Diabetes durante el embarazo Flashcards
Epidemiología intolerancia a glucosa en embarazo
1-3% de todas las gestantes muestran algún grado de intolerancia a la glucosa.
Defina diabetes gestacional
La diabetes es un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, caracterizada por un
déficit absoluto o relativo de insulina que resulta en un estado hiperglicémico.
Existen 2 tipos de diabetes mellitus (DM) en el embarazo:
- Diabetes mellitus pre-gestacional (DMPG): 10%
- Diabetes mellitus gestacional (DMG): 90%
Tipos de DM pre gestacional
tipo I insulino-dependiente o tipo II insulino-resistente.
Morbilidad materna por DMG
- aumento de los abortos espontáneos
- hidramnios (25%)
- hemorragias posparto
- preeclampsia (5-15%)
- infecciones (lTU, candidiasis, corioamnionitis y endometritis posparto)
- cesáreas
- progresión de la retinopatía, nefropatia y miocardiopatía en pacientes diabéticas.
Como afecta la DG mortalidad perinatal
- 4% de los partos
- por malformaciones congénitas (la causa más frecuente), prematuridad, insuficiencia respiratoria, infecclones y traumatismos obstétricos.
Riesgos fetales de la DMPG
- Macrosomía fetal o feto sobre percentil 90
- Polihidroamnios
- Malformaciones (stis cardiovascular, nervioso, genitoruinario)
- Traumatismo obstétrico
- Aborto
- Muerte fetal intrauterina
- RCIU
- Distrés respiratorio
- Prematurez
Por qué se produce macrosomía fetal
es la complicación más frecuente de la diabetes. Se debe a la hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal.
Por qué se produce polihidroamnios
la hiperglicemia fetal produce PHA debido a diuresis osmótica.
Explique en relación a malformaciones incidencia y período de afectación en el embarazo y por qué
-Incidencia de malformaciones congénitas en embarazos con DMPG: es 2 a 10 veces mayor que en embarazos normales.
-Las malformaciones se generan en el primer trimestre (período embrionario)
- Se relaciona con el grado de descompensación metabólica (hiperglicemia); la hiperglicemia tiene como consecuencia la glicosilación de proteínas y DNA, lo que parece relacionarse
con el aumento en la frecuencia de malformaciones.
Explique que tipo de malformación cardiovascular es la más frecuente por DG
la malformación fetal más frecuente relacionada a la diabetes es la comunicación interventricular (CIV).
Nombre otros tipos de maflormaciones cardiovasculares por DG
- miocardiopatía hipertrófica (alteración ecocardiográfica más frecuente), especialmente del tabique interventricular a nivel de válvulas y tracto de salida del ventrículo izquierdo,
- Tetralogía de Fallot y Trasposición de Grandes Vasos (TGA).
Nombre las malformaciones del SNC más frecuentes por DG
defectos de cierre, como la espina bífida, exencefalia, holoprosencefalia y
defectos de los arcos braquiales.
Nombre otros tipos de malformaciones del sistema nervioso por DG
Existe una malformación mucho menos frecuente, pero
considerada “patognomónica” de la DMPG, denominada Síndrome de Regresión Caudal
(ausencia de hueso sacro y extremidades inferiores subdesarrolladas).
Nombre las malformaciones del sistema genitorutinario
las malformaciones más frecuentes son la duplicación ureteral,
agenesia renal e hidronefrosis, frecuentemente acompañada de oligohidroamnios.
Por qué se produce traumatismo obstétrico en DG
consecuencia de la macrosomía, de relevancia mencionar el mayor riesgo de
retención de hombro
En qué porcentaje se produce aborto en DG
15 a 30% de las pacientes mal controladas.
Por qué se produce muerte fetal intrauterina en DG:
generalmente asociadas a descompensaciones metabólicas del tercer
trimestre, especialmente hipoglicemia severa, pero también el coma hiperglicémico y la cetoacidosis
diabética.
Por qué se produce RCIU en DG
en mujeres con DMPG que tiene daño vascular al momento del embarazo, la placentación suele
ser defectuosa, lo que se asocia a crecimiento fetal menor al esperado.
