Examen physique en ophtalmologie Flashcards
Quelle est la pertinence de l’examen neurologique en ophtalmologie?
L’examen physique des yeux couvre beaucoup de territoire sur le plan neurologique. À titre d’exemple regardons les nerfs crâniens – environ la moitié des nerfs crâniens sont pertinents en ophtalmologie !
Donc, au départ, l’examen ophtalmologique vérifie l’intégrité des nerfs crâniens II à VII et la chaine sympathique.
* Exemple clinique : Un patient se présente à l’urgence ophtalmologique avec céphalée, exotropie, mydriase et ptose palpébrale. On soupçonne donc une parésie aiguë du 3e nerf crânien. La neuro-imagerie démontre la présence d’un anévrisme de l’artère communicante postérieure qui comprime le 3e nerf crânien. Un diagnostic précoce est primordial pour sauver la vie de ce patient. *
Quelles sont les 9 étapes d’une consultation en ophtalmologie?
1) Signes oculaires de maladies systémiques
2) Dépistage des maladies oculaires silencieuses
3) L’histoire familiale
4) Antécédents médicaux
5) Médicaments
6) Douleur
7) Évaluation des plaintes visuelles
8) Examen physique
9) Médicaments diagnostiques
Comment se fait la détection des signes oculaires de maladies systémiques?
Comme les milieux oculaires sont transparents, l’examen des yeux nous permet de détecter facilement une grande variété de maladies systémiques.
L’oeil est un des rares organes où les veines, artères, nerfs crâniens, nerfs périphériques et tissus du système nerveux central sont directement visualisés.
Par exemple, les vasculites et les microangiopathies peuvent être détectées simplement par l’examen de fond d’oeil. Les maladies neurologiques peuvent se manifester par un oedème au niveau du nerf optique (papilloedème). À l’examen à la lampe à fente, on peut visualiser directement les nerfs cornéens qui sont augmentés de volume dans certaines maladies neurologiques telles que la neurofibromatose.
Expliquer l’importance du dépistage des maladies oculaires silencieuses
Comme la surface cornéenne possède la plus haute densité de nerfs sensitifs du corps humain, la moindre abrasion cornéenne est très douloureuse. Il s’agit quand même d’une pathologie banale avec un excellent pronostic à long terme.
Toutefois, il y a un grand nombre de pathologies oculaires qui comportent des risques majeurs pour la santé oculaire à long terme et qui débutent essentiellement de façon asymptomatique. Le glaucome chronique, la rétinopathie diabétique ou la déchirure rétinienne causent habituellement peu de symptômes et pourtant représentent des pathologies majeures. La rétine et le nerf optique contiennent évidemment une grande densité nerveuse mais ne possèdent pas de nerf sensitif et donc une pathologie rétinienne, même catastrophique, est indolore.
Ainsi, un examen oculaire de base pourrait dépister une maladie « silencieuse » de façon précoce.
Donner des exemples de maladies ophtalmologiques héréditaires
- Glaucome chronique à angle ouvert
- Rétinoblastome
- Rétinite pigmentaire
- Strabisme
- Dégénérescence maculaire
- Dystrophie oculo-pharyngée
Donner des exemples d’antécédents médicaux pouvant être associés aux problèmes oculaires
- Diabète
- Dysthyroïdie
- Cancer
- Arthrite rhumatoïde
Donner des exemples de médicaments pouvant avoir des effets secondaires au niveau des yeux
Plusieurs médicaments systémiques ont des effets secondaires oculaires.
Par exemple, le sildénafil peut causer une vision bleutée transitoire (cyanopsie), la digoxine peut causer la perception d’une vision jaune, et la corticothérapie est fortement associée au développement de cataractes sous-capsulaires et également à une hypertonie oculaire (glaucome). Les anti-malariques (chloroquine et hydroxychloroquine) peuvent causer une toxicité maculaire. L’amiodarone, un anti-arythmique, va causer des dépôts cornéens. Les décongestionnants oraux et les antidépresseurs à effets anticholinergiques peuvent provoquer une crise de glaucome aigu chez les gens prédisposés.
Qu’est-ce que suggère la présence de douleur lors de l’examen opthalmologique?
Le nerf optique et la rétine ne possèdent pas de nerf sensitif : la présence de douleur est généralement suggestive d’une pathologie au niveau du segment antérieur oculaire.
Exemple clinique : un patient consulte pour sensation d’irritation oculaire. On soupçonne donc une pathologie au niveau de la surface oculaire. L’examen à la lampe à fente confirme effectivement la présence d’un corps étranger incrusté à la surface cornéenne. Par contre, un patient qui consulte pour perte visuelle importante causée par un décollement rétinien a un problème sûrement beaucoup plus grave, mais n’a aucune plainte de douleur.
Nommer 4 plaintes visuelles pouvant être rapportées par le patient
- Acuité visuelle
- Distorsion de la vision centrale (métamorphopsie)
- Diplopie
- Atteinte du champ visuel
Quelle est l’importance de la mesure de l’acuité visuelle?
Est-ce que le patient se plaint de baisse visuelle? Monoculaire? Binoculaire? Aiguë, subaiguë, chronique? Est-ce que la vision était bonne avant l’accident? Y a-t-il des antécédents d’amblyopie?
