin (antimanisch), Oxacarbazepin (50% höher dosiert als Carbamazepin) * Olanzapin, Risperidon, Quetiapin, Aripiprazol (auch i.m. möglich), Ziprasidon (Antipsychotika: Schnellerer Wirkeintritt) * Kombination Lithium + Valproinsäure möglich * bei schwerer Manie Kombination Mood stabilizer (Li/Val) + Neuroleptika (außer Ziprasidon) * keine Empfehlung für Kombinationsth. mit Carbamazepin * keine Zulassung für Clozapin (bei Clozapin i.v. Benzos meiden, gut antimanisch, nur für therapierefraktäre Verläufe) * Anfangs Kombination mit Benzos und niedrigpot. Antipsychotika zur Sedierung * Haloperidol second line (hohes EPS Risiko, Qtc, Spätdyskinesien, depressiogen, nicht phasenprophylaktisch, red. Adhärenz), Zuclopenthixolacetat, Levomepromazin, Prothipendyl * (evt. Loxapin inhalativ bei Agitation) * CAVE: hohe Empfindlichkeit v. Manikern bzgl. EPS **Manie mit psychot. Sy.** Vaproinsäure effektiver als Lithium zusätzl. Antipsychotika Aripiprazol, Asenapin, Olanzapin, Quetiapin, Paliperison, Risperidon, Ziprasidon **Therapieresistente Manie** **EKT** (2. Wahl) Anmerkung typ. Antipsychotika: * hohes EPS Risiko * vulnerabler f. Spätdyskinesien * Lithium erhöht Neurotroxizität v. Antipsychotika * Verstärken depressive Symptome * nicht phasenprophylakt. **nicht medikamentös** * Schlafentzug bei bipolarer Depression (CAVE Switch Risiko, nur unter Mood Stabilizer) * Lichttherapie * zu Vagusnervstimulation, teifer Hirnstimulation und rTMS keine Daten * *Stimmungskalender*

Answer 9

* Monotherapie: *Lithium, Lamotrigin (prävent. antidepr.), Quetiapin* (300mg bei mittelschwerer bis schwerer Depr.) * *Lithium od. Valproinsäure + SSRI od. Bupropion* * *Olanzapin + SSRI* (z.b. Fluoxetin) (wenn keine Besserung trotz SSRI + Stimmungsstabilisierer: 2. Stimmungsstabilisierer) * Lithium + Valproinsäure * (Carbamazepin, Oxcarbazepin? im alten Konsensus aber sonst eher nicht?) * keine Empfehlung einer Monotherapie mit Aripiprazol * Gefahr v. Switch (V.a. Trizyklika und Venlafaxin), Risiko geringer bei SSRI und Bupropion+Moclobemid * Absetzen der Antidepressiva nach Abklingen der depressiven Episode

Answer 10

* Valproinsäure, Carbamazepin wirksamer als Lithium * v.a. Ziprasidon (einziges zugelassenes), oder auch Paliperidon, Risperidon, Aripiprazol, Asenapin, Olanzapin, Quetiapin * keine Empfehlung für Lamotrigin * keine Antidepressiva geben

Answer 11

* Lithium, Valproinsäure oder Carbamazepin alleine meist nicht erfolgreich * Kombination v. Lithium und Valproinsäure * bei Ultra rapid Cycling evt. auch 3. Stimmungsstabilisierer notwendig (Carbamazepin oder Lamotrigin) * 2-3 fach Kombi von Stimmungsstabilisierung und Antipsychotika (v.a. Olanzapin, Quetiapin) * Lamotrigin bei dominanten depressiven Phasen bei bipolar II Pat. mit rapid cycling * keine Antidepressiva, keine Stimulanzien * häufig komorbide Hypothyreose + Abhängigkeitserkrankung * bei Therapieresistenz: EKT

Answer 12

* ab dem Zeitpunkt der Remission * **in Akuttherapie wirksame Medikation unverändert** beibehalten (erhöhte Vulnerabilität) * mind 1 Jahr weiter den selben Stimmungsstabilisierer * Medikation die zur Remission führte für einige Monate weiter, danach Phasenprophylaxe * Dauer: 3-6 Monate (6-12 Monate lt. FA Kurs!)

Answer 13

nach Erhaltungstherapie langsames Ausschleichen oder **Indikation für Phasenprophylaxe** (für mehrere Jahre oder lebensbegleitend): - Bipolar I: 1. manische Episode - Bipolar II: 3 Episoden von Depression oder Hypomanie unabh. vom zeitl. Intervall oder: 2 Episoden von Depression oder Hypomanie in 5 Jahren Phasenprophylaxe: - Lithium (antimanisch, antidepressiv, antisuizidal): Spiegel 0,6-0,8mmol/L - Valproinsäure (antimanisch) - Lamotrigin (Bipolar II, antidepressiv, Rapid Cycling) - Olanzapin (antimanisch, rapid cycling, gemischte Episoden) - Quetiapin (antimanisch, rapid cycling, gemischte Episoden) - Risperidon als Depot - Aripiprazol (antimanisch, als Depot n. zugelassen) - Lithium und Quetiapin - (Carbamazepin - antimanisch, atyp/gemischte Episode, viele WW, Oxacarbazepin) - Erhaltungs-EKT auch zur Phasenprophylaxe wirksam ## Footnote Konsensus: Heute geht man davon aus, dass ab der ersten manischen Episode eine Notwendigkeit einer längerfristigen, kontinuierlichen Therapie besteht. Generell gilt, dass das Auftreten von mindestens zwei schweren, unabhängigen Phasen einer bipolaren Störung mit nur kurzem Intervall oft zu einer meist lebensbegleitenden Therapie mit Stimmungsstabilisierern führt.

Answer 14

lt. Konsensus: Carbamazepin, Topiramat und Valproat bevorzugen; Lithium unwirksam

Answer 15

Keine systematischen Untersuchungen für die SS und Stillzeit -> die Verantwortung einer Pharmakotherapie liegt bei Ärzt/innen! - 2/3 der bipolaren Frauen haben schwangerschafts/geburtsassoz. Episode: v.a. postpartal - Gefahr v. Fehlbildungen im 1. Trimenon am höchsten - ab 2. Trimenon / spätestens ab Geburt WIedereinleiten der Medikation - Medikation: Spiegelkontrollen/Dosisanpassung i.d.R. erforderlich * Lithium (mittleres Risiko) * Lamotrigin ( < 200 mg geringes Risiko, CAVE: Kontrazeptiva n. wirksam (?)) * **problematisch: Valproinsäure oder Lamotrigin >200mg** (Teratogenität, neonatale Toxizität bzw. das Entzugssyndrom, Störungen des Schwangerschaftsverlaufes, intrauterine Wachstumsstörungen, mögliche Entwicklungsdefizite) 1. Wahl in der SS: SSRI (Fluoxetin meiste Daten, aber Sertralin und Citalopram weniger problematisch beim Stillen) Quetiapin von den atyp. AP am besten geeignet in SS, andere Antipsychotika können fortgeführt werden, wenn sie bereits vor SS begonnen wurden und ind. sind. Stillen: - unproblematisch unter Valproinsäure - möglich unter Carbamazepin - vertretbar unter Lithium, Lamotrigin Schwangerschaftsverhütung - mit oralen Kontrazeptiva unter Carbamazepin oder Lamotrigin nicht zuverlässig (Valproat schon!).