F6. Personlighetssyndrom Flashcards
Vad är de huvudsakliga orsakerna till att diagnoser av personlighetssyndrom ofta undviks?
Översikt över personlighetssyndrom
Prevalens: 5-10% i befolkningen; 30-50% inom psykiatrin.
Diagnos: Sällan ställd p.g.a. jagsyntona drag (personligheten ses inte som problematisk), stigmatisering och maladaptiva relaterande mönster (som kan göra att vi som behandlare blir triggade).
Problem: Diagnoser används ibland nedsättande (t.ex. “EIPS”).
Konsekvenser: Stort lidande, för tidig död, ohälsosam livsstil, och bristande behandlingsföljsamhet.
Vilka är de viktigaste insikterna kring långtidsprognos och behandling av personlighetssyndrom?
Relaterande mönster och behandling
Relationer: Svårigheter i nära relationer, ensamhet, arbetsproblem, och missbruk vanligt.
Långtidsprognos: Kluster B (antisocial, borderline, histrionisk, narcissistisk) förbättras spontant över tid, särskilt efter 30.
Behandling: Forskningsstöd för Borderline och kluster C. Självdestruktivt beteende kan minska, men lidandet kvarstår ofta.
Orsaker till personlighetssyndrom
Genetik: Ärftliga faktorer påverkar utvecklingen av personlighetsdrag.
Miljö: Traumatiska barndomsupplevelser, försummelse och otrygga anknytningar.
Biologiska faktorer: Neurobiologiska avvikelser som påverkar känsloreglering och impulskontroll.
Sociokulturellt: Stressorer som påverkar relationer och livssituationer.
Interaktion: Kombination av genetiska, biologiska och miljömässiga faktorer över tid.
Beskriv den alternativ modellen för diagnostik av
personlighetssyndrom som till slut hamnade i en appendix i DSM-V: Dimensional Assassment of Personality Pathology (DAPP)
● Den nya modellen är en slags hybrid av ett kategoriskt och ett dimensionellt system
med stöd från grundforskning
● Ett dimensionellt system där normala personlighetsdrag (1), personlighetssärdag (2) samt personlighetssyndrom (3) betraktas längs ett eller flera kontinuum snarare än som separata kategorier
● Den har två kriterier:
Kriterium A (steg 1) bedömer nivån av nedsatt personlighetsfunktion inom två områden och bedöms enligt Level of personality functioning scale (LPFS), skattas dimensionellt 0-4 där 0 representerar liten till ingen nedsatt personlighetsfunktion och 4 extremt nedsatt).
- Självfunktion: identitet (hur stabil självbilden är) och självstyrning (att sätta upp och nå mål).
- Interpersonell funktion: som utgår från förmåga till att visa relationell empati och intimitet.
Kriterium B (steg 2) bedömer patologiska personlighetsdrag inom fem olika domäner inspirerade av Big Five-modellen.
Beskriv kriterium B i modellen Dimensional Assassment of Personality Pathology (DAPP) som bedömer patologiska personlighetsdrag inom fem olika domäner inspirerade av Big Five-modellen.
I den alternativa modellen för personlighetssyndrom finns fem breda domäner som representerar dimensionella personlighetsdrag. Dessa domäner används för att beskriva både normala och patologiska variationer i personligheten.
De fem traitbaserade domänerna: Negativ affekt, Avstängdhet, Antagonism, Dysinhibering, Psykotism.
Dimensionell skattning: En person bedöms längs ett kontinuum inom varje domän (lågt → högt).
Till exempel kan en person ha höga nivåer av negative affectivity och måttliga nivåer av disinhibition.
Formulering av diagnos: Istället för att säga att en person har en viss diagnos (som borderline eller antisocialt personlighetssyndrom), beskriver man deras profil baserat på var de hamnar i dessa fem domäner.
Exempel: En person med hög negative affectivity och hög disinhibition kan motsvara en profil som liknar borderline drag.
En person med hög antagonism och låg negative affectivity kan likna antisocialt drag.
Avgörande för diagnos: Kombinationen av nivåerna inom de fem domänerna används för att avgöra om det handlar om ett personlighetssyndrom och vilken typ. Det är denna “profil” som ger underlaget för en potentiell diagnos.
