Etiska dilemman: Par som inte får barn och barn som föds svårt sjuka Flashcards
30-årig kvinna med 32-årig manlig partner har liten möjlighet till spontan graviditet och de önskar IVF. Båda är friska och medicinfria.
För 3 år sedan fick paret missfall. I journalanteckning från kurator framgår att mannen hotade att lämna kvinnan ”eftersom missfallet var hennes fel”.
För ett år sedan sökte kvinnan KKs jour pga buksmärtor. Hon kom då i sällskap med personal från kvinnojouren, där hon bodde sedan några veckor pga våld/hot om våld (går ej att utläsa ur journalen) från partnern.
Kvinnan uppger nu på RMC (reproduktionsmottagning) att det hela var ett missförstånd. Hon bodde i kvinnojourens lägenhet under 2 månader eftersom paret bråkade så mkt eftersom de var ledsna över infertiliteten. Något våld har aldrig förekommit, intygar hon i enrum.
Ska detta par erbjudas IVF? Varför/varför inte?
- Nej
o Ingen stabil relation, även det framtida barnet kan fara illa - Ja
o Kvinnans hälsa verkar inte riskeras av graviditet/förlossning
o Sedvanlig barnlöshetsutredning
o Minst ett års barnlöshet, om kvinnan är <35 år bör de försöka 2 år
o Kvinnan >25 <40 år, mannen <25 >56 år
o Inga gemensamma barn
o Lämpligt BMI (<18 <30)
o Ej steriliserade
Assisterad befruktning. Gemensamma regler och grundkrav för IVF i Sydöstra sjukvårdsregionen. Ge några exempel
- Paret lever i en stabil, varaktig relation sedan minst 2 år och båda är folkbokförda på samma adress i regionen
- Alla par ska innan behandling startar komma till RMC för ett samtal
- Den aktuella kvinnans hälsa och/eller liv får inte riskeras av en graviditet eller förlossning
- Paret ska ha genomgått sedvanlig barnlöshetsutredning
- Paret ska ha minst ett års barnlöshet utan uppnådd graviditet under tiden såvida inte tidigare känd faktor föreligger. Vid oförklarad infertilitet bör paret försöka uppnå graviditet under 2 år om kvinnan är under 35 år.
- Kvinnans ålder ska vara >25 och <40 år vid varje behandlingstillfälle.
o Detta gäller alltså även vid en eventuell andra eller tredje behandling. Med behandlingstillfälle menas start av medicinering. Åldersgränsen gäller alla typer av behandlingar, d.v.s. även spermiedonation och äggdonation.
- Kvinnans ålder ska vara >25 och <40 år vid varje behandlingstillfälle.
- Paret har inga gemensamma barn. Detta gäller såväl biologiska som adopterade barn.
- Ingen part i paret får vara steriliserad.
- Barnlöshetsutredning får inte ha påvisat att någon medicinsk, psykologisk och/eller social kontraindikation mot graviditet och föräldraskap bedöms föreligga. Vid sjukdom så svår att arbete eller studier inte är möjligt kan IVF inte erbjudas.
- Kvinnans BMI skall vara över 18 och under 30.
- Mannen ska ha fyllt 25 men inte 56 år.
- Undantag från nedre åldersgräns på 25 år kan göras om tidsfaktor föreligger, exempelvis vid låg ovarialreserv.
Assisterad befruktning eller inte?
30-årig kvinna med 32-årig manlig partner har liten möjlighet till spontan graviditet och de önskar IVF. Båda är friska och medicinfria. För 3 år sedan fick paret missfall. I journalanteckning från kurator framgår att mannen hotade lämna kvinnan ”eftersom missfallet var hennes fel”.
För ett år sedan sökte kvinnan KKs jour pga buksmärtor. Hon kom då i sällskap med personal från kvinnojouren, där hon bodde sedan några veckor pga våld/hot om våld (går ej att utläsa ur journalen) från partnern. Något våld har aldrig förekommit intygar kvinnan. Paret är i behov av äggdonation (kvinnan har prematur ovariell insufficiens). Påverkar behovet av tredjepartsdonation beslutet om paret kan erbjudas behandling?
Ja, vid ev donation av ägg och/eller spermier ingår psykosocial bedömning av ex psykolog
Att skaffa barn
- Ingen rättighet att få barn
- Möjliga sätt vid problem ofrivillig barnlöshet?
- Ofrivillig barnlöshet:
o Hormonstimulering/IVF
o Gametdonation: Donation av en gamet till ett par tillåtet sedan 1984 (spermier) och 2003 (ägg). Spermiedonation till lesbiskt par tillåtet sedan 2005. Spermiedonation till ensamstående kvinnor tillåtet sedan 160401. Donation av två gameter samt embryodonation (ovanligt men finns befintliga embryon som man sen kan donera vidare) tillåtet sedan 190101. - Om uterus saknas/inte fungerar
o Adoption
o Framtid? Uterustransplantation (forskningsprojekt).
o Surrogatmoderskap (utredning nej, men politisk vilja finns)
Kan ensamstående kvinnor ha rätt till IVF (subventionerad)?
