F8. Ångestsyndrom, PTSD och tvång Flashcards
Hur beskriver DSM-5 rädsla och ångest?
Rädsla är den känslomässiga reaktionen förknippad med ett nära
förestående verkligt eller uppfattat hot.
Ångest syftar till den känslomässiga reaktionen förknippad med
- förväntan - inför ett framtida hot
Beskriv några gemensamma nämnare för alla ångestsyndrom i DSM-5.
● … Överdriven och bestående rädsla, ångest och / eller undvikande av
upplevda hot antingen i det yttre (till exempel sociala situationer) eller i
det inre (till exempel kroppsliga symtom/upplevelser).
● … Panikattacker/panikliknande symtom kan vara ett inslag i alla
ångestsyndrom.
● … Undvikandebeteenden som är vanliga för vissa ångestsyndrom kan
variera från total vägran att delta eller befinnas sig i vissa situationer till
ett subtilt beroende av föremål eller människor för att hantera (reglera)
ångesten.
● De flesta ångeststörningar debuterar i barndomen, tonåren eller i tidig
vuxen ålder (Kessler et al., 2010).
● Obehandlad ångest får ofta ett ”kroniskt förlopp” där symtomen
fluktuerar över tid.
● Samsjuklighet med sekundär depression är också vanligt
Vad bör man som kliniker tänka på vid diagnostisk bedömning av ångestproblematik?
Distinktionen normalvariation-patologiskt avgörs både på symptom-och syndrom-nivå
- ”Rädslan står inte i proportion till …” (symptom-nivå)
- ”… orsakar kliniskt signifikant lidande, eller …” (syndromnivå)
- Till skillnad från DSM-IV har DSM-5 inte insikt som villkor
(särskild specifier för OCD) - Både DSM och strukturerade intervjuer ger ledtrådar om
distinktionen mellan friskt/sjukt, men mycket landar det
ändå på klinikern att använda sitt omdöme! - Generellt underlättar aktivt undvikande bedömningen
- Krav på erfarenhet, utbildning och
handledning/samskattning!
Beskriv social ångest (social fobi)
Rädsla/ångest för/inför och undvikande av sociala situationer där man kan
uppleva sig granskad av andra, specifikt pga rädslan att uppvisa tecken på
obehag eller bete sig på ett sätt som framkallar negativa omdömen
● Typer av situationer: interaktion och framträdande
● Ofta tydlig klinisk signifikans för interaktionsångest, men otydlig för
prestationsångest (subklinisk, mkt vanlig)
Ny viktig specifier!
● Interaktionsångest den värre typen
För barn krävs det att ångest också skall finnas i situationer med
jämngamla, inte bara i interaktioner med vuxna.
Syndromet måste vara förknippat med kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning. En person som t.ex. är rädd för att tala inför publik, men som sällan/aldrig ställs inför detta uppfyller inte detta kriterium. Samtidigt: om personen undviker att söka tjänster hen vill ha p.g.a. att tjänsten innebär att man måste tala inför publik hamnar vi i en annan situation
Ställ differentialdiagnos mellan social ångest och agorafobi
Har man agorafobi undviker man vissa situationer (kan vara situationer
där bland många människor!) p.g.a. rädsla för att inte kunna fly och/eller där det
skulle vara svårt att få hjälp vid vissa symtom. Vi social ångest ska rädslan primärt handla om att bli negativt bedömd av andra. Socialfobiska patienter beskriver ofta att de är lugna när de är helt själva. För vissa med agorafobi kan detta tvärtom upplevas som ångestfyllt.
Ställ differentialdiagnos mellan social ångest och paniksyndrom
Paniksyndrom: panikattacker är inte ovanliga vid social ångest, men skiljer sig från paniksyndrom då den
främsta rädslan är förknippad med det sociala (dvs. skammen över att andra ska uppfatta att du får panikångest). Vid paniksyndrom är rädslan primärt
kopplad till panikattackerna själva, som kan komma oväntat.
Ställ differentialdiagnos mellan social ångest och specifik fobi
Även om individer med specifik fobi ofta
skäms för sina starka ångestreaktioner kopplade till fobin så har de inte en generell rädsla kopplad till sociala situationer där fobin inte aktiveras.