Patienter som inte uppfyller kategorisk diagnos → en ”personlighetsprofil”
som möjliggör förståelse
Redogör för vilka fördelar som finns med DSM-5:s alternativa modell för
personlighetsdiagnostik.
Personlighetssvårigheter kan variera över tid. Dimensionell skala fångar förändringar över tid
Fångar upp fler patienter inte endast de som ingår inom de kategoriska diagnoserna utan här också med
personlighetsproblematik, vilket möjliggör hjälp trots obefintlig diagnos.
Djupare förståelse för patientens unika situation och problematik, skräddarsydd bedömning.
Problematik med samsjuklighet minskar/försvinner
Modellen är dessutom förankrad i aktuell forskning. DOCK: krävs det mer forskning på behandling utifrån personlighet på ett bredare sätt
Beskriv även den äldre kategoriska modell som man i sista stund beslöt att behålla i DSM-5.
DSMs traditionellt kategoriska system utgår dikotomiskt från olika, distinkta diagnoser.
Tre kluster med specificerade diagnoser och specifika kriterier som behöver vara
uppfyllda för att diagnos kan ställas.
Problematik med den kategoriska modellen:
Främst forskning kring de personlighetstyper som finns beskrivna.
Stor heterogenitet. Trots samma diagnos uppvisad en bred och varierad uppsättning av symptom som nödvändigtvis inte överlappar. Exempelvis finns 256 unika symtomkonstellationer för BPS.
Variationen av “personlighetsfunktion” inom diagnosspektrumet
erkänns och framkommer inte
Information om problematiken går förlorad. Om patienten inte uppfyller alla kriterier har de inte heller någon
personlighetsproblematik sett till PS, trots att det kan finnas stora brister i individens mående kopplat till personlighetsproblematik och går då “förlorade” för hjälpande insatser.
Utredning och bedöming av personlighetssyndrom är ofta en komplicerad uppgift som
ställer psykologens kompetens på prov. Varför?
Jagsynton/egosynton: patienten har låg insikt, tycker ofta att de är andra som är orsaken till problemet. Ibland behöver klinikerna inferera att symtom är uppfyllda utan patientens medhåll.
Komplexa och varierande symtom som per definition utgår från en långvarig problematik.
Gränsen mellan personlighetsdrag och en psykiatrisk problematik är inte helt
lätt att göra. Ofta grumlas den kliniska bilden av en blandning av symtom och lidande som kan hänföras till såväl personlighetsproblematik som till pågående kliniska syndrom. Vilket även försvåras om det föreligger jagsynton.
5a. Beskriv vad som är särskilt viktigt att tänka på i en utredning där du ska bedöma huruvida personlighetssyndrom föreligger.
Viktigt att tänka på:
Upprepad bedömning som utgår från ett tydligt ramverk, ett multiaxialt (flerdimensionellt) tänkande i utredningen för att synliggöra symtom på samtidig kroppslig ohälsa, psykosociala svårigheter
och problem relaterade till livsomständigheter. Innan utredning för specifika PS inleds – säkerställ att allmänna kriterier är uppfyllda samt att durationen är tillräcklig. Rikta uppmärksamhet mot tecken på mer grundläggande och varaktiga brister i funktionalitet och adaptivitet hos patienten
Noggrann anamnes som tar upp:
Debutålder: personlighetssyndrom uppstår inte på senare år. Vanlig debutålder är adolescensen/ung vuxen och problematiken bör kunna spåras dit
Social situation (sociala nätverk, arbetssituation etc.) som ger en bild av generell funktionsförmåga. När är problematiken framträdande?
För att det ska vara PS bör det vara “globalt”, och inte enbart
uppstå i relation till en specifik person
Prata med närstående då det är ofta är de som anser att det föreligger problem.
5b. Beskriv vad som är viktigt att ta i beaktande när du ska bedöma huruvida
samsjuklighet föreligger vid personlighetssyndrom.
