EVC Flashcards
Generalidades
GENERALIDADES
Cómo definimos a un infarto cerebral?
Muerte por isquemia que sufre el tejido encefálico debido a oclusión de la arteria que lo nutre
CLASIFICACIÓN
Como clasificamos a los EVC?
80% iSQUEMICOS
20% HEMORRÁGICOS: 15% Intraparenquimatosos, 5% Subaracnoideos
ETIOLOGÍAS
Cuáles son los mecanismos de isquemia ?
1.- Tromboticos
- Ateroeslerosis (grandes vasos), lipohialinosis (pequeños vasos, relacionado a infarto lacunar),
- Trombosis de los senos venosos (estados hipercoagulables)
2.- Embólicos
- Cardiacos (FA no valvular)
- Paradójicos (TVP –> FOP –> Cerebro)
3.- Otras caausas
- Estados hipercoagulables
- Endocarditis
- Vasculiutis
- Disección
FACTORES DE RIESGO
Cuáles son los factores de riesgo para EVC ?
Cuál es el FR más importante ?
HAS –> El más importante
TIA
Estenosis carotídea
DM
Dislipidemia
ICC
Fumar
Alcohol
AOC
Obesidad
Edad
CLÍNICA
Qué dato característico nos debe hacer pensar en la presencia de un EVC ?
Déficit neurológico focal de inicio SUBITO
CLÍNICA
Datos clínicos de infarto en:
- ACA
- ACM
- ACP
- ACI
ACA: Parestesia miembros inferiores > superiores, incontinencia urinaria, apraxia de la marcha, reflejos primitivos (succión y prensión)
ACM: Paresia y parestesia braquiofacial, afasia de broca o Wernicke, HND: Negligencia, anosongosia
ACP: Hemianospia contralateral homónima, alexia sin agrafia,
- Basilares: datos de disfunción del tronco encefálico
- Sd Weber: parálisis ipsilateral del III, paralisis contralateral del hemicuerpo
- Sd de Wallenberg: Parestesia de la cara ipsilateral y contralateral de las extremidades, diplopia, disartria, disfagia, Horner ipsilateral.
ACI: Amaurosis fugaz (también se friega a la arteria oftálmica)
CLÍNICA
Cuales son los 5 sindromes de infartos lacunares ?
Motor puro: capsula interna brazo posterior
Sensitivo puro: Nucleo posterolateral del tálamo
Sensitivo- motor: capsula interna + tálamo
Disartria + mano torpe; rodilla y cápsula interna
Ataxia + Hemiparesia: capsula interna brazo anterior
CLÍNICA
Qué escala prehospitalaria nos ayuda a diferenciar un EVC ?
FAST - Cincinati
Face asymetri
Arm
Speech
Time
1/3 –> 72% Sensibilidad
3/3 –> 100% Sensibilidad
DIAGNÓSTICO
Cuál es el único estudio indispensable para el Dx?
TC sin contraste + Glucosa capilar
Despues se podrá optar por una Angio TAC, para saber si es candidato para intervencionismo
DIAGNÓSTICO
Que otros estudios, no urgentes, debemos de ordenar?
BH, QS, electrolitos, Tiempos
PCR, ERS
Cultivos
Troponinas
VIH
Cardio: EKG, USG cardiaco —> detectar FA, trombos, endocarditis.
DIAGNÓSTICO
Qué escala funcional es util cuando ingresa el paciente al hospital ?
NIHSS (NIH stroke scale –> es un examen físico
0 –> Sin síntomas
>6 –> Trombectomía endovascular
5-22 –> Trombectomía OR trombolisis
>25 –> Criterio de exclusión para las medidas de tratamiento
DIAGNÓSTICO
Que debemos buscar en una TAC ?
Hemorrágico vs isquémico
§ Tamaño, localización y distribución vascular del infarto o hemorragia
§ Identificación de contraindicaciones
§ Cambios sutiles en las primeras 3 horas
§ Infartos pequeños o lesiones de fosa posterior CASI NO SE VEN
DIAGNÓSTICO
Cuáles son signos tempranos de un EVC isquémico ?
Aparecen en la etapa hiperaguda (primeras 6 horas) –> no hay datos de hipodensidad pero si hay
- ACM y basilar hiperdensa
- Hipodensidad del nucleo lenticular
- Borramiento de la insula
- Falta de diferenciación entre sustancia gris y blanca
- Borramiento de surcos
DIAGNOSTICO
Para que sirve la escala de aspect ?