Ställ differentialdiagnos mellan social ångest och generaliserat ångestsyndrom
Generaliserat ångestsyndrom: ångest kopplat till relationer är inte ovanligt vid
GAD, men den ska inte primärt/enbart handla om att bli negativt (be)dömd av
andra eller att förödmjukas inför andra. Även om det kan finnas extensiv oro
kring hur man presterar socialt så brukar det också finnas annan oro kring
prestationer som inte är sociala. Vid social ångest är oron fokuserad på det
sociala och att bli kritiskt granskad av andra. GAD är mer “generell”.
Ställ differentialdiagnos mellan social ångest och separationsångest
Separationsångest: Kan vara lite knivigt att skilja åt, då många med social ångest
(och andra ångesttillstånd) har en s.k. ”phobic companion” (Bush et al., 2013)
dvs. de får ångest om de måste uthärda den sociala situationen utan en
signifikant annan. Dock är det skillnad i vad som väcker ångesten: är det
separationen från annan eller är det den sociala situationen.
Ställ differentialdiagnos mellan social ångest och dysmorfofobi
Dysmorfofobi (BDD): Patienten fokuserar på (upplevda) defekter i utseendet,
detta leder ofta till att de undviker sociala sammanhang. Om social ångest och
undvikande enkom kommer av de upplevda utseendemässiga defekterna är inte social ångest en diagnos som är relevant att ställa utöver BDD. Nyckeln är att reda ut vad undvikandet handlar om
Ställ differentialdiagnos mellan social ångest och autism
Autism: Social ångest och brister i förmågan till social kommunikation är
kännetecknande för autismspektrumtillstånd. Patienter med social ångest har dock oftast normal kapacitet till social kommunikation. Även om de inledningsvis kan te sig som om de har svårigheter i sociala kontakter så kvarstår inte dessa när de lär känna och blir trygga med personer. Anamnestiskt förväntar vi oss också en
annan utvecklingsanamnes vid autism.
Ställ differentialdiagnos mellan social ångest och personlighetssyndrom
Personlighetssyndrom: Överlappar tydligt med ängslig personlighet.
Personlighetssyndrom förutsätter dock att man uppfyller även de generella
kriterierna. Ängslig PS förutsätter en bredare profil av symtom än SAD.
Vilken samsjuklighet är social ångest ofta förknippad med
– Social ångest är ofta förknippat med andra ångestsyndrom, egentlig depression
och substansrelaterade syndrom.
– Att vara socialt isolerad leder inte sällan till depression.
– Alkohol och droger används ofta för att dämpa ångest (t.ex. på fester)
– Bipolär skjudom är inte heller en ovanlig samtidig diagnos.
– Dysmorfofobi är också vanligt förekommande som samtidig diagnos.
– Den generaliserade sociala ångesten är också förknippad med att också uppfylla
kriterierna för personlighetssyndrom, ängslig.
Beskriv Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
● Erkänt svårdiagnosticerat
● Präglas av överdriven rädsla och oro (förväntansångest) kring flera
olika händelser eller aktiviteter (t ex skol- eller arbetsprestationer,
anhörigas hälsa, ekonomi, olyckor som kan drabba själv och andra,
etc.) flertalet dagar under ≥ 6 mån
● Svårighet att kontrollera oron
● Minst tre fysiologiska symptom
Det som kännetecknar GAD är en överdriven ångest och orosproblematik (förväntansångest) som kretsar kring ett flertal händelser eller aktiviteter.
– Oron/ångesten är orimlig sett till de faktiska riskerna.
Vuxna patienter med GAD oroar sig ofta över vardagliga, rutinsaker som t.ex. ansvar på jobbet, egen och närståendes hälsa, ekonomi, olyckor som kan drabba
egna barn, eller mindre saker som att bli sen till ett möte eller hushållssysslor.
● Symtomen liknar ”vanlig” ångest/oro, men intensiteten och frekvensen skall vara
tydligt atypisk.
● Oron ska också bedömas som klart överdriven sett till faktiska risker.
● Syndromet skall leda till nedsatt funktion eller kliniskt signifikant lidande.
● Ångest och oro omfattar ett spektrum av situationer/händelser/aktiviteter
– Ju större detta spektrum är dess större sannolikhet att det leder till diagnos.
● Många patienter med GAD har också somatiska symtom som t.ex. svettningar,
illamående, diarré
● Samtidigt är symtom som ökad puls, svårt att andas, yrsel, mindre vanligt vid
GAD än vid t.ex. paniksyndrom.