Samsjuklighet:
Tilläggsdiagnoser är enligt DSM enbart relevant om den kliniska bilden:
- Tydligt avviker från det vi vanligen kan se inom ramen för det primära personlighetssyndromet
- Kräver särskild uppmärksamhet och/eller anpassning av behandling
→ Nytta för patienten är grunden för beslut kring tilläggsdiagnos
Överlapp mellan de olika diagnoserna är en inbyggd ”svaghet” i DSM-systemets kriterier och samsjuklighet är vanligt (dvs. att patienten uppfyller kriterierna för flera PS samtidigt).
Samsjuklighet är som mest begripligt när det går att påvisa olika etiologi (orsak till
sjukdom) och behov av väsensskilda behandlingsinsatser. Detta är som bekant inte särskilt lätt att påvisa vid psykiatrisk sjukdom.
Beskriv vad som är särskilt viktigt att tänka på i en utredning där en patient misstänks
lida av depression och/eller ett personlighetssyndrom.
Samsjuklighet eller differentialdiagnos…?
● Med komplex personlighetsproblematik kan den kliniska bilden ofta skifta dramatiskt (över tid). Skall detta då tolkas som att patienten lider av flertalet olika tillstånd – eller ska det ses som ett uttryck för en och samma grundproblematik?
Initialt kan de diagnostiska hypoteserna vara många och bara över tid kan
vi vikta symtomen, göra relevanta anamnestiska kartläggningar och ”testa”
patientens problematik mot de olika diagnostiska profilerna.
● Vid bedömning bör man vara särskilt uppmärksam på samtidigt förekommande
kliniska syndrom (neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, ångestsyndrom, affektiva sjukdomar), eftersom sådana kan färga patientens beteende och beskrivning av sin personlighet, både i nutid och dåtid.
● En grundprincip enligt DSM är att man enbart anger tilläggsdiagnos till ett
personlighetssyndrom förutsatt att de:
1) Tydligt avviker från det vi vanligen kan se inom ramen för det primära personlighetssyndromet
2) Kräver särskild uppmärksamhet och/eller anpassning av behandling.
Överlapp mellan depression och personlighetssyndrom, hur kan vi differentiera mellan dem?
Vid borderline är det vanligt med depressiv affekt och/eller ångest. Det rör sig i regel om korta episoder och inte sällan kan det skifta flera gånger under en dag.
Om vi träffar patienten just i den stunden kan hen framstå som deprimerad. Detta motiverar inte en tilläggsdiagnos.
Däremot, om problematiken kvarstår över tid, samt går utöver vad vi kan
förvänta oss vid en borderlineproblematik, kan en tilläggsdiagnos av depression vara av relevans
Det är heller inte ovanligt att en deprimerad patient beskriver sig själv i termer av tillbakadragenhet, social underlägsenhet (ängslig PS), känslomässigt instabil (Borderline PS), bristande empati (antisocial/ narcissistisk PS), samt bejakar att det alltid varit så, även om det visar sig vara helt felaktigt när personen framgångsrikt behandlas
Om patienten uppvisar depressiva symtom bör man utreda om symtomen endast visar sig i samband med depressiva episoder, eller om det är mer varaktigt och
genomgripande
Depression tenderar att vara episodisk och inrymmer i regel inte samma vidd av
problematik som PS.
Se även de allmänna kriterierna för PS, sida 301 i DSM-5
Lägg till info från flashcard “Viktigt att tänka på”.
Om nyligen debuterad problematik (i vuxen ålder) bör du även differentiera mot…
…organiska tillstånd.
T ex hjärntumör, alzheimers
Alkohol- och droganamnes är ett obligatorium
När den kliniska bilden i sig är komplex och symtomrik kan man aldrig bortse från risken att hög episodisk alkoholkonsumtion eller impulsivt testande av olika droger är
en central del av problemet
Om tendenserna enbart uppstår under alkoholpåverkan bör det
inte diagnostiseras som personlighetssyndrom (dock viktigt att
komma ihåg att det kan röra sig om samsjuklighet)
Utöver de symtom som beskrivs för de individuella diagnoserna är
personlighetssyndrom som diagnosgrupp, enligt litteraturen, förknippade med en rad negativa konsekvenser. Vilka?
