ERC Flashcards
Urgencia dialitica
A) Trastornos hidroelectroliticos que no responde a tratamiento:
-hiperkalemia: es el + importante–> arritmias mortales
-hiponatremia (acumulacion liq)
-hipercalcemia –> CC, convulsion, coma, muerte,
-acidosis (Bicarbonato bajo)
B) Manifestaciones severas de uremia
-Acumulo de NU y productos de degradacion de proteinas: El BUN traspasa la BHE y se deposita en serosas y mucosas causando inflamacion
-Encefalopatia uremica
-pericarditis
-Derrame pleural uremico
C) Manifestaciones severas de la hipervolemia
-EPA que no responde a tto. medico
-HTA severa que no responde a tto. medico causada por hipervolemia.
D) Intoxicaciones:
-Litio
-OH metilico
Estimacion de VFG
A) Cockcroft-Gault
-No ajustada por superficie corporal
-Sobrestima el clearence en un 10 – 40%
-Sobrestima el clearence en pacientes jóvenes y lo subestima en ancianos.
- Mal estimador en pesos extremos
-Principal utilidad en ajuste de fármacos por función renal. (ATB)
B) MDRD-4:
-Mas usada
-Ajustado por superficie corporal
-Posee mayor precisión en un mayor rango etáreo.
-Mayor precisión mientras peor sea la función renal.
-Es un mal estimador en pacientes con mejor clearence (especialmente aquellos con cl. > 60 ml/minuto).
-Edad, peso y creatinina
C) CKD-EPI:
-Es un mejor estimador de la VFG en pacientes con mejor clearence renal (> 60 ml/min).
-Es la fórmula de estimación de elección para discriminar a los pacientes en etapa 3 A y 3B.
-Es superada por MDRD en pacientes con mala función renal y en aquellos con IMC < 20.
-Mejor en ancianos >60a
D) Cálculo del clearence de creatinina:
-Requiere de la recoleccion de orina de 24h
-No es mejor estimador que las formulas descritas
Etapas ERC
Categorias de TFG
-1: >/= 90
-2: 89-60
-3a: 45-59
-3b: 30-44
-4a:15-29
-5: <15
Categorias Albuminuria
-A1: <30mg/g
-A2: 30-300 mg/g
-A3: >300 mg/g
Definicion ERC
-Enfermedad Renal Crónica según KDIGO 2012 , incluye cualquiera de los siguiente 2 criterios o ambos, por al menos un período de 3 meses, con implicancias en la salud de las personas:
1) VFG < 60 ml/min por 1.73 m2 (categorías G3a – 5)
2) Marcadores de daño renal (1 o más):
-Albuminuria (alb: crea ratio > 30 mg/g)
-Sedimento urinario anormal
-Anormalidades electrolíticas u otras asociadas a daño tubular
-Anomalías estructurales detectadas por imágenes
-Anormalidades en histología
- Antecedente de trasplante renal
*Aunque tenga vfg normal, si teine un marcador de daño x mas de 3 meses, tiene ERC en etapa 1. –> el daño es progresivo y el riñon esta compensando
Riesgo de ERC
-Aquellos que tengan algun factor de iniciacion o progresion–> recomendacion-_> screening con albumina y creatinina plasmatica:
–DM (compensado cada 1a, descompensado cada 4-6 meses) , HTA, enfermedades CV, VIH, VHC, cáncer (terapia nefrotóxica), enfermedades autoinmunes (LES, Sjögren, eslerodermia), nefrolitiasis, ITUs a repetición, ant. familiares de ERC, anemia falciforme, terapia crónica con nefrotóxicos.
Control proteinuria y PA
-En px DM y no DM con IRC:
–Si albuminuria <30mg/d y PA >140/90, mantener control de PA<140/90
–Si albuminuria > 30 mg/d, PA <130/80
–Intentar bajar la proteinuria en un 60% (idealmente menor a 1000mg-500mg)
usar:
-IECA o ARAII
–No si el clearences renal es <30ml/min –> sd uremico.
–Siempre que inicio estos hay que controlar a la semana, porque aumenta la crea (hasta un 20%)
–Vasodilatan la arteriola aferente–> baja presion intraglomerular –> baja la hiperfiltracion.
Control glicemico
-Para DM1 y DM2
-HbA1c <7%
-Prevencion de la progresion del daño microvascular
Complicaciones ERC
-Hiperparatiroidismo secundario: hiperfosfatemia e hipocalcemia
-Acidosis metabolica (etapa 4), Gap elevado en sd uremico.
-Anemia leve a moderada
Segun VFG
-60-89: Aumento de la PTH
-30-59: Disminucion de absorcion de calcio, fallo de actividad de lipoproteinas, desnutricion, hipertrofia ventricular, anemia.
-15-29: alza de TG, hiperfosfatemia, acidosis metabolica, tendencia a hiperkalemia.
-<15: azotemia.
Acidosis metabolica
-Es responsable del desarrollo de osteodistrofia, favorece la desnutricion, produce atrofia de masas musculares.
- Con el daño tubular, se produce una reducción en la amoniogénesis, y con ello, una menor excreción urinaria de ácido. (Los buffer son fosfatos y amonio)
-El tejido muscular y oseo son tamponantes de la acidosis metabolica en IRC. –> atrofia muscular, desnutricion, descalcificacion.