GAD är lågintensiv, men ständigt pågående.
Hos barn och unga ser man ofta att ångest/oro kretsar kring prestationer i
skolan och i sport, och då även när deras prestationer inte direkt granskas av
andra. Det är heller inte ovanligt med överdriven oro kring punktlighet.
Barnen uppfattas inte sällan som ”perfektionistiska” och osäkra på sig själva.
Söker ofta och överdrivet försäkran från omgivningen.
Är GAD överdiagnosticerat för barn och unga?
GAD är möjligen överdiagnosticerat hos barn och unga. Vid misstanke om GAD
hos barn bör andra ångestsyndrom noga undersökas innan de utesluts. T.ex. kan
separationsångest, SAD och OCD ofta misstas för GAD (ångest triggas av
separation, OCD och perfektionism/punktlighet, oro kring sociala prestationer vs.
SAD).
Ställ differentialdiagnos mellan GAD och OCD
Tvångssyndrom (OCD): GAD kännetecknas vanligtvis av överdriven oro för
kommande problem. Tvångstankar karaktäriseras av återkommande, påträngande och oönskade tankar, uppmaningar eller bilder. Dock inte alltid så lätt att skilja åt då det även vid GAD kan finnas påträngande, ältande tankar rörande
katastrofscenarion. Den ”magiska” valören som ofta finns i tvångstankar
förväntar vi oss dock inte i ett ”gaddigt” ruminerande. I GAD är det den
överdrivna och extensiva oron/ångesten inför kommande händelser som är
atypisk. OCD präglas av återkommande, påträngande och oönskade tvångstankar
med atypiskt innehåll.
Ställ differentialdiagnos mellan GAD och PTSD
Posttraumatiskt stressyndrom: GAD är inte en relevant diagnos om symtomen
bättre förklaras av PTSD. Vid PTSD handlar ångest och oro om händelser/situationer relaterade till trauma. Vid GAD är oron mer generell och kan ofta ”flytta omkring”. Detta är viktigt då flera av symtomen överlappar.
Ställ differentialdiagnos mellan GAD och social ångest samt depression
Social ångest: Vid GAD handlar oro om ett antal händelser eller situationer och är
således inte begränsad till situationer och rädsla förknippad med att bli negativt
bedömd av andra. Men (!) oro över sociala prestationer ingår ofta också i GAD.
Depression: generaliserad ångest är vanlig också vid depression. Vi ska inte
diagnosticera en deprimerad patient med GAD om överdriven oro endast
existerat i samband med depressiva episoder.
Samsjuklighet vid GAD?
Sammanfattningsvis kan sägas att fokus i diagnostiken av GAD är att oron är generaliserad.
Vanligt att patienter med GAD uppfyller eller har uppfyllt kriterierna för någon
annan ångestdiagnos eller för egentlig depression.
Beskriv vad som kännetecknar specifik fobi
● En uttalad (läs: intensiv) och bestående rädsla som är överdriven eller orimlig och som framkallas av att personen ställs inför, eller förväntar sig att ställas inför, en
specifik företeelse eller situation (tex flygresor, höjder, djur, få en spruta, åsynen av blod).
– Hos barn kan ångesten uttryckas genom gråt, raseriutbrott, klängighet eller att barnet blir stelt av rädsla.
● Kom ihåg: Äckel ≠ rädsla
– Men äckel korrelerar ofta med rädsla
– Äckel inget fobisymptom så måste särskiljas
ordentligt
● Specifik fobi är, skulle man kunna säga, underordnad andra syndrom som utlöses av ett visst stimulus (kriterium G Mini-D).
– T ex även om en person är mycket rädd för smuts och då skulle kunna uppfylla
kriterierna för specifik fobi, så räknas inte denna om fobin för smuts ”ingår” i
OCD med tvångstankar och tvångsmässiga ritualer omkring smuts.
● Specifik fobi kan dock ställas samtidigt med andra ångestdiagnoser förutsatt att
rädslan och undvikandet inte förklaras bättre av det andra ångestsyndromet.
● Finns diagnoskoder som specificerar olika fobiska stimuli:
– Levande varelser (t.ex. hund, insekt, orm), Naturföreteelser (höjd, storm, åska),
blod-sprutor-skada (sprutor, invasiva medicinska ingrepp), situationsbetingad
(flygresor, hissar, trånga utrymmen), Annan form (situationer som kan leda till
kvävning, kräkning, höga ljus, utklädda personer).
