F5. Förstämningssyndrom Flashcards
Beskriv Bipolär typ 1
Förutsätter minst en manisk episod.
Mani: ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning samt ihållande och abnorm ökning av målinriktad aktivitet eller energi, så gott som hela dagen, så gott som
dagligen, under en tydligt avgränsad period av minst 1 vecka (eller kortare om sjukhusvård är nödvändig.
Men går att ställa utan att någon depressiv episod förelegat
Patienten kan också haft egentlig depression och hypomana episoder men
dessa är inte krav för diagnosen
Beskriv Bipolär 2
Perioderna av förhöjd sinnesstämning är endast av typen hypomani
Förutsätter minst en hypoman episod och en egentlig depressionsepisod
Hypomani: Ihållande och abnormt förhöjd, expansiv eller irritabel sinnesstämning samt ihållande och abnorm ökning av målinriktad aktivitet eller energi, så gott som hela dagen, så gott som
dagligen, under en tydligt avgränsad period av minst 4 dagar i följd
Vilka är de huvudsakliga skillnaderna mellan Bipolär 1 och Bipolär 2?
Mani vs. hypomani (skillnader i kriterier)
○ Tidsaspekt/duration för den förhöjda sinnesstämningen.
■ Mani: “under en tydligt avgränsad period av minst 1 vecka (eller
kortare om sjukhusvård är nödvändig)”
■ Hypomani: “under en tydligt avgränsad period av minst 4 dagar i följd”
○ Funktion
■ Mani : Nedsatt funktion
Den förändrade sinnesstämningen är så uttalad att den
orsakar påtaglig funktionsförsämring socialt eller i arbetslivet ,
eller att sjukhusvård är motiverad för att förhindra att personen själv eller andra kommer till skada eller så finns psykotiska
symptom med i bilden.
■ Hypomani : Märkbar förändring men inte en funktionsförsämring
Under episoden är personens sätt att fungera tydligt annorlunda än när denne är symptomfri” Den förändrade sinnesstämningen liksom
beteendeförändringarna är tydligt märkbara för omgivningen.”
Episoden är inte så allvarlig att den orsakar en uttalad
funktionsförsämring socialt eller i arbetslivet, eller att
sjukhusvård är motiverad . Om psykotiska symptom finns med i
bilden, rör det sig per definition om en manisk episod.”
Beskriv Cyklotymi
○ Lättare svängningar i sinnesstämning jämf. m. bipolär 1 och 2
○ Symtom för hypomani men inte uppfyllda kriterier (under minst 2 år, 1 år för barn och ungdomar)
○ Symtom för depression men inte uppfyllda kriterier.
■ “Flertal episoder med hypomana symtom som inte uppfyller kriterierna
för hypomani samt ett flertal episoder med depressiva symptom som
inte uppfyller kriterierna för egentlig depressionsepisod.”
■ “Kriterierna för egentlig depressionsepisod, manisk eller hypoman
episod har aldrig varit uppfyllda.”
○ Orsakar lidande eller funktionsnedsättning
○ Symtomen har inte varit frånvarande i mer än två månader i sträck under den
tvåårsperioden
Vad bör du särskilt tänka på
när du tar ställning till om en patient uppfyller något av dessa tre tillstånd: Bipolär 1 och 2 samt cyklotymi?
Att beakta vid diagnostisering
Patienter med fler depressiva episoder har svårt att komma ihåg om man haft
någon/några hypomana episoder → koncentrera frågorna på upplevelse av
avvikande beteenden istället för avvikande sinnesstämning = lättare att fånga upp
Beskriv de huvudsakliga skillnaderna mellan bipolär och unipolär (depression) sjukdom
De bipolära sjukdomarna har:
- Större heritabilitet
- Avsaknad av könsskillnad
- Tidigare debut (mellan tonår och ca 35 års ålder vanligast)
- Större antal episoder
- Sämre livskvalitet
- Fler patienter som gjort självmordsförsök
- Större risk för samtidigt missbruk
- Starkare koppling till kreativitet
- Det tillstånd i DSM med störst samsjuklighet med alkoholrelaterade sjukdomar
- Många drabbas av kvarvarande depressiva symptom av mer ihållande art.
- Varje återfall ökar risken för kroniska symptom och nedsatt funktionsförmåga.
- MEN: med adekvat behandling kan många med bipolär sjukdom också bli
symptomfria
Hur utreder man bipolär sjukdom?
Utredning för bipolär sjukdom görs med MINI/SCID
Beakta ärftlighet, tidig utveckling, debutålder, förlopp, episodtyp, substansbruk, sociala relationer och reaktioner på medicinering
Skattningsskalor t ex Mood Disorder Questionnaire (MDQ)
eller hypomania checklist-32 (HCL-32)
Hur kan man ställa differentialdiagnostik mellan bipolär sjukdom och EIPS?