Por qué se produce distrés respiratorio en RN de embarazo de DG
existe una mayor incidencia de EMH en hijos de madres con DMPG. Esto se debe a
que tanto la hiperglicemia como la hiperinsulinemia fetal retardan la maduración pulmonar, a través de
una reducción en la secreción de surfactante por parte de los Neumocitos tipo II de los alveolos.
Por qué se produce prematurez en DG
el compromiso del bienestar fetal y la misma patología materna hacen necesaria, muchas
veces, la interrupción anticipada del embarazo
Riesgos maternos de la DMPG
- Complicaciones metabólicas propias de la diabetes, incluyendo -descompensaciones metabólicas
- Pre-eclampsia
- Complicaciones derivadas del compromiso vascular: retinopatía, coronariopatia, nefropatía, neuropatía.
- Partos operatorios
Cómo se define feto macrosómico
fetos o recién nacidos que pesan > 4.000 g (que es sobre el percentil 90 en la población chilena).
Factores de riesgo y quienes requieren una valoración selectiva de diabetes
con la realización de un test de O’Sullivan al comienzo del embarazo:
- Obesidad (lMC > 30): es el de mayor riesgo.
- Historia familiar de DM (padres o hermanos).
- Antecedentes obstétricos: abortos de repetición, fetos muertos, muerte neonatal no explicada, prematuridad, malformaciones congénitas, hidramnios, macrosomía fetal, historia de parto traumático.
- HTA crónica, preeclampsia, candidiasis, ITU de repetición.
- Antecedentes personales de diabetes gestacional o intolerancla glucídica.
- Se debe hacer una determinación de Hb glicosilada en la primera visita obstétrica a las pacientes que ya son diabéticas previamente a la gestación.
Cómo se puede realizar un cribado diagnostico
test de O’Sullivan. Se practica a toda embarazada entre
ias semanas 24.a 28.a (hay que recordar que antes no suele haber
problemas de hiperglucemia)
En qué consiste el test de O sullivan
Se administran 50 g de glucosa y se determina la glucemia basal y una hora post-ingesta. Si el valor es 140 mg/dl o mayor, se practica una sobrecarga oral de glucosa (SOG). La detección de una glucemia basal
por encima de 126 mg/dl en dos días diferentes permite hacer el diagnóstico de diabetes gestacional directamente, sin necesidad de hacer cribado, al igual que dos valores al azar mayores de 200 mg/d)
En qué consiste el test de sobrecarga oral de glucosa
cuando se sospecha diabetes gestacional tras el cribado, se practica esta prueba, que consiste en mantener durante tres días con dieta baja en calorías
(1.800 calorÍas); medir la glucosa basal y administrar 100 g de glucosa. A continuación, se determina la glucosa una vez cada hora, durante las tres horas siguientes a la administración. Los valores recomendados como referencia son: 105, 190, 165 y 145 rng/dl. Se diagnostica diabetes gestacional si hay dos valores iguales o mayores a los de referencia. Si sólo un valor es mayor o igual, se define como intolerancia a la glucosa y requiere repetir el test en
tre5 sennanas.
Una vez hecho el dg de DG, cómo se controla durante la gestación
Pefiles glicémicos
Dieta restrictiva
Insulina
HbA1c (valor pronóstico de malformación)
Qué se recomienda en mujeres diabeticas, en relación al consejo y evaluación pre concepcional
Evaluar presencia de complicaciones (retinopatía, neuropatía, etc.).
- Buen control metabólico: HbA1c <7% al menos 2 a 3 meses previo al embarazo.
- Suplementar Ácido fólico 4 mg/día (dosis de alto riesgo).
- Suspender tabaco (en TODOS los embarazos).
- Suspender IECAs, estatinas y fibratos.
- Mantener Metformina o Glibenclamida si se usan previamente.