– Vanligt med fobi för flera olika stimuli inom samma kategori
– Också vanligt att man är rädd för stimuli inom flera kategorier.
● Diagnosen kräver att patienten nästan alltid reagerar med ångest/rädsla inför stimulit.
– Dvs. om man bara får ångest då och då är diagnosen inte relevant.
– Dock (!) reaktionens intensitet kommer variera från gång till gång.
* T.ex. hundfobi: Skillnad i ångest om en hund går lös respektive om den går
kopplad, osv.
● Aktivt undvikande definieras som att patienten beter sig på ett sådant sätt att hen undviker eller minimerar potential kontakt med det fobiska stimuluset.
● Vi bör undvika överdiagnostik och då särskilt ta funktionsnedsättningen i beaktande.
– En person som p.g.a. högrädsla undviker saker som att åka pariserhjul på tivoli
eller klättra upp på taket för att rätta till takpannor kvalificerar inte för diagnos.
– Många med specifik fobi är bra på att anpassa sitt liv till rädslan på ett sådant sätt
att de inte lider av det.
– Rädd för ormar är t.ex. vanligt, men sällan ett stort problem i Sverige. Dock (!) om
personen inte längre törs gå på promenad i skogen p.g.a. rädsla för ormar – då
börjar det närma sig en diagnostiskt cutoff, eller om rädslan för trånga utrymmen
gör att patienten har svårt att genomföra sitt arbete som besiktningsman… Ni
fattar grejen!
● Samtidigt, många med diagnosen går ofta länge utan behandling och kan då göra
väldigt stora uppoffringar. Dessa kan i sin tur leda till att de inte längre uppfattar sig
”lida” av fobin, men undvikandet är så massivt att diagnos ändå bör övervägas.
Ställ differentialdiagnos mellan specifik fobi och agorafobi.
Extrafråga hur särskiljer man diagnosen specifik fobi som är specificerad som situationsbetingad och agorafobi?
Agorafobi: Agorafobi kräver att det är mer än en fruktad situation (minst två domäner).
Patienten undviker dessa situationer av rädsla för att inte kunna fly eller att där inte
går att få hjälp vid panikliknande, invalidiserande eller pinsamma symtom. Ligger
betoningen på detta snarare än rädsla för objekt/situation: Agorafobi. Samtidigt inte
alltid lätt att skilja från varandra, skam/genans finns ofta med i båda tillstånden.
Extrafråga:
Specifik fobi (situationsbetingad): Rädsla för en specifik situation. Begränsad påverkan på vardagen om triggern kan undvikas.
Agorafobi: Rädsla för flera situationer kopplade till flykt och hjälp, ofta med mer omfattande undvikande och begränsning av livet.
Ställ differentialdiagnos mellan specifik fobi och paniksyndrom, social ångest samt OCD.
– Paniksyndrom: Vid specifik fobi uppträder panikattacker som svar på det fruktade
objektet eller situationen, medan i PD uppträder panikattacker också oväntat, som ”en blixt från klarblå himmel”.
– Social ångest: Kommer av en rädsla för att bli negativt bedömd av andra snarare än
rädsla för ett fobiskt objekt/situation.
– Tvångssyndrom: Vid OCD är rädsla för föremål eller situationer ett resultat av
tvångstankar och åtföljs vanligtvis också av tvångshandlingar. T.ex. kan patienten vara
rädd för sprutor, men då p.g.a. tvångstankar rörande smittorisk för HIV snarare än rädd för själva sprutan. Visst kan det finnas tvångsmässigt beteende vid fobier, men vid OCD är de kopplade till en form av upphävande av tvångstankarna.
Ställ differentialdiagnos mellan specifik fobi och PTSD
– Posttraumatisk stresssyndrom (PTSD): Förutom rädsla och undvikande
kännetecknas PTSD av andra symtom som känslomässig bedövning och ihållande
hyperarousal.
– PTSD kräver också att patienten upplevt/bevittnat
traumatiska händelse.
Beskriv skillnaden på paniksyndrom och panikattacker
Kardinalsymtom för paniksyndrom:
”Återkommande oväntade panikattacker. En panikattack är en plötsligt framvällande våg av intensiv rädsla eller intensivt obehag som når en topp inom minuter”.
