Évaluation primaire Flashcards
Quand fait-on évaluation primaire?
- Pt dont l’état a changé (ex: chute)
- Pt instable
- Détérioration de l’état, potentiel d’instabilité ou qui semble instable
- Chez tout les patients
But Évaluation primaire?
Trouver ce qui tue
Algorithme simple Évaluation primaire
PPPP
C initial
A
B
C
D
E
F
G
POP
Problème
Objectif
Plan de traitement
Les «P» de la préparation
- Préparation: équipement spécifique et adapté à la situation (Bipap, ventilateur, échelle de broselow/charriot ped, table chauffante, soluté, médication), planification du personnel, activation de l’équipe/rapport, distribution des rôles
- Protection individuelle (ÉPI): équipement de protection adapté à la situation (gants, masque, lunette, azmat)
- Pré-triage/Pré-admission
- Priorités (anticiper)
Particularités pédiatriques
Matériel et médicaments selon le poids
Échelle de Broselow -(> on couche l’enfant sur la civière à coté du tape -> ça indique les doses prédéterminé selon un poids approximatif)
Charriot avec matériel adapté
Médication : application Pedi STAT
Toujours double vérification de la médication
Triangle de l’évaluation pédiatrique
Apparence: Voix ou pleurs, interaction, consolable, regard, tonus
Respiration: tirage (BAN), bruits respi anormaux (stridor), position de confort (tripod), rythme respi
Circulation: Pâleur, peau marbrée, cyanose
- Stridor (bruit à l’inspi) -> créé par blocage, oedème (anaphylaxie, brulure)
- Position de tripod -> inconfort respi +++
- Wheezing (bruit à l’expi)
C initial (10 sec)
- Recherche de pouls central : carotidien ou fémoral
- Recherche de saignement majeur : wet look
3 Éventualités: commencer la RCR, contrôle hémorragie, continuer évaluation
A: «Airways»: voies aériennes - Évaluation
- État de conscience: avec AVPU:
A: Alerte
V: Répond aux ordres verbaux
P: Répond à la douleur
U: Ne répond pas
on veut savoir quel niveau de stimulas ça prend pour ouvrir les yeux
* Si pt inconscient : risque d’aspiration, perd réflexe gag -> ne protège pas ses voies aériennes
- Inspection des voies aériennes: pour s’assurer qu’il n’y a pas d’obstruction au passage de l’aire
Vocalisation
Obstruction langue (ronflements)
Présence de sang
Présence de corps étranger
Présence d’œdème
Présence de sécrétions, vomissements
- Histoire de trauma? -> trouver lésion à moelle épinière, si suspicion de trauma -> on immobilise la colonne
A: Interventions
Si obstruction par la langue:
Traction de la mandibule
Installation d’une canule oropharyngée/nasopharyngée
Si corps étranger:
Retirer à l’aide de la pince Magill
Si sécrétions/vomissements:
Aspiration
Si suspicion de traumatisme
Installation ou maintien du collet cervical
B: «Breathing»: respiration - Évaluation
Respiration spontanée :
Fréquence
Rythme
Amplitude
Mouvements de la cage thoracique
Symétrie de la cage thoracique
Coloration de la peau
Utilisation des muscles accessoires
Auscultation pulmonaire
Emphysème sous-cutané
Veines jugulaires
Saturométrie
B : Interventions
Si respiration inefficace ou insuffisance respiratoire :
Supplément d’oxygène à 12-15L via VM (ou si présence de choc)
Ventiler avec pression positive (Ballon masque (ambu))
Collaborer à l’installation de la VNI (Bipap)
Collaborer à l’intubation
Si trauma :
Sera vu abordé à l’option soins critiques en janvier
C: circulation - Évaluation
*Reprendre le pls central et pls périphérique pour voir si débit cardiaque est assez fort pour perfuser tout le corps
Pouls central vs péri:
Rythme
Qualité
Fréquence pouls
Aspect de la peau:
Coloration
Température
Texture
Retour capillaire
Pression artérielle
Rythme cardiaque (moniteur, ECG)
Auscultation des bruits cardiaques
C: interventions
Si instabilité hémodynamique, signes de chocs, ou ↓ perfusion :
Installation de voies veineuses
Cathéters courts de gros calibre (calibre selon la situation)
Région antécubitale si possible
Nombre d’accès IV en fonction de la situation
Perfuser liquides IV :
Cristalloïdes (Nacl 0,9% ou LR)
Se préparer à l’administration de produits sanguins selon la situation
Débit des solutés en fonction des trouvailles de l’examen physique
Contrôlé-TVO, moyen, rapide
Suggestion ou prescription d’un bolus
Prélever un groupé-croisé:
SI saignement ou risque de saignement
Si pas de pouls :
Débuter la RCR
Si hémorragie :
Contrôler l’hémorragie si possible
Débuter transfusion massive PRN
D: Désordre neurologique - Évaluation
Glasgow: Ouverture des yeux (AVPU)
Réponse verbale
Réponse motrice
Évaluation des pupilles (PERLA)
Glycémie capillaire -> si hypo -> altère état de conscience
D : Interventions
Si altération état de conscience (AEC) :
Prioriser un scan cérébral et se préparer au transfert
Lever tête de lit 30○ si pas de contre-indication (sinon on met la civière au complet et tredelenberg droit)
Renverser l’hypoglycémie PRN
E : Exposition et environnement
Inspection de la face antérieure
Température
E: Interventions
- Dévêtir
- Retirer le matériel pré-hospitalier
- Mesurer la température -> Rectale (à 90% du temps)
F: Famille et signes vitaux
Interventions
Signes vitaux -> déterminer à quelle fréquence je veux reprendre mes vitaux
Aviser la famille
NDS à spécifier
G: Gestion des procédures associées
L: laboratoires
M: moniteur cardiaque
N: tube naso/oso si intubation
O: oxygénation/FIO2
P: pain -> évaluation de la dlr, gestion de la dlr et empathie
G: Interventions
L:
Compléter Laboratoires pertinents à la situation
M:
Installer Moniteur cardiaque si non fait / ECG
N:
Installer TNG ou TOG si intubation
O:
Sevrer O2 / FiO2
Installer capnographe PRN
P:
Gérer la douleur PRN
Non pharmacologique
Pharmacologique (Attention !!! Médication souvent IV dans une situation d’urgence)
Offrir empathie
Messages clés
Avoir de l’initiative, anticiper la prochaine étape
Travailler en équipe, établir des rôles
Bien communiquer à l’aide du SAER / SBAR
Évaluation primaire
Dans l’ordre pour trouver ce qui peut tuer votre patient
Intervenir avant de passer à une autre «boîte»
Réévaluer
POP pour que toute l’équipe se dirige vers les mêmes objectifs
Relier l’intervention à la bonne étape de l’évaluation primaire
Couverture chaude
Évaluer la moiteur de la peau
collier cervial
Installation d’oxygène
Contrôler un saignement de la main
Glucose capillaire
Couverture chaude → E,
Évaluer la moiteur de la peau → C,
Collier cervical → A,
Installation d’oxygène → B,
Contrôler un saignement de la main → C-initiale,
Glucose capillaire → D
Pour quelle raison devons-nous effectuer une évaluation neurologique dans le A ? (AVPU)
L’AVPU nous permet de prioriser la protection des voies aériennes
Le “Wet look” fait référence à ?