En el primer control obstétrico de una mujer diabética previamente dg, qué exámenes pedir
HbA1c, orina completa, urocultivo, proteinuria de 24 horas, BUN, Crea y ECG. Evaluación de fondo de ojo en el primer control y eventualmente repetirlo cada 3 meses si presenta hallazgos significativos dado el riesgo de progresión aumentado durante el embarazo. El estudio neurológico se debe realizar al principio del embarazo, en caso de presentar alteraciones.
En relación a las ecografías de control, qué es importante tener en cuenta o pesquizar
- 11 a 14 semanas: evaluar translucencia nucal como predictor de cardiopatías congénitas.
- 22 a 26 semanas: principal objetivo es evaluar la anatomía fetal, con especial énfasis en el corazón y SNC.
- Solicitar ecocardiografía: a toda mujer con DMPG alrededor de las 24-26 semanas.
Cómo debe ser la periodicidad de controles desde el inicio a las semana 28
- Cada 4 semanas si hay buen control metabólico y no existe repercusión en parénquimas.
- Cada 2 semanas si el control metabólico es irregular y/o existe compromiso de parénquimas.
Cómo debe ser la periodicidad de controles desde la semana 28 hasta el término
-Control cada 2 semanas
-Solicitud seriada de pruebas de evaluación del bienestar fetal (MMMF, RBNE, PBF, crecimiento
fetal, LA y doppler fetal). Estas pruebas son solicitadas cada 1-2 semanas según cada caso en
particular.
Cuándo plantear la hospitalización de mujer embarazada con DG
-mal control metabólico, especialmente para el inicio de insulinoterapia
- si existe patología asociada (como PE) o deterioro de la función renal
- y/o frente a la presencia de alteración del bienestar
fetal, particularmente RCIU
Cuándo está indicada la finalización del parto
-con un control metabólico correcto y vigilancia
adecuada del bienestar fetal se debe dejar evolucionar la gestación hasta el inicio espontáneo del parto. Si en la semana 40 el parto no se ha iniciado, se valorará la finalización del embarazo. En principio se intenta que el parto sea vaginal. Las indicaciones de cesárea son las mismas que en la gestante no diabética.
-En las pacientes con retinopatía proliferativa grave está indicado abreviar ei periodo expulsivo, mediante cesárea o mediante parto instrumental, para evitar un desprendimiento de retina.
-Esta conveniencia se aplica también en el caso de miopía magna y de otras patologÍas oculares con riesgo de desprendimiento de retina, independientemente
de que la madre sea diabética o no.
En relación a la dieta, cuales son los objetivos del manejo dietario intragestación
- Atenuar las variaciones de glicemia.
- Mantener el estado nutricional materno.
- Asegurar un crecimiento y desarrollo óptimo del feto.
Objetivos del control metabólico
- Glicemia de ayunas <90 mg/dl
- Glicemias postprandiales a las 2 horas <120 mg/dl
- HbA1c <7%
- Cetonuria negativa
- Ganancia de peso aceptable: 20% del peso inicial, en promedio 11 kilos.
Momento sugerido de interrupción del embarazo en DM Pregestacional: en DMPG sin patología y buen control
38 semanas
Momento sugerido de interrupción del embarazo en DM Pregestacional: en DMPG sin patología y mal control
36 semanas
Momento sugerido de interrupción del embarazo en DM Pregestacional: DMPG clases F-H White
34-36 semanas
Manejo glicémico en el puerperio en DMPG
- se mantiene el suero glucosado al ‘l 0% hasta reanudar la alimentación. A los dos meses del parto, y una vez finalizada la lactancia, se debe realizar una sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa.
- En el puerperio, la resistencia a insulina propia del embarazo disminuye rápidamente, de modo que
los requerimientos de insulina se reducen al nivel previo al embarazo. El manejo glicémico del puerperio es muy difícil en estas mujeres y requiere el control interdisciplinario entre el diabetólogo y el obstetra.
Factores de riesgo para desarrollo de DMG
- Edad ≥ 30 años
- Obesidad
- Intolerancia previa a hidratos de carbono
- Hijo previo con macrosomía fetal
- Mortalidad perinatal inexplicada
- Malformaciones congénitas
- Antecedentes familiares de DM (familiar de primer grado)
- DMG en embarazo previo
- Raza (por ejemplo chilena): por esto en Chile se hace TTG a todas.