Inte samma sak som att man blir livrädd för att nån skrämmer en med att hålla fram en orm.
Minst en av attackerna skall bedömas vara kliniskt
signifikant. Dvs åtföljs under en månad av:
* Ångest inför nya attacker
* Eller konsekvenserna därav
* Eller Maladaptiv beteendeförändring (undvikande)
”Återkommande oväntade panikattacker
≥ 2 panikattacker som varit oväntade.
● Huruvida en panikattack är väntad eller
oväntad är en bedömningsfråga för klinikern.
● Detta bygger på noggrann anamnes omkring var och när attacken inträffat samt
patientens uppfattning om huruvida attacken kom ”som utan förvarning”.
● Patienter kan i efterhand hitta förklaringar till attacken (människan är en
meningsskapande varelse), men det handlar alltså om huruvida attacken i stunden var
oväntad.
● OBS! Alla attacker behöver inte vara oväntade för patienten för att
paniksyndrom ska vara relevant diagnos.
● Vissa patienter kommer beskriva att attacker kommit efter att de
haft katastroftankar, t ex att hemskt skall hända en anhörig.
– Sådana attacker anses ändå oväntade då “oväntad” definieras som frånvaro av tydlig och lättförståelig koppling mellan attacken
och något yttre stimulus i omgivningen som kunde utlösa det hela.
Sammanfatning:
– Paniksyndrom: PS kännetecknas av närvaron av oväntade panikattacker och
ihållande rädsla för ytterligare attacker, oro för konsekvenserna av
attacken/attackerna eller betydande beteendeförändringar kopplade till
panikattacker.
- Paniksyndrom skall inte ställas om patienten aldrig uppfyllt kriterierna för en
full panikattack.
– Andra ångeststörningar: Kom ihåg (!): Panikattacker är ett vanligt inslag vid andra
psykiatriska tillstånd: Då förekommer panikattacker vanligen som svar på
förutsägbara stimulus (t.ex. hundrädd får panikattack när träffar lös hund). Vid PS
har ≥ 2 panikattacker inträffat oväntat.
Beskriv agorafobi
● Rädsla/ångest för/inför och undvikande (eller kräver följeslagare) av minst två typer av situationer.
Exempelvis:
färdas med allmänna kommunikationsmedel (t.ex. bil, buss, flyg, etc.). Vistas på öppna platser (t.ex. torg, parkeringsplatser, broar). Vistas inom slutna platser (bio, affär, teatrar). Stå i kö eller befinna sig i folksamling. Vara utanför hemmet på egen hand.
● Ångesten kommer av antingen svårigheten att ta sig därifrån eller att få hjälp vidpanikliknande symtom eller andra funktionsbegränsande eller genanta symptom i situationen
Nyckeln för att avgöra om det rör sig om agorafobi är om ångest beskrivs som överdriven eller inte, själva rimligheten.
– Mängden ångest patienten upplever kan variera utifrån hur nära situationerna
som triggar ångest de är.
– Förväntansångest är vanligt.
– Ångesten kan ta sig i uttryck på flera sätt, t.ex. fulla panikattacker, men också i
termer av attacker med begränsad mängd symtom.
– Rädslan/ångesten skall bedömas överdriven och det situationerna ska i stort sett
alltid väcka ångest.
– I de svåraste fallen kommer patienten att bli isolerad i sitt hem.
– Vilka situationer som blir fobiska tycks ha med ålder att göra.
- För barn: vanligt med rädsla förknippad med att våra utanför hemmet på
egen hand. Ofta med tankar kopplade till att gå vilse. - För vuxna: gå i affärer, stå i kö och öppna platser. Ofta med tankar omkring
att få panikliknande symtom och för äldre personer ofta rädsla för att tappa
balansen och trilla.
Ställ differentialdiagnos mellan agorafobi och specifik fobi samt social ångest
Spec. fobi: Agorafobi kännetecknas av att det är minst två situationer som triggar ångest. Situationerna undviks på grund av rädsla för panikliknande, invalidiserande eller pinsamma symtom snarare än av rädsla för att skadas av själva situationen. Om patienten endast
rapporterar ett symtom ofta mer lämplig med specifik fobi.
Agorafobi innebär att personen undviker ett antal olika slags situationer, vilket
återspeglar den generella oförutsägbarheten hos panikattacker/panikartade symtom.