Emotionellt instabilt personlighetssyndrom
EIPS har också svängande stämningsläge
Emotionell instabilitet och impulsivitet är ofta kronisk vid
personlighetssyndrom – verkligt symptomfria perioder saknas vanligen.
Kan finnas grandiositet även vid personlighetssyndrom men är inte episodisk
Nyckel: Är symptomen episodiska?
Affektiva episoder vid EIPS ofta kortare och saknar det karakteristiska
förhöjda stämningsläget, ökat självförtroende, minskat sömnbehov. Ofta
triggade av något, ofta interpersonella konflikter.
Du kan ha både EIPS och cyklotymi – uppfylls kriterierna för båda
diagnoserna ska båda ställas.
Hur kan man ställa differentialdiagnostik mellan bipolär sjukdom och ADHD?
Debut: ADHD debuterar per definition före puberteten medan
hypomana/maniska symptom för det mesta gör det efter
Förlopp: Snabbt tal och att vara lättdistraherad är kronisk (om än
fluktuerande) vid ADHD men episodisk vid bipolär sjukdom – kan ha långa
symptomfria perioder.
Affektiva symptom vid ADHD handlar om bristande affektreglering, ofta
triggade av stress (yttre) och varar några timmar – någon dag. Vid bipolaritet
ofta spontana och mer varaktiga
ADHD kan också ha kortare uppvarvningar, kan också bli mer impulsiva och
överaktiva, med mindre sömn. MEN – leder till utmattning vilket det inte gör
vid bipolaritet, och är inte förknippat med ihållande upprymdhet, förbättrat
självförtroende och minskat sömnbehov över lång tid på samma sätt som vid
bipolaritet
OBS: Vid samsjuklighet ADHD – Bipolaritet, säkerställ att bipolära episoder
är något UTÖVER ADHD-symptomen
Vid atypisk debutålder (dvs i barndom eller mycket sent i livet), överväg
andra orsaker.
Vid barndom t ex: ADHD, DMDD, autismspektrumtillstånd,
trotssyndrom, intellektuell funktionsnedsättning
Efter 65 års ålder t ex somatiska tillstånd och degenerativa
hjärnsjukdomar (t ex demens).
Hur kan man ställa differentialdiagnostik mellan förstämningssyndrom och psykotiska sjukdomar?
Under episoder av mani och depression kan psykotiska symptom förekomma
Om psykotiska symptom är tydligt cykliska och förknippade med klassiska
manisymptom – sannolikt bipolär
Vanligt att psykotiska symptom är mer föränderliga vid bipolaritet än vid
schizofreni
Mindre framträdande negativa symptom/kognitiv påverkan
- Maniska episoder som sker inom ramen för schizoaffektiv sjukdom räknas som att
det ”förklaras bättre” av den schizoaffektiva sjukdomen - För att man ska ställa både schizoaffektiv sjukdom och bipolär sjukdom krävs att
maniska/depressiva episoder sker utöver den schizoaffektiva sjukdomen - Maniska episoder som sker under andra psykossjukdomar kan räknas som ett
kriterium för bipolaritet (eftersom det inte ”ingår” i de sjukdomarna - Depressiva episoder behöver bedömas – förklaras det bättre av psykossjukdomen?
Hur kan man ställa differentialdiagnostik mellan bipolär sjukdom och ångestsyndrom?
Ångeststörningar karakteriseras inte av perioder med uppvarvning eller
förhöjd sinnesstämning. Bipolär sjukdom är episodisk (dvs kommer och går), och
uppvarvningen är inte begränsad till ruminering eller ältande pga ångest.
Kan vara viktigt att identifiera även depression med subsyndromal
bipolaritet då detta kan innebära mer svårbehandlad depression.
Beskriv egentlig depression
Centrala aspekter av egentlig depression år nedstämdhet/depressivitet
och/eller förlust av lust och intresse. Vid svår depression är
funktionsnedsättningen högst märkbar, men vid lättare depressioner kan
personer ofta hålla uppe en funktionsnivå, men med betydande ansträngningar.
Diagnostiska kännetecken
- Inte ovanligt att patienter söker för andra symtom som t.ex. utmattning/energilöshet eller insomni.
- Att vid dessa tillfällen inte ställa kontrollfrågor omkring nedstämdhet/minskat intresse kan leda till underdiagnostik.
- Vissa patienter kommer till en början neka till nedstämdhet, men ofta kan vi sluta oss till att problematik sannolikt föreligger genom ansiktsuttryck sättet patienten interagerar.