Consecuencias matrnas de la DMG
- Bajo consumo de energía y aumento de los depósitos de grasa corporal
- Aumenta el riesgo de obesidad en los años siguientes
- Aumenta el riesgo de desarrollar DM tipo II en los años siguientes; 15-60% de ellas desarrolla Diabetes en un plazo de 5-15 años postparto
Tamizaje de DMG
- EEUU:- Tamizaje por factores de riesgo
- Test de tolerancia a la glucosa (TTG) solo en quienes tienen factores de riesgo.
- Chile: además Glicemia de ayuno al inicio del control prenatal, tamizaje universal con TTG a todas las mujeres durante el embarazo (~ 28 semanas)
Test de tolerancia a la glucosa
- 10-14 h de ayuno sin restricción de hidratos de carbono previa
- Sobrecarga con 75 g de glucosa en 300 ml de agua a beber en 5 minutos
- Se mide glicemia basal y a las 2 horas post carga
Criterios diagnósticos de DMG en TTG
- 2 glicemias de ayunas ≥105 mg/dl
- Glicemia ≥140 mg/dl a las 2 horas en el TTG con 75 g
En guía perinatal MINSAL 2015, Realizar a toda embarazada una medición de glicemia en ayunas durante el primer trimestre de
embarazo, óptimamente en el ingreso a control prenatal SI:
Si glicemia en ayunas <100, continuar con tamizaje de TTGO a las 24-28 semanas
Si glicemia en ayunas 100 – 125, debe repetirse la glicemia en ayunas en una semana, sin indicar
limitaciones en la ingesta habitual de alimentos. Si nuevamente presenta glicemia 100-125, se
realiza el diagnóstico de DMG
Si glicemia en ayunas >125, debe repetirse la glicemia en ayunas en un día diferente. Si
nuevamente presenta glicemia en ayunas >125, se realiza el diagnóstico de DMPG
Si presenta síntomas clásicos de diabetes, además de una glicemia en cualquier momento del día
mayor a 200, se realiza el diagnóstico de DMPG
En guía perinatal MINSAL 2015, Realizar a toda embarazada un TTGO entre las semanas 24 y 28 de edad gestacional SI:
- Si glicemia <100 en ayunas y < 140 a las 2 horas post carga, se descarta el diagnóstico de DMG
- En pacientes que presentan factores de riesgo para DMG: PHA, macrosomía fetal y aumento de
peso mayor a 2DS; debe repetirse el TTGO de tamizaje a las 30-33 semanas de edad gestacional,
utilizando los mismos puntos de corte. - Si glicemia mayor o igual a 100 en ayunas y/o mayor o igual a 140 a las 2 horas post carga, se
realiza el diagnóstico de DMG
Tratamiento de la DMG
- El tratamiento de la DMG consiste en la restricción de la ingesta de hidratos de carbono (especialmente hidratos de carbono refinados) y la vigilancia metabólica.
- La gran mayoría de las pacientes logrará un buen control solo con el ajuste dietaría, y sólo un pequeño porcentaje requerirá el uso de hipoglicemiantes orales o insulina
Objetivos del tto de la DMG
Evitar consecuencias adversas maternas y fetales:
- Disminución de la macrosomía fetal
- Lograr embarazos de término
- Evitar el traumatismo obstétrico
- Disminuir las complicaciones metabólicas del RN
Objetivos del control metabólico de la DMG
- Glicemia de ayuno 70 - 90 mg/dl
- Glicemias preprandiales 90 - 105 mg/dl
- Glicemias postprandiales 90 - 120 mg/dl
- Cetonuria negativa
- Glucosuria negativa
Régimen para mujer con DMG
- 180-200 gr de hidratos de carbono por día
- Fraccionado: distribuir en 4 comidas al día, más 2 colaciones.