Social ångest: Situationerna undviks p.g.a. rädsla för att inte kunna få hjälp eller fly vid
panikliknande symtom. I fall då differentialdiagnostiken blir svår mot social ångest, kom ihåg: vid social ångest skulle fokus ligga på att bli negativt bedömd av andra eller förödmjukas inför andra.
Olika personer kan få en liknande panickattack för samma situation men diagsnosticeras på olika sätt beroende vad som triggar attacken!
Ställ differentialdiagnos mellan agorafobi och PTSD samt paniksyndrom
Posttraumatiskt stressyndrom: Vid PTSD är undvikandet begränsat till situationer
som på något sätt påminner personen om en traumatisk händelse.
Paniksyndrom: Agorafobi är endast aktuellt som tillägg till PS om två eller flera
specifika situationer väcker ångest eller undviks. Paniksyndrom kräver fulla
(oväntade) panikattacker. För agorafobi är det även OK med ”subkliniska”
panikattacker och de kan vara väntade.
Ställ differentialdiagnos mellan agorafobi och Substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom samt annat medicinskt tillstånd
Från DSM
Substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom
A. Panikattacker eller ångest dominerar den kliniska bilden.
B. Anamnes eller labbsvar ger klara belägg för både
(1) Symtomen (krit A) utvecklades under eller i direkt anslutning till intoxikation av drog/läkemedel
alt. Som resultat av abstinens efter en tids intag eller vid utsättning av läkemedel. (2) Den
aktuella substansen eller läkemedlet har förmågan att framkalla symtomen.
Nyckeln är om symtomen uppstått innan intaget av substansen eller inte.
● Ångestsyndrom orsakat av annat medicinskt tillstånd
– Anamnes, status och/eller prover ska ge belägg för att symtomen är en
”direkt patofysiologisk konsekvens av ett annat medicinskt tillstånd”.
● Ospecificerat ångestsyndrom, tidigare ångestsyndrom UNS (utan närmare
specifikation)
– När det finns klinisk signifikant ångest av någon typ men specifika villkor ej
är uppnådda
Beskriv tvångssyndrom
● Ångestsyndrom plusmeny (gammal ångest): OCD
● Tvångstankar och/eller tvångshandlingar
– Tvångstankar: ihållande, tankar, impulser eller inre bilder som upplevs som
påträngande och oönskade, som är svåra att ”trycka undan”.
– Tvångshandlingar: repetitiva beteenden eller mentala handlingar som en individ
känner sig tvingad/driven att utföra som svar på en tvångstanke eller enligt
regler som måste tillämpas strikt.
- Tvångsbeteendena har som syfte att minska ångest och/eller att förhindra
att något hemskt ska hända. Beteendet är inte realistiska (t.ex. sortera
bestick för att undvika att familjemedlem dör) eller klart överdrivet (t.ex.
kolla spisen 40 ggr för att lägenheten inte ska brinna upp).
● Klinisk signifikans kan vara allt från otydlig till extremt tydlig
– Var noga med att undersöka funktionsnedsättning. Lite tvång är eg. inte särskilt ovanligt och om det inte leder till lidande/funktionsförlust är det ingen diagnos.
– Tidskrävande (≥ 1 timme/dag)
● Patienter med OCD varierar avseende insikt i hur pass trovärdiga de finner
sina tvångstankar/tvångshandlingar
– Många har god insikt, men förmår sig ändå inte att förändra sitt
beteende. De vet att de inte behöver kontrollera spisen 30 ggr för att
huset inte ska brinna ner.
– Andra har mindre insikt i detta och tror faktiskt att huset förmodligen
kommer brinna ner om man inte kontrollerar spisen 30 ggr.
– Cirka 4 % har total brist på insikt, så till den grad att det blir likt en
vanföreställning. Dessa personer är övertygade att huset brinner ner
om om spisen inte kontrolleras 30 ggr.
● Sämre insikt tycks förknippat med sämre långtidsutfall.
● Innehållet i tvångstankar och tvångshandlingar är individuellt, men vissa
symtom är vanligt förekommande.
– Städtvång
– Symmetri (symmetri, räkna, ordning)
– Tabu (förbjudna tankar av sexuell/aggressiv art, religiösa förbud)
– Skada själv eller någon annan trots att man inte vill det.
● Det vanligaste är att patienter har både tvångstankar och
tvångshandlingar.