-TTO: BICARBONATO DE SODIO
-Meta: Bicarbonato plasmatico >22mEq/L
-500mg -1g cada 8-12h
Hiperparatiroidismo secundario
-VFG: 50-60 –> produfe hiperfosfatemia
-Aumenta secrecion PTH e inhibe produccion de calcitriol
-PTH: Estimula resorcion osea y reabsorcion renla de calcio, estimula la produccion de calcitriol.(pero esta inhibida)
-Fx que favorecen hipocalcemia:
-Hiperfosfatemia
-Baja reabs intestinal por disminucion del calcitriol
-Disminucion de la reabs renal
TTO
-Reducir hiperfosfatemia:
–restriccion dietaria (<900mg/d) de fosforo
–uso de quelantes de fosforo (calcicos y no calcicos): CARBONATO DE CALCIO 500-1G hasta 3 veces al dia (mala abs con omeprazol) / CITRATO DE CALCIO (abs independiente de pH) *dar con alimentos. (No calcico: SEVELAMER)
–evaluar inicio de calcitriol:
—Etapa 3 a 5 sin hd: medir niveles Vit d, si son <30, administrar carga oral de ergocalciferol o colecalciferol 50000 UI semanales por 8 semanas y luego 50000 UI mensuales.
— Si aún así existen evidencias de hiperparatiroidismo al laboratorio, inicial calcitriol (para inhibir la secreción de paratohormona)
—No debe aportarse en pacientes con fosfato elevado ni un calcio > 9.5
Metas de tto:
-Etapa3-4:
–Normocalcemia
–Fosfato entre 2,7 -4,6
-Etapa 5:
–Ca+ entre 8,4-9,5
–Fosfato entre 3,5-5,5
-Px en HD:
–iPTH (2da generacion) entre 150-300 pg/ml
–P 3.5-5.5
–Ca 8,4-9,5
Anemia
-Por disminucion de produccion de eritropoyetina renal, resistencia a la accion de EPO por uremia, Ferropenia por perdidas insensibles, anemia de enf cronica, disminucion de la vida media eritrocitaria (hemolisis)
-Metas de tto: NO normalizar –> 10-11.5 (normalizacion asociada a stroke, HTA y trombosis de accesos vasculares)
-Manejo:
1)Solicitar cinetica de fierro para evaluar depositos de fierro.
TTO:
-px sin HD: Hierro oral (SULFATO FERROSO dosis habituales)
-HD: HIERRO SACAROSA (VENOFER) EV
-ERITROPOYETINA : Hb<10 pese a TSAT > 25 y ferritina > 200 ng/ml, exceptuando una historia reciente de malignidad o que hayan tenido un stroke. Por via subcutanea.
Derivacion a terapia de reemplazo renal
- derivacion a nefrologo para ingreso a HD –> VFG <30
-Derivacion a confeccion de acceso vascular –> VFG 20-25 o 6 meses antes del ingreso a TRR
-Trasplante: evaluar potencial receptor y donante vivo, si lo hay, cuando VFG 30-40
-Inicio TRR guia ges 2005:
–cl <15 para DM2
–<10 para no DM
-Opciones TRR: HD (primera opcion, excepto en agotamiento de accesos vasculares, portadores de VHB, ruralidad extrema) y PD
-Evitar tomar presion arterial y puncion en el brazo
-Debe hacer mapeo venoso( ecodoppler de la extremidad)
Accesos vasculares:
-Transitorios: dialisis de urgencia
–cvc transitorio (14d)
-cvc tunelizado (2-3 meses)
-Permanentes
–Fistula arterio-venosa (maduracion 4-6 semanas)
-Indicaciones de terapia de reemplazo renal:
-Acidemia severa pH < 7,1-7,o refractaria
-Hiperkalemia > 6,5 refractaria
-Hipervolemia refractaria
-Sintomas uremicos
-Nitrogeno urico > 100mg/dl (solo asociado a otros)
-Intoxicacion por drogas o medicamentos dializables.
Manejo hipervolemia
-Restriccion de sodio y uso de diureticos de asa
-Los trastornos de sodio, principalmente hiponatremia, ocurren por isostenuria
Otras medidas
-Evitar situaciones que favorezcan el deterioro de fx renal:
-Hipoperfusion ante hipovolemia
-Evitar nefrotoxicos
-ajuste de dosis de farmacos segun fx renal
Resumen manejo
DIETA: Hiposodica, baja en potasio, baja en fosforo, normo proteína
Ejercicio: aerobico, 3 veces a la semana 180 min. Porque así no progresa el riesgo CV
ANEMIA: hemograma (<10) pedir cinética de fierro
CALCIO Y FÓSFORO: hiperfosfemia (bajar en la dieta + quelantes (carbonato de Ca++ 500-1 gr en dieta)), hipocalcemia (darle calcio y/o VIT D (CAL D 1 AL DIA ALEJADO DE LAS COMIDAS)
PA: IECA/ARA-II con VFG >30 + diuréticos furosemida (que también baja la presión)
ACIDOSIS: Bicarbonato: sobre 22 (NaHC03)
Potasio: dieta (citricos, plátano). Ver los fármacos que generan hiperpotasemia IECA y espironolactona
Controla la DM
Enfermedad CV: prevenir controlar los fx de riesgo no fumar, dieta, ejercicio, perfil lipidico