Une perte visuelle subite et aiguë peut suggérer une cause telle qu’une occlusion de l’artère centrale de la rétine. Par contre, une perte visuelle chronique peut soulever la possibilité d’une maladie lente progressive telle qu’une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ou du développement d’une cataracte.
La prise de l’acuité visuelle représente en quelque sorte les signes vitaux lors de tout examen ophtalmologique. Habituellement, on mesure l’acuité visuelle de chaque oeil individuellement. Parfois, l’acuité visuelle est prise des deux yeux simultanément pour avoir une meilleure idée de l’acuité visuelle fonctionnelle binoculaire. Dans certaines conditions telles que le nystagmus, l’acuité visuelle binoculaire est nettement supérieure à l’acuité visuelle de chaque oeil mesuré de façon indépendante.
Définir ce qu’est l’acuité visuelle
L’acuité visuelle est la mesure de l’objet le plus petit qu’une personne peut identifier à une distance de 6 mètres
Connaître les abréviations utilisées concernant la prise de l’acuité visuelle
- AV → Acuité visuelle.
- OD → Oculus dexter – oeil droit.
- OS → Oculus sinister – oeil gauche.
- OU → Oculus uterque – les deux yeux.
Décrire la méthode de la prise d’acuité visuelle
Quel que soit le problème ophtalmologique, on commence avec une mesure de l’acuité visuelle. On vérifie l’acuité visuelle de chaque oeil de façon indépendante. On s’assure que l’oeil adelphe est bien caché.
La mesure de l’acuité visuelle se fait à une distance de 6 mètres. La notion d’une vision de 6/6 indique que le patient voit à 6 mètres ce qu’un patient normal devrait voir à 6 mètres. De la même façon, une acuité visuelle de 6/12 indique que notre patient voit à 6 mètres ce qu’une personne normale devrait voir à 12 mètres. Contrairement à votre impression initiale, 6/12 n’implique pas une acuité visuelle de « 50% ». Pour mesurer l’acuité visuelle, on utilise les verres correcteurs du patient ou ses verres de contact.
Si l’acuité visuelle est inférieure à 6/6, on pourrait essayer par la suite la spatule avec les trous sténopéiques. Il s’agit d’une spatule avec de multiples trous de 2 à 3 mm de diamètre. L’utilisation de ces trous compense sur le plan optique pour une erreur de réfraction, car ils éliminent la diffraction induite par les rayons lumineux qui entrent de facon oblique dans l’oeil. Ce test permet de diagnostiquer un problème de réfraction si la vision s’améliore avec le trou sténopéique. Si ce n’est pas le cas, il faut chercher une autre cause à la perte de vision, comme par exemple une maladie de la macula.
Pour les patients incapables de voir les lettres sur le mur, on utilise l’annotation (CD) (décompte des doigts) et on indique la distance. Par exemple, un patient capable de faire le décompte des doigts à une distance de 1 mètre, on indique CD 1 mètre sur la feuille d’examen.
Les acuités visuelles inférieures au décompte des doigts sont : mouvement de la main (MM), perception lumineuse (PL) et absence de perception lumineuse (PPL) dans les cas de cécité complète. Au Québec, l’acuité visuelle doit être d’au moins 6/15 du meilleur oeil pour pouvoir conduire un véhicule privé. Les normes sont beaucoup plus strictes pour les véhicules lourds ou de transport public ou d’urgence.
Par quoi la métamorphopsie est elle généralement causée?
Par des pathologies au niveau de la macula telles que la dégénérescence maculaire, le trou maculaire, la choriorétinopathie séreuse centrale et l’oedème maculaire diabétique.
Une baisse visuelle sans métamorphopsie est généralement causée par des pathologies en dehors de la macula, telles qu’une cataracte ou une lésion cornéenne.
Comment évalue-t-on la présence de métamorphopsie?
Avec la grille d’Amsler
Il s’agit d’une carte avec de multiples lignes droites et de petits carrés. On retrouve de la métamorphopsie principalement dans les cas de maladie maculaire.
Décire les atteintes possibles au niveau du champ visuel
À l’histoire, il faudrait préciser s’il s’agit d’un problème périphérique, central, binoculaire ou monoculaire.
Une atteinte des champs visuels bilatérale est généralement causée par un problème neurologique. L’exemple classique serait un macro-adénome hypophysaire avec compression chiasmatique. Une lésion au niveau du chiasma peut causer une atteinte des champs visuels en temporal des deux yeux dite hémianopsie bitemporale.
En ophtalmologie, on a des appareils très sophistiqués pour déterminer les tests de champs visuels. Pour un test de dépistage, on commence avec une vérification du champ visuel par confrontation, c’est-à-dire que l’on compare le champ visuel de l’examinateur au champ visuel du patient.
L’examinateur se place à 1 mètre du patient. L’examen se fait de façon monoculaire : l’examinateur de même que le patient cachent un de leurs yeux. Le champ visuel est vérifié dans les quatre quadrants pour chaque oeil de façon indépendante. Les champs visuels sont affectés entre autres dans le glaucome et après un accident vasculaire cérébral.
Décrire l’évaluation du champ visuel à l’examen physique
Évaluer la vision périphérique et centrale
a) Par confrontation
b) Périmétrie automatisée
Donner des exemples de médicaments pouvant être utiles lors de l’examen physique