- Calorías: 30-35 cal/kg (del peso corporal ideal). Mínimo 1800 cal/día
Ventajas y desventajas de la insulinoterapia en la DMG
Ventajas o No cruza la barrera placentaria o Es altamente efectiva para el control glicémico Desventajas o Alto costo o Difícil manejo o Requiere entrenamiento para su uso o Debe guardarse bajo condiciones especiales o Riesgo de hipoglicemia o Mala adherencia al tratamiento
Metformina
es una biguanida; su mecanismo de acción es inhibir la gluconeogénesis hepática y aumentar la
sensibilidad de los receptores del músculo y tejido graso a la glucosa. La metformina cruza la barrera
placentaria en forma significativa, pero existe evidencia que muestra que no tiene efectos adversos fetales,
neonatales, ni a 18 meses de vida (incluyendo la lactancia materna). El tratamiento se inicia con 500 mg
cada día y es posible aumentarlo hasta 2.000 mg cada día. Se estima que un 38% de mujeres falla al
tratamiento con metformina, y requerirá el uso de insulina.
Glibenclamida:
es una sulfonilurea de segunda generación; su mecanismo de acción es aumentar la
secreción de insulina por las células pancreáticas; la glibenclamida no cruza la barrera placentaria, de modo
que no es lógico que tenga efectos adversos fetales. EL tratamiento se inicia con 5 mg cada día y puede
aumentarse hasta 20 mg/día. Se estima que un 27% de mujeres que usa glibenclamida no logrará buen
control metabólico y requerirá el uso de insulina.
Ventajas y desventajas de hipoglicemiantes orales en la DMG
Ventajas
o Bajo costo
o Fácil administración
o Resultado metabólico y perinatal similar a insulina
Desventajas
o Cruzan la barrera placentaria (metformina)
o Son secretados en la leche materna
o Seguridad fetal no completamente demostrada
o No están aprobados por la FDA para el tratamiento de la DMG
Periodicidad del Control en DMG
Todas las pacientes con DMG deben controlarse en el PARO (Policlínico de Alto Riesgo Obstétrico) o
por un médico especialista en medicina materno fetal. El control debe tener la rigurosidad habitual, pero se
recomienda especial énfasis en: altura uterina, estimación clínica del líquido amniótico y del peso fetal; para
poder pesquisar de modo precoz las complicaciones de la DMG.
La periodicidad sugerida para el control es:
7 - 28 semanas: mensual
28 - 34 semanas: quincenal
34 - 38 semanas: semanal
Cómo evaluar binestar fetal en embarazo de alto riesgo por DMG
Ecografía que permita la evaluación del peso fetal y del líquido amniótico, cada 3 semanas desde el
diagnóstico de la DMG en adelante (habitualmente 28 semanas). Se solicitan otras pruebas (doppler de
arteria umbilical o PBF según necesidad y hallazgos en la ecografía)
Doppler de arteria uterina o PBF semanal en mujeres que requieran tratamiento con insulina.
Vía del parto
En las mujeres con DMG
privilegiar el parto vaginal, con las consideraciones obstétricas
habituales. Recomendamos indicar cesárea si la EPF es mayor a 4000 g, pues aumenta el riesgo de retención
de hombro.
Puerperio, la mayoría de las pacientes con DMG…
- Normalizan su intolerancia a la glucosa después del parto, de modo que el manejo del puerperio suele ser sencillo.
- En el puerperio inmediato, se inicia régimen común,sin restricción de hidratos de carbono y sin necesidad de control de glicemia.
- En el control puerperalambulatorio, se realiza TTG a las 6 semanas postparto para comprobar la normalización. Un 5-10% demadres con DMG persisten diabéticas y deben ser controladas. Excepción a este plan son las mujeres que tuvieron glicemia de ayuno elevada, y fueron diagnosticadas de DMG en el primer trimestre del embarazo; en ellas se sospecha que se trata de una DMPG no diagnosticada a tiempo; se solicita control glicémico en el puerperio precoz y se manejan según eseresultado.
- Debemos informara a las mujeres con DMG que a largo plazo, un 40-50% de ellas se hacen diabéticas (20-40 años post parto), por lo que se les recomienda buen control de peso y estilo de vida saludable.