- Det är inte ovanligt med olika somatiska symtom samtidigt som depression, kan finnas behov av somatisk utredning för att bättre få kännedom huruvida de är kopplade till depressionen.
Sömnsvårigheter och energilöshet är vanliga symtom.
Psykomotoriska störningar är mindre vanliga, men indikerar generellt mer allvarlig problematik.
Gränspsykotiska eller psykotiska symtom omkring skuld är också förknippat med svår depression.
Egentlig depression specificeras enligt:
Svårighetsgrad: Lindrig, måttlig, svår.
Psykotiska drag: Stämningskongruenta eller inkongruenta.
Egenskaper: Melankoliska, atypiska, med ångestdrag, peripartumdebut, säsongsvariation.
Episodens förlopp: Enstaka eller återkommande. Remission?
MINI identifierar grunddiagnosen men behöver klinisk komplettering för detaljerade specificeringar.
Varför har man valt att ta bort sorgkriteriet i DSM-5
En nyhet I DSM 5 är att man tagit bort sorgkriteriet för depression. I DSM-IV fanns ett kriterium som sade att egentlig depression inte skulle ställas om symtomen bättre förklarades av sorg.
- Anledningen man framfört är att det inte är ovanligt att man drabbas av depression i samband med signifikativa förluster och att detta då riskerar att gå obehandlat. Vidare menar man att det går att skilja på sorgereaktioner och depression.
- Kliniker kan dock fortsatt välja avvakta ställa diagnos i 2 månader vid frågetecken sorg/depression
Det är alltså skillnad mellan sorg och depression, det ena behöver inte utesluta det andra.
Beskriv ihållande depression (dystymi)
- Ny diagnos i DSM-5 – sammanslagning av ”egentlig depression med kroniskt förlopp” och ”dystymi”
- Ett slags depressivitet som är mer personlighetsrelaterad ”jag har alltid varit såhär”
- Avgörande: Kronicitet. Minst två års duration!
- Ångest, somatisering och dysfori kan ingå
- Svår avgränsning mot vissa personlighetssyndrom
Viktiga specificeringar att kunna för tentan: inslag av egentlig depression, svårighetsgrad, debutålder och egenskaper (t.ex. atypiska eller melankoliska drag).
- Ofta lägre depressionsgrad än vid egentlig depression, men mycket belastande och funktionsnedsättande
- Ca 3-6 %
- Mer relaterat till barndomstrauma / maltreatment än ”vanlig” depression. Uppskattningsvis ca 80% av alla med dystymi har trauma i barndomen
Diagnosen dystymi avser täcka in alla former av depression med signifikanta och
ihållande symptom med minst 2 års varaktighet.
OM kriterierna för dystymi är uppfyllda och det därefter inträffar en eller flera
episoder av egentlig depression ställer vi INTE egentlig depression som separat
diagnos. Detta anges med lämplig specifikation.
Egentlig depression får vi därmed ENBART koda om tidskriteriet för dystymi (dvs
2 år) inte är uppfyllt.
Vad är dysfori?
Dysfori är ett tillstånd av ihållande obehag eller missnöje. Det kan beskrivas som en övergripande känsla av nedstämdhet, irritation eller rastlöshet som ofta är svårt för individen att sätta ord på.
Dysfori kan vara både ett symtom och en del av ett syndrom, beroende på kontexten.
Symtom: När det är en del av ett större kliniskt tillstånd.
Syndrom: När dysfori är en kärnkomponent i en specifik diagnos (t.ex. PMDD eller könsdysfori).
Hur mycket specificeringar behöver man ta med utifrån en tänkbar fallbeskrivning på tentan
Grundregel: Ange specificeringar som är relevanta för att beskriva patientens tillstånd och symtom i linje med DSM-5. Du behöver inte ange alla specificeringar utan fokus ligger på de mest framträdande.
T.ex.: Om fallet beskriver någon med nedstämdhet, psykomotorisk hämning, skuldkänslor och viktminskning, specificerar du att det är en egentlig depression med melankoliska drag.
Om det finns vanföreställningar eller hallucinationer (t.ex. skuldtankar om att ha orsakat en katastrof), specificerar du att det är depression med psykotiska drag och anger om dessa är stämningskongruenta eller inkongruenta.
Tänk på följande:
Är symtomen tillräckliga för att uppfylla kriterierna för melankoliska drag, atypiska drag, eller andra egenskaper?
Finns det information om episodens svårighetsgrad?
Finns det något som tyder på psykos (vanföreställningar, hallucinationer)?
Exempel på tentaformulering:
“Patienten har en egentlig depression med melankoliska drag. Detta indikeras av förlust av glädje, skuld, viktminskning och psykomotorisk hämning. Episoden är svår och utan psykotiska drag.”