● Tvångshandlingar görs inte för att de ger njutning även om en del
upplever tydlig ångestreduktion (på kort sikt).
● Individer med OCD kan uppleva en rad olika känslomässiga tillstånd i
samband med att de konfronteras med situationer som trigger deras
OCD. Det är inte ovanligt med kraftigt stegrad ångest (ibland
panikattack), men det kan också handla om starka känslor av äckel.
– I samband med tvångshandlingar har patienter rapporterat en inre
stressande känsla av att ”något inte är rätt” som inte upphör förrän
handlingen till fullo är utförd.
● Det är vanligt att patienter med OCD utvecklar omfattande
undvikanden av situationer som de vet brukar trigga
tvångstankar/tvångshandlingar.
Vilka faktorer kan försvåra diagnosticering av OCD?
OCD är normalt inte särskilt svårt att diagnosticera, men (!) ofta rapporterar
patienter inte symtomen.
– Skam kan göra att de 1) inte berättar om problemen öht 2) blir vaga
kring symtomen, t ex tankarnas innehåll.
– Detta medför att diagnosen blir svår att upptäcka och fastställa.
Ställ differentialdiagnos mellan OCD och ångestsyndrom
Ångestsyndrom: I OCD är tvångsmässigheten vanligtvis inte begränsad till
verkliga problem och kan ibland t.o.m. vara bisarra (”Om någon halkar där
jag gått på snön kan de skada sig och det är mitt ansvar därför måste jag
kolla alla mina spår igen”). När ritualer finns i andra ångeststörningar
tenderar de att vara begränsade till kontroll och försäkringssökande (Ex. gå
på toaletten X antal ggr innan du sätter dig på en buss, fråga partner massa
gånger om hen tänker lämna dig, etc.)
Ställ differentialdiagnos mellan OCD och GAD samt autism
● GAD: Det är vanligt med påträngande, orimliga ältande tankar i GAD,
men de omfattar ”verkliga problem” och vi förväntar oss inte tankar
med udda, irrationellt eller ”magiskt innehåll”. Vidare är
tvångshandlingar (som upphäver tvångstanken) inte något vi förväntar
oss vid GAD.
● Autism: Klurigt. Individer med AST kan uppvisa fasta intressen, men
dessa är vanligtvis inte förknippade med rädsla eller obehag och uppfattas inte som påträngande. Inte heller ett svar på tvångstankar.
● De kan hänge sig till stereotypa beteenden som kan upplevas som
tvingande, men patienter med AST känner sig vanligtvis inte tvungna att
utföra dessa beteenden som svar på tvångstankar.
● Patienter med OCD har normalt ingen nedsatt förmåga avseende social
kommunikation.
– Men blir mer knivigt om en patient har t ex social ångest och OCD
utan tvångstankar.
– Svar: anamnes, anamnes, anamnes.
Ställ differentialdiagnos mellan OCD och social ångest samt egentlig depression
● Social ångest: Berör endast sociala situationer och eventuella
beteenden utgår då oftast ifrån att upprepade gånger söka försäkran
från andra eller undvikande av sociala situationer. OCD är dock ofta
förknippat med skamkänslor, men då kopplat till OCD-symtomen.
● Egentlig depression: Även vid depression är ältande och grubblande en
vanlig del av symtombilden. Dessa är dock ofta kongruenta med
sinnesstämningen (klart depressiva) och upplevs heller inte alltid som
påträngande eller ångestskapande. Inte heller här förväntar vi oss
tvångshandlingar.
Ställ differentialdiagnos mellan OCD och dysmorfofobi samt personlighetssyndrom
● Andra relaterade syndrom: Dysmorfofobi tvångstankar och
tvångshandlingar är endast förknippade med den upplevda defekten i
utseendet. Vid trichotillomani utgår tvångshandlingarna från dra ut hår
(inga tvångstankar). Samlarsyndrom utgår ifrån tvångsmässigt
samlande, men om detta är ett resultat av tvångstankar ska OCD ställas istället.
● Personlighetssyndrom, tvångsmässig: Trots att namnen är lika varandra
är syndromen inte särskilt lika. Tvångmässiga personligheter präglas
inte av tvångstankar och tvångshandlingar. De präglas snarare av en
överdriven perfektionism och stort (överdrivet) kontrollbehov.
Beskriv PTSD
”Gammal ångest”: PTSD
● Trauma ≠ PTSD!