La détection d’un saignement sous le patient
Quelle intervention ne fait pas partie des 3 p de la préparation ?
a.
Anticiper les besoins en produit sanguin (O-négatif)
b.
Collecte d’information via un membre de la famille
c.
Utiliser une civière spécifique à la traumatologie
d.
Utiliser de l’équipement de protection adapté à la situation
Collecte d’information via un membre de la famille
La première évaluation à faire lorsque tu reçois un patient à l’urgence en salle de réanimation est de prendre les SV.
Faux
Parmi les situations suivantes, quelles sont celles où, exceptionnellement, nos premières évaluations/interventions ne suiveront pas systématiquement l’ordre normal du tableau d’évaluation primaire ?
a. Ton patient arrive en ambulance pour des convulsions tonico-cloniques qui persistent depuis 15 minutes.
b. Un patient arrive dans ta salle de RÉA pour une anaphylaxie.
c. Tu reçois un patient diabétique avec une altération de l’état de consicence importante. Sa conjointe dit qu’il fait souvent des hypoglycémies dernièrement.
d. Ton patient présente une fracture ouverte du fémur D.
Tu reçois un patient diabétique avec une altération de l’état de consicence importante. Sa conjointe dit qu’il fait souvent des hypoglycémies dernièrement. , -> Dans une telle situation, on va prendre rapidement une glycémie afin de corriger l’hypoglycémie PRN (life-threatening). Cependant, on revient rapidement à notre ABCDE.
Un patient arrive dans ta salle de RÉA pour une anaphylaxie. -> Dans une telle situation, on va rapidement donner de l’épi IM afin de renverser l’anaphylaxie (life-threatening). Cependant, une fois l’épi donnée, on revient rapidement à notre ABCDE.
Quelles évaluations font parties du B ?
a. Aspect des veines jugulaires
b. Couleur de la peau
c. Retour capillaire
d. Obstruction des voies respiratoires par la langue
e. Pouls central vs périphérique
Couleur de la peau ,
Aspect des veines jugulaires
Quelles interventions font parties du B ?
a. Ventiller avec une pression positive
b. Effectuer une traction madibulaire afin d’ouvrir les voies repiratoires supérieures
c. Installer une canule oro/nasopharyngée
d. Collaborer à l’intubation du patient
Ventiller avec une pression positive,
Collaborer à l’intubation du patient
Vous avez reçu un patient de 75 ans pour une altération de l’état de conscience. Sa conjointe l’a trouvé ainsi à son réveil ce matin. Hier au couché, il était comme à son habitude. Vous avez passé au travers du Ci-ABC. Vous avez tout évalué et stabilisé jusqu’à présent. Vous faites maintenant l’évaluation du D. Le patient présente un Glasgow à 10, l’évaluation des pupilles est normale et sa glycémie est à 6. À ce stade, quelle est la prochaine intervention que vous anticipez ?
a. Préparer le patient pour un scan cérébral
b. Compléter les laboratoires rapidement afin de trouver la cause de son AEC
c. Aviser la famille
d. Collaborer à l’intubation du patient
Préparer le patient pour un scan cérébral
Vous recevez une jeune femme de 25 ans pour des saignements vaginaux très importants ainsi qu’une douleur abdominale fosse iliaque D. Après avoir fait le C initial puis le AB, vous arrivez au C. Voici ce que vous constatez dans l’évaluation du C:
Présence d'un pouls central et périphérique Pouls périphérique fuyant Peau pâle et froide Retour capillaire 3 secondes Tachysinual au moniteur à 125 bpm TA : 82/60 (TAM 60)
Quelles seront vos interventions infirmières prioritaires ?
a. Partir plusieurs bolus de LR sous pression Stat
b. Effectuer un groupé croisé
c. Faire une compression directe
d. Se préparer pour une transfusion massive
e. Installer 2 IV courts et de gros calibres
Installer 2 IV courts et de gros calibres,
Effectuer un groupé croisé,
Se préparer pour une transfusion massive
Attention ! Choc hémorragique… On ne veut pas donner trop de bolus (1 max), on veut surtout donner du sang rapidement.
