Enfermedad inflamatoria pélvica Flashcards
Define enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
Inflamación bacteriana de los genitales internos, tejido celular subperitoneal y peritoneo.
La enfermedad inflamatoria pélvica (ElP) es una Infección del útero, trompas y ovarios debida a una infección bacteriana ascendente desde el tracto genital inferior: los gérmenes penetran por la vagina y ascienden hacia la pelvis
Vías de propagación en enfermedad inflamatoria pélvica.
Canalicular.
Linfática
Hemática
Directa
Qué cuadros clínicos encontramos en EIP
Endometriris Metritis Anexitis Parametritis Pelviperitonitis Peritonitis generalizada Sepsis shock séptico
En EIP, agenteS más frecuente de transmisión sexual.
- Chlamydia trachomat¡s
- Neisseria gonorrhoeae.
- Actinomyces israelit (portadoras de DIU)
Factores de riesgo de EIP
- ETS mayor factor de riesgo.
- DIU
- Edad joven
Clínica de EIP
Historia de dolor abdominal balo, habitualmente bilateral y asociado a leucorrea.
Clínica de EIP- endometrtitis
-Sintomatología es muy pobre y el cuadro es muy leve. -Sangrado genital anormal, disuria atípica y agudización del dolor a la maniobra de Valsalva.
-Dolor a la movilización del cuello y a la palpación de los anexos y el útero.
TTO: Gralmente ambulatoria.
Cuando hay que sospechar un absceso tubo-ovárico.
Si a la exploración del cérvix y el útero el dolor tiende a ocurrir en un solo lado, y se palpa una masa.
TTO: med o qx.
Clínica EIP- salpingitis
el dolor es intenso, sordo y localizado en la zona anexial.
TTO: ambulatorio, aunque debe considerarse la hospitalización y laparoscopía precoz por el riesgo de infertllidad en pacientes que desean tener hijos
Clínica de EIP -pelviperitonitis
dolor, fiebre, leucocitosis e irritación peritoneal en el hipogastrio,con presencia de ruidos intestinales.
TTO: emergencia ginecológica, hospitalizar para administrar atb ev.
Cuando sospechar peritonitis de origen
ginecológico
Sin ruidos intestinales, signos difusos de
irritación peritoneal
TTO: emergencia qx.
Cómo se diagnostica la EIP
Clínico fundamentalmente. Cl: dolor
abdominal bajo, fiebre y leucorrea nos orienta. para el citado diagnóstico se requiere la presencia de todos los criterios mayores y al menos uno de los criterios menores
Criterios mayores de EIP
- Historia o presencia de dolor en abdomen inferior.
- Dolor a la movilización cervical en la exploración.
- Dolor anexial en la exploración abdominal.
- Ecografía no sugestiva de otra patología.
Criterios menores de EIP
1.Temperatura mayor de 38 oC
2. Leucocitosis mayor de 1 0.500
3. VSG elevada
4. Gram de exudado intracervical demostrando diplococos intracelulares sugestivos de gonococo, cultivo positivo para N. gonorrhoeae o cultivo positivo
u observación al examen directo IFD de Chlamydia trachomatis
¿Qué hacer si persiste con duda diagnóstica de EIP a la clínica? o falla el tto médico?
La laparoscopía es el método diagnóstico más seguro, aunque no es el de elección, por ser más caro y complejo.
Tipo de tto en EIP
De elección Médico. El tratamiento ideal es prevenir la transmisión de ETS.
Objetivo del tto de EIP
- Aliviar el dolor
- Conservar la función de las trompas (sólo el diagnóstico y el manejo precoz reducirán el número de mujeres que sufren las secuelas)
* Se toman muestras para cultivo y se comienza tratamiento antibiótico empírico
Tratamiento ambulatorio de EIP
- 1 dosis de CEFTRIAXONA i.m. (contra gonococo) y 14 dÍas de DOXICICLINA vía oral (contra Chlamydia).
- Se añadirá METRONIDAZOL vía oral si hay sospecha de Trichomonas o anaerobios (DlO, absceso, intrumentación previa).
- Se recomienda seguimiento a los 3 días
Tratamiento hospitalario de EIP
Doxiciclina i.v. y Cefoxitina i.v. con paso a
doxicicllna oral, hasta cumplir un tota de 14 días.
Tto atb de elección en EIP asociado a DIU y post procedimientos diagnósticos intrauterinos o cirugía pélvica y abcesos tubo ováricos.
Clindamiclna i.v. más gentamicina i.v.
Esta pauta ofrece importante cobertura contra anaerobios y bacílos gramnegativos
Tratamiento quirúrgico de EIP, indicaciones
casos de peritonitis de origen ginecológico y ciertos casos de absceso tubo-ovárico
Tratamiento qx de EIP de emergencia
si el absceso se rompe, hay shock séptico o
si el absceso mide más de 14 cm
Tratamiento qx de EIP de forma tardía.
tratamiento del absceso si falla el tratamiento médico,
si persiste la fiebre más de 72 horas o si el absceso aumenta de tamaño
La cirugía puede realizarse de manera diferida si
persiste el dolor más de seis semanas o si la masa anexial no disminuye su tamaño al menos un 50% en seis semanas.