● De flesta som genomgår traumatiska händelser utvecklar inte PTSD (Sadock,
Sadock & Ruiz, 2015).
– Kom ihåg, trauma leder inte enbart till PTSD – vanligt att t.ex. bli
deprimerad efter trauma.
– Däremot är trauma ett krav för att PTSD skall övervägas. På så sätt ovanligt
enligt DSM-systemet som i normala fall ignorerar etiologi/kausala samband
till triggers.
● Måste pågått ≥ 1 månad
● Fördröjd debut ≥ 6 månader ska specificeras.
Långt ifrån alla som drabbas av en traumatisk händelse utvecklas PTSD. Beskrivande faktorer som påverkar förekomsten av PTSD:
● Traumats karaktär (interpersonella hot+, avsiktliga händelser+/oavsiktligt-, Förlustdrabbade+, fysisk skada+
● Graden av exponering (dvs. hur nära personen var och hur utsatt hen blev under traumat).
● Individuella faktorer (tid. erf. trauma, tid./påg. psykisk sjk, personlighet, kognitiva faktorer, bristande socialt
stöd.
● Långvarig stress
● Kvinnligt kön
● Låg socioekonomisk status
● Genetisk disp.
● Hos vissa kommer de mer rädslobetonade symtomen dominera den kliniska bilden.
● Andra kommer snarare beskriva känslor och tankar av depression.
● Ytterligare andra kommer mer dissociativa symtom dominera.
● Sen finns gruppen som kommer beskriva en blandning av ovanstående.
● Stimuli förknippade med traumat undviks i den utsträckning det är möjligt.
● Patienter med PTSD har inte sällan ”kort stubin” och kan ibland hamna i att de ”agerar ut” genom att skrika, ha
sönder saker eller bli våldsamma
● Hos barn kan PTSD leda till att de förlorar sitt språk.
● Patienter kan rapportera psykosliknande symtom, som att de hör sina tankar eller mer paranoida tankar om att vara förföljda eller observerade.
Ställ differentialdiagnos mellan PTSD och anpassningsstörning samt akut stressyndrom
● Anpassningsstörning: Vid anpassningsstörningar kan stressoren vara av lägre svårighet jämfört med PTSD där det kravet är ”Exponering för
faktisk död eller livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld”. Anpassningsstörning kan ställas när patient exponerat för ett trauma
enligt ovan, men där andra symtom för PTSD inte uppfylls alternativt
när traumat inte uppfyller svårighetsgraden, men då patienten ändå
utvecklat PTSD-symtom.
● Akut stressyndrom: Skiljer sig från PTSD genom att enbart omfatta 3
dagar upp till en månad efter traumat. Om symtomen kvarstår efter
detta blir diagnosen istället PTSD
Ställ differentialdiagnos mellan PTSD och Ångestsyndrom samt OCD
Ångestsyndrom och OCD: OCD (likt PTSD) präglas av påträngande minnen eller bilder. Men i PTSD ska det inte röra sig om tvångstankar utan bilder relaterat till traumat. I övrigt är symtombilden inte särskilt lik. Det finns överlapp mellan paniksyndrom och PTSD (hög ”arousal”, dissociativa symtom, men panikattackerna är inte oväntade vid PTSD) och även GAD (ökad irritabilitet), men vid GAD bör inte ältandet enbart kretsa kring trauma och andra symtom överlappar inte.
Flashbacks och tvångstankar är inte samma sak
A) Symtombilden vid tvångssyndrom (OCD) är visserligen individuell, men teman för
tvångstankar/tvångshandlingar, brukar delas in i kluster, vilka?
B) Vilket av dessa kluster är förknippat med sämre prognos
Tvångssyndrom innefattar en grupp sjukdomar med olika ursprung - kluster:
● Renlighet och bacillskräck
● Förbjudna tankar (som sexuella tvångstankar eller att skada andra) och kontrollering
● Behov av att det ska kännas precis rätt, ordnande och upprepningsritualer
● Samlarsjuka
● Alla typer av tvångssymtom förbättras emellertid inte lika mycket av KBT, till
exempel behovet av att det ska kännas precis rätt brukar inte förbättrats påtagligt
● Förbjudna tankar och överdriven ansvarskänsla har större sannolikhet att gå över av sig självt, än symtom som som kännetecknas av behov att det ska kännas precis rätt