● Diagnoserna är förknippade med stort lidande, för tidig död, sämre
behandlingsutfall och stora kostnader för samhället. Den förhöjda mortaliteten kan förklaras av sämre generell hälsa, ohälsosam livsstil, bristande behandlingsföljsamhet samt den stress som det innebär att ha personlighetsproblematik
● Lever ensamma i större utsträckning än
människor i allmänhet
● Den sociala funktionsnedsättningen inbegriper inte sällan oordnade arbetsförhållanden och arbetslöshet
● Tenderar att involveras i negativa livshändelser i högre utsträckning än genomsnittet
● Alkohol- och drogproblematik är relativt vanligt
● Individer med personlighetssyndrom där sjukdomsbilden domineras av bristande
impulskontroll och utagerande beteende behöver i högre grad sjukvård.
Personlighetssyndrom kan upplevas som stigmatiserande. Beskriv varför det ändå är rimligt att ställa sådana diagnoser.
Viktigt för patienten. Behandling minskar risken för negativa konsekvenser.
“Obehandlad” PS kostar samhället → diagnostisering och
behandling gynnar samhället
Varför är det viktigt att ställa diagnoser över lag?
● Överblick och systematik
● Underlättar kommunikation
● Behandlingsplanering
● Prognos
● Klinisk nytta
● Statistik och analys
Diskutera varför det är olämpligt att ställa diagnosen antisocial PS efter enbart
genomförd MINI även om patienten svarat ja på tillräckligt många kriterier före såväl
som efter 15 års ålder.
MINI är en strukturerad diagnostisk intervju som är utformad för att screena för
psykiatriska diagnoser, men den är inte tillräcklig för att ställa en fullständig diagnos av personlighetsstörningar
Diagnostiska överväganden gällande personlighetssyndrom (PS) generellt bör
göras grundligt och helst efter att man har träffat patienten ett antal gånger.
MINI fångar framförallt upp nuvarande symtom och beteenden, och ger
bristande information om personens utveckling och varaktighet av
problematiken
Innan en diagnos ställs måste det fastställas att problematiken är
genomgripande, varaktig, och har varit relativt stabil sedan ungdom
(barndomsanamnes vid ASPS).
Frågorna i MINI inleds med “Har det hänt att du…?”, vilket endast förutsätter
att det ska ha inträffat en gång för ett jakande (bekräftande) svar. Är det tillräckligt för att ställa diagnos?
Kan det vara omständigheter i barndomen som gjorde att patienten
exempelvis skolkade från skolan?
Fångar inte sociokulturell kontext eller bakgrund, och det är viktigt att förstå
och tolka patientens beteende inom ramarna för detta
Barndomsanamnesen vid ASPS
● Vid ASPS: ska finnas belägg för uppförandestörning (ex lögnaktighet, vandalism, stölder eller slagsmål) innan 15 års ålder
○ Barndomsanamnesen med uppförandestörning skiljer ut antisocial
personlighetsproblematik från övriga PS
○ Vid antisocialt beteende innan 18 års ålder är barn- och ungdomsdiagnosen
“ uppförandestörning” tillämplig
Viktigt att få en så tydlig sjukdomsbild som möjligt för att ställa rätt
diagnos
● Kartlägg debutålder
● Kartlägg social situation
● Närstående har ofta mycket att berätta som har betydelse för
den kliniska bedömningen
■ Kartlägg när problematiken är framträdande?
● För att det ska vara PS bör det vara “globalt”, och inte enbart
uppstå i relation till en specifik person är det antagligen inte PS
■ Vid bedömning bör man vara särskilt uppmärksam på samtidigt
förekommande kliniska syndrom (neuropsykiatriska
funktionsnedsättningar, ångestsyndrom, affektiva sjukdomar), eftersom
sådana kan färga patientens beteende och beskrivning av sin
personlighet, både i nutid och dåtid
■ Om nyligen debuterad problematik (i vuxen ålder) differentiera mot
organiska tillstånd samt substanspåverkan
Psykopati enligt Hare är ett bredare koncept än antisocialt personlighetssyndrom enligt DSM-5 och kan sägas bestå av drag från flera olika personlighetssyndrom. Redogör för vilka kriterier enligt PCL-R som kan sägas korrespondera mot/påminna om symptom från olika personlighetssyndrom enligt DSM-5. Utgå från Faktor 1.