Factor protector de EIP anticonceptivos, explicar
anticonceptivos orales, espesan el mucus cervical protegiendo mejor al paso de bacterias.
Porcentaje de secueladas y tipo de secuelas a largo plazo luego de EIP
Más del 25% de pacientes con historia de PIP tendrán secuelas a largo plazo (embarazo ectópico, infertilidad, algia pélvica).
Factores protectores de EIP
- MAC tipo Barrera: es el principal factor de protección.
- ACO combinado: aumentan y espesan el moco cervical, disminuye el flujo menstrual y disminuye el flujo retrógrado, impidiendo la entrada de microrganismos.
-Embarazo. - Esterilización quirúrgica: previene la infección por vía
ascendente.
Diagnóstico diferencial de PIP de tipo ginecológicos
Embarazo ectópico Cuerpo lúteo hemorrágico Torsión anexial Endometriosis Ruptura del quiste ovárico Dismenorrea Ovulación dolorosa
Diagnósticos diferenciales de PIP de tipo gastrointestinales
Apendicitis Colecistitis Aguda Enfermedades inflamatorias intestinales Síndrome de intestino irritable Gastroenteritis
Diagnósticos diferenciales de PIP de tipo urológicos
Cistitis
Uretritis
Pielonefritis Aguda
Formas clínicas o etapas del PIP
Subclínica mediado por Chlamydia (60%) Leve-moderado (35%) 1. Endometritis 2. Salpingitis Severo y Emergencias Ginecológicas (5%) 3. Absceso tubo-ovárico (ATO) 4. Pelviperitonitis 5. Peritonitis difusa
Secuelas y complicaciones del PIP, porcentajes según complicación
Las secuelas más frecuentes de los PIP son: daño ciliar, oclusión tubaria, adherencias pélvicas y abscesos pélvicos, junto a la necesidad de reparación tubaria. Esto se traduce clínicamente en una significativa morbilidad a largo plazo:
- Algia pélvica crónica 20%
- Infertilidad 20%
- Embarazo ectópico 10%
- Recurrencia 15-25%
Con cada episodio repetido de PIP, el riesgo de daño tubario permanente e infertilidad aumenta en
4-6 veces, de un 8% luego de un primer episodio, a cerca de un 20% luego de 2 episodios, y a un 40% luego de 3 o más episodios.
El riesgo de embarazo ectópicoluego de un PIP aumenta en
7-10 veces
Criterios de hospitalización en PIP
Duda diagnóstica
PIP severo o ATO
CEG o compromiso hemodinámico
Peritonitis difusa
Náuseas o vómitos que impidan uso de vía oral
Falla de tratamiento ambulatorio
Paciente no confiable o sin adherencia al tratamiento
indicaciones para un paciente hospitalizado
- Reposo en 45°,
- Régimen cero e hidratación parenteral,
- Medidas físicas y médicas para control de la temperatura,
- Tratamiento ATB endovenoso de amplio espectro (24-48h afebril) y luego oral.
Tratamiento Quirúrgico del PIP Está reservado para PIP severos, ATO de gran volumen y pacientes jóvenes con deseo de fertilidad.
Se puede clasificar en:
Radical o conservador
Inmediato, mediato y diferido
El tratamiento qx radical (“desfocar”) consiste en
extirpar órganos comprometidos por la infección (salpingectomía o anexectomía e incluso histerectomía), se reserva para mujeres con paridad cumplida y en
casos de grave compromiso sistémico.
El tratamiento qx conservador consiste en
efectuar cultivos y aseo quirúrgico (lavado con abundante suero, liberación de adherencias y drenaje de los abscesos).
Indicaciones de tratamiento quirúrgico inmediato mediante laparoscopía
- Paciente con diagnóstico no claro
- Recurrencia de PIP en mujeres con diagnóstico previo realizado por clínica
- Mujeres con deseo de paridad futura (*)
Indicaciones de tratamiento quirúrgico inmediato mediante laparotomía
- Peritonitis difusa (**)
- Shock séptico
- ATO roto
Tratamiento Quirúrgico Mediato (24-72hrs) Indicaciones de tratamiento quirúrgico mediato del PIP
Absceso tubo ovárico mayor a 8cm
Mala respuesta a tratamiento médico inicial
Absceso del Douglas (culdocentesis)
Tratamiento Quirúrgico Diferido (posterior al alta y antes de 1 año) Está destinado a corregir secuelas del PIP y puede realizarse por laparoscopía o laparotomía según el caso. Se realiza en mujeres con:
Tumor pélvico (ATO) con reducción menor al 50% del volumen original
Algia pélvica crónica y/o Dispareunia profunda persistente luego de 3 meses
Infertilidad secundaria a un PIP (factor tubo peritoneal)