Sirve para saber la extensión del infarto cerebral.
Mientras más territorios se van afectando es peor la calificación
10 es una TC normal
<= a 7 –> se correlaciona con un Rankin modificado malo
DIAGNÓSTICO
Entonces… cuando esta indicada la angio TAC ?
Cuando una resonancia ?
Esta indicada cuando planeamos una trombectomía endovascular
Esta se debe realizar unicamente cuando se afectan los territorios de la coronaria interna o de la ACM segmentos 1 y 2
La RM se indica cuando se desconoce el inicio de los síntomas
TRATAMIENTO
Cuáles son las 2 opciones de tratamiento ?
1.- Trombolíticos (alteplasa), ventana de efectividad en las primeras 4.5 horas
2.- Intervencionismo. Requisitos:
- Ventana en las primeras 6 horas (estudios amplian esta ventana hasta 24 horas)
- Ranquin 0-1, ASPECT 7 o más, NIHSS 6 o más
- Afección de carotida interna o ACM segmento M1 y M2
TRATAMIENTO
Cuál es el tratamiento general de los pacientes ?
Presión arterial ?
Glucemia?
ABC (Glasgow <8 -> intubar)
Presión arterial (labetalol o nicardipino) –> reducción del 15% en las primeras 24 horas
- Reducir hasta <185/110 SI es candidato a trombolisis
- Reducir hasta <220/120 si NO es candidato a trombolisis
- Durante la trombolisis mantenemos una presión de <180/105
Glucemia
- Nunca menor a 50
- Nunca mayor a 140-180 mg/dl
TRATAMIENTO
Cuál es la dosis de alteplasa que debemos dar ?
0.9 mg/kg
Damos el 10% en bolo y el resto en la primer hora
Dosis máxima de 90 mg
TRATAMIENTO
Cuál es el checklist que debemos seguir antes de dar la alteplasa ?
Adulto >18 años
PA <185/110 –> Ya iniciada mantenemos <180/105
TAC sin hemorragia
Sin neoplasias intracraneales, MAV o aneurismas
Estado de coagulación:
INR <1.7
Plaquetas >100,000
Sin hemorragia activa
Sin antecedentex de hemorragia cerebral, IAM en los ultimos 3 meses
DRAGON –> Evalua la probabilidad de éxito. Se correlaciona con la escala de Rankin
- <6 ES LO indicado para trombolisis
->6 se correlaciona con un estado funcional MUY malo. Es mejor no hacer nada
TRATAMIENTO
Posterior a la trombolisis… que debemos evaluar ?
Presión arterial
- Mantenerla debajo de 180/105
- Retrasar todo hasta 24 horas despues
ASA, sondas, foley, catéteres
- TAC a las 24 horas
- Escala SEDAN para valorar el riesgo de sangrado post trombolisis
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Que damos de antiagregantes ?
Anticoagulamos ?
Objetivo de la presión arterial
Objetivo de LDL ?
Recuperación motora?
Revascularización carotídea ?
Antiagregantes: MONOterapia a diferencia de terapia dual
- ASA or Clopidogrel
Anticoagulantes: NO estan indicados, a menos de que tengan FA
Presión arterial: objetivo PAS: 139-120
LDL <70 mg/dl:
- Estatinas +/- Inh de PCSK9
Recuperación motora:
- Terapia física
- Fluoxetina
Revascularización carotídea
- endarterectomía indicada si: estenosis sintomática del 70-99%; estenosis asintomática del 70-90% en menores de 75 años
ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO
Cómo definimos a este evento ?
Interrupción transitoria del aporte sanguíneo que no deja un infarto y por ende no hay secuelas
Recuperación <1 HORA (definición antigua usaba <24 horas)
ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO
Que escala de riesgo podemos utilizar para saber si hospitalizamos o no al paciente ?
ABCD2
Age: >60 años
Blood presure: >140/90
Clínica: debilidad unilateral OR alteración del lenguaje
Duración
DM
> 3 puntos –> Hospitalizas al paciente
ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO
Que hacemos si se trata de…
Ateroesclerosis
Enfermedad cardioembólica
Ateroesclerosis
- Estenosis carotídea entre 70-99% –> endarterectomía
Cardioembólica
- Anticoagulación