● Psychopathy Checklist Revised (PCL-R): diagnostiskt verktyg för att identifiera
psykopatiska drag hos inidivder → används inom rättspsykiatri och kriminalvård
○ Gjort utifrån amerikanska normer → disclaimer: ha i åtanke att det är skapat
utifrån en amerikansk kontext och dess normer vilket kan utgöra en kulturell
avvikelse från andra länder och kulturer
● Det finns ett stort överlapp mellan psykopati och ASPD
○ Av de med psykopati har 80-90% ASPD
○ Av de med ASPD har 25-40% psykopati
→ Det finns därför stora likheter mellan kriterierna mellan dessa
ASPD: prevalens befolkningen ~4%
Prevalens fängelse ~47%
Korrespondens mot personlighetssyndrom
För diagnosen av personlighetssyndrom utgår man från att problematiken varit framträdande redan innan 15 års ålder (uppförandestörning) och fortsatt kontinuerligt. Antisocialt personlighetssyndrom har varit DSM:s försök att rama in en viss typ av problematiskt beteende, men detta kan bli för ospecifikt inom rättspsykiatrin, och applicerat till psykopati (snävare begrepp och grupp). Därför används PCL-R
Faktor 1
Interpersonell
○ Narcissistisk PS:
■ Grandios självbild → Förhöjd självuppfattning/grandios
■ Utnyttjar andra → manipulativ
○ Histrionisk PS:
■ Uppfattas ofta som charmiga och karismatiska, men med tiden tenderar
omgivningen att tröttna pga personens oförmåga att inte stå i centrum
→ ytlig charm
○ Antisocial PS:
■ Har ett bedrägligt beteende, vilket visar sig i upprepade lögner →
Bedräglig/manipulativ och patologisk lögnaktighet
● Affektiv
○ Antisocial PS:
■ “Visar brist på ångerkänslor” → “Saknar ånger/skuld”
■ “Är ständigt ansvarslös” → “Tar inte ansvar för sina handlingar”
○ Narcissistisk PS: “Oempatisk” → “Kall/bristande empatisk förmåga”
○ Histrionisk PS: “Visar snabbt skiftande och ytliga uttryck för känslor” →
“Ytliga affekter”
Psykopati enligt Hare är ett bredare koncept än antisocialt personlighetssyndrom enligt
DSM-5 och kan sägas bestå av drag från flera olika personlighetssyndrom. Redogör för vilka kriterier enligt PCL-R som kan sägas korrespondera mot/påminna om symptom från olika personlighetssyndrom enligt DSM-5. Utgå från Faktor 2.
Faktor 2
Livsstil
○ Antisocial PS:
■ “Har ett bedrägligt beteende” + “Oförmögen att anpassa sig till rådande
normer för lagligt beteende” → Parasiterande livsstil
■ “Är ständigt ansvarslös” → Ansvarslös
■ “Är impulsiv eller oförmögen att göra upp planer” → Impulsiv
○ Histrionisk PS: Generellt “dramatisk”, teatral och livlig → KAN göras
○ Borderline PS: Impulsivitet (allvarliga konsekvenser för sig själv) → Impulsiv,
parasiterande livsstil, ansvarslös och potentiellt spänningssökande (?)
● Antisocial
○ Antisocial PS:
■ Är oförmögen att anpassa sig till rådande normer för lagligt beteende,
vilket visar sig i upprepade brottsliga handlingar → kriminalitet
■ Det finns belägg för uppförandestörning innan 15 års ålder → tidiga
beteendeproblem
■ Är ständigt ansvarslös, vilket visar sig i en oförmåga att etablera
ordnade arbetsförhållanden eller att uppfylla ekonomiska åligganden
→ bristande självkontroll
■ Är irritabel och aggressiv, vilket visar sig i upprepade slagsmål eller
misshandel → bristande självkontroll & kriminell
○ Borderline PS: Impulsivitet (allvarliga konsekvenser för sig själv) →
Bristande självkontroll