Ja
- Grunden är att barn har rätt till två föräldrar
- Kvinnan skall kunna försörja sig och sitt barn och ge det samma trygghet som om det fanns två föräldrar
- Kvinnan ska uppfylla samma kriterier som par för assisterad befruktning men det ska göras en särskild prövning av person med beteendevetenskaplig kompetens psykosocialt
- Kvinnan skall vara minst 25 år och inte vara gift eller sambo
Vad säger lagen om gametdonation angående barnets rätt till info?
De har rätt få veta vem donatorn är
- I Sverige har man beslutat att barn, vid mogen ålder, som tillkommit genom ägg- eller spermiedonation har rätt att få veta sitt genetiska ursprung.
- Det innebär att donatorn kan bli kontaktad i framtiden av barnet.
- De par som doneras spermier eller ägg uppmanas att berätta för barnet hur det kommit till, barnet kan sedan söka upp den klinik där donationen utförts.
- Öppen donation-för barnet men ej för paret
o Barnet har rätt veta - Riktlinjer avseende embryodonation finns inte, Socialstyrelsen planerar ett s.k. kunskapsstöd
Assisterad reproduktion och prioriteringar
* Ingen rätt att få barn – vi har en behovsbaserad vård
* Medicinskt behov?
o Medicinskt problem i de första fallen av assisterad reproduktion
o Ej i fallet med ensamstående – men kan motiveras utifrån att samhället inte vill ta ställning för vilken familjebildning som bör premieras – dvs. ngn form av jämlikhetsprincip - eller konsistensprincip
* Assisterad (detta styr vi) vs naturlig reproduktion (vi kan inte styra detta)
Varför ställs det högre krav vid assisterad jämfört naturlig?
o Vi har ansvar för det vi gör inom sjukvården, därför ställs högre krav vid assisterad
Människovärdesprincipen
- Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
Hur kan vi då motivera att vi tar hänsyn till social situation och ålder vid assisterad befruktning?
o Ej hänsyn till social situation: Dock skulle hänsyn till barnets bästa kunna vägas in och trumfa detta här
o Ej hänsyn till kronologisk ålder (men vi har åldersgränser med viss hänsyn): Dock tillåtet med hänsyn till biologisk ålder – eller möjlighet att gagnas av åtgärden
o Ej hänsyn till tidigare val – Sterilisering (motsägelse)
- Resurserna bör satsas på den människa eller verksamhet som har de största behoven.
- Största behoven kopplas till de svåraste tillstånden
- Endast ha behov av det man har nytta av
- Svårighetsgraden av att inte kunna få barn?
o Beror på jämförelsealternativ – i nuläget begränsad tillgång
o Tillgång till adoption vägas in? Tveksamt eftersom det inte finansieras av samhället
Vilken princip handlar ovan om?
Behovs- och solidaritetsprincipen
o Tillgång till adoption vägas in? Tveksamt eftersom det inte finansieras av samhället
Fall: inleda intensivvård?
Ett par i 25-årsåldern väntar sitt första barn i v 22.
Sammandragningar och cervixpåverkan –inlägges på förlossningen för observation.
Efter informationssamtal med neonatolog och gynekolog meddelar paret att de vill att man avstår från intensivvård om barnet skulle födas nu.
Kan vi tillmötesgå deras önskemål?
Skulle det göra skillnad om det handlar om v 23?
- Är inte så stor skillnad på överlevnad v. 22 eller v. 23
o Viktigt väga in om barnet har chans till ett värdigt liv?
o Faktiskt inte så stor skillnad på utfallet heller, men IF 49 % hos < v. 23 mot 36 % > v. 23 - Vi tar inte livet av barnet, det handlar om vi ska ge intensivvård eller inte
- Vi kan väga in föräldrars åsikt i frågan v. 22 men inte v. 23
Avbryta intensivvård
Svårt sjukt barn i respirator där behandling ej givit förbättring. Nu diskussion om att avbryta intensivvård/livsuppehållande åtgärder.
I ena fallet är mamman 17 år och har det lite socialt skakigt.
I andra fallet är föräldrarna ett 41-årigt par som nu lyckats m med sitt 9e IVF-försök
Spelar föräldrasituationen någon roll för vilket beslut vi tar angående avbrytande?
- Nej, vore sjukt. Barnet har rätt till sitt eget liv
- Respektera autonomi: Att få besluta och agera i frågor som rör mitt eget liv
o Förutsätter autonom förmåga - Patienter som saknar autonom förmåga att företräda sina egna intressen - behöver en företrädare
o Föräldrarna eller läkaren?
o Om föräldrarna: primärt företräda barnets intresse och bästa – svårt skilja från sina egna intressen. Sekundärt – deras egna vilja kopplat till egna intressen i situationen. Källa till information men ej beslutsfattare
Vilka tre principer rör ovan diskussion framför allt?
Autonomi /göra gott/icke-skada
- 1kap 8 § När hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas.
- 5 kap 1 § Hälso- och sjukvården ska så långt som möjligt utormas och genomföras i samråd med pa3enten.
- 5 kap 3 § Patientens närstående ska få möjlighet att medverka vid utformningen och genomförandet av vården, om det är lämpligt och om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte hindrar detta.
- 7 kap 1 § När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten få möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska få den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat.
Vilken lag?
Patientlagen
De tre principiperna som avgör ordning inom hälso- och sjukvård?
- Människovärdesprincipen
- Behovs-solidaritetsprincipen
- Kostnadseffektivitetsprincipen