Differentiering: Egentlig depression med psykotiska och melankoliska drag vs. bipolär sjukdom
Egentlig depression med psykotiska/melankoliska drag:
Stämningsbild: Konsekvent nedstämdhet, ofta utan episoder av förhöjt stämningsläge.
Varaktighet: Minst 2 veckor av symtom.
Psykotiska drag: Vanföreställningar eller hallucinationer som är kongruenta (matchar depressiva teman som skuld, värdelöshet) eller inkongruenta.
Melankoliska drag: Uttalad förlust av glädje, psykomotorisk hämning/agitation, viktminskning, insomnia, skuld.
Livshistoria: Ingen tidigare episod av mani/hypomani.
Bipolär sjukdom:
Stämningsväxlingar: Karaktäriseras av episoder av mani/hypomani och depression.
Mani: Förhöjt stämningsläge, grandiositet, minskat sömnbehov, ökad energi.
Hypomani: Som mani, men mildare och utan markant funktionsnedsättning.
Depression: Kan ha psykotiska eller melankoliska drag.
Viktigt: Bipolär depression tenderar att vara mer psykomotoriskt hämmande och kan förekomma med atypiska drag (t.ex. ökad sömn, aptit).
Livshistoria: Viktigt att fråga om tidigare episoder av mani eller hypomani, som avgör om det är bipolär sjukdom.
Skillnader att leta efter i fallbeskrivning:
Tidigare maniska/hypomana episoder:
Om sådana episoder finns → Bipolär sjukdom.
Om de saknas → Egentlig depression.
Stämningsväxlingar:
Bipolär sjukdom innebär växlingar mellan mani/hypomani och depression.
Egentlig depression har konsekvent nedstämdhet utan förhöjt stämningsläge.
Familjehistoria:
Bipolär sjukdom har ofta en stark genetisk komponent.
Respons på behandling:
Bipolär sjukdom svarar ofta dåligt på enbart antidepressiva (kan utlösa mani).
Sammanfattning för tentan:
Vid fallbeskrivning: Fokusera på specificeringar som direkt beskriver de framträdande symtomen (t.ex. melankoliska drag, psykotiska drag).
För att differentiera depression från bipolär sjukdom: Leta efter tecken på tidigare mani/hypomani, stämningsväxlingar och familjehistoria.
Hur specificerar man remission vid utredning av egentlig depression?
DSM-5 skiljer mellan två typer av remission vid egentlig depression:
Fullständig remission:
Definition: Inga symtom som uppfyller kriterierna för egentlig depression har varit närvarande under de senaste 2 månaderna.
Betydelse: Patienten kan fortfarande övervakas för risk för återfall, men anses inte längre ha en aktiv episod.
Partiell remission:
Definition:
A: Vissa symtom av depression är fortfarande närvarande, men kriterierna för en egentlig depressiv episod är inte längre uppfyllda.
B: Patienten har haft en period på mindre än 2 månader utan några signifikanta symtom efter en episod.
2. Specificering vid remission
När du dokumenterar remission i en utredning eller fallbeskrivning, specificerar du det så här:
Ange först att patienten har varit i remission.
Klargör om det är partiell remission eller fullständig remission.
Inkludera tidsramar och eventuella kvarstående symtom (vid partiell remission).
Exempel:
“Patienten befinner sig i fullständig remission från egentlig depression sedan 3 månader.”
“Patienten befinner sig i partiell remission. Nedstämdhet och koncentrationssvårigheter kvarstår, men andra symtom är inte längre närvarande.”
Specificera remission som fullständig eller partiell baserat på symtom och tidsramar.
Inkludera detaljer om eventuella kvarstående symtom och hur länge patienten har varit utan signifikanta symtom.
Hur specificerar man remission vid utredning av ihållande depression (dystymi)?
Remission för dystymi definieras på samma sätt som för egentlig depression, med fullständig och partiell remission. Skillnaden är att remission vid dystymi kan vara svårare att fastställa på grund av tillståndets långvariga natur och mildare symtom. Specificering är viktig för att planera behandling och förebygga återfall.
Vid egentlig depression är remission ofta tydligare definierad eftersom episoderna är mer avgränsade.
Vid dystymi kan remission vara svårare att identifiera eftersom symtomen ofta är mildare och ihållande, och det kan vara en gradvis förbättring snarare än ett tydligt slut på symtomen.
Exempel på fullständig remission:
“Patienten har inte uppvisat några symtom som uppfyller kriterierna för ihållande depression under de senaste 3 månaderna. Fullständig remission har uppnåtts.”
Exempel på partiell remission:
“Patienten har kvarstående symtom av låg energi och sömnstörningar men uppfyller inte längre alla kriterier för ihållande depression. Partiell remission har uppnåtts.”